8) Grossesse et Accouchement Flashcards
mecanisme de la grossesse
Le code départ 320 = parturiente : signifie seulement qu’il s’agit d’une femme enceinte, sans notion de terme
Grossesse : durée 9 mois ; on parle de prématuré avant 8 mois ; l’enfant est viable à partir de 6 mois environ mais c’est un grand prématuré
Anatomie de l’appareil génital féminin :
trompe
cavité utérine
col utérin
vagin
La fécondation :
Après ascension des spermatozoïdes, la fécondation a lieu dans la trompe (spermatozoïde+ ovule= œuf)
Puis l’œuf va migrer jusqu’à l’utérus en 7 jours, et s’implanter dans la paroi utérine: c’est la nidation
Les cas de grossesse difficiles
GROSSESSE EXTRA-UTERINE
La nidation a lieu en dehors de la cavité utérine.
Les signes apparaissent avant la fin du 3e mois de grossesse, plus ou moins tôt suivant le lieu d’implantation
La grossesse ne peut pas évoluer normalement.
En grossissant, l’œuf va entraîner une rupture des vaisseaux sanguins avoisinants.
Le saignement peut être cataclysmique.
Il s’agit d’une hémorragie interne avec pronostic vital potentiellement engagé.
Le bilan
• L’examen:
• Douleur abdominale, modérée à intense, localisée ou diffuse.
• Abdomen dur, défense.
• Il peut y avoir un malaise secondaire du à la douleur et/ou à l’hémorragie.
• Le saignement vaginal est souvent absent.
• Rechercher les signes de gravité de l’hémorragie interne.
• L’interrogatoire:
• Précise si la femme se sait enceinte ou non: rechercher la date des dernières règles.
• Recherche si une échographie gynécologique a été réalisée (confirme la date et l’implantation de l’œuf)
CAT
Après avoir reconnu les signes de gravité = détresse circulatoire (pâleur, sueurs, conjonctives décolorées, tachycardie, chute de la pression artérielle)
Femme allongée, jambes surélevées, apport complémentaire d’O2.
Demande d’AR
Traitement chirurgical urgent
LES HEMORRAGIES GENITALES DU 1ER TRIMESTRE DE GROSSESSE
Elles annoncent une fausse-couche possible, en cours ou déjà réalisée.
En l’absence de signe de gravité: contact et transport non médicalisé
LES HEMORRAGIES GENITALES DES 2E ET 3E TRIMESTRES DE LA GROSSESSE
Elles annoncent:
• Un accouchement possible avant terme
• Un saignement sur un placenta inséré en bas de la cavité utérine: le placenta prævia (PP).
.PP latéral marginal recouvrant
Le bébé ne peut pas naître par voie naturelle
L’hémorragie peut être très abondante
•Un décollement prématuré d’un placenta inséré normalement: l’hématome rétro placentaire (HRP).
Dans tous les cas, le pronostic de l’enfant est engagé
Conduite à tenir:
Elle dépendra de l’importance du saignement et des signes de détresse circulatoire associés : médicalisation le plus souvent
LES CONTRACTIONS UTERINES ENTRE 6 ET 8 MOIS
Il y a durcissement douloureux de l’abdomen ; parfois douleurs sans durcissement : ne pas les méconnaître
Elles annoncent un possible accouchement prématuré.
La conduite à tenir dépend:
• du rythme (fréquence et durée) des contractions,
• de la perte des eaux,
• de la parité (nombre d’enfants).
L’ÉCLAMPSIE
C’est l’apparition de convulsions chez une femme enceinte présentant une hypertension artérielle.
C’est une complication possible de la pré-éclampsie (l’hypertension artérielle de la femme enceinte accompagnée de protéines dans les urines).
Signes cliniques:
La femme se plaint généralement de céphalées, de troubles visuels, de bourdonnements d’oreilles et d’œdèmes des membres inférieurs.
ces signes sont annonciateurs de convulsions.
Une pression artérielle supérieure à 140/90mm Hg au troisième trimestre de la grossesse est un signe de gravité
La gravité est extrême avec risque de décès de l’enfant et de la mère
L’ACCOUCHEMENT
L’accouchement se produit au terme de 9 mois de grossesse, le meilleur lieu où accoucher est la maternité.
Mais il peut se dérouler de façon inopinée au domicile, sur la VP, dans 1 lieu public, dans 1 véhicule…
3 phases : travail, expulsion, délivrance
Ne pas s’éloigner de la maternité en faisant remonter la parturiente au domicile.
LE TRAVAIL
C’est l’apparition de contractions utérines douloureuses, involontaires, rapprochées, irrégulières puis régulières + la dilatation du col + l’expulsion. L’abdomen se durcit pendant la contraction.
Des douleurs abdominales ou lombaires peuvent être des contractions.
Elles permettent la dilatation et l’effacement du col de l’utérus.
Les membranes qui entourent l’enfant se rompent, laissant couler 1 liquide normalement clair: « perte des eaux » ; il peut y avoir un peu de sang au début.
Phase souvent longue pour le 1er enfant.
Bilan spécifique : L’interrogatoire : • âge de la mère • nombre de grossesses antérieures (gestité = nombre de grossesses ; parité = nombre d’enfants +celui attendu) • terme ou date des dernières règles • nombre d’enfant(s) attendu(s) • déroulement de la grossesse • HTA (petit bébé et risque d’éclampsie), diabète (gros bébé) • perte des eaux : heure, couleur liquide amniotique : le liquide normal est transparent ; s’il est coloré : signe de souffrance du bébé qui émet des selles, ce qui colore le liquide • présentation : tête, siège • établissement où est suivie • grossesse non suivie
Rechercher :
• le rythme des contractions (fréquence et durée), en posant la main sur le ventre, il va durcir pendant la contraction puis se relâcher.
• une éventuelle envie de pousser (la femme doit le dire spontanément, ne pas lui poser la question). On peut lui demander si elle sent descendre le bébé.
CAT : attention quelquefois l’accouchement est imminent et il faut aller à l’essentiel
Accouchement imminent ? (bébé descend, cris+++)
- oui : - terme ? si prématuré : envoi de SMUR pédiatrique
- combien d’enfants ?
- siège ?
⇨ demande d’AR
⇨ se préparer à l’accouchement
- non : bilan complet
o Bilan secondaire, en particulier:
• pression artérielle
• température :si fièvre, le bébé peut être infecté
o contact coordination
o transport non médicalisé si possible dans établissement où est suivie (réfléchir en terme de temps de transport, brancardage compris)
o la femme qui va accoucher ne doit pas marcher (risque de coincer le cordon ombilical en dessous du bébé : procidence du cordon)
o Apport complémentaire d’oxygène
o La parturiente est allongée sur le côté (gauche dans l’engin) (sur le dos, l’enfant va comprimer la veine cave inférieure, le retour sanguin au cœur maternel diminue, avec chute de la pression artérielle)
o On n’a plus le droit de mettre la tête vers la porte car il faut attacher la victime
o Sur ordre de la coordination médicale, transport avec les avertisseurs sonores et lumineux
ACCOUCHEMENT IMMINENT
• Installer la femme dans cette position si possible.
- Préparer:
- O²
- 1- à proximité du CA : Set d’accouchement en premier + paquet de compresses imbibées de Dakin + gants stériles + Sacabb
• 2- sur une zone de réa : Matériel d’aspiration + Insufflateurs pédiatrique
- Enfiler les gants propres non stériles
- Faire chauffer (si possible) des serviettes de bain propres (et sèches) pour qu’elles soient tièdes; éviter les courants d’air.
- Lors d’une contraction, faire relever les jambes, la mère attrape ses cuisses et pousse vers le bas pendant 10 secondes.
• Entre les contractions faire reposer les jambes, administrer de l’O2
- La tête du bébé apparaît.
- Il faut la retenir pour éviter les déchirures du périnée.
- Dès que la tête est sortie, lui laisser faire son quart de tour.
- La main du SP accompagne le mouvement de la tête.
- Accompagner doucement la tête vers le bas (1). L’épaule supérieure apparaît alors et se dégage.
- Remonter le nouveau-né vers le haut (2). L’épaule inférieure se dégage alors.
- Continuer à remonter le NNN vers le haut. Le bassin et les jambes sortent; l’accouchement est terminé. Noter l’heure de naissance.
LA DELIVRANCE
C’est l’expulsion du placenta et de ses membranes hors des voies génitales. Elle se produit généralement au moment où les contractions réapparaissent, dans un délai de 30 minutes après l’accouchement.
Si le processus est enclenché, ne pas tirer sur le cordon ombilical ni sur le placenta. Si le placenta est expulsé, le conserver. Clamper et couper le cordon ombilical
Surveillance attentive de la mère, risque d’hémorragie grave. C’est l’hémorragie de la délivrance (saignements > 500cc).
Déroulement :
1-Les contractions utérines recommencent 10 à 15 minutes après l’accouchement, le placenta se décolle de l’utérus.
2-Le placenta décollé descend vers l’extérieur.
3-L’utérus se rétracte rapidement pour éviter toute hémorragie.
ACCOUCHEMENT PAR LE SIEGE : Les pieds (siège complet) ou les fesses (siège décomplété) se présentent en premier Ne rien faire, sinon soutenir l’enfant, veiller à ce que son dos reste orienté vers le haut.
PRESENTATION TRANSVERSE
L’enfant présente un bras lorsque la poche des eaux est rompue.
La vie de l’enfant est compromise en dehors de l’hôpital.
CIRCULAIRE DU CORDON OMBILICAL
• Le cordon ombilical est relié au placenta toujours en place dans l’utérus, et à l’ombilic de l’enfant, et fait un ou plusieurs tours autour de son cou. À chaque contraction, le cordon se tend.
• L’enfant ne peut plus avancer, chaque contraction l’étrangle.
• Si on voit le cordon ombilical autour du cou de l’enfant, maintenir la tête pour « donner du mou » et dégager le cordon en le faisant passer au dessus de la tête. Attention, la sortie sera très rapide !
• Ne pas chercher à repousser la tête du bébé.
• Si on ne peut pas donner du mou au cordon, poser 2 clamps distants de 2 à 3 cm et couper prudemment au milieu.
PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE A LA NAISSANCE
A la naissance, le nouveau–né doit s’adapter à son nouveau milieu ; en effet il passe d’une vie aquatique à une vie aérienne. Il y a alors mise en jeu de la petite circulation qui n’était jusqu’alors pas fonctionnelle puisque le fœtus était oxygéné par le cordon ombilical.
Cette adaptation est favorisée par :
- La respiration : le premier cri entraîne l’arrivée de l’air dans les poumons
- Le clampage du cordon ombilical
Il faut noter que cette adaptation sera difficile si le bébé est prématuré car les poumons ne sont pas prêts ou si le bébé a inhalé du liquide méconial.
Le bien-être du nouveau-né dépend aussi de la lutte contre l’hypothermie qui est primordiale à la naissance.
Dès que le bébé est né :
• demander à un équipier de noter l’heure précise (T = 0) ;
• réaliser une évaluation visuelle et quasiment instantanée du nouveau-né (bilan primaire) en appréciant :
o sa respiration ;
o son cri ;
o son tonus (mouvements spontanés des membres) ;
• adapter la conduite à tenir en fonction de cette première évaluation.
Il est important de noter l’heure précise, à la fois pour un problème d’état civil, mais aussi pour minuter les différentes étapes de la conduite à tenir.
A. Le nouveau-né va bien
A.1 L’évaluation
L’évaluation du nouveau-né montre :
• une respiration efficace : ample, sans bruit, sans apnée ni gasp ;
• un cri vigoureux ;
• un tonus vif.
Cet examen montre un nouveau-né en bonne santé.
A.2 Conduite à tenir standard
Chef d’agrès Equipiers
• Poser le nouveau-né sur le ventre de sa mère, peau contre peau, la tête bien dégagée, le temps de réaliser les soins.
Il ne faut pas surélever le nouveau-né par rapport à sa mère, pour éviter un reflux de sang tant que le cordon n’a pas été clampé.
- Sécher par tamponnement la peau du bébé, à l’aide d’une serviette propre, sèche et tiède pour ne pas brûler le bébé.
- Clamper et sectionner le cordon ombilical (cf. fichet technique 29-1). • Couvrir la tête du bébé avec le bonnet en jersey.
- Mettre le nouveau-né dans le sac en polyéthylène et l’envelopper dans une couverture isothermique si la température extérieure l’exige.
- Poser le bébé dans son sac en polyéthylène sur le ventre de sa mère en position latérale, pour lui permettre de bien respirer.
- Couvrir le nouveau-né et la mère.
- Surveiller le nouveau-né (respiration – cri – tonus musculaire) et sa mère.
Il faut impérativement que le cordon ombilical soit clampé et coupé avant l’expulsion du placenta.
Le nouveau-né sera introduit dans le sac en polyéthylène ou « SACABB » obligatoirement par les pieds pour éviter un contact direct avec son visage. Afin de faciliter sa mise en place, ce sac est percé aux deux extrémités ce qui permet au sauveteur d’y placer sa main et de faciliter sa mise en place.
B. La réanimation du nouveau-né
B.1 L’évaluation
L’évaluation du nouveau-né montre :
• une respiration inefficace : superficielle, irrégulière, bruyante, avec tirage, des apnées ou des gasps ;
• une absence totale de cri ou un geignement (l’enfant ne crie pas mais émet une plainte à chaque mouvement respiratoire) ;
• un tonus faible ou absent ;
En outre, le nouveau-né peut présenter une pâleur extrême qui doit inquiéter les sauveteurs et être indiquée en priorité lors de la transmission du bilan.
B.2 Conduite à tenir
Les premiers gestes décrits ci-dessous, doivent être effectués rapidement et simultanément mais sans affolement. Cela impose obligatoirement une prise en charge par 3 sapeurs-pompiers. Ces gestes permettent souvent une amélioration de l’état du nouveau-né en particulier la mise en route de la respiration, sans avoir à réaliser le MCE. Les étapes doivent être respectées pour « animer » le nouveau-né.
Chef d’agrès Equipiers
• Poser le nouveau-né sur le ventre de sa mère, • Stimuler le nouveau-né en séchant par tamponnement la peau du bébé, à l’aide d’une serviette propre et tiède ;
• Clamper et sectionner le cordon ombilical (cf. fichet technique 29-1). • Couvrir la tête du bébé avec le bonnet en jersey.
• Poser le nouveau-né dans un endroit adapté à la réanimation (isoler le nouveau-né d’une surface froide) • Mettre le bébé dans le sac en polyéthylène sans gêner les manœuvres du chef d’agrès
• Libérer les voies aériennes :
o mettre la tête en position neutre (position pouvant être améliorée par la mise en place d’un billot sous les épaules) ;
o aspirer prudemment et brièvement le nouveau-né si nécessaire (CF FT ) • Stimuler la plante des pieds du nouveau-né avec douceur
• Effectuer une nouvelle évaluation du nouveau-né
Une fois tous ces gestes réalisés, effectuer à nouveau une évaluation du nouveau-né.
- Son état s’améliore : la respiration devient efficace ample, sans bruit sans apnée ni gasp, le cri devient plus vif, il est plus tonique : reprendre la conduite à tenir standard avec une surveillance constante.
- Son état reste identique ou se dégrade :
Le chef d’agrès doit réaliser des insufflations d’air à une fréquence approchant les 40 insufflations/min sans réservoir enrichisseur d’air pendant 30 secondes (les 5 premières insufflations doivent être réalisées lentement et prudemment sans nécessairement chercher à obtenir un soulèvement du thorax) (cf. fiche technique 21-1).
Puis le chef d’agrès réalise une nouvelle évaluation du nouveau-né :
- Son état s’améliore : la respiration devient efficace ample, sans bruit sans apnée ni gasp, le cri devient plus vif, il est plus tonique : reprendre la conduite à tenir standard avec une surveillance constante.
- Son état reste identique ou se dégrade :
Le chef d’agrès doit de nouveau réaliser des insufflations d’air à une fréquence approchant les 40 insufflations/min sans réservoir enrichisseur d’air pendant 30 secondes
Les équipiers doivent alors mesurer simultanément la fréquence circulatoire sur 30 secondes :
• Si le pouls est supérieur à 60/min : poursuivre les insufflations à l’air à une fréquence de 40 / min ;
• Si le pouls est inférieur à 60/min le nouveau-né est considéré comme étant en arrêt cardiaque débuter la RCP (cf. fiche technique 22-1) sur un rythme de 3 compressions thoraciques et 1 insufflation avec :
o un apport complémentaire d’oxygène à 3 l/min sans réservoir enrichisseur ;
o un MCE à une fréquence de 120 /min.
• Effectuer à nouveau une évaluation du nouveau-né toutes les 1 minutes 30 sec et adapter la conduite à tenir.
Simultanément :
Recontacter la coordination médicale en précisant qu’il s’agit d’un nouveau-né en détresse respiratoire ou en arrêt cardiaque afin qu’une UMH pédiatrique soit dépêchée sur les lieux en plus du moyen médicalisé déjà attendu.
Si l’état du nouveau-né s’améliore, une surveillance respiratoire et cardiaque constante doit être mise en place.
L’objectif de la réanimation médicale sera l’obtention d’une respiration efficace et d’une fréquence cardiaque supérieure à 100 / min.
