10. Trastornos del ánimo 1 (TDM) Flashcards
“1 de cada 5 personas que nacen tendrán un cuadro depresivo, de las cuales 70% tendrá más de 1 episodio depresivo” ¿Verdadero o falso?
Verdadero, esto alude a cierta tendencia a la cronicidad de los trastornos depresivos mayores.
Generalidades: diferenciar trastorno depresivo monopolar/unipolar/mayor del trastorno bipolar
Dentro de los trastornos del ánimo se encuentran el trastorno depresivo monopolar y el trastorno bipolar. El trastorno depresivo monopolar se caracteriza por siempre presentar un estado de ánimo depresivo, en cambio, el bipolar presenta episodios de depresión y de manía/hipomanía.
¿Cada episodio depresivo incrementa el riesgo de un nuevo episodio?
Puede que una persona padezca un episodio depresivo y sea el único que tenga en su vida, pero hay un 50% de probabilidad de que presente un segundo episodio y una vez que lo presente, la probabilidad de tener un tercer episodio es de 70%, posterior a este último cuadro es probable que esa persona tenga episodios depresivos recurrentes a lo largo de su vida.
A pesar de tratar muy bien los cuadros con antidepresivos, un 30% de los pacientes quedará con sintomatología residual posteriormente ¿Qué indica la sintomatología residual?
Es un predictor de recaídas
25% de los pacientes diagnosticados con Trastornos Depresivos y/o Ansiosos en APS tiene una Enfermedad _____
Bipolar
Consultas y APS
*70% de los pacientes con depresión NO CONSULTA oportunamente pues atribuye sus síntomas a ESTRÉS o CANSANCIO
*De las personas con depresión se presentan en APS con algún MALESTAR FÍSICO.
Las personas con depresión tienen un riesgo __ ___ ____ que el resto de la población de
atentar contra su vida
30 veces mayor
Alta comorbilidad con …
Trastornos por Ansiedad, Abuso de Sustancias y Trastornos del Sueño.
OJO: La Depresión puede empeorar cualquier otra condición patológica
¿En que sexo se presenta con mayor frecuencia la depresión?
Femenino
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
https://drive.google.com/file/d/1OqfLcGAvpXGQJ-bnQLJSw3uLq6S1QFYd/view?usp=drive_link
HIPÓTESIS DIÁTESIS - ESTRÉS
Integra factores genéticos + ambientales + constitucionales + eventos adversos tempranos y actuales
¿Qué genera en el cerebro las experiencias adversas en etapas tempranas de la vida?
- Hiperactividad persistente del Eje HHA
- ↑ Cortisol
- ↑ Actividad amigdaliana
- ↓ Actividad del hipocampo
- ↓ Actividad serotoninérgica - Formación de esquemas cognitivos disfuncionales:
- Distorsiones cognitivas
- Mayor vulnerabilidad cognitiva
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR (DSM-5)
A. Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un período de dos semanas, uno de los cuales debe ser estado de ánimo depresivo y/o pérdida de interés o de la capacidad para el placer (anhedonia):
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día.
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día.
3. Pérdida o aumento importante de peso; pérdida o aumento del apetito.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5. Agitación o lentitud psicomotora casi cada día, que es observable por los demás.
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados, que pueden llegar a ser delirantes, casi cada día.
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica
D. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante u otro trastorno especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio Maniaco o Hipomaniaco.
CIE-10 (Durante las últimas dos semanas….)
Este no es un test diagnóstico, sino que permite la identificación de sintomatología y ayuda a como preguntar al paciente, por lo tanto, las respuestas no conllevan puntaje. Es importante destacar que muchas veces los pacientes refieren estos síntomas de forma voluntaria.
TABLA: https://drive.google.com/file/d/1H3pDlTOpa55_f0sngXcmvwXsRBFoG-vu/view?usp=drive_link
¿Dónde sospechar TDM? ¿Cómo buscarla?
¿Dónde sospechar?
*Dolor crónico
*Enfermedades crónicas
*Síntomas somáticos inexplicables
*Consultas médicas frecuentes
*Estresores psicosociales recientes
*Mujeres post parto
¿Cómo buscarla?
* Entrevista clínica
* Escala de Hamilton (HDRS)
* Escala de Depresión de Edimburgo
* Escala de depresión Montgomery Asberg.
* Inventario de Depresión de Beck.
Con respecto a la ética, existen solo 2 situaciones en la que se debe romper el “secreto profesional” con el paciente…
- Ideación o riesgo suicida: Se debe contactar a la familia, a pesar de que el paciente pida por favor que no se haga, ya que es un tema muy serio.
- Plan de hacer daño a otra persona. Por ejemplo: una persona que piensa matar a una persona.
–>SIEMPRE EVALUAR IDEACIÓN SUICIDA<–
*Otra excepción al secreto profesional sería en caso de abuso sexual, en especial a menores, donde uno debe realizar la denuncia, porque o sino el medico procede a ser cómplice del delito.
ESPECIFICADORES PARA TRASTORNOS DEPRESIVOS
Los trastornos depresivos mayores pueden presentarse en conjunto con síntomas:
- Con ansiedad.
- Con características mixtas: cuadros depresivos con pequeñas elevaciones del estado del ánimo que no corresponden a manía ni hipomanía.
- Con características melancólicas: Como por ejemplo despertar precoz, desesperanza, tristeza extrema.
- Con características psicóticas: : Una depresión puede cursar con sintomatología delirante.
↳ Congruentes con el estado de ánimo: Ideas de ruina, tristeza, culpa, desesperanza y pobreza emocional. No son de característica paranoide. Las congruentes son las más comunes.
↳ No congruentes con el estado de ánimo: Bastante raro.
#Dato: Las audiciones visuales son muy raras en depresión con psicosis, estas se relacionan principalmente con delirios por causas orgánicas (drogas). - Con catatonía: Síndrome conductual caracterizado por una incapacidad para moverse normalmente. Uno le mueve una extremidad al paciente y esta queda fija en la posición en que uno la deja.
- Con inicio en el puerperio.
- Con patrón estacional: Ocurre principalmente en invierno, ya que existe una relación entre depresión y luz solar, es por ello, que en los países nórdicos hay altas tasas de depresión y suicidio.
TRASTORNO DEPRESIVO DEBIDO A OTRA AFECCIÓN MÉDICA
- Endocrinológico: Hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo, Cushing, Síndrome de secreción inadecuada de ADH. Al contrario, el HIPERtiroidismo da síntomas ansiosos y no depresivos.
- Neurológicos: Demencias, AVE, Esclerosis múltiple, ELA, Wilson, Parkinson. En el Parkinson donde existe una desregulación de la Dopamina (neuro receptor del placer) casi en la totalidad de los casos existe un cuadro depresivo concomitante.
- Déficit: Hipomagnesemia, pelagra, anemia perniciosa.
- Mesenquimopatías: LES, poliarteritis nodosa.
- Infecciones: Mononucleosis, encefalitis, influenza, sífilis, TBC, hepatitis.
- Cardiovasculares: Miocardiopatía, IAM. Habitualmente a los pacientes con IAM se les deja con escitalopram posterior al infarto porque tienden a generar estos cuadros depresivos.
- Metabólicas: Porfiria.
- Neoplasia: Carcinoide, feocromocitoma, carcinoma pancreático. El cáncer de pancreas no suele dar síntomas, por lo tanto, siempre sospechar en hombres de 60 años con cuadro depresivo.
- Inmunodeficiencias: SIDA.
TRASTORNO DEPRESIVO INDUCIDO POR UNA SUSTANCIA / MEDICAMENTO ¿Cuáles?
- Metildopa
- Propanolol
- Clonidina
- Levodopa
- Corticoesteroides
- Vareniciclina
- Anticonceptivos
- Benzodiacepinas (en uso crónico)
- Alcohol (en consumo elevado y permanente)
- Anfetaminas
- Cocaína
¿Dónde sospechar Depresión Bipolar?
*Historia familiar de Bipolaridad
*Edad de inicio precoz
*Elementos psicóticos
*Hipomanía farmacológica
*Inicio en el post parto
*Retardo psicomotor
*Depresión refractaria a tratamiento
¿En que se basa el tratamiento?
- Psicoeducación: Es el primer pilar y fundamental. Hay que hacerle una devolución al paciente, explicarle su diagnóstico, evolución, tratamiento.
- Fármacos Antidepresivos
- Psicoterapias: Cualquier forma de psicoterapia, debido a que de por sí la interacción y el vínculo médico paciente ya da resultados.
- Intervenciones Sociales: En atención primaria está un médico general que se dedica al programa de salud mental, en conjunto a un psicólogo y una asistente social. El psicólogo ve la parte de la psicoterapia, el medico ve la fármaco terapia y la asistente social maneja todos los estresores psicosociales
- Fototerapia
- Estimulación transcraneal superficial y profunda
- Terapia electroconvulsiva: Se ocupa en depresión refractaria, en alto riesgo suicida, pacientes embarazadas con alto riesgo suicida, esquizofrenia refractaria, cuadros catatónicos, bipolaridad (tanto en depresión como en manía). Se realiza en pabellón con anestesia general.
Es importante la TRIADA médico, paciente, farmacoterapia. Hay que explicarle al paciente la forma en que funciona el antidepresivo, que tiene una vida media y que por lo tanto debe ser tomado con la regularidad que se le dijo
¿Cuáles son las fases del tratamiento?
FASE AGUDA: 8 A 12 SEMANAS.
* Remisión de síntomas: se comienzan a ver los efectos de la fármaco terapia, con app un 50% de disminución de síntomas.
* Mejoría funcional: el paciente ya puede retornar a sus actividades diarias (estudios, trabajo, vida social)
FASE MANTENCIÓN: 6 A 12 MESES.
* Mantener los logros alcanzados
* Evitar recaídas
CONCEPTOS del tratamiento: para saber más…
- Respuesta: Disminución del 50 % de los síntomas medidos en una escala.
- Remisión: Dos meses libre de síntomas o síntomas leves.
- Recaída: Aparición de síntomas en el periodo de remisión, pero antes de la recuperación.
- Recurrencia: Nuevo episodio de Trastorno Depresivo Mayor cuyo inicio ocurre después de la completa recuperación del episodio anterior; con dos episodios en años consecutivos o 3 episodios en años alternos.
↳ 1° episodio depresivo 50% de recurrencia.
↳ 2° episodio depresivo 70 % de recurrencia.
↳ 3° episodio depresivo 90 % de recurrencia.
Generalidades tratamiento, aspectos relevantes
- Explicar eventuales efectos colaterales y su manejo
- El tratamiento profiláctico reduce el número e intensidad de las recurrencias
- SIEMPRE evaluar riesgo suicida.
- Importancia de la alianza terapéutica.
- Evaluación continua hasta su egreso
- Regularización del ciclo vigilia – sueño.
- Considerar el costo del fármaco, el acceso y la preferencia del paciente.
- Evaluar presencia de comorbilidades y uso de otros fármacos.
- Tener presenta la etapa del ciclo vital: Adolescentes – embarazo – lactancia – adulto mayor.
*Diagnóstico preciso, sujeto a revisiones
*Farmacoterapia aislada es insuficiente para lograr la recuperación completa
*El objetivo del tratamiento es la remisión de los síntomas, no sólo su reducción
*No usar fármacos en depresiones leves, solo en moderadas y graves
*Considerar que todos los antidepresivos en general tienen la misma efectividad; difieren en mecanismos de acción y diferente perfil de efectos colaterales
*Todo los antidepresivos son más eficaces que placebo
*Respuesta antes de 14 días 🡪 mayor probabilidad de remisión
*Se debe iniciar el tratamiento con un ISRS, no utilizar tricíclicos en primera línea
*Debiera utilizarse el que a mostrado efectividad en tratamientos previos o de buenos resultados de este en familiares directos
Consideraciones en EMBARAZADAS
- Se pueden utilizar estos fármacos en el embarazo, pero siempre sopesando el Riesgo – Beneficio.
- NO indicarlos en general en el primer trimestre del embarazo. Ideal no dar ningún medicamento durante los primeros 3 meses (organogénesis), sin embargo, hay cuadros tan severos que es más beneficioso tratar, que no tratar.
- Indicar un ISRS, excepto paroxetina (produce alteraciones cardiacas en el feto).
- El ISRS más utilizado durante el embarazo, es la sertralina la cual es un medicamento seguro para aplicar tanto en el embarazo como en la lactancia.
- Considerar el riesgo de tratar y el riesgo de no tratar. Explicándole al paciente todos los beneficios y riesgos de la terapia.
- Cuadros depresivos no tratados en el embarazo puede generar tanto daño en la madre, como en el futuro niño que puede presentar déficit atencional, deterioro cognitivo y/o problemas conductuales.