שיעור 9 - הפרעה בי פולארית

Question 1

הפרעה בי-פולרית (דו-קוטבית)

Answer 1

הפרעה בי פולארית מתאפיינת בנוכחות של אפיזודה מאנית או היפומאנית. היא נקראת ביפולרית כי כמעט תמיד לאדם יש היסטוריה של
אפיזודות דיכאוניות (או שיהיה לו בעתיד). כשאפיזודה היא מאנית נקרא לה הפרעה ביפולארית מסוג 1, כשאפיזודה היא היפומאנית נקראה לה הפרעה ביפולארית מסוג 2.

אפיזודה היפומאנית היא יותר קלה מבחינת המשך וחומרת הסיפמטומים.

למרות שההפרעה נקראת ביפולארית ויש היסטוריה של דיכאון, טכנית אפשר לאבחן הפרעה ביפלוארית מסוג 1 גם בלי שנדע על היסטוריה של אפיזודה של הפרעה דיכאונית.
כלומר ברגע שרואים משהו שעומד בקריטריונים של אפיזודה מאנית, אנחנו כבר ניתן את ההבחנה.

לעומת זאת, אפיזודה היפומאנית לא מספיקה כדי לאבחן הפרעה ביפולארית אם אין אפיזודה מז’ורית של דיכאון מהעבר.

Question 2

Cyclothymic disorder- ציקלותימיה

Answer 2

סדרה של תקופות היפומאניות ודיכאוניות שאינן עומדות בקריטריונים לאפיזודות, במשך שנתיים
לפחות

אנשים שחווים סימפטומים היפומאניים וסיפוטמים דיכאוניים, אבל הסימפוטמים הם לא מספיק חמורים בשביל לעמוד בקריטירונים של אף אפיזודה

קצת פחות מהיפומאני, ולא מספיק כדי להיות אפיזודה דיכאונית מז’ורית אבל יש סימפטומים משני הצדדים

בילדים ומתבגרים אפשר לאבחן ציקלותימיה בשנה אחת.

במהלך התקופה הזו, לפחות חצי מהזמן האדם סבל מהסימפטומים ולא היו יותר מחודשיים רצוף בלי הסימפטומים.

Question 3

קריטריון ראשון לאפיזודה מאנית

Answer 3

תקופה מובחנת (ספציפית שאפשר לזהות אותה, שברור מתי זה התחיל) של מצב-רוח מרומם
נרחב או ידידותי (חברותי) באופן מוגזם/ או רגזני, אשר הינו תמידי ואבנורמלי, (אפיזודה מאנית
יכולה להתבטא גם במצב רוח שלילי, ברגזנות ובעצבנות).

במשך לפחות שבוע / או כל משך שהוא במידה ונדרש אשפוז. הסימפטומים צריכים להיות נוכחים
במשך רוב שעות היום וכמעט כל היום. יש הסתייגות בקריטריונים האלה, שאם המצב הוא כל כך קיצוני עד שנדרש אפשוז פסיכאטרי, זה יכול להיות קצר פחות משבוע.

בדי.אס.אמ 5 שמו דגש על שינויים בפעילות ובאנרגיה בנוסף לשינוי במצב הרוח. בוחנים אנרגיה או פעילות מכוונת -מטרה מוגבהים באופן
תמידי ואבנורמלי. עשו זאת כדי לבצע אבחנות מדויקות יותר.

Question 4

מצב -רוח מרומם, ידידותי באופן מוגזם, אופורי

Answer 4

אפיזודה מאנית ≠ היי

נוסף למצב הרוח יש שינוי קוגניטיבי ובייחוד גרנדיוזיות. אתה מאמין שאתה יכול לעשות
הכל.

קיים גם שינוי מוטיבציוני, שבו אתה מרגיש שאתה צריך “לעשות כל הזמן”. אין צורך ורצון
לנוח, הרגשה של להיות פעיל כל הזמן.

Question 5

מצב- רוח רגזני

Answer 5

אופוריה איננה תמיד מהות החוויה, לפעמים מצב הרוח העיקרי הוא עצבנות ורגזנות.

אנשים נעשים מתוסכלים ועצבניים מאוד בקלות. דברים לא תמיד קורים בקצב שהם היו
רוצים. אנשים אחרים בסביבה לא תמיד קולטים אותם. הסף תסכול נמוך, לרוב עקב חוסר
התאמה בקצב בינם לבין הסביבה. לפעמים אדם נמצא באופוריה במצב רוח מאוד חיובי,
אבל ברגע שמתסכלים את הניסיון של לבצע דברים מתוך מאניה (למשל שלוקחים לו את
הכסף כדי שלא יבזבז אותו), הוא יכול בקלות לכעוס, לפרוץ בבכי, להתרגז, והאופריה הזו
תהפוך למשהו אחר. האופריה מאוד לא יציבה. זה דבר שגורם לנו להניח שזה לא משהו
שהוא ההפך מדיכאון אלא יש ביניהם משהו משתוף שהם מתקיימים בו יחד. יש קשר מאוד
חזק ביניהם.

אפיזודה רגזנית בין אופוריה בכלל נקראת אפיזודה מאנית “דיספורית”, לעומת אופורית) –
רגזנות וחרדה (ולא במצב רוח טוב). אם יש את שניהם, וזה גם יכול להחתחלף, זה נקרא
אפיזודה מעורבת

Question 6

קריטריון שני לאפיזודה מאנית

Answer 6

מפרט את הסימפטומים השונים. במשך תקופה זו, לפחות 3 סימפטומים שהתקיימו לאורך
התקופה באופן משמעותי ( 4 אם מדובר במצב רוח רגזני בלבד - דיספורי, מכיוון שמצב רוח עצבני
יכול להיות גם מהפרעות אחרות, למשל דיכאון יוניפולרי). כמו כן הם צריכים להוות שינוי משמעותי
לעומת המצב הרגיל של האדם:

1. גרנדיוזיות / ערך עצמי מנופח.
2. ירידה בצורך בשינה, מנבא חזר להתחלת אפיזודה מאנית
3. דיבור-יתר- דברני יותר מהרגיל או מרגיש לחץ לדבר בלי הפסקה.
4. שטף רעיונות / מחשבות- תחושה סובייקטיבית שהמחשבות שלו רצות מאוד מהר.
5. מוסחות - הקשב מופנה מאוד בקלות לגירויים חיצוניים, לא חשובים או לא רלוונטים.
   המוסחות הזו יכולה להיות מדווחת ע”י האדם עצמו או משהו שהקלינאי צופה (גם אם האדם
   לא דיווח על הסימפטום).
6. עלייה בפעילויות מכוונות מטרה או אגיטציה פסיכומוטורית: פעילות מכוונת מטרה- אתה נהיה מאוד פעיל
   בתחום החברתי, או למשל בתחום הלימודים לעשות כל מיני דברים אחרים מעבר לתחום
   הלימודי שלך.
   פעילות לא מכוונת מטרה- תחושה שאתה כל הזמן חייב לזוז, כל הזמן להיות תנועתי. עלייה בפיעלות הפסיכומוטרית היא לא מכוונת מטרה.

.7 לקיחת חלק בפעילויות בעלות השלכות פוטנציאליות שליליות.

Question 7

אפיזודה היפו-מאנית

Answer 7

אותם קריטריונים, אותם סימפטומים, מלבד:

התקופה שצריך לעמוד בה היא קצרה יותר- 4 ימים ולא 7

זה לא פוגע באופן חמור בחיי האדם .

הסימפטומים מהווים עדיין שינוי מההתנהגות הרגילה של האדם , משהו שהסביבה שמה לב
אליו.

היום אנחנו יודעים שהפרעה ביפולארית מסוג 2 היא לא בהכרח יותר קלה, כי האנשים
האלה מבלים זמן רב בדיכאון ובחוסר היציבות במצב הרוח שהם חווים (חוסר יציבות). זה
פוגע בהם בעבודה, ובתפקוד החברתי. אמנם האפיזודה הזו לא בהכרח תפגע בחיים של
האדם אבל ההפרעה כן.

Question 8

הפרעה בי-פולרית, יצירתיות ומנהיגות

Answer 8

תחושת קומפטנטיות, עוצמה, פתיחות נרחבת, ידידותיות-יתר, מוטיבציה לשנות את העולם יכולים להוביל את האנשים להיות נורא פרודוקטיביים במידה והסימפטומים לא עוצמתיים מדיי

Question 9

פרטים ומהלך על בי-פולאריות

Answer 9

שכיחות של כל החיים בארה”ב היא בין 1-3%

מחקר על דיכאון יוני- פולרי גילה ש15% מהאנשים שאובחנו בידכאון חוו איפוזדה היפומאנית

בישראל
Bipolar I – 0.5%, Bipolar II – 0.6%, Cyclothymic disorder – 0.3%
יחסית דומה לאר”ה אבל מעט פחות

בהפרעה דו קוטבית היחס בין גברים- נשים הוא 1:1

בערך בכ- 3\2 מהמקרים, יש אפיזודה דיכאונית מיד לפני או מיד אחרי אפיזודה מאנית.

האונסט של אפיזודה מאנית בהפרעה בי פולארית היא מאוד פתאומית- לא תהליכית

אפיזודה ראשונה בד”כ גיל בגיל 20,
כ- 90% לפני גיל 50

נטייה לחזרה

משך אפיזודה (כל אפיזודה) ימים עד חודשים, בממוצע 3-2 חודשים .

יש נטייה להחמרה ב 10 -שנים הראשונות של המחלה

דעיכה ספונטנית אחרי כ 20 -שנה - לא כל כך הרבה אפיזודות קורות בממוצע 20 שנה
ומעלה אחרי תחילת ההפרעה.

התחלפות האפיזודות איננה סדירה

Question 10

הבדלים בין דיכאון יוניפולארי לדיכאון בי-פולרי

Answer 10

לפי הדי.אס.אם זה אותם קריטריונים, אבל

רמת חומרה
בממוצע, העדויות מראות שהבפרעה בי פולרית הדיכאון הוא חמור יותר

יש שוני במאפיינים הווגטטיבים- גופניים
בדיכאון החד קוטבי יש בד”כ ירידה לעומת
עלייה בתיאבון/משקל בדיכאון ביפולרי.

אינסומניה לעומת היפרסומניה- בדיכאון חד קוטבי יש ירידה בשינה, אינסומניה, לעומת
דיכאון ביפולרי בו יש עלייה בשינה- היפרסומניה.

טיפול תרופתי- הבדלים מבחינת תגובה לטיפול התרופתי.
חשוב לפסיכיאטר לאבחן אם היו
אפיזודות מאניות בעבר. למשל פרוזאק, יכול לגרום אצל מטופל עם הפרעה ביפולרית
להתקף מאני.

Question 11

אבחנה מבדלת Differential diagnosis

Answer 11

כשאתה מנסה להבין מה יש למטופל, אתה עושה אבחנה מבדלת, כי יש כל מיני סימפטומים
ומאפיינים שיכולים להצביע על משהו אחד או אחר

Question 12

(BPD) הפרעה בי פולארית
(NPD) לעומת הפרעת אישיות נרקסיסטית
מה דומה?

Answer 12

עיסוק בפנטזיות של הצלחה, כוח, גאונות, יופי וכדומה.

צורך בהערצה, האדרה .

אמונה במיוחדות העצמי .

היעדר אמפטיה - גם בביפולארית וגם
בנרקיסיסטית קשה להיכנס לנעליים של האחר.

כעס, עצבנות – תלוי הקשר, ביקורת מצד האחר

חיפוש אחר ערך- עצמי על בסיס הישגים - אתה כל הזמן מנסה לאשר את הערך העצמי שלך
דרך הישגים, אתה בודק עד כמה אתה מצליח ויותר טוב מאנשים אחרים וזה יכול להפיל
אותך באותה מידה שזה יכול להרים אותך.

חוסר יציבות .

Question 13

(BPD) הפרעה בי פולארית
(NPD) לעומת הפרעת אישיות נרקסיסטית
מה שונה?

Answer 13

גרנדיוזיות קבועה אל מול אפיזודות- ההבדל הוא שבהפרעת אישיות נרקיסיסטית זה כל הזמן ולא באפיזודות.

NPD-ללא פסיכוזה ב

ללא סימפטומים סומטיים

:הנחה תיאורטית לגבי אישיות נרקיסיסטית
בילדות MIRRORING היעדר
כילד אנשים כאלו לא קיבלו את השיקוף מההורים, כלומר לא הקשיבו להם והגיבו להם למה שאמרו

אסטרטגיית פיצוי עבור הערך העצמי

Question 14

הפרעה בי-פולרית לעומת הפרעת אישיות גבולית

Disorder Personality Borderline

Answer 14

מאפיינים דומים של הפרעת אישיות גבולית:
• חוסר יציבות במערכות יחסים

• אימפולסיביות לפחות בשני תחומים המזיקים לאדם (למשל בזבוז כספים, יחסי מין לא
מוגנים, שימוש בחומרים) .

• חוסר יציבות במצב הרוח, תגובתיות- יתר של מצב הרוח. גם בהפרעת אישיות גבולית
לפעמים נותנים ליתיום כמאזן מצב רוח (גם בביפולאר - נדבר על כך בהמשך).

ההבדל החשוב גם פה בין ההפרעות הוא האם מדובר בדפוס התנהגותי קבוע או אפיזודות
תקופתיות.

Question 15

הפרעה בי-פולרית לעומת הפרעה סכיזואפקטיבית

Disorder Schizoaffective

Answer 15

הפרעה סכיזואפקטיבית היא קטגוריה נוספת ב DSM.

• שילוב של סכיזופרניה והפרעת מצב-רוח חד-קוטבית או דו- קוטבית

• פסיכוזה מעבר להקשר של אפיזודות מצב- רוח - הפסיכוזה קיימת גם מחוץ לאפיזודות של
הפרעת המצב הרוח. אתה פסיכוטי גם בלי אפיזודה מאנית או דיכאונית.

• אבחנה לא-מהימנה במיוחד וקונטרברסיאלית

Question 16

אטיולוגיה של הפרעה ביפולרית

Answer 16

תפקיד חשוב לתורשה:
• קרובי משפחה מדרגה ראשונה לאדם שסובל מהפרעה ביפולארית : יש סיכוי פי 9-8 לפתח את ההפרעה לעומת האחוז באוכ’ - 1%

• תאומים זהים לעומת לא זהים: לתאומים זהים יש התאמה פי 5 מאשר תאומים לא זהם
כ- 12% לא זהים לעומת %60 זהים .

• גנים מסבירים %90-80 מהשונות המוסברת בהתפתחות ההפרעה .

• תורשתי יותר מדיכאון יוניפולרי: במחקר על תאומים זהים, בהפרעה ביפולארית %28
לעומת %60 חוסר התאמה .

• נראה שיש בסיס גנטי משותף עם דיכאון (יונפולרי) - אם אדם סובל מהפרעה ביפולארית, זה מגדיל את הסיכוי שקרובי המשפחה שלו יסבלו יותר מהפרעה של דיכאון יוניפולרי, זה נכון
גם לדיכאון יוניפולרי וחרדה

Question 17

הפרעה ביפולרית וסכיזופרניה – סיכונים תורשתיים משותפים לעומת ייחודיים

Answer 17

• דמיון פנומנולוגי בהפרעה ביפולרית וסכיזופרניה חוסר יציבות במצב הרוח ופסיכוזה

בסיס גנטי משותף או נפרד - היו שהציעו שיש להם בסיס גנטי משותף ויש שהציעו שאלו
שתי הפרעות נפרדות עם בסיס ביולוגי שונה ופגיעות תורשתית אחרת.

• ממצאים לא אחידים.
מחקר על 9 מיליון אנשים בשוודיה מצא כי יש קשר בין הורה לילד כשלאחד
יש הפרעה מסוימת ולאחר הפרעה מסוימת, רואים שהסיכוי לסכיזופרניה כשלהוריה יש סיכזופרניה
זה 9.9 (סיכון יחסי לעומת הסיכון באוכ’ פי 9 ).

אפשר לראות שהסיכוי להפרעה
ביפולארית כלשהי כשלהורה יש הוא 4.6 .

הסיכוי שיהיה לילד הפרעה בי פולארית כשלהורה יש סכיזופרניה הוא 2.5) כמעט כמו הסיכוי לביפולארית עם ביפולארי).
כשמפרידים את ההשפעה הסביבתית מהגנטית- אם מדובר בילד מאומץ עם הורה ביולוגי שסובל מהפרעה ביפולארית, יש לו 3.4 סיכוי גבוה יותר מהאוכ’ להיות גם עם הפרעה ביפולארית (שזה נמוך יותר מאשר אם הוא היה גדל עם ההורה) אבל הוא עדיין גבוה. לעומת זאת, כשמסתכלים
על ילד מאומץ כשלהורה המאמץ שלו יש את ההפרעה, אז זה 3.1 שזה כמו הסיכון באוכלוסייה
כלומר ההורה המאומץ לא הגדיל את הסיכון באופן משמעותי.

• אנו אומרים שיש גורם גנטי משותף בין הפרעה ביפולארית וסכיזופרניה, אבל זה לא דו
סיטרי- זה לא שבסכיזופרניה החשיבות היא באותה רמה כמו בהפרעה ביפולארית. הם
מראים שהגורם המשותף בהפרעה ביפולארית הוא יותר חשוב- הוא מסביר יותר בהפרעה
ביפולארית מאשר בסכיזופרניה. הסיכוי שלך לפתח סכיוזפרניה נגרם מכל מיני דברים ואחד
מהם הוא גורם גנטי משותף לשתי ההפרעות. כמו כן, הגורם המשותף בהפרעה ביפולארית
הוא גם גורם לפתח את ההפרעה. הגורם המשותף (הגן המשותף) בהפרעה ביפולארית
לוקח נתח גדול יותר מהשונות מאשר כפי שהוא לוקח מבין הגורמים בסכיזופרניה.

• ההשפעה הסביבתית המשותפת יותר חשובה בהפרעה ביפולארית. זה אומר שאם ההורה
המאמץ סובל מסכיזופרניה זה כן מגדיל את הסיכוי שהילד יסבול מהפרעה ביפולארית.
לעומת זאת, הפוך פחות- אם להורה המאמץ יש הפרעה ביפולארית, זה לא מגדיל את
הסיכוי שלילד יהיה סכיזופרניה.

Question 18

אתיולוגיה של הפרעה ביפולארית

Answer 18

הסבר פסיכואנליטי (פרויד): פרויד ראה מאניה כמנגנון הגנה כנגד דיכאון. לפיו, מאניה נובעת מאובדן של אובייקט אהוב (כמו כשדיברנו על אבל ומלנכונליה) רק שהדרך התמודדות של האדם במקום להיכנע- להעיף החוצה את זה ולהתנהג “כאילו” התגברנו.

• אחת התיאוריות המודרניות, מתבססת על כך שמבחינה ביולוגית זה נראה כאילו המאניה
היא מצב הפוך לדיכאון. לפי תיאוריה זה , זו קושי בוויסות מאניה- דיכאון: כל אחד מהמצבים הוא ניסיון לא- מוצלח של המערכת לווסת את המצב השני. כל אחד מהמצבים הוא תגובה מוגזמת לשני. יש חוסר איזון במערכת- זה גורם להיכנס לאפיזודה כלשהי (מאנית או דיכאון), המערכת מנסה לאזן את זה אך היא פגומה- הוא לא עושה את זה טוב- הוא עושה את זה יותר מדי ועל מכניס אותך לקיצוניות השנייה.

Question 19

תיאוריה אחרת: 3 מערכות מוחיות שונות

Answer 19

בהפרעה הזו 3 המערכות לא מאוזנות וגורמות לקבוצות סימפטומים שונות.

• חוסר עניין והנאה (בפאזה הדיכאונית)— עודף חיפוש אחר הנאה (בפאזה המאנית) טוענים שזה קשור לחוסר איזון במערכת התגמול/חיזוקים במוח
( system reward ).

• רגישות-יתר לכאב ואירועים שליליים (בפאזה דיכאונית. תת- רגישות להם (בפאזה המאנית)

גם פה, הם טוענים שזה קשור חוסר איזון בתהליך ספציפי של אינהיביציה / חוסר
אינהיביציה .
• רטרדציה (האטה) מוטורית (דיכאוני) — היפראקטיביות (מאני)
גם פה מדובר על חוסר איזון במערכת עיבוד תנועה .
חשוב לציין שנוירוטרנסמיטרים שונים אחראיים על התחלופה בכל מערכת.

• כל אחד מהסברים אלו מתקשה להתמודד עם אפיזודות מעורבות (episodes mixed(

• אפיזודה מעורבת היא אפיזודה בה קיימים מאפיינים הן של דיכאון והן של מאניה באותו
האדם באותו הזמן. המטופלים בד”כ מדוכאים אבל מראים אגיטציה וחשיבה פסיכוטית.

• אפיזודה עם מאפיינים מעורבים – %28 מהמאובחנים מההפרעה חווים אפיזודות כאלו!

• העדויות האלה מסתדרות יותר עם החשיבה הפסיכואנליטית הקלאסית, שמדברת על כך
שזה מהווה מנגנון הגנה.

Question 20

טיפול בהפרעה ביפולרית

Answer 20

אין מחלוקת: אטיולוגיה ביולוגית.
• קו הטיפול הראשון – תרופתי .

• בעיקר ליתיום (%80 רמיסיה/הדיפה מלאה או חלקית) - מאזן מצב רוח.

• לעתים: יש אנשים עם סימפטומים עמידים לטיפול תרופתי (בערך %20 מהמקרים), -non
adherence) כשאנשים לא לוקחים את התרופה), כמו כן יש הרבה פעמים אנשים
שמפסיקים לקחת את התרופה כי הם מרגישים טוב (ואז ההפרעה חוזרת). לעיתים, יש גם
תופעות- לוואי חמורות .

• מנת-יתר עלולה להיות קטלנית .

• כיום יש טיפולים חדשים יותר אנטי- קונבולסיביים (נגד התקפים, משתמשים בהם גם נגד
אפילפסיה) כגון: Depakote, Lamictal, Tegretol .הם מראים יעילות בינונית עד טובה.

• בערך חצי מהאנשים שסובלים מההפרעה מצליחים להתאזן ולחיות עם ההפרעה באופן
סביר.

• חשוב לציין שהתרופות לא מרפאות את האדם מההפרעה, אלא מאזנות מצב רוח ועל כן יש
להמשיך לקחת אותן.

Question 21

הפרעה בי-פולרית ואובדנות

Answer 21

שיעור אובדנות גבוה במיוחד – %15

• בד”כ בסיום אפיזודה דיכאונית .
• באפיזודה דיכאונית יש חוסר תקווה, הבנה של ההרס שנותר מאחור.