8. Trastornos psicóticos 1 (EQZ) Flashcards
¿Qué es la demencia precoz según Emil Kraepelin?
Cuadro de inicio temprano que conlleva al deterioro cognitivo. Su relevancia está dada en el curso longitudinal de la enfermedad, es decir, como evoluciona el cuadro en el tiempo (inicia en la adolescencia - vida adulta y a medida que pasa el tiempo la persona se deteriora perdiendo capacidades cognitivas de memoria, concentración, función ejecutiva).
Emil Kraepelin dos grandes grupos de psicosis, ¿Cuáles son?
Demencia precoz y psicosis maniacodepresiva.
Esto quiere decir que si una persona se encuentra psicótica puede que este cursando con una demencia precoz o una psicosis maniacodepresiva. Esta última, corresponde a un trastorno del ánimo (espectro afectivo), no es sinónimo de trastorno bipolar.
¿Qué es la psicosis?
Corresponde a la pérdida o disminución significativa del juicio de la realidad.
DATO: Antiguamente se denominaba psicosis a la enfermedad mental.
¿Qué postula Eugene Bleuler con respecto a la esquizofrenia y la demencia?
Postula que no siempre hay demencia y no siempre es precoz
Es relevante, ya que, no todas las esquizofrenias tienen un deterioro cognitivo evidente.
¿Quién introduce el concepto de esquizofrenia o mente dividida?
Eugene Bleuler
Postula que todas las capacidades psíquicas están disponibles, pero descoordinadas.
Eugene Bleuler define síntomas fundamentales y accesorios, ¿Cuáles son sus características?
Síntomas fundamentales
→ Se dan en todos los casos
→ Durante toda la enfermedad
→ Son específicos para la esquizofrenia (no se dan en otros cuadros).
→ Permanentes.
→ De difícil detección.
Síntomas accesorios
→ No se dan en todos los casos.
→ No se dan durante toda la enfermedad.
→ Inespecíficos (pueden estar en otras enfermedades).
→ No son permanentes.
→ Fáciles de detectar, son más vistosos.
¿Cuáles son los síntomas fundamentales de Bleuler?
IMPORTANTE!
Se denominan las 4A:
→ Perturbación de la Asociación
→ Trastorno de la Afectividad
→ Ambivalencia
→ Autismo
Síntomas fundamentales de Bleuler
Explique la perturbación de la asociación
- Debilidad entre la asociaciones de ideas que se manifiestan en el pensamiento y lenguaje.
- Alteración del curso formal del pensamiento.
- Pérdida de la coherencia semántica.
La asociación entre las ideas es lo más relevante para Bleuler. Cuando se habla se tiene una meta comunicativa, esto no sucede en la esquizofrenia puesto que las ideas no están relacionadas.
Síntomas fundamentales de Bleuler
Explique el trastorno de la afectividad
- Inicialmente hipersensibilidad: Se aíslan y están muy sensibles.
- Luego, están poco reactivos, se ven fríos, indiferentes, aplanados afectivamente.
- Puede apreciarse franca discordancia en su afectividad (discordancia ideoafectiva) → la afectividad no está acorde al contexto.
Síntomas fundamentales de Bleuler
Explique la ambivalencia
Índice positivo y negativo simultáneo a los contenidos psíquicos. Se dan en la:
* Afectividad
* Tendencia (ambitendencia)
* Lenguaje
DATO: Es difícil diferenciar de la escisión, en donde se ve la realidad de forma parcial, no de forma completa y realista. Presente en pacientes que tienen trastorno limítrofe de la personalidad y que se caracterizan por tener un discurso contradictorio,
Síntomas fundamentales de Bleuler
Explique el autismo
- Volverse hacia si mismo.
- Hay un desapego de la realidad y predominancia de vida interior.
- Se descuelgan no sólo de la vida externa, se alejan también de lo que sucede en ellos mismos.
¿Cuáles son los síntomas accesorios de Bleuler?
Nemotecnia ASI:
* Alucinaciones
* Síntomas catatónicos
* Ideas delirantes
Síntomas accesorios de Bleuler
Explique las alucinaciones
- La alucinación es la percepción distorsionada de algo sin un estímulo presente, pueden ser visuales, olfatorias, auditivas.
- El paciente no las enjuicia, no se sorprende, no verifica.
- Baja comunicabilidad.
- Acento en el fenómeno, no en el contenido (ej. escuchar murmullos sin entender lo que dicen).
- Principalmente de tipo auditivo, en menor medida corporales (cenestésicas). Las sensaciones generalmente tienen connotaciones negativas.
- Cualquier tipo de sonido.
- Frecuentemente voces (una o varias, anónimas, no las comentan con otras personas, acento en el fenómeno y no en el contenido; las voces insultan, halagan, critican, dan órdenes, comentan actos del paciente, dialogan entre si).
DATO: La ilusión es la percepción distorsionada de un objetivo, con un estimulo presente.
DATO: Si el paciente logra enjuiciarlas no sería una alucinación, sería una distorsión cognitivo perceptual o una alucinosis.
Síntomas accesorios de Bleuler
Explique las ideas delirantes
- Alteración del contenido del pensamiento.
- La experiencia personal es autosuficiente (no necesita preguntarle a alguien más si es así o no).
- Rompe con la interpersonalidad.
- Certeza apodíctica: Certeza absoluta, carece de conducta de comprobación.
- No se plantea acierto-error.
- No se plantea posibilidad-imposibilidad.
Síntomas accesorios de Bleuler
Explique los síntomas catatónicos
- Catalepsia: Alteración motora de origen psíquico, no tiene correlato con enfoque neurológico que lo explique. Puede ser rígida/flexible pudiendo llegar a la estatua. En esta se posiciona a la persona de “X” forma quedando en esa posición sin cuestionar.
- Signo de Bleuler: Signo del imán. La imantación consiste en seguir/copiar los movimientos de otra persona.
- Estupor: Ausencia completa de movimiento. Es peligroso, la persona se encuentra acostada en la cama sin alimentarse ni hidratarse.
- Hiperkinesia: Movimientos normales, casi sin parar, sin objetivo específico claro (carentes de propósito).
- Estereotipias: Movimiento repetitivo sin finalidad, se mantiene en el tiempo, tienden a descomponerse.
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de EQZ según Bleuler?
4A ± ASI: Perturbación de la asociación, trastorno de la afectividad, ambivalencia, autismo + alucinaciones, síntomas catatónicos, ideas delirantes.
¿Qué propone Eugene Minkowski?
Propone que la principal alteración de la esquizofrenia es el autismo. Y que este último se manifiesta por una pérdida del contacto vital con la realidad (desapego con lo que ocurre consigo mismo y con el ambiente) que en el examen mental se observa como un pseudo contacto o contacto autista.
Además, dice que la pérdida de la intuición se compensa por una excesiva racionalización (es decir, les cuesta entender cosas que para el común de la gente es natural, por lo que racionalizan todo con modelos matemáticos, figuras geométricas, etc.)
Kurt Schneider definió síntomas de 1° y 2° orden, ¿Cuáles son los síntomas de 1° orden de Schneider?
- Pensamiento sonoro
- Oir voces que dialogan entre si
- Oir voces que comentan los propios actos del paciente
- Robo del pensamiento y otras influencias sobre el pensamiento
- Divulgación del pensamiento
- Percepción delirante
- Influenciación corporal (sienten una fuerza que influye en los actos)
Klaus Conrad recurre a los principios de la teoría de la forma para describir el brote esquizofrénico. Además, describe 4 fases del brote esquizofrénico, ¿Cuáles son?
- Trema: Estado de tensión angustiosa y depresiva. Hay desconfianza, perplejidad y humor delirante. Sienten que hay algo raro pero no saben qué.
- Fase Apofánica: Todo se presenta al paciente como una revelación. Hay una conciencia de significación anormal, percepciones delirantes. A todas las cosas raras que no comprendía en la fase de trema, le encuentra una respuesta delirante.
- Apocalíptica: Vivencias psicóticas arrasan, la apofanía abarca toda la realidad (toda la realidad se interpreta de forma delirante). Vivencias catatónicas como modelo.
- Consolidación: Paulatina desaparición de la apofanía (disminuyen los derilios). Deja una cicatriz, hay pérdida de interés y motivación. Cada vez que hay un brote quedan secuelas (porque la psicosis es neurotóxica).
Definición de EQZ
- Patología psiquiátrica severa que se clasifica dentro de los trastornos psicóticos con lucidez de conciencia.
- De inicio en la adolescencia-adultez.
- De curso crónico, tiende al deterioro cognitivo.
- No tiene tratamiento curativo.
Dato: Es importante diferenciar si el paciente se encuentra lucido o confuso (preguntar ¿dónde estamos?, ¿qué fecha es hoy?).
¿Cuál es la prevalencia de la EQZ?
1%
Otros datos epidemiológicos:
* Es más frecuente y severa en hombres.
* Edad habitual de presentación en varones: 15-30 años. Mujeres: 20-35 años.
* 10% de los pacientes se suicidan.
* 2/3 requieren asistencia de salud continua.
* La mayoría tiene problemas leves a severos en las interacciones sociales y/o laborales.
* No es una enfermedad genética, pero se hereda la vulnerabilidad a sufrir EQZ.
* Ambientes distintos se asocian a distinta evolución (EEUU → delirio paranoide. India → Delerio místico-religioso, etc.)
* La prevalencia de EQZ en personas con un gemelo mono cigótico esquizofrénico es del 47%.
https://drive.google.com/file/d/1-A-d5kOMixl2rlH9OrNkfIVBssoaDJ77/view?usp=sharing describa la imagen.
La imagen corresponde a los factores genéticos y ambientales necesarios para cruzar el umbral para la esquizofrenia.
Hay 3 barras:
1. Paciente geneticamente sobre el umbral para EQZ: Pase lo que pase tendrá la enfermedad (no suele ocurrir).
2. Paciente genéticamente cerca del umbral: Con un estímulo estresante leve-moderado podría ser suficiente para desarrollar la enfermedad (teoría del doble golpe).
3. Geneticamente en riesgo: Necesita un estimulo más grave para desarrollar EQZ.
Factores ambientes más importantes: Consumo de drogas y eventos que la persona perciba como estresante (depresión, duelo, migraciones, cuadros virales respiratorios, toxoplasmosis, etc.). Este se incrementa cuando ocurre en edades tempranas.
¿Cómo es la etiología de la EQZ?
Es multifactorial:
→ Anormalidades neuroanatómicas y/o funcionales
→ Farmacológicas
→ Genéticas y sinápticas
→ Ambientales
→ Neuropsicológicas
Factores como el ADN, elementos de expresión génica, virus, parásitos, daño perinatal y experiencias psicológicas → influyen en el desarrollo cerebral generando alteración anatómica y funcional de la comunicación y conectividad neural → deterioro en procesos cognitivos fundamentales (ej. control de la conducta), deterioro en procesos cognitivos de segundo orden (ej. memoria, lenguaje, emoción) y finalmente síntomas de EQZ (alucinaciones, síntomas negativos, etc.)
Etiología de la EQZ
¿A qué se refiere con anormalidades neuroanatómicas y/o funcionales?
- Aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales.
- Reducción en el volumen de la corteza, especialmente prefrontal y temporal.
- Alteraciones en la citoarquitectura neuronal de la corteza (capa desorganizada de neuronas → formación de sinapsis aberrante, los circuitos funcionan mal)
- La etiología y fisiopatología pueden relacionarse con los procesos de neurodesarrollo y función sináptica deficiente:
→ Formación de neuritas: Las conexiones no se formaron adecuadamente.
→ Sinaptogénesis (pubertad)
→ Poda neuronal (pubertad, a los 16 años). Las conexiones desaparecen y se consolidan las que más se ocupan
→ Apoptosis
→ Cambios dependientes de la actividad (plasticidad neuronal) - Ya en el primer episodio se presentarían alteraciones de la conectividad.
- Redes córtico-subcortical y/o córtico-cortical, principalmente en el circuito prefronto-estriato-talámico.
- Existe pérdida progresiva de la materia gris.
Dato: En la depresión hay pérdida de la plasticidad neural. Se recupera con antidepresivos, psicoterapia y medidas conductuales (sobre todo ejercicio).
Describa la fisiopatología de la EQZ
- Deficit DA prefrontal: A nivel prefrontal se genera hipofunción glutamatérgica, provocando hipoestimulación de los receptores D1 de dopamina, esto explicaría los síntomas negativos y deterioro cognitivo.
- Exceso DA subcortical: A nivel subcortical (corteza mesolímbica) la hipofunción glutamatérgica de los receptores de NMDA de glutamato conducen a un exceso de dopamina, generando una hiperestimulación de receptores D2 de dopamina lo que explicaría los síntomas positivos.
- Los fármacos y drogas que incrementan la actividad dopaminérgica como anfetamina y cocaína pueden generar alucinaciones y delirios (síntomas positivos).
Dato: Los síntomas positivos, negativos, el déficit cognitivo y los síntomas afectivos producen alteración en el área ocupacional/social, en las relaciones interpersonales y el autocuidado.
Clínica
Síntomas positivos de la EQZ
- Delirios / ideas delirantes
- Alucinaciones
- Lenguaje desorganizado
- Conducta desorganizada
- Síntomas catatónicos
- Agitación psicomotora
Los síntomas positivos son síntomas que el paciente gana al contraer la enfermedad, algo que le agregan o algo que se distorsiona.
Clínica
Síntomas negativos de la EQZ
- Embotamiento/aplanamiento afectivo
- Retraimiento emocional
- Dificultad en el pensamiento abstracto (mucho concretismo)
- Alogia (léxico deficiente no esperado para la edad y nivel educacional)
- Abulia (falta de voluntad)
- Anhedonia
- Retraimiento social
- Apropositividad vital (pérdida de contacto vital con la realidad, no le importa el futuro).
Funciones que el paciente va perdiendo al contraer la enfermedad.
Clínica
Síntomas afectivos
- Depresión
- Ansiedad
- Desesperanza
- Desmoralización
- Estigmatización
Clínica
Síntomas cognitivos (déficit cognitivo)
- Deterioro de la fluidez verbal
- Problemas de aprendizaje
- Problemas de atención y concentración
- Dificultad para priorizar y planificar
- Alteraciones de memoria
- Dificultad para mantener la adecuación social
- Alteración de las funciones ejecutivas
- El deterioro cognitivo es parte del diagnóstico.
- Las anormalidades neuropsicológicas son la norma y preceden a la enfermedad.
- El déficit cognitivo seria estable en el tiempo.
¿Cuáles son los 3 síntomas más frecuentes de EQZ?
- Falta de introspección (97%): Falta de conciencia de la enfermedad.
- Alucinaciones auditivas (74%)
- Ideas de referencia (70%): El paciente piensa que todo lo que está a su alrededor tiene que ver de alguna u otra manera de él.
¿Qué teorías se asocian a los fundamentos fisiopatológicos de la EQZ?
- Teoría dopaminérgica: Incremento de la actividad dopaminérgica a nivel subcortical (mesolímbico) genera síntomas positivos. Ej: anfetaminas, cocaína.
- Teoría serotoninérgica: Un incremento de la actividad serotoninérgica sobre receptores 5-HT2A tiende a producir síntomas positivos.
-
Teoría glutamatérgica (+ completa): La hipoactividad glutamatérgica mediada por el receptor NMDA da cuenta de síntomas positivos, negativos y cognitivos. Ej: ketamina.
→ La desregulación glutamatérgica mediada por receptores NMDA favorecería la hiperactividad dopaminérgica a nivel mesolímbico generando síntomas positivos.
→ La hipoactividad dopaminérgica a nivel mesocortical generando síntomas negativos y cognitivos.
Datos:
* Los antagonistas dopaminérgicos (como clorpromazina) y los neurolépticos (como los antipsicóticos de primera generación) son útiles en disminuir síntomas positivos.
* El antagonismo de receptores 5-HT2A que producen los antipsicóticos atípicos disminuyen los síntomas positivos.
En la esquizofrenia la dopamina tiende a estar ………………(1) a nivel subcortical o mesolímbico produciendo síntomas positivos y tiende a estar ………………(2) a nivel de corteza prefrontal produciendo síntomas negativos y cognitivos.
Los antipsicóticos bloquean todo, por un lado, es bueno que bloquee a nivel mesolímbico, pero a nivel cortical …………………………. (3)
- Aumentada
- Disminuida
- Se empeoran los síntomas negativos y cognitivos
