8. Vorlesung: Systemsicherheit und Gefahrenkontrolle Flashcards
Was gibt es für Maßnahmen zur Unfallverhütung?
»Maßnahmen der Unfallverhütung im Sinne der Verhältnis- und Verhaltensprävention sind:
- Verhältnisprävention:
• Beseitigung der Gefahr
(Eliminieren der Gefahr durch andere technische Lösungen)
• Trennung oder Beseitigung der Gefährdung
(z.B. Automatisierung gefährlicher Arbeitsaufgaben)
• Abschirmung oder Verringerung der Gefährdung
(Verringerung der Verletzungsgefahr z.B. durch Verwendung von Schutzgittern) - Verhaltensprävention:
• Anpassung an die Gefährdung
(z. B Training sicherheitsgerechten Verhaltens)
Was wird als „Action Slips“ bezeichnet?
»Arbeitsunfälle entstehen zu einem hohen Prozentsatz durch fehlerhaftes Handeln von Menschen. Dabei ist zu unterscheiden zwischen Fehlern und Irrtümern.
• Fehler: Versagen von psychischen Funktionen (z.B. Aufmerksamkeits- und Gedächtnisfunktionen)
• Fehlerformen sind:
• Irrtümer in der Zielbildung (z.B. Fenlannahmen bei der Planung)
„Action Slips”:
• Aktivierungsfehler (Unbeabsichtigte Handlungen durch
Situationsmerkmale, z.B. Betreten des Schlafzimmers zum Umziehen und Wiederfinden im Bett)
• Falscher Aufruf aktiver Schemata (Aktive Schemata werden zur falschen Zeit aufgerufen oder gar nicht, z.B. Vergessen, einen Brief einzuwerfen).
• Irrtümer: Unkenntnis oder mangelhafte Kenntnis bestimmter Sachverhalte
Was genau ist das „GEMS“?
»GEMS steht für „Generic Error Modelling System”, und ist ein einflussreiches
Fehlermodell.
»Grundannahmen:
»Unsere Handlungen werden in erster Linie auf fertigungs- und regelbasierter Ebene gesteuert, da die Informationsverarbeitung auf diesen Ebenen besonders gut verläuft.
• Treten Probleme auf, wird versucht, diese auf regelbasierter Ebene durch Verwendung bekannter und in ähnlichen Situationen erfolgreicher bzw. bewährter Handlungsschemata zu lösen.
• Gelingt dies nicht, wird das Handlungsproblem auf der wissensbasierten Ebene behandelt, wobei erst eher einfach gehaltene Lösungsschemata (z.B. Versuch- und Irrtum) zur Anwendung kommen.
• Umfangreiche Situationsanalysen und Lösungsüberlegungen werden so lange es geht vermieden.
Was gibt es für Fehlerarten?
- Fertigkeitsbasierte Fehler
»Ausrutscher durch Gewohnheiten
• Beispiel: Falsches Einspannen eines Werkstücks in der neuen Vorrichtung aus Gewohnheit an die alte Vorrichtung
»Versehen durch
Verlorengehen des Handlungsziels
• Beispiel: In den Keller gehen und vergessen, was man dort wollte
- Regelbasierte Fehler
»Verwechslungen durch
falsche Klassifikation von Situationsmerkmalen
• Beispiel: Löschen einer mit Öl brennenden
Pfanne mit Wasser
»Erkennungsfehler durch Übersehen von Rückmeldungen aus der Umgebung.
»Beispiel: Übersehen eines Warnhinweises
- Wissensbasierte Fehler
»Denkfehler in der Planungsphase
• Beispiel: Beim Spülen einer Anlage mit Lauge werden die Ventile nicht geschlossen
»Urteilsfehler in der Rückmeldephase der Handlung, nicht in der Planung auftretend;
Reaktionen des Systems werden falsch beurteilt
• Beispiel: Überschreiten eines Siedepunkts wird auf einer Anzeige nicht richtig interpretiert
Wie ist das „Swiss Cheese Model“ aufgebaut und was besagt es?
Wenn Fehler gemacht werden, dann werden sie direkt behandelt damit nicht das gesamte System betroffen ist!
»Systemsicherheit wird durch Sicherheitsbarrieren (Defences) auf unterschiedlichen Ebenen gewährleistet.
»Sicherheitsbarrieren beziehen sich auf miteinander verknüpfte Sicherheitseinrichtungen in Systemen mit hohem Gefährdungspotenzial, die trotz sporadisch auftretenden Fehlhandlungen und technischen Probleme zur Systemsicherheit beitragen sollen (technisch z.B. Alarmschaltungen, organisatorisch z.B. Vorschriften für sichere Systemausführung).
»Nach dem Swiss Cheese Model (Reason, 1997) geschehen Systemunfälle vor allem, wenn die Sicherheitsbarrieren in Kombination versagen - vgl. Metapher des Schweizer Käses.
»Löcher des Käses”: Einzelne Sicherheitsvorkehrungen sind nicht perfekt umgesetzt (z.B. Ausfälle oder
Bedienfehler).
»Solange Ausfälle nur auf einer Ebene erfolgen, kann Sicherheit trotzdem gewährleistet werden (Defences in Depth).
»Reason (1997) geht davon aus, dass Versagen von Sicherheitsbarrieren durch zwei Typen von Fehlern ausgelöst wird, den aktiven Fehlern und latenten Fehlern (liegen zeitlich und räumlich weit vom
Unfallentstehen).
Was gibt es für Formen der Sicherung vor Unfällen?
- Korrektiv:
Korrektur erkannter Mängel
Beispiel:
-Anbringen von Filtern zur Vermeidung von Spiegelungen auf dem Bildschirm
- Beschaffung von ergonomisch bestmöglich geeignetem Bürostuhl nach
Auftreten von Rückenproblemen - Präventiv:
Vorwegnehmende Vermeidung gesundheitlicher Schädigungen und psychosozialer Beeinträchtigungen
Beispiel:
-Beschaffung von geeignetem Mobiliar vor der Einführung von Bildschirmarbeitsplätzen
- Arbeitsorganisation mit Wechseln zwischen Bildschirmtätigkeit und Tätigkeit ohne Bildschirm - Prospektiv:
Schaffung von Möglichkeiten der Persönlichkeitsentwicklung
Beispiel:
- Angebot verschiedener Dialog- und Funktionsformen zur Auswahl
- konfigurierbare Unterstützungsmöglichkeiten für unterschiedliche
Organisationsformen
- Anpassungsmöglichkeit durch die Nutzer - Differentiell:
Förderung des gleichzeitigen Angebots von verschiedenen Arbeitsstrukturen, zwischen denen Beschäftigte wählen können
Beispiel:
- Neugestaltung einer Produktionsstruktur bei Massenfertigung, so daß Wahl zwischen fixen und variablen Tätigkeiten sowie zwischen Einzel- und Gruppenarbeitsplatz besteht - Dynamisch:
Möglichkeit der Erweiterung bestehender bzw. Schaffung neuer Arbeitsstrukturen, die Lernfortschritten und Prozessen der Persönlichkeitsentwicklung Rechnung tragen
Beispiel:
- Übernahme von Aufgaben mit höherem Kompetenzniveau
