7) Traumatologie Flashcards
Méthode traumatologie
1- Connaître l’anatomie
⇒savoir évoquer des lésions en fonction de la zone douloureuse
⇒employer les termes exacts lors du contact coordination
2- connaître les référentiels nationaux
⇒protection, techniques d’immobilisation, de relevage, de prise en charge des plaies et des hémorragies
Importance du BAK PAK et de l’ACT
3-commander
MECANISMES LESIONNELS
1- GENERALITES
Traumatismes fermés = contondants
Traumatismes ouverts = perforants :
. par objet vulnérant (blessant) extérieur : par arme blanche, par balle… les lésions sont sur le trajet, avec des points d’entrée et de sortie
. par embrochage de la peau par l’os fracturé et déformé
Traumatismes directs : la lésion siège au point d’impact
Traumatismes indirects : par torsion ou vrille de l’os ou de l’articulation
par transmission de la force vulnérante (fracture du fémur quand le genou heurte le tableau de bord)
LES ACCIDENTS A CINETIQUE ELEVEE :
Chutes de grande hauteur, accident de circulation à vitesse élevée, accident de sport…
1er principe : l’énergie cinétique
Un véhicule en mouvement a acquis une énergie cinétique :
E = ½ m.V²
La vitesse est donc le facteur le plus important
L’énergie cinétique ne disparaît pas :
- Elle se transforme en chaleur lors du freinage
- Elle se transmet au véhicule et aux passagers lors d’un arrêt contre un obstacle : déformations et blessures
- Elle est transmise au piéton : blessures et projection avec 2ème impact
2ème principe : lors d’un AVP se produisent 3 collisions successives :
• Le véhicule contre l’obstacle
• Le passager contre le tableau de bord ou contre la ceinture qui absorbe les chocs
• Les organes contre les organes situés devant eux ou contre la paroi thoracique
Conséquences sur les organes :
• Lésions par compression : l’organe est écrasé
• Lésions par cisaillement : certains organes sont peu fixés et lorsqu’ils sont projetés en avant, leurs attaches se déchirent
L’analyse de l’accident permet de prévoir certaines lésions : motard, piéton renversé, impact tableau de bord…
CRANE :
Par traumatisme direct le plus souvent ⇒ fractures et hématomes intracrâniens
Par lésions de cisaillement de la substance blanche lors de la rotation du cerveau lors de cinétiques rapides
Par lésions internes du cerveau par compression contre la boite crânienne ou par cisaillement des vaisseaux sanguins
RACHIS CERVICAL :
Par hyper extension ou par compression
THORAX
- CAGE THORACIQUE : lésions de plusieurs côtes par compression entraînant un volet costal avec respiration paradoxale
- POUMONS : une compression des poumons à glotte fermée fait éclater les alvéoles entraînant contusion pulmonaire et emphysème sous-cutané quand l’air passe sous la peau
- CŒUR : par compression : contusion myocardique
par cisaillement : rupture de l’Aorte
ABDOMEN :
- Par compression : foie, rate, pancréas, reins
- Par cisaillement : reins, rate
- Par hyperpression abdominale : rupture du diaphragme
DESCRIPTION DES LESIONS TRAUMATIQUES
1- APPAREIL LOCOMOTEUR
- 1-1 ENTORSE
Lésion d’une articulation par torsion brutale sans déplacement des surfaces articulaires.
Douleur en 3 temps : vive, presque syncopale
diminue un certain temps
réapparaît violente
impotence +/- sévère
œdème (gonflement) +/- important
hématome si entorse grave
- 1-2 LUXATION
Lésion d’une articulation par traumatisme direct ou indirect avec perte de contact des surfaces articulaires
Les luxations touchent toutes les articulations : - Epaule : traumatisme, convulsions
- Coude
- Doigts
- Hanche : membre en rotation interne
- Genou : tableau de bord
- Cheville : si plaie associée, c’est une urgence et la réduction doit se faire sur les lieux sinon la peau est trop lésée et la plaie ne peut se fermer
Les signes : - Impotence totale
- Déformation articulaire
- Douleur importante
Il faut rechercher une compression vasculaire en cherchant : - les pouls d’aval : pédieux ou radial
- La pâleur des extrémités
- La froideur des extrémités (sur une victime réchauffée si possible et en comparant avec le côté opposé)
Il faut rechercher des signes de compression nerveuse : - Motrice en demandant de bouger les doigts ou les orteils
- Sensitive en stimulant doucement le dessus des mains ou des pieds
- 1-3 FRACTURES
La fracture est la rupture de la continuité d’un os à la suite d’un choc direct ou indirect.
Les signes sont : - Déformation
- Douleur
- Impotence
Les fractures peuvent être : - Fermées non déplacées (la peau est intacte)
- Fermées déplacées avec un angle anormal au niveau de la fracture
- Ouvertes non déplacées (la plaie peut être minime)
- Ouvertes déplacées (angle et plaie)
Il faut rechercher les signes de compression vasculaire et nerveuse (cf luxations)
Il faut rechercher après avoir dénudé le membre : - Une hémorragie ⇒ risque de détresse circulatoire
- Une plaie ⇒ risque infectieux (tétanos, bactéries présentes sur la peau…) si l’os est infecté, il ne se consolidera pas !
Une fracture particulière : le col du fémur
- Impotence fonctionnelle
- Douleur
- Raccourcissement
- Rotation externe
- Souvent victime âgée avec os décalcifiés
- 1-4 LES PLAIES GRAVES Ce sont des plaies : - Profondes (organes sous-jacents) - Et/ou étendues - +/- déchiquetées avec perte de substance et peau délabrée Les risques sont : - Hémorragiques (artère ou veine) - Infectieux - Lésionnels : muscles, tendons, nerfs
2- CRANE ET FACE
2-1 les signes visibles
Crâne :
- Embarrure = sursaut osseux : la boîte crânienne est enfoncée. Parfois fausse embarrure car il y a un hématome ou un œdème sur le pourtour !
- Otorragie : saignement provenant de l’oreille qui signe souvent une fracture du rocher (partie horizontale de l’os temporal). Parfois c’est juste le conduit auditif qui saigne. Elle n’est pas toujours un signe de gravité : si la victime va bien, prendre le temps de faire le bilan.
- Plaie du cuir chevelu : très hémorragique, ne pas hésiter à maintenir une compression directe (attention au pansement compressif qui va s’imbiber et masquer la poursuite de l’hémorragie)
Face :
- Hématome en lunettes : les deux orbites sont le siège d’un hématome, ce qui correspond souvent à une fracture de la base du crâne
- Epistaxis : saignement de nez
- (la Rhinorrhée : écoulement d’un liquide clair par le nez (LCR) ne se voit pas car on a toujours un saignement associé en cas de traumatisme)
- Asymétrie des pupilles (en l’absence de collyre ou de traumatisme de l’œil)
- Mydriase bilatérale ou asymétrie
- Perte ou fractures de dents
- Déformation des os de la face (fracas facial)
- Œdème de la face
2-2 les signes spécifiques du bilan (signes à rechercher)
- Troubles de la vigilance et coma (score de Glasgow)
- Alternance coma et agitation
- Déficit moteur et/ou sensitif
- Perte de connaissance initiale (amnésie de l’accident)
- Perte de connaissance secondaire (intervalle libre)
- Convulsions
- Vomissements répétés
- Gène ou détresse respiratoire par œdème ou hématome
2-3 les risques Crâne : atteinte du cerveau avec : - Œdème cérébral - Lésions de la substance blanche - Contusion cérébrale - Hématomes intracrâniens : sous dural, extradural, cérébral - Extériorisation de matière cérébrale La fracture des os de la voute du crâne n’est pas grave en elle-même, ce qui compte c’est l’atteinte du cerveau (blessé ou comprimé par un hématome)
Face : hémorragie ⇒ sang dans les voies aériennes ⇒ détresse respiratoire
œdème ⇒ détresse respiratoire
Tout traumatisé crânien est un traumatisé du rachis cervical. Ne pas essayer de réveiller les TC dans le coma car il ne faut pas les faire bouger. L’AR les endormira profondément pour mettre leur cerveau au repos.
3 RACHIS
Le risque est l’atteinte de la moelle épinière qui peut être comprimée, blessée, voire sectionnée.
La gravité dépend de la hauteur de la lésion :
Au niveau du rachis cervical l’atteinte ou la section de la moelle entraîne une tétraplégie = paralysie des 4 membres.
En dessous du rachis cervical l’atteinte ou la section de moelle entraîne une paraplégie = paralysie des membres inférieurs.
Les signes : tétraplégie
- Douleur au niveau de la ou des vertèbres fracturée(s)
- Paralysie et perte de sensibilité des 4 membres
- Paralysie des muscles du thorax, de l’abdomen et des muscles respiratoires (imposant parfois la ventilation assistée) en fonction de la hauteur de la lésion
- Paralysie des muscles de l’abdomen (et des sphincters)
paraplégie
- Douleur au niveau de la vertèbre fracturée (dorsale ou lombaire)
- Paralysie et perte de sensibilité des membres inférieurs
- Paralysie de l’abdomen (et atteinte des sphincters)
4 THORAX
Le risque :
- Atteinte de la fonction respiratoire : mécanique ventilatoire et échanges gazeux
- Atteinte de la fonction circulatoire : pompe cardiaque et hémorragies
Les signes :
- Paroi thoracique :
• Fracture(s) de côte(s) : douleur, hématome, gène à l’amplitude des mouvements respiratoires
• Volet thoracique = fractures étagées de plusieurs côtes entraînant un mouvement paradoxal (le volet rentre en inspiration, sort en expiration)
• Emphysème sous-cutané : crépitation neigeuse au toucher, témoin du passage de l’air bronchique ou alvéolaire sous la peau
• Plaie soufflante : de l’air sort à chaque expiration, avec des bulles sanglantes, témoin d’une plaie pulmonaire
- Plèvres :
• Pneumothorax : il y a de l’air dans la cavité pleurale ce qui empêche l’expansion du poumon. S’il se rétracte, cela peut gêner le travail du cœur. Cela entraîne gène respiratoire et toux.
• Hémothorax : il y a du sang dans la cavité pleurale, ce qui peut provoquer hémorragie interne et gène respiratoire - Poumons : contusion pulmonaire qui peut donner détresse respiratoire, crachats sanglants, bruits respiratoires évoquant un OAP
- Arbre trachéo-bronchique : crachats sanglants, emphysème sous cutané
- Cœur et gros vaisseaux :
- Cœur : arythmie
- Gros vaisseaux : choc hémorragique (tachycardie, baisse de la PA, soif)
POINTS CLES :
• le risque:
. détresse respiratoire
. détresse circulatoire
• Toute plaie du thorax autre qu’une égratignure est grave
• Toute plaie pénétrante du thorax peut être une plaie abdominale car en expiration le diaphragme remonte à hauteur du 4ème espace inter costal
5 ABDOMEN
Le risque :
- Hémorragique: gros vaisseaux et vaisseaux nourriciers des organes
- Infectieux: les organes creux du tube digestif ont un contenu septique
- Lésionnel : destruction de certains organes
Les signes spécifiques :
- Plaie
- Éviscération
- Déformation
- Immobilité lors des mouvements respiratoires
- Vomissements sanglants: hématémèse
- Objet empalé
- Signes d’état de choc hémorragique
- Douleur: spontanée ou à rechercher par la palpation
- État de l’abdomen: souple, défense, contracture (ventre de bois)
Points clés
• Signes de gravité
. douleurs spontanées ou provoquées
. défense ou contracture
. état de choc hémorragique: tachycardie, pâleur, soif, hypotension
• Toute plaie abdominale autre qu’une égratignure est grave
• Toute plaie pénétrante abdominale peut s’accompagner d’une plaie thoracique car le diaphragme en expiration se situe à hauteur du 4èmè espace intercostal
• Les fractures des dernières côtes peuvent provoquer des lésions de la rate, du foie, des reins
6 BASSIN
Les risques :
• Hémorragique : gros vaisseaux qui saignent derrière le péritoine: grande contenance
• Infectieux : intestin plein de bactéries
Les signes spécifiques :
- Douleur spontanée ou à la palpation prudente
- Déformation
- Plaie avec éviscération
CONDUITE DE L’INTERVENTION
1 - de façon concomitante
• Protection contre les AES
• Abord de la victime: par l’avant
• Mise en sécurité : dégagement d’urgence
• Bilan circonstanciel visuel
• Gestes d’urgence vitale: LVA et maintien tête, arrêt des hémorragies, état de conscience
2 - afin de faire une demande de moyens rapide si besoin • une ou plusieurs victimes • CDE • moyen(s) médicalisé(s): • . 01 44 15 70 42 • . 112 SI GSM BSPP • . canal SGAP COORD • . par le groupement 3 - compléter le bilan
- Approfondir le bilan circonstanciel: cinétique, déformation du véhicule, habitacle, air bags, appui-tête, témoins, projection, casque…
- Analyse de la plainte
- Fonctions vitales: score de Glasgow, respiration, circulation
- Bilan lésionnel et spécifique
- Antécédents: cirrhose?(risque hémorragique) ostéoporose?(fragilité osseuse)
- Traitements: anticoagulants? aspirine? Ils augmentent le risque d’hémorragie
4 – contact coordination
• demander le médecin coordinateur si doute, si désaccord avec décision du stationnaire
• AR: TC grave, coma, détresse respiratoire, détresse circulatoire, toute plaie thoraco-abdominale, plaie cervicale, fémur, chute de hauteur, grande cinétique, analgésie…
Cas particulier : traumatisme de la main avec recherche d’un service SOS main:
• Description précise des lésions ⇒ anatomie !!
• Identité (+assuré social !)
• Métier
• Droitier ou gaucher
• Fumeur
5 – mise en condition - Recouvrir toutes les plaies (après lavage (flacons accordéons de sérum physiologique à venir) et désinfection des plaies non graves) - ne pas enlever les corps étrangers - immobilisation générale - immobiliser les fractures - mettre sous O2 - positions d’attente : . Victime consciente
. demi assis si plaie thoracique
. MI fléchis si plaie abdominale pour ne pas tirer sur les muscles abdominaux Victime inconsciente : on privilégie les fonctions vitales
. si thorax gauche et fémur droit : PLS gauche
. si thorax gauche et otorragie gauche : PLS gauche
. si thorax gauche et otorragie droite : PLS gauche NB :l’otorragie n’entraîne pas un risque de détresse circulatoire. si on a le choix, on met l’otorragie en haut par souci d’hygiène
6 – préparation à la médicalisation
• déshabiller:⇒ examen, voie veineuse. Découpe des vêtements le long des coutures ce qui permet de les laisser sur la victime en dessous de la couverture
• Protection thermique
• mettre à l’abri si possible en commençant la cueillette ou en effectuant le relevage
• préparer le relevage pendant que l’équipe médicale technique la victime
• fiche bilan pour l’identité à remettre systématiquement (l’AR gagne du temps)
Notion de « golden hour » pour les traumatisés graves qu’il faut conduire le plus vite possible à l’hôpital pour la prise en charge chirurgicale et réanimatoire : si on arrive à les transporter en moins d’une heure, le pronostic vital est meilleur.
PIEGES A EVITER
• Gravite masquée car intervention précoce: pression artérielle faussement rassurante, douleur abdominale absente…
• Victime debout
• Victime ivre : l’ivresse masque la douleur et on ne peut évaluer facilement l’état de conscience
• Victime retrouvée en bas d’un immeuble: défenestrée ?
• Ne pas tenir compte de la cinétique
• Ne pas connaître son hôpital de secteur : est-il capable d’assurer la prise en charge en cas d’aggravation différée ? la coordination médicale possède la liste des hôpitaux et la sectorisation si vous n’êtes pas sur votre secteur.
• Ne pas surveiller la victime pendant le transport.
NB : certaines victimes qui paraissent aller bien ont en réalité une ou plusieurs lésions graves, ce qui impose une application non négociable des immobilisations.
En traumatologie, on différencie :
• POLYTRAUMATISE: victime présentant plusieurs blessures dont au moins une peut engager le pronostic vital.
• POLYFRACTURE: victime présentant plusieurs fractures sans mise en jeu du pronostic vital.
COMPRESSIONS ET ECRASEMENTS
• Risque: libération de toxines cellulaires par la levée de la compression
• Plus important si masses musculaires
• CRUSH SYNDROM
• Levée de compression?
• Oui si < 4H
• Non si > 4H : médicalisation pour éviter l’AC
Appel coordination au moindre doute et pour la prise en charge de la douleur
