9 Störungslehre KJP Spezifische Phobien 2 Flashcards
Welche Leitlinienstufen gibt es?
• S3: Systematische Literaturrecherche + Evidenzbewertung + formale Konsensfindung = höchste Qualität.
• S2e: Systematische Literaturrecherche + Evidenzbewertung, aber keine Konsensfindung. • S2k: Konsensbasiert, aber ohne systematische Literaturrecherche. • S1: Expertenmeinungen, ohne systematische Methodik.
Welche Leitlinien in Bezug auf Angstörungen gibt es?
S3 Leitlinie Behandlung von Angststörungen 2.0 2021 - 2026
Angemeldet: 2020
S2e-Leitlinie Prävention, Diagnostik und Therapie von Angststörungen des KiJu Alters
Fertigstellung 2025
Wie sieht eine typische Therapie bei Angststörungen aus? (VT)
Die Therapie bei Angststörungen besteht aus Zwei Hauptbereichen: Basis- und Zusatzmodule.
Die Basismodule beginnend bei
1. Multimodale Diagnostik (inkl. Bezugspersonen)
2. Psychoedukation (inkl. Störungsmodell)
3. Bearbeitung dysfunktionaler Gedanken (K!VT)
4. Vorbereitung auf Konfrontation/Verhaltensübungen
5. Durchführung von Konfrontation/Verhaltensübungen (inkl. Generalisierung)
6. Rückfallprophylaxe
Zusatzmodule:
- Entspannungstraining bei starken körperlichen Reaktionen
- Umfeldbezogene Maßnahmen, wenn Umfeld stark einbezogen ist bzw. Zur Stärkung der Selbstwirksamkeit
- Medikamentöse Behandlung als Krisenintervention bzw. Nicht-Ansprechen auf Behandlung
Was macht die Psychoedukation bei Angststörungen?
Prinzip der VT: Patientinnen zu Expertin für eigene Störung machen
- Entkatastrophisieren (zB kommt häufig vor, ist gut behandelbar)
- Abgrenzung normaler vT. Pathologischer Angst (zB warum haben wir Angst, wann hilft sie uns…)
- Aufbau eines Störungs- und Behandlungskonzepts
-> Aha-Erlebnis: ich bin nicht der/die Einzige mit diesem Problem; jetzt weiß ich was ich habe
Beispiel:
Angst kennt jeder!
Jeder hat von Zeit zu Zeit Angst!
Beispiele wovor Kinder alles Angst haben können
Beschreibe die Ebenen der Angst und den Angstkreislauf!
Physiologie: Wo spürst du die Angst?
Kognition: Was geht dir dann durch den Kopf?
Emotion: Was tust Du, wenn Du Angst hast?
Gedanken: Die anderen lachen mich aus, ich könnte mich blamieren
->
Physiologie: Herzrasen, Schnappatmung etc
->
Verhalten: nicht zur Schule gehen, klammern, Bezugsperson verstärkt Angst und verhalten durch ängstlicheren und nicht zur schule lassen
-> keine korrigierende Erfahrung
-> Gedanken: die anderen lachen mich as etc.
Warum haben wir Angst?
- Flucht
- Kampf
(3. Schock/Einfrieren)
- kann evolutionär angebracht sein
- Schutzreaktion
- natürlich biologische Reaktion des Körpers
- genetische Ausstattung
Was ist die systematische Desensibilisierung in der VT bei Angst?
Grundidee: Kinder in entspanntem Zustand möglichst behutsam gemäß Angsthierarchie konfrontieren -> Wolpe, reziproke Hemmung
1. Erstellung einer Angsthierarchie
2. Vorbereitung des Kindes
3. Erlernen der Entspannungsfähigkeit
4. Prüfung der Vorstellungsfähigkeit
5. Paarung der Entspannung mit den (vorgestellten) Angstsituationen
-> sobald Angstanstieg : Rückführung in Zustand der Entspannung
Später zunehmend systematische Desensibilisierung in vivo
Heutige Einschätzung: Einsatz, wenn Kind bzw. Eltern „echte“ Konfrontation ablehnen
Was ist die reziproke Hemmung nach Wolpe?
Die reziproke Hemmung (auch reziproke Inhibition) nach Joseph Wolpe ist ein Konzept aus der Verhaltenstherapie. Es basiert auf der Idee, dass zwei gegensätzliche Reaktionen im Nervensystem nicht gleichzeitig auftreten können. Dieses Prinzip wird vor allem bei der Behandlung von Ängsten angewendet.
Kernaussagen der Theorie:
1. Gegensätzliche Reaktionen: Angst und Entspannung sind inkompatible Zustände. Wenn ein Mensch entspannt ist, kann er nicht gleichzeitig Angst empfinden.
2. Konfrontation mit angstauslösenden Reizen in Entspannung: Durch systematische Desensibilisierung (eine Technik von Wolpe) wird die angstauslösende Situation mit einem Zustand der Entspannung gekoppelt. Die Angstreaktion soll dadurch gehemmt und durch Entspannung ersetzt werden.
3. Konditionierung: Das Konzept basiert auf Prinzipien der klassischen Konditionierung. Der angstauslösende Reiz wird durch wiederholtes Üben mit der Entspannungsreaktion verknüpft, wodurch die Angst reduziert oder vollständig eliminiert wird.
Beispiel:
Ein Mensch hat Angst vor Hunden. Im Rahmen der systematischen Desensibilisierung würde er:
1. Entspannungstechniken (z. B. progressive Muskelentspannung) erlernen.
2. Eine Hierarchie von angstauslösenden Reizen erstellen (z. B. zuerst ein Bild von einem Hund, dann einen Hund aus der Ferne sehen, schließlich in der Nähe eines Hundes sein).
3. Schrittweise die Reize durchlaufen, während er sich in einem entspannten Zustand befindet.
Das Ziel ist, dass der Mensch die angstauslösende Situation (z. B. die Nähe eines Hundes) ohne Angst bewältigen kann, da die Entspannung die Angstreaktion „hemmt“.
Was beschreibt die „echte“ Reizkonfrontation? Wichtig!! KF!
Unterscheidendes Merkmal: es geht nicht um Angstmanagement/ -bewältigung,
sondern Konfrontation mit der Situation ohne angstreduzierende Techniken.
▪ Konfrontation in sensu (in der Vorstellung)
▪ Konfrontation in vivo (in der Realität)
→ beide Formen massiert (flooding) bzw. graduiert (Angthierarchie nach oben arbeiten) durchführbar
Merkmale von Konfrontationsverfahren:
▪ Übung wird beendet, wenn Angstgipfel überschritten bzw. Befürchtung nicht
eingetreten ist
▪ Flucht- und Vermeidungsverhalten werden unterbunden
▪ Ziel: „ich kann die Situation ertragen, ohne dass die befürchteten Folgen eintreten“,
d.h. neue Erfahrung in angstauslösenden Situationen → Wiederholung ermöglicht
stabile Angstreduktion (Rückfallprophylaxe!)
Was ist das Graduierte vs. Das Massierte Vorgehen ? Welche Form in wird in welcher Altersgruppe durchgeführt und Was sind jeweils die Risiken?
Massierte, lang anhaltende Konfrontation:
▪ Start mit mittel bis stark angstauslösender Situation, langes Verweilen
▪ Abfolge möglichst vieler weiterer Konfrontationen mit unterschiedlichem
Schwierigkeitsgrad in unregelmäßiger Abfolge
Graduierte Konfrontation:
▪ Start mit einer leicht (eher mittelstark) angstauslösenden Situation, schrittweise
Steigerung
▪ Angstreduktion und Abbau der Erwartungsangst erfolgen langsamer
Auswahl des Vorgehens abhängig von Alter bzw. kognitiver Entwicklung des Kindes:
▪ Jugendliche eher massiert, Kinder bis 12 Jahre eher graduiert (mögliche Angstsensibilisierung „das war furchtbar, nie wieder machen!“)
▪ Bedenke: graduiert führt zu langsamerem Erfolg, kann Motivationsprobleme
hervorrufen
Was versteht man unter der speziellen Anwendung: One-Session Treatment (OST)?
Ursprünglich entwickelt für die Behandlung spezifischer Phobien bei erwachsenen
Patient*innen (Öst, 1987) → für Kinder und Jugendliche v.a. bei Tierphobien überprüft,
aber auch Daten zu Blut-, Injektions- und Verletzungsangst sowie Emetophobie
Kennzeichen:
▪ Massierte und intensive Konfrontationsbehandlung
▪ Eine Sitzung („one session“) über ca. 3 Stunden zur Bearbeitung der Angsthierarchie
(„Hochdosis“ soll Extinktionslernen fördern)
! Häufiges Missverständnis: one session = Behandlung in einer Sitzung
OST umfasst verschiedene Therapiephasen und damit eine längere Gesamtdauer ! (Nicht nur 1 Sitzung)
Wie läuft OST ab?
- Diagnostische Untersuchung, ca. 1 Woche vor Beginn der Konfrontation
▪ Strukturiertes klinisches Interview bei Kindern > 8 Jahre (ca. 90 Minuten)
▪ Strukturiertes klinisches Interview mit Bezugsperson (ca. 90 Minuten)
▪ Kognitive Verhaltensanalyse mit Kind und Vermittlung Therapierational (ca. 50 Minuten) - Elternsitzung, vor Beginn der Konfrontation
Aufklärung und Informationssammlung (ca. 50 Minuten) - (mind. 1 ) Konfrontationssitzung, ca. 3 Stunden
Wie wird bei der Konfrontation in OST vorgegangen?
▪ Serie von Verhaltensexperimenten („stimmen meine Befürchtungen?“)
▪ Erhebung der Befürchtungen
▪ Therapeutin macht Situation vor (Modelllernen)
▪ Therapeutin
− unterstützt Kind bei eigener Durchführung
− lobt für jeden Fortschritt (operante Verstärkung)
− hilft bei Einsatz von notwendigen Fertigkeiten zur Bewältigung der Situation
(Fertigkeitentraining)
− beantwortet Fragen des Kindes zur Situation (Psychoedukation)
▪ Gemeinsame Besprechung der neuen Erfahrungen
▪ Abgleich mit ursprünglichen Befürchtungen (kognitive Intervention)
Kombination klassischer Konfrontation mit Modelllernen, operanten Methoden
(positive Verstärkung, aber Cost-Response bei ausgeprägten Wutanfällen in
Konfrontation) und kognitiver Intervention
Wie wird sich auf die Exposition vorbereitet?
- zB Angst Skala 0-10 (0 =0 entspannt; 10 = Große Angst)
- Berg mit schritten und sprechblasen: Entlng der Schritte herausarbeiten was für Emotionen, Kognitionen etc. In welchem Stadium man hätte -> gute Einschätzung in der Situation der Exposition
Was sind die Kognitiven Ansätze bei Angst?
• Information über Angst und ihre Ursachen (vgl.
Psychoedukation), evtl. auch über
angstauslösende Situation (vgl. Angst vor
medizinischen Eingriffen)
• Je nach Alter: Identifikation und Veränderung
angstaufrechterhaltender Gedanken
• Einüben angstbewältigender Selbstinstruktion /
Selbstkontrollstrategien („Ankern“ z.B. an Objekt)
• Einüben von Strategien zur
Aufmerksamkeitslenkung („Ablenkung“)
Was sind Eltern-/ Familienbetriebe Maßnahmen bei Angst und wann sind sie nötig?
Bei Kindern > 8 Jahre nicht zwingend, aber hilfreich, wenn Elternverhalten zur
Aufrechterhaltung der Angst entscheidend beiträgt
▪ Bearbeiten dysfunktionaler Gedanken der Eltern in Bezug auf das Kind und die vom
Kind gefürchteten Situationen
▪ Abbau inadäquaten Elternverhaltens in den vom Kind gefürchteten Situationen
▪ Abbau von überbehütendem Verhalten der Eltern/Förderung der Autonomie des
Kindes
▪ ggf. Behandlung der Ängstlichkeit der Eltern
▪ Bearbeiten dysfunktionaler Gedanken der Eltern
▪ Abbau von überbehütendem Verhalten der Eltern/Förderung der Autonomie des
Kindes
Wie funktioniert die Rückfallprophylaxe bei Angst ?
Was nimmst Du mit?
Was tust Du, wenn die Angst wieder kommt?
▪ Sorgen und Befürchtungen aufschreiben, sind sie
hilfreich?
▪ Hilfreiche Gedanken?
▪ Angstsituationen aufsuchen – oft (!)
Kann ein Rückschlag auch nützlich sein?
(Daran glauben, dass man die Angst aushalten kann)
Was ist das Problem der begrenzten Evidenz bei Angststörungen? Klausurfrage!! Wichtig!!!
Verschiedene Reviews zur Effektivität, Sicherheit und Akzeptanz von psychopharmakologischer Behandlung bei Angststörungen im Kindes- und Jugendalter
▪ Die meisten RCTs schließen Kinder und Jugendliche mit verschiedenen Angststörungen
ein
▪ Die wenigsten Studien vergleichen Psychotherapie und Pharmakotherapie „head-to-
head“
→ Aussagen zur spezifischen Wirksamkeit der Pharmakotherapie bei spezifischen Phobien,
insbesondere im Vergleich zur Psychotherapie, nur schwer möglich
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry:
▪ Psychotherapy is the first-line treatment for anxiety disorders of mild severity. One
widely used, evidence-based form of psychotherapy for anxiety disorders is Cognitive
Behavioral Therapy (CBT).
▪ When a child’s anxiety symptoms are severe, or when a child has responded only partially to psychotherapy, adding medication may be helpful. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) are the first line medications used to treat children with anxiety disorders.
→ Schwere Fälle oder mangelnde Treatment Response: Kombinationstherapie (SSRI) !!!
Wie ist die Wirksamkeit von KVT und OST bei Angststörungen im KiJu Alter?
Viele Studien untersuchen KVT für die Behandlung von „Angststörungen“ bei Kindern
und Jugendlichen (verschiedene Diagnosegruppen inkludiert)
▪ z.B. Zhou et al. (2019), Vergleich mit Wartegruppe: standardized mean difference zu
Therapieende −1.43 bis −0.61 und zum längsten Follow-up Zeitpunkt −1.84 bis −1.64
▪ Manualisiertes, störungsübergreifendes Vorgehen z.B. in Coping Cat, FRIENDS, Cool Kids
Bei spezifischen Phobien v.a. OST untersucht (vgl. Überblick von Oar et al., 2019) und
wirksam verglichen mit
▪ Warteliste (keine aktive Kontrollgruppe)
▪ Psychologischer Placebobedingung (Psychoedukation)
▪ Eye-Movement Desentizitation and Reprocessing Therapy (EMDR)
Welche Rolle spielt der Einbezug der Eltern bei KVT Angststörungen KiJU?
Meta-Analyse von Thulin et al. (2014) über verschiedene Angststörungen: KVT mit vs
ohne Eltern (k=16), Kinder im Alter zwischen 5 und 17 Jahren
→ umrandete Studien beinhalten Kinder mit Diagnose spezifische Phobie
Welche Rolle spielt de Einbezug der Eltern in OST?
OST = Standard OST, Kindzentriert
A-OST = Augmentiert um Einbezug der Eltern
Prä bei 6,2
Post bei 4
1-Monat bei 3
6-Monate bei 2,5
- gleicher Decrease mit und ohne Eltern
- klarer within Effekt = man muss die Eltern nicht miteinbinden, ABER mean-Effekte! Kann in individuellen Fällen anders sein
- kein between Effekt
Was heißt das für den Einbezug der Eltern? Wann ist der Kindzentrierte Ansatz hilfreicher?
Kindzentrierter Ansatz evtl. hilfreicher
- Bei Überfürsorglichen Eltern
- Bei Angststörung der Eltern
- Wenn es um den Aufbau von Selbstvertrauen und Selbstwirksamkeitserwartungen beim Kind geht (Self Ericas approach)
Familienzentrierter Ansatz hilfreicher bei sehr jungen Kindern
Wie kann die Wirksamkeit von Exposition in vivo gesteigert werden?
Therapeut*in:
▪ Gute (!) Vorbereitung
▪ Massierte Konfrontation mit hoher
Behandlungsfrequenz unter Nutzung
verschiedener Modalitäten und Stimuli
▪ Begleitete Konfrontation
▪ Motivation und Compliance steigern (Motivational
Interviewing, Apps)
▪ Verfügbarkeit von
Hinweisreizen
▪ Emotionen verbal benennen
Patient*in
▪ Lernerfahrung selbst benennen (Guided Discovery)
▪ Regelmäßige Anwesenheit (kein Vermeiden der Therapie)
▪ Hausaufgaben
Warum wird Exposition zu selten durchgeführt?
- unethisch ?
- Angst, Patient*innen zu überfordern
- Angst vor Therapieabbruch
- Negative Beeinflussung der therapeutischen Beziehung
- Stress bei Therapeut*innen
FAZIT Spezifische Phobie Teil 2
▪ Typische Behandlungsbausteine der KVT sind Psychoedukation, kognitive
Interventionen, Konfrontation (inkl. Vorbereitung!) und Rückfallrpophylaxe
▪ Typischerweise wird bei jüngeren Kindern eine graduierte Exposition durchgeführt
(Gefahr der Angstsensibilisierung), je älter das Kind, desto eher kann massiert
vorgegangen werden (schnellerer Erfolg, bessere Motivation)
▪ One-session treatment umfasst mehr als eine Sitzung (!), ist bei Kindern und
Jugendlichen die meist untersuchte Variante der KVT und sehr wirksam
▪ Der Einbezug der Familie in die Expositionstherapie scheint weniger hilfreich zu sein
als gedacht und sollte vom Alter der Kinder, dem Erziehungsstil der Eltern und dem
Ausmaß an elterlicher Angst abhängig gemacht werden.
