76- Addiction aux opiacés Flashcards
2 types de trouble liés à la cosommation d’opiacés :
- les troubles liés à l’usage des opiacés :
- intoxication aiguë
- et syndrome de sevrage;
- Les troubles induits par les opiacés :
- trouble psychotique,
- trouble anxieux,
- syndrome confusionnel,
- dysfonctionsexuelle,
- trouble du sommeil
Antidote de l’intoxicaiton aigue aux opiacés :
Le traitement de l’intoxication aiguë est une urgence, se fait en réanimation et repose sur un traitement spécifique par un antagoniste des récepteurs morphiniques : Naloxone (Narcan®).
Traitement de substitution si dépendance aux opiacés :
Les dépendances aux opiacés nécessitent habituellement des traitements de substitution sur des périodes de plusieurs années par la méthadone chlorhydrate ou la buprénorphine (Subutex®).
différentes formes d’opiacé :
+ indications
- opiacés naturels = morphine
- semi-synthétiques= héroïne
- et des produits synthétiques ayant une action morphinique = codéine, méthadone chlorhydrate, oxycodone, fentanyl, nouveaux produits de synthèse.
=> Les opiacés ont plusieurs actions : analgésique, anesthésique, antidiarrhéique ou antitussive
Epidémiologie :
- nombre de patient consommateur d’héroine en France
- nombre de patient sous Buprénorphine
- nombre de patient sous méthadone chlorhydrate
- age de début de la cosommation
- sex ratio
- dynamique avec l’age
- terrain à risque
- Héroïne et traitements de substitution aux opiacés : 180 000 consommateurs réguliers d’héroïne en France,
- 110 000 patients sous Buprénorphine (Subutex®)
- et 50 000 sous méthadone chlorhydrate.
- L’âge de début de la consommation est en moyenne de 17-23 ans.
- Les hommes sont plus fréquemment touchés, avec un rapport homme-femme qui est de 3/1 pour l’héroïne.
- La prévalence diminue à mesure que l’âge augmente (à partir de 40 ans).
- Le personnel médical qui a un accès direct aux opiacés, aurait un risque accru de consommation excessive ou de dépendance aux opiacés.
3 phases de l’intoxication aigue aux opiacés :
* « flash » : sensation de bien-être intense et immédiat durant moins de 30 minutes en général ;
* somnolence, apathie pendant 2 à 5 heures ;
* anxiété et troubles cognitifs (troubles mnésiques, troubles de l’attention).
Signes de surdosage en opiacés :
- Dépression respiratoire (bradypnée, dyspnée de Cheynes Stocke),
- un myosis serré,
- une hypothermie et parfois un coma stuporeux hypotonique aréflexique avec troubles cardiaques (bradycardie, hypotension et parfois troubles du rythme cardiaque jusqu’au choc cardiogénique),
- troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales),
- prurit.
Définition d’un usage à risque des opiacés :
= tout usage d’opiacés peut être considéré comme un mésusage, et donc, en l’ab- sence de trouble addictologique lié à l’usage d’opiacés, comme un usage à risque.
Les complications liées à l’usage d’opiacés peuvent survenir dès la première prise. Il n’existe pas de seuil de dose connu en dessous duquel il n’y a pas ou très peu de risques.
Signes cliniques et biologiques du syndrome de sevrage en opiacés :
+ délai d’apparition
Des signes généraux ressemblant à un syndrome pseudo-grippal : frissons, tremblements, myal- gies avec parfois contractures musculaires, anorexie, douleurs abdominales, diarrhée, nausées et vomissements (risque de déshydratation et d’hypoglycémie).
Des signes neurovégétatifs : bâillements, larmoiements, rhinorrhée, mydriase bilatérale, tachycardie, hypertension artérielle.
Des signes psychiatriques : anxiété qui peut être majeure avec attaques de panique, irritabilité, agressivité, sensation de manque/envie irrépressible ou irrésistible de consommer (= craving), insomnie avec agitation.
Des signes biologiques : hémoconcentration avec hyperleucocytose, hyperglycémie.
Le délai d’apparition et la durée du syndrome de sevrage dépendent de la demi-vie de l’opiacé habituellement ingéré. Pour les sujets dépendants à des produits à courte durée d’action comme l’héroïne, les symptômes de sevrage surviennent 6 à 12 heures après la dernière dose. Ils durent ensuite de 3 à 7 jours. Les symptômes peuvent n’apparaître qu’après 2 à 4 jours dans le cas de produits à demi-vie plus longue comme le chlorhydrate de Méthadone. Ils durent alors jusqu’à 3 semaines après l’arrêt.
Anxiété, dysphorie, anhé- donie, insomnie peuvent persister dans les semaines et mois qui suivent la fin du syndrome de sevrage physique.
Complications psychiatrique ;
+ comorbidités
Coaddictions à l’alcool, à la cocaïne, aux benzodiazépines.
Risque accru d’épisode dépressif et de trouble anxieux au cours de l’intoxication (trouble induit) ou dans les mois suivant l’arrêt.
Troubles délirants induits par les opiacés (pharmacopsychose).
Comorbidité :
* trouble de personnalité antisociale, borderline (état limite), évitante ;
* stress post traumatique, trouble bipolaire et schizophrénie.
Complications médicales non psychiatriques :
En rapport avec les injections intraveineuses sont retrouvées :
* des marques d’injection sur la partie inférieure des membres supérieurs,
* des veines sclérosées,
* à l’extrême, les sujets se mettent à utiliser des veines des jambes, du cou ou des lombes.
* Lymphœdème des mains (syndrome de Popeye) : constitue une complication particulière liée à l’injection de Subutex® détourné
* Complications infectieuses locales : cellulites, lymphangites, abcès.
Complications infectieuses générales : endocardite bactérienne, candidose ophtalmique ou arti- culaire, hépatite B et C, virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Les taux d’infection par le VIH sont de l’ordre de 10 % chez les usagers de drogue par voie veineuse en France, et de l’ordre de 30 % pour le VHC.
- Les personnes qui prennent de l’héroïne ou d’autres opiacés par voie nasale (sniffer) développent souvent une irritation de la muqueuse nasale, quelquefois accompagnée d’une perforation de la cloison et des sinusites.
- L’overdose +++ (en particulier l’héroïne) : coma par dépression respiratoire avec myosis et abolition des réflexes ostéo-tendineux. Survient préférentiellement après une période d’arrêt du mésusage, d’hospitalisation ou d’incarcération par injection des mêmes doses qu’auparavant ou lors des réintroductions trop rapides de traitement de substitution.
- La consommation chronique d’héroïne ou d’autres opiacés est à l’origine d’un amaigrissement, de lésions dentaires. Chez les femmes, elle induit une aménorrhée qui n’est pas toujours accompa- gnée d’une infertilité, conduisant à des grossesses de découverte tardive.
- La dépendance aux opiacés entraîne des retards de croissance intra-utérins et un risque de fausse couche du fait des épisodes de contractions de la musculature lisse du placenta lors des épisodes de sevrage.
- Les nouveau-nés peuvent présenter un syndrome de sevrage en opiacés, que la mère ait consommé de l’héroïne ou ait été sous traitement de substitution (risque moindre avec le Subutex®).
Prise en charge générale :
Prise en charge globale : un suivi pluridisciplinaire doit être proposé au patient avec évaluation psychiatrique, médicale générale et sociale. La prise en charge au long cours nécessite l’engagement du patient dans une démarche de soins (contrat de soins), elle ne se fait jamais en urgence
=> Sauf en cas de grossesse où l’instauration d’un traitement de substitution de la dépendance à l’héroïne doit se faire en quelques jours.
Le sevrage est contre-indiqué chez la femme enceinte (risque de fausse couche). La stratégie d’aide au sevrage doit être adaptée au stade de change- ment du patient.
Prise en charge addictologique : le bilan de la dépendance est la première étape de la prise en charge (histoire, parcours de soins antérieurs, co-dépendances).
Prise en charge psychothérapeutique : plusieurs techniques sont utilisées dont les thérapies cognitives et comportementales, l’entretien motivationnel et les techniques de prévention de la reprise du mésusage.
Prise en charge du surdosage :
Hospitalisation en urgence et prise en charge en réanimation (VVP macromolécules puis G5 % + NaCl + KCl, scope, réchauffement) avec surveillance régulière (fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, conscience, SaO2).
Traitement spécifique par un antagoniste des récepteurs morphiniques : Naloxone, (Narcan®) 0,4-0,8 mg en IVD toutes les 20 minutes jusqu’à reprise du rythme respiratoire (maximum 24 mg/12 h).
Traitement symptomatique de la dépression respiratoire (ventilation au masque voire intubation) et des symptômes associés.
Traitement des complications : 1 ampoule de diazépam (Valium) IM si convulsions, si hypoglycémie (car prise concomitante d’alcool) resucrage au moyen de la VVP, antibiothérapie probabiliste sur point d’appel/fièvre.
+ Bilan infectieux (infection parfois à l’origine du surdosage) : échocardiographie, radiographie thoracique, hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU, sérologies VHB VHC VIH. Vaccination antitétanique au décours à prévoir.
Traitement du syndrome de sevrage :
Soit il est traité par la mise sous traitement de substitution opiacé : choix majoritaire et préférentiel.
Soit il est traité de façon symptomatique : choix beaucoup plus rare (demande du patient, nécessité médicale, autre). Il doit être adapté aux symptômes présentés par le patient (signes généraux, neurovégétatifs ou psychiatriques). Il associe antalgiques non opiacés, antispasmodiques, antié- métiques, antidiarrhéiques, anxiolytiques sans potentiel addictif (de préférence non benzodia- zépiniques) : antipsychotiques sédatifs (cyamémazine) ou antihistaminiques (hydroxyzine) et en milieu hospitalier possibilité d’ajouter un antihypertenseur (alpha 2 noradrénergique : clonidine) avec surveillance de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque.
Principes des traitement de substitution aux opiacés :
- indication
- temps de prescription
- molécules disponibles
- mesures associées
- efficacité
Le traitement de substitution opiacé (TSO) est le traitement de choix de la dépendance aux opiacés.
Ce traitement peut être proposé quelques mois, quelques années ou à vie selon le degré de dépendance du sujet et son choix de prise en charge.
Trois traitements ont l’autorisation de mise sur le marché en France :
* le chlorhydrate de méthadone ;
* la buprénorphine haut dosage (Subutex® ou génériques) ;
* l’association buprénorphine haut dosage - naloxone (Suboxone®).
Cette prescription s’inscrit dans un protocole de soins global associant psychothérapie, traitement des comorbidités psychiatriques et non-psychiatriques et réinsertion sociale.
Les TSO sont efficaces à condition d’être intégrés dans un cadre thérapeutique associant le contrôle de la délivrance, les dosages urinaires et une posologie adaptée. Il existe un usage détourné des TSO.
