11 Störungslehre KJP NSSV 2 Flashcards
Wie sieht der Behandlungsalgorithmus gemäß Leitlinie bei NSSV aus?
-> siehe Abb
Selbstverletzung -> somatisch, medizinische Versorgung -> ja fachärztliche Versorgung -> Fachkundige psychopathologische Befunderhebung unter besonderer Berücksichtigung von - Suizidalität, psychischen Störungen, andere Formen SVV, Chronizität, Frequenz, Zweck NSSV, familiäre und außerfamiliäre Einflussfaktoren
-> akute Suizidalität? -> nicht vorhanden -> erstmaliges oder repetetives NSSV? -> erstmalig -> psychopathologie? Wiederholungsrisiko? -> nicht vorhanden -> Beratung -> aber falls Vorhanden -> Weiterbehandlung
-> repetetives NSSV -> Weiterbehandlung: Schweregrad der VErletzung, Komorbide Diagnosen, Suizidlität -> Ambulanz/Praxis oder -> Klinik KJP Stationär oder Tagesklinisch
-> akute Suizidalität vorhanden -> stationär
Wie ist die Settingwahl bei NSSV?
Grundsätzlich Behandlung a,Bilanz, teilstationär oder stationär möglich
-> Entscheidung abhängig von Schweregrad des NSSV, komorbider Diagnosen und Komorbiditäten auftretender Suizidalität!
Kriterien
- Funktionsniveau der Patient*innen (psychisch, sozial, schulisch)
- Kooperationsfähigkeit
- positiver/ negativer Einfluss des aktuellen Umfelds auf die Symptomatik
- Gefahr erheblicher körperlicher Schäden, wenn NSSV weiter ausgeführt wird
Vorliegen akuter Suizidalität
Weitere Enscheidungskriterien können sein:
- Verfügbarkeit des jeweiligen Behandlungsangebots
Verbesserung/Verschlechterung im aktuellen Setting
Wie erfolgt die Settingswahl nach Leitlinie bei NSSV? Wann ambulant wann Statinär? Wichtig! Klausurfrage!
Eine ambulante Behandlung soll eingeleitet werden, wenn
- psychisches, soziales und schulisches (berufliches) Funktonsniveau ausreichend ist UND
- ausreichende Kooperationsfähigkeit besteht UND
- Kriterien für eine stationäre Behandlung nicht erfüllt sind.
Stationäre Aufnahme bei NSSV:
- MUSS erfolgen bei akuter Suizidalität
- SOLL erfolgen bei erheblichen Körperlichen Schäden oder Situationen, die eng Überwachung erfordern
- SOLLTE erfolgen, wenn der Einfluss des Umfeldes einem Behandlungserfolg entgegensteht
- KANN erfolgen, wenn ambulant keine ausreichende diagnostische Behandlung verfügbar ist
- KANN erfolgen, wenn ambulant keine ausreichende diagnostische Klärung möglich
- KANN erfolgen, wenn keine ambulante Behandlung verfügbar ist
- KANN erfolgen, wenn sich durch eine ambulante oder teilstationäre Behandlung keine ausreichende Verbesserung erzielen lässt
Wie sieht die Behandlungsmotivation bei NSSV aus?
Diskrepanz: Jugendliche
- berichten häufig starken Wunsch, NSSV zu beenden
- nehmen selten längere therapeutische Angebote in Anspruch
-> V.a. Problem frühzeitiger Therapieabbrüche (Ougrin et al 2010): ca. 1/3 der Jugendlichen nimmt an max. 4 Sitzungen einer NSSV spezifischen Intervention teil!
Erkläre das Therapeutische Assessment nach Ougrin
Therapeutisches Assessment (TA), basierend auf kognitiv-analytischer Therapie (CAT)
1. Exploration (ca. 1h), danach 30 Minuten:
2. Erstellung eines CAT Diagramms (reziproke Rollen, zentraler Schmerz, maladaptive Handlungsmuster)
3. Fokus auf Hauptproblem
4. Auswege aus dem Teufelskreis
5. „Understanding Letter“, der das Diagramm und die Auswege beschreibt
Beschreibe das Diagramm aus dem Therapeutischen Assessment (TA) mit Beispiel einer Patientin mit NSSV
Man fühlt sich zurückgewiesen und handelt zurückweisen (Wechselwirkung), man fühlt sich verlassen und handelt verlassend (Wechselwirkung)
Führt zu
ich schneide mich -> fühle mich besser -> ich fühle mich isoliert
Führt zu
->
Mich kann man nicht gern haben, ich fühle mich hoffnungslos
Was sind Psychotherapeutische Behandlungselemente nach Leitlinie bei NSSV
Ziel: Reduktion bzw Remission von NSSV
- Aufbau einer BEhandlungsmotivtion
- Psychoedukation
- Identifikation von Faktoren, die NSSV auslösen oder aufrechterhalten
VErmitteln von alternativen Handlungsstrategien oder Konfliktlösestrategiem zu NSSV
Beachtung und eitliniengerechte Mitbehandlung psychischer Störungen
(Z.B. Behandlung von Depression kann auch NSSV verbessern)
Nur zielführende vor dem Hintergrund klarer absprachen zum Vorgehen bei Suizidalität und NSSV -> entsprechende Absprachen sind ebenfalls Teil des leitliniengerechten Vorgehens!
welche manualisierten Behandlungsanästze mit optimierbarer Evidenz gibt es bei NSSV?
- Kognitive Verhaltenstherapie
- Dialektisch-Behaviorale Therapie für Adoleszente DBT-A
- Kognitiv-Analytische Therapie CAT
- Mentalisierungsbasierte Therapie für Adoleszente MBT-A
Was sind INhalte der KVT bei NSSV?
Walsh 2012:
1. Reaktion (Verhalten der Therapeutinnen)
2. Krisenintervention
3. Verhaltensanalyse
4. Training alternativer Fertigkeiten
5. Kognitive Therapie
6. Expositionsbehandlung bei Traumavorgeschichte
7. Gruppentherapie (Skills)
8. Familientherapie
Daraus abgeleitet: klassische KVT Elemente unter Berücksichtigung operanter Methoden:
- Logbuch
- Verhaltensanalyse
- Kognitive Umstrukturierung
- Training der Emotionsregulation
Begleitend
- Kontingenzmanagement
- Einbezug der Familie
Erkläre die Tagebuchkarte bei NSSV Behandlung
Genaue Erfassung der Umstände für NSSV
- Identifikation auslösender und aufrechterhaltender Bedingungen
- Gute Vorbesprechung erforderlich
- Zu Anfang der Stunde kurz gemeinsam durchgehen, erhöhte Akzeptanz, Motivation und Hausaufgabenadhärenz
- Falls keine Vorkommnisse: LOBEN, LOBEN, LOBEN
Tabelle:
Vor NSSV: Auslöser in der Umwelt, Gefühle, Gedanken, Anspannung 0-10
NSSV: Was gemacht, Körperstelle(n), Methode, Wie lange, Alleine?, Wo?, Wann?
Direkt nach NSSV:
Gefühle, Gedanken, Anspannung 0-10, Ärztliche Versorgung?
Eine Stunde nach NSSV:
Gefühle, Gedanken eine Stunde danach
Was sind typische Kognitionen bei NSSV?
Verzerrte Informationsverarbeitung (Denken und Wahrnehmung) führt zu folgenden drei Punkten:
Grundannahmen:
- ich bin nicht liebenswert
- ich bin unfähig
Bedingte Annahme:
- NSSV ist die beste Lösung
- wenn ich zurückgewiesen werde, habe ich das verdient
Automatische Gedanken:
- wenn ich dieses Gefühl habe, muss ich mich schneiden
- NSSV schafft schnelle Erleichterung
- andere reagieren , wenn ich mich verletze
Wie trainiert man die Emotionsregulation bei NSSV?
Ausgangspunkt: welche Gefühlszustände bestehen vor NSSV und welche Änderung wird durch NSSV erreicht?
Anspannung hoch, Valenz positiv: BSP Freude, Anspanung hoch, Valenz negativ: BSP Wut, Hass, Selbsthass
Anspannung niedrig, Valenz positiv: Ruhe, Zufriedenheit
Anspannung niedrig, Valenz negativ: Trauer
Fragen dazu: In welchem Feld befindest du dich meistens vor der Selbstverletzung?
In welches Feld kommst du durch die Selbstverletzung? Wo willst du hin? Welche anderen Wege gibt es dort hin?
Mögliche Interventionen (analog zu DBT-Anspannungsnoveau beachten):
- Strategien zur Emotionsregulation für den Alltag: Sport, kreative Ausdrucksformen, Ablenkung, Kommunikation mit anderen… -> Erfolg monitorieren
- Notfallkoffer: Musik hören (laut), körperliche Bewegung, schreien; Eiswürfel auf Haut, Ammoniak, Center Schock -> Achtung vor NSSV-Potenzial !!
Was ist das Ziel von Kontingenzmanagement bei NSSV?
Ziel: Veränderung der Verstärkerbedingungen für NSSV
Vorgehen:
- Erfassung der Baseline des Verhaltens
- Konkrete Definition eines realistischen (!) Ziels
- Einzusetzende Fertigkeiten
- Belohnung
- Keine Bestrafung bei Nichterreichung
- V.a. Anfangs kurze Zeiträume
Beispiel für Kontingenzmanagement: Vertrag mit einem stationär behandelten Jugendlichen mit NSSV
- Baseline: im letzten Monat habe ich mich vier mal geschnitten mit je drei schnitten pro Episode
- Ziel: ich will mich in der kommenden Woche nur einmal mit Max. Drei schnitten verletzen
- Fertigkeiten: Atemtechniken, Joggen, Musik hören
- Belohnung: Wenn ich das schaffe darf ich 1x mit meiner Mutter bei H&M für 50 € shoppen
- ausweichoption: Wenn ich es nicht schaffe, darf ich dennoch ins Wochenende gehen, außer ich gefährde mich selbst
- Gültigkeit: dieser Vertrag ist bis zum XX gültig
- Signatur: Unterschrift Therapeutin und Patient, Datum
Wie wird die Familie miteinbezogen bei der Behandlung von NSSV?
Ausgangspunkt: Psychoedukation
- Unterschied NSSV vs. Suizidalität (entlastend für die Eltern)
- Welche Verhaltensweisen haben ein hohes Suizidrisiko
- was muss sofort ärztlich betreut werden
- NSSV vs Body Modifikationen (DJ Piercings, Dermalanker etc)
Wichtig: emotionale neutrale Grundhaltung erarbeiten, um Verstärkerreize (Zuwendung aber auch Kritik und Bestrafung) zu reduzieren
Mögliche familiäre Konflikte bearbeiten, die NSSV stabilisieren (zB Kommunikation, Konflikte, Vernachlässigung etc)
Was gibt es für psychopharmakologische Interventionen zur Behandlung von NSSV und was ist zu beachten?
Es gibt keine zugelassene medikation für die direkte Beeinflussung von NSSV!
- geringe Datenlage
- Vorwiegend aus Studien an erwachsenen Patienten
- Vorwiegend Patient*innen mit komorbider weiterer Störung (z.B. BPD)
Diskutierte Medikamentenklasse (vgl Cochrane Review 2015)
- Antidepressiva (SSRI): Eine ausreichende Evidenz für NSSV, höchstens bei komorbider Depression indirekte Effekte aus NSSV zu erwarten
- Atypische Antipsychotika: bei gleichzeitiger BPD positive Effekte, aber V.a. Bei erwachsenen PatientInnen
- Antikonvulsiva/Stimmungstabilisatoren: keine ausreichende Evidenz für NSSV
- Opioidantagonisten: positiver Effekt auf NSSV nur bei tiefgreifender Entwicklungsstörung
- Benzodiazepine: teilweise sogar negative Effekte auf NSSV berichtet
Was sagt die Leitlinie zu Psychopharmakologischer Behandlung von NSSV? Wichtig! KF!
Eine psychopharmakologische Behandlung bei Vorliegen einer psychischen Störung soll entsprechend der störungsspezifischen Leitlinie erfolgen. Eine spezifische psychopharmakologische Behandlung des NSSV kann nicht empfohlen werden.
Was gibt es für psychopharmakolische Interventionen bei akuten Anspannungszuständen im Rahmen von NSSV? Was sagt die Leitlinie?
Überlegenswert, wenn
- Ausgeprägtes NSSV, das auf psychotherapeutische Intervention wenig anspricht
- akuter ritzdruck
-> Ziel: Reduktion der Anspannung/psychomotorische Erregung
-> Einsatz von konventionellen niedrigpotenten Antipsychotika (zB Chlorprothexin, ab 3. Lj zugelassen)
-> Notfallmedikation!
Leitlinie:
Beim Auftreten von akuten Anspannungszuständen kann eine psychopharmakologische Behandlung in Form von niedrigpotenten konventionellen Antipsychotika erfolgen. Bei einer Anwendung außerhalb des Zulassungsbereichs sind die Bestimmungen zum off Label use zu beachten
Was sagt die Netzwerk Meta-Analyse von Bahji et al., 2021
44 RCTs von psychotherapeutischer Behandlung von Self Harmonie KiJu n= 5.406, 10-19Jahre
- Einschluss in Studie unabhängig von primärdiagnose, solange Self harm gemessen wurde , BPD , Depression, SSV …
- Median der Therapie Dauer: 3 Monate
- VGL Gruppe: TAU, Wartekontrollgruppe WCL
- Outcomes: Häufigkeit der Selbstverletzer, Anzal der Completer
- Messung zum Ende der Therapie und zu Follow-U (Median: 1 Monate später)
Untersuchte Interventionen: CAT, Kurzinterventionen, CBT, DBT, ET, FT, IPT, MBT, MDT, MBT, ST, STPP
▪ Im Vergleich zu TAU (treatment as usual) ist keine der untersuchten Interventionen mit einer erhöhten
Wahrscheinlichkeit für einen Therapieabbruch verbunden
Signifikante Effekte auf self-harm in Vergleich zu TAU:
▪ Zu Therapieende für „eklektische“ Therapie und DBT
▪ Zu Follow-up für MBT und Kurzinterventionen mit TAU
Aber:
▪ geringe Qualität der RCTs, wenig konsistente Effekte, Publikationsbias
▪ Reduktion von self-harm oft auch in Kontrollgruppe, viele Einzelvergleiche in RCTs nicht signifikant
Was sind problematische Aspekte bei der Bewertung der Evidenz von NSSV Behandlung und PT? WICHTIG!! KF!
Problematische Aspekte bei der Bewertung der Evidenz:
- Häufig Untersuchung von deliberate Self-Harm, d.h. Es werden auch suizidale Verhaltensweisen in das Outcome einbezogen (≠NSSV)
- Häufig Fokus auf spezielle Patient*innengruppen, z.B. BPD
- Wenig Therapiestudien zu NSSV im Jugendalter mit oft kleiner Stichprobengröße und geringer methodischer Qualität!
WICHTIG:
- Für die symptomorientierte Psychotherapie von NSSV besteht noch ein niedriger Evidenzgrad
- Psychotherapie scheint wirksam zu sein
- Es kann keine Empfehlung zur Bevorzugung eines bestimmten Verfahrens gegeben werden
FAZIT NSSV Teil 2
- Für die Settingwahl sind er Schwergrad des NSSV, Komorbide Diagnosen und komorbid auftretende Suizidalität entscheidend
- Als psychotherapeutische Intervention sind bislang die KVT, Dialektisch behaviorale Therapie für adoleszente DBT-A, Kognitiv Analytische Therapie CAT, Mentalisierungsbasierte Therapie für Adoleszente MBT-A am besten untersucht
- in der Verhaltenstherapeutischen Behandlung sind die Identifikation auslösender und aufrechterhaltender Bedingungen (Logbuch, Verhaltensanalyse), kognitive Umstrukturierung, Training der Emotionsregulation begleitet von Kontingenzmanagement unter Einbezug der Familie etablierte Strategien
- Pychopharmakologische Behandlung ist sinnvoll bei Vorliegen einer psychischen Störung (entsprechend der störungsspezifischen Leitlinie), für NSSV gibt es keine empfohlene Psychopharmakotherapie. Bei akuten Anspannungszuständen kann Medikation erforderlich sein (konventionelle neuroleptika)
- Psychotherapie scheint hilfreich zu sein, aber die Evidenz zur Wirksamkeit ist kritisch zu beurteilen (kleine Stichproben, unterschiedliche Störungsbilder, häufig Self-Harm erfasst). Es kann keine Empfehlung zur Bevorzugung eines bestimmten Verfahrens gegeben werden!
