10. Trastornos del ánimo 1 (TDM)

Question 1

“1 de cada 5 personas que nacen tendrán un cuadro depresivo, de las cuales 70% tendrá más de 1 episodio depresivo” ¿Verdadero o falso?

Answer 1

Verdadero, esto alude a cierta tendencia a la cronicidad de los trastornos depresivos mayores.

Question 2

Generalidades: diferenciar trastorno depresivo monopolar/unipolar/mayor del trastorno bipolar

Answer 2

Dentro de los trastornos del ánimo se encuentran el trastorno depresivo monopolar y el trastorno bipolar. El trastorno depresivo monopolar se caracteriza por siempre presentar un estado de ánimo depresivo, en cambio, el bipolar presenta episodios de depresión y de manía/hipomanía.

Question 3

¿Cada episodio depresivo incrementa el riesgo de un nuevo episodio?

Answer 3

Puede que una persona padezca un episodio depresivo y sea el único que tenga en su vida, pero hay un 50% de probabilidad de que presente un segundo episodio y una vez que lo presente, la probabilidad de tener un tercer episodio es de 70%, posterior a este último cuadro es probable que esa persona tenga episodios depresivos recurrentes a lo largo de su vida.

Question 4

A pesar de tratar muy bien los cuadros con antidepresivos, un 30% de los pacientes quedará con sintomatología residual posteriormente ¿Qué indica la sintomatología residual?

Answer 4

Es un predictor de recaídas

Question 5

25% de los pacientes diagnosticados con Trastornos Depresivos y/o Ansiosos en APS tiene una Enfermedad _____

Answer 5

Bipolar

Question 6

Consultas y APS

Answer 6

*70% de los pacientes con depresión NO CONSULTA oportunamente pues atribuye sus síntomas a ESTRÉS o CANSANCIO

*De las personas con depresión se presentan en APS con algún MALESTAR FÍSICO.

Question 7

Las personas con depresión tienen un riesgo __ ___ ____ que el resto de la población de
atentar contra su vida

Answer 7

30 veces mayor

Question 8

Alta comorbilidad con …

Answer 8

Trastornos por Ansiedad, Abuso de Sustancias y Trastornos del Sueño.

OJO: La Depresión puede empeorar cualquier otra condición patológica

Question 9

¿En que sexo se presenta con mayor frecuencia la depresión?

Answer 9

Femenino

Question 10

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Answer 10

https://drive.google.com/file/d/1OqfLcGAvpXGQJ-bnQLJSw3uLq6S1QFYd/view?usp=drive_link

Question 11

HIPÓTESIS DIÁTESIS - ESTRÉS

Answer 11

Integra factores genéticos + ambientales + constitucionales + eventos adversos tempranos y actuales

¿Qué genera en el cerebro las experiencias adversas en etapas tempranas de la vida?

1. Hiperactividad persistente del Eje HHA
   - ↑ Cortisol
   - ↑ Actividad amigdaliana
   - ↓ Actividad del hipocampo
   - ↓ Actividad serotoninérgica
2. Formación de esquemas cognitivos disfuncionales:
   - Distorsiones cognitivas
   - Mayor vulnerabilidad cognitiva

Question 12

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR (DSM-5)

Answer 12

A. Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un período de dos semanas, uno de los cuales debe ser estado de ánimo depresivo y/o pérdida de interés o de la capacidad para el placer (anhedonia):
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día.
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día.
3. Pérdida o aumento importante de peso; pérdida o aumento del apetito.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5. Agitación o lentitud psicomotora casi cada día, que es observable por los demás.
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados, que pueden llegar a ser delirantes, casi cada día.
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica

D. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante u otro trastorno especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio Maniaco o Hipomaniaco.

Question 13

CIE-10 (Durante las últimas dos semanas….)

Answer 13

Este no es un test diagnóstico, sino que permite la identificación de sintomatología y ayuda a como preguntar al paciente, por lo tanto, las respuestas no conllevan puntaje. Es importante destacar que muchas veces los pacientes refieren estos síntomas de forma voluntaria.

TABLA: https://drive.google.com/file/d/1H3pDlTOpa55_f0sngXcmvwXsRBFoG-vu/view?usp=drive_link

Question 14

¿Dónde sospechar TDM? ¿Cómo buscarla?

Answer 14

¿Dónde sospechar?
*Dolor crónico
*Enfermedades crónicas
*Síntomas somáticos inexplicables
*Consultas médicas frecuentes
*Estresores psicosociales recientes
*Mujeres post parto

¿Cómo buscarla?
* Entrevista clínica
* Escala de Hamilton (HDRS)
* Escala de Depresión de Edimburgo
* Escala de depresión Montgomery Asberg.
* Inventario de Depresión de Beck.

Question 15

Con respecto a la ética, existen solo 2 situaciones en la que se debe romper el “secreto profesional” con el paciente…

Answer 15

1. Ideación o riesgo suicida: Se debe contactar a la familia, a pesar de que el paciente pida por favor que no se haga, ya que es un tema muy serio.
2. Plan de hacer daño a otra persona. Por ejemplo: una persona que piensa matar a una persona.

–>SIEMPRE EVALUAR IDEACIÓN SUICIDA<–

*Otra excepción al secreto profesional sería en caso de abuso sexual, en especial a menores, donde uno debe realizar la denuncia, porque o sino el medico procede a ser cómplice del delito.

Question 16

ESPECIFICADORES PARA TRASTORNOS DEPRESIVOS

Answer 16

Los trastornos depresivos mayores pueden presentarse en conjunto con síntomas:

• Con ansiedad.
• Con características mixtas: cuadros depresivos con pequeñas elevaciones del estado del ánimo que no corresponden a manía ni hipomanía.
• Con características melancólicas: Como por ejemplo despertar precoz, desesperanza, tristeza extrema.
• Con características psicóticas: : Una depresión puede cursar con sintomatología delirante.
  ↳ Congruentes con el estado de ánimo: Ideas de ruina, tristeza, culpa, desesperanza y pobreza emocional. No son de característica paranoide. Las congruentes son las más comunes.
  ↳ No congruentes con el estado de ánimo: Bastante raro.
  #Dato: Las audiciones visuales son muy raras en depresión con psicosis, estas se relacionan principalmente con delirios por causas orgánicas (drogas).
• Con catatonía: Síndrome conductual caracterizado por una incapacidad para moverse normalmente. Uno le mueve una extremidad al paciente y esta queda fija en la posición en que uno la deja.
• Con inicio en el puerperio.
• Con patrón estacional: Ocurre principalmente en invierno, ya que existe una relación entre depresión y luz solar, es por ello, que en los países nórdicos hay altas tasas de depresión y suicidio.

Question 17

TRASTORNO DEPRESIVO DEBIDO A OTRA AFECCIÓN MÉDICA

Answer 17

• Endocrinológico: Hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo, Cushing, Síndrome de secreción inadecuada de ADH. Al contrario, el HIPERtiroidismo da síntomas ansiosos y no depresivos.
• Neurológicos: Demencias, AVE, Esclerosis múltiple, ELA, Wilson, Parkinson. En el Parkinson donde existe una desregulación de la Dopamina (neuro receptor del placer) casi en la totalidad de los casos existe un cuadro depresivo concomitante.
• Déficit: Hipomagnesemia, pelagra, anemia perniciosa.
• Mesenquimopatías: LES, poliarteritis nodosa.
• Infecciones: Mononucleosis, encefalitis, influenza, sífilis, TBC, hepatitis.
• Cardiovasculares: Miocardiopatía, IAM. Habitualmente a los pacientes con IAM se les deja con escitalopram posterior al infarto porque tienden a generar estos cuadros depresivos.
• Metabólicas: Porfiria.
• Neoplasia: Carcinoide, feocromocitoma, carcinoma pancreático. El cáncer de pancreas no suele dar síntomas, por lo tanto, siempre sospechar en hombres de 60 años con cuadro depresivo.
• Inmunodeficiencias: SIDA.

Question 18

TRASTORNO DEPRESIVO INDUCIDO POR UNA SUSTANCIA / MEDICAMENTO ¿Cuáles?

Answer 18

• Metildopa
• Propanolol
• Clonidina
• Levodopa
• Corticoesteroides
• Vareniciclina
• Anticonceptivos
• Benzodiacepinas (en uso crónico)
• Alcohol (en consumo elevado y permanente)
• Anfetaminas
• Cocaína

Question 19

¿Dónde sospechar Depresión Bipolar?

Answer 19

*Historia familiar de Bipolaridad
*Edad de inicio precoz
*Elementos psicóticos
*Hipomanía farmacológica
*Inicio en el post parto
*Retardo psicomotor
*Depresión refractaria a tratamiento

Question 20

¿En que se basa el tratamiento?

Answer 20

• Psicoeducación: Es el primer pilar y fundamental. Hay que hacerle una devolución al paciente, explicarle su diagnóstico, evolución, tratamiento.
• Fármacos Antidepresivos
• Psicoterapias: Cualquier forma de psicoterapia, debido a que de por sí la interacción y el vínculo médico paciente ya da resultados.
• Intervenciones Sociales: En atención primaria está un médico general que se dedica al programa de salud mental, en conjunto a un psicólogo y una asistente social. El psicólogo ve la parte de la psicoterapia, el medico ve la fármaco terapia y la asistente social maneja todos los estresores psicosociales
• Fototerapia
• Estimulación transcraneal superficial y profunda
• Terapia electroconvulsiva: Se ocupa en depresión refractaria, en alto riesgo suicida, pacientes embarazadas con alto riesgo suicida, esquizofrenia refractaria, cuadros catatónicos, bipolaridad (tanto en depresión como en manía). Se realiza en pabellón con anestesia general.

Es importante la TRIADA médico, paciente, farmacoterapia. Hay que explicarle al paciente la forma en que funciona el antidepresivo, que tiene una vida media y que por lo tanto debe ser tomado con la regularidad que se le dijo

Question 21

¿Cuáles son las fases del tratamiento?

Answer 21

FASE AGUDA: 8 A 12 SEMANAS.
* Remisión de síntomas: se comienzan a ver los efectos de la fármaco terapia, con app un 50% de disminución de síntomas.
* Mejoría funcional: el paciente ya puede retornar a sus actividades diarias (estudios, trabajo, vida social)

FASE MANTENCIÓN: 6 A 12 MESES.
* Mantener los logros alcanzados
* Evitar recaídas

Question 22

CONCEPTOS del tratamiento: para saber más…

Answer 22

• Respuesta: Disminución del 50 % de los síntomas medidos en una escala.
• Remisión: Dos meses libre de síntomas o síntomas leves.
• Recaída: Aparición de síntomas en el periodo de remisión, pero antes de la recuperación.
• Recurrencia: Nuevo episodio de Trastorno Depresivo Mayor cuyo inicio ocurre después de la completa recuperación del episodio anterior; con dos episodios en años consecutivos o 3 episodios en años alternos.
  ↳ 1° episodio depresivo 50% de recurrencia.
  ↳ 2° episodio depresivo 70 % de recurrencia.
  ↳ 3° episodio depresivo 90 % de recurrencia.

Question 23

Generalidades tratamiento, aspectos relevantes

Answer 23

• Explicar eventuales efectos colaterales y su manejo
• El tratamiento profiláctico reduce el número e intensidad de las recurrencias
• SIEMPRE evaluar riesgo suicida.
• Importancia de la alianza terapéutica.
• Evaluación continua hasta su egreso
• Regularización del ciclo vigilia – sueño.
• Considerar el costo del fármaco, el acceso y la preferencia del paciente.
• Evaluar presencia de comorbilidades y uso de otros fármacos.
• Tener presenta la etapa del ciclo vital: Adolescentes – embarazo – lactancia – adulto mayor.

*Diagnóstico preciso, sujeto a revisiones
*Farmacoterapia aislada es insuficiente para lograr la recuperación completa
*El objetivo del tratamiento es la remisión de los síntomas, no sólo su reducción
*No usar fármacos en depresiones leves, solo en moderadas y graves
*Considerar que todos los antidepresivos en general tienen la misma efectividad; difieren en mecanismos de acción y diferente perfil de efectos colaterales
*Todo los antidepresivos son más eficaces que placebo
*Respuesta antes de 14 días 🡪 mayor probabilidad de remisión
*Se debe iniciar el tratamiento con un ISRS, no utilizar tricíclicos en primera línea
*Debiera utilizarse el que a mostrado efectividad en tratamientos previos o de buenos resultados de este en familiares directos

Question 24

Consideraciones en EMBARAZADAS

Answer 24

• Se pueden utilizar estos fármacos en el embarazo, pero siempre sopesando el Riesgo – Beneficio.
• NO indicarlos en general en el primer trimestre del embarazo. Ideal no dar ningún medicamento durante los primeros 3 meses (organogénesis), sin embargo, hay cuadros tan severos que es más beneficioso tratar, que no tratar.
• Indicar un ISRS, excepto paroxetina (produce alteraciones cardiacas en el feto).
• El ISRS más utilizado durante el embarazo, es la sertralina la cual es un medicamento seguro para aplicar tanto en el embarazo como en la lactancia.
• Considerar el riesgo de tratar y el riesgo de no tratar. Explicándole al paciente todos los beneficios y riesgos de la terapia.
• Cuadros depresivos no tratados en el embarazo puede generar tanto daño en la madre, como en el futuro niño que puede presentar déficit atencional, deterioro cognitivo y/o problemas conductuales.

Question 25

Consideraciones en ADULTOS MAYORES

Answer 25

• Comorbilidades: DM2, HTA, mesenquimopatías, cáncer, entre otros.
• Polifarmacia: En promedio los adultos mayores utilizan generalmente 9 medicamentos, por lo tanto, especial cuidado con las interacciones farmacológicas.
• Cuadros demenciales.
• Depresión es un predictor de demencia (40% dentro de los 3 años).
• Depresión riesgo para el desarrollo de Alzheimer

Question 26

CLASIFICACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS

Answer 26

1. Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS): Fluoxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Paroxetina, Fluvoxamina.
2. Inhibidores de la recaptura de Serotonina y Noradrenalina (IRSN): Venlafaxina, Duloxetina, Milnacipram, Desvenlafaxina.
3. Inhibidores de la recaptura de Noradrenalina y Dopamina (IRND): Bupropion, Reboxetina.
4. Antagonistas receptores α2 presinápticos y 5HT2 y 5HT3: Mirtazapina.
5. Agonistas de melatonina y 5HT2: Agomelatina.
6. Multimodales: Vortioxetina.
7. Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, Desipramina.

Question 27

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA (ISRS): Fluoxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Paroxetina, Fluvoxamina.

Answer 27

DOSIS: https://drive.google.com/file/d/1t2bwr37iWUeEiHrz1s4SMmXV6_RLZHtA/view?usp=drive_link

EFECTOS ADVERSOS:
* Gastrointestinales: Nauseas, Diarreas.
* Sexualidad: Disminución de la líbido, retardo en el orgasmo (pudiesen utilizarse para tratar la eyaculación precoz). Importante causa de abandono del tratamiento.
* Temblor fino.
* Aumento ansiedad.
* Alteraciones del sueño.
* Cambio de temperatura.
* Sudoración.
* Cambio en el peso.
* Viraje a hipomanía – manía.
* Erupciones cutáneas.

CONSIDERACIONES
* Primera elección en APS.
* Seguro en cardiopatías y ancianos.
* Síndrome apático: Regula de tan buena manera que el paciente “no siente nada”.
* Síndrome de discontinuación abrupta:
↳ Cefaleas.
↳ Astenia.
↳ Dolor abdominal.
↳ Nauseas.
↳ Vómitos.
↳ Diarrea.
↳ Anorexia.
↳ Sudoración.
↳ Frecuencia urinaria.
↳ Insomnio.
↳ Temblor.
↳ Nerviosismo.
↳ Agitación.
↳ Somnolencia.
↳ Mareos.
↳ Sequedad de boca.
↳ Rinitis.
↳ Parestesias cerebrales.
Se debe disminuir la dosis de forma progresiva, primero por 15 días la mitad de los dosis, luego 15 días con un ¼ de la dosis. Mientras más prolongada sea la descontinuación, mejor será la respuesta
* Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.
* Síndrome serotoninérgico: En dosis muy altas.
* Riesgo de suicidio.
Si se quiere cambiar de medicamento, lo que se debe hacer es disminuir la dosis del medicamento a dejar y comenzar paulatinamente a aumentar la dosis del medicamento que se quiere incorporar, para que así el paciente nunca se encuentre sin terapia farmacológica.

Question 28

INHIBIDORES DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA Y NORADRENALINA (IRSN): Venlafaxina, Duloxetina, Milnacipram, Desvenlafaxina.

Answer 28

DOSIS: https://drive.google.com/file/d/15-T9P4IKpApubfJAkTRWs7uIqK2s5IWf/view?usp=drive_link

VENLAFAXINA
* Es dual y es un muy buen medicamento antidepresivo.
* Síntomas gastrointestinales.
* Disfunciones sexuales.
* Riesgo de síndrome serotoninérgico.
* Hipertensión arterial: No dar en hipertensos descompensados, si se encuentra compensada su hipertensión no debería haber problema de dar el medicamento.

DULOXETINA (30 A 60 MG DIARIO):
* Indicaciones:
↳ Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, y levemente dopamina.
↳ Dolor asociado a la neuropatía diabética.
↳ Fibromialgia: Habitualmente se trata con Duloxetina + Pregabalina.
↳ Uso en Trastorno de Ansiedad Generalizado (TAG): También se puede usar pregabalina.
↳ Perfil cardiovascular igual al placebo.
↳ Perfil más benigno en la esfera de la sexualidad.
↳ Restricción en el embarazo y lactancia.
* Efectos adversos :
↳ Nauseas.
↳ Cefaleas.
↳ Disminución del apetito.
↳ Sequedad de boca.
↳ Somnolencia.
↳ Fatiga.
↳ Insomnio.
↳ Mareos.
↳ Estreñimiento

Question 29

Inhibidores de la recaptura de Noradrenalina y Dopamina (IRND): Bupropion, Reboxetina

Answer 29

• Bupropion (150 mg a 450 mg):
  ↳ Dosis habitual 300 mg.
  ↳ Riesgo de convulsiones, sobre todo en pacientes alcohólicos.
  ↳ Contraindicado en trastornos alimentarios, ya que este medicamento genera pérdida de peso.
  ↳ Efecto anti tabáquico.
  ↳ Provoca: Insomnio, cefalea, ansiedad, sudoración y/o malestar Gastro – intestinal.
  ↳ Es uno de los pocos medicamentos que se puede utilizar en las depresiones bipolares.
  ↳ Se puede dar perfectamente acompañado de un ISRS para buscar un mecanismo dual.
  ↳ También genera recaptación de Dopamina.
• Reboxetina (4 mg a 10 mg).

DOSIS: https://drive.google.com/file/d/1_fQuBls8M0HTrpI5vICjh4kh22_AK2Q1/view?usp=drive_link

Question 30

Antagonistas receptores α2 presinápticos y 5HT2 y 5HT3: Mirtazapina.

Answer 30

MIRTAZAPINA
* Sedación.
* Aumento de peso.
* Agranulocitosis.
* Efectos anticolinérgico
* Aumento de los lípidos séricos.
* Efectos cardiológicos (hipertensión – hipotensión ortostática – mareos).

DOSIS: https://drive.google.com/file/d/1_fQuBls8M0HTrpI5vICjh4kh22_AK2Q1/view?usp=drive_link

Question 31

Agonistas de melatonina y 5HT2: Agomelatina.

Answer 31

AGOMELATINA (25 A 50 MG POR NOCHE)
* Aumenta la liberación de dopamina y noradrenalina en la corteza prefrontal.
* Sin influencia en los niveles extracelulares de serotonina.
* Induce adelanto de la fase del sueño.
* Disminución de la temperatura corporal / liberación de melatonina.
* Mayor riesgo de aumento de transaminasas.
* Cefalea, náuseas, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal e hiperhidrosis.

DOSIS: https://drive.google.com/file/d/1_fQuBls8M0HTrpI5vICjh4kh22_AK2Q1/view?usp=drive_link

Question 32

Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, Desipramina.

Answer 32

Estos medicamentos en la actualidad ya NO SE UTILIZAN por su gran cantidad de efectos adversos (altamente tóxicos).
Se podrían utilizar en depresiones refractarias, pero como 3ra o 4ta línea de tratamiento.

EFECTOS ADVERSOS TRICICLICOS
* Sexualidad.
* Temblor fino.
* Hipotensión arterial.
* Ortostatismo.
* Sudoración.
* Aumento de peso.
* Teratogenicidad.
* Viraje a hipomanía – manía.

EFECTOS ADVERSOS GRAVES
* Cardiovasculares: Taquiarritmias, bloqueo de ramas, sincopes, arritmias ventriculares.
* Crisis convulsivas.
* Depresión respiratoria.
* Anticolinérgicos: Boca seca, visión borrosa, constipación, retención urinaria.
* Muerte en sobredosis

Question 33

DEPRESIÓN REFRACTARIA A TRATAMIENTO.

Answer 33

• Fracaso de dos o más intentos de uso de antidepresivo de grupo diferente a dosis y tiempos adecuados.
• 30 a 40% de las depresiones.

Question 34

DEPRESIÓN REFRACTARIA A TRATAMIENTO, se debe evaluar si…..

Answer 34

• Tratamiento antidepresivo esta correctamente implementado.
• Falta adherencia.
• Factores psicosociales que causan o mantienen la depresión.
• Comorbilidad médica no reconocida o patología medica que se confunde con depresión ¿Pseudo resistencia?
• Comorbilidad psiquiátrica no reconocida u otra patología psiquiátrica que se confunde con depresión (TAB).
• Depresión inducida por sustancia / fármacos.
• Ganancia secundaria por la enfermedad.
• Uso de medicamentos OTC – automedicación

Question 35

DEPRESIÓN REFRACTARIA A TRATAMIENTO, REPLANTEARSE EL TRATAMIENTO CONSIDERANDO LAS SIGUIENTES POSIBILIDADES….

Answer 35

• Optimización.
• Potenciación: Adicionar otro fármaco no antidepresivo (Litio – T3 – Neurolépticos atípicos).
• Cambio o sustitución: Por otro de la misma o diferente línea.
• Combinación: Sumar un nuevo antidepresivo o reiniciar combinando dos antidepresivos de diferentes grupos.
• Depresión grave: Considerar TEC.

Question 36

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALIDAD

Answer 36

✱ Depresión psicótica.
✱ Depresión bipolar.
✱ Depresión asociada a otras enfermedades psiquiátricas.
✱ Uso o abuso concomitante de sustancias.
✱ Depresión resistente a tratamiento.
✱ Ideación suicida o intento reciente.

Question 37

“La enfermedad depresiva provoca neurodegeneración que puede culminar en apoptosis de grupos neuronales y atrofia cortical” ¿verdadero o falso?

Answer 37

VERDADERO