75- Addiction aux médicaments psychotropes Flashcards
Caractéristiques des benzodiazepines :
- mécanisme d’action
- indications
- rang des psychotropes
- agonistes des récepteurs GABA-A
- En thérapeutique, les benzodiazépines sont utilisées à visée anxiolytique, sédative et hypnotique, mais également myorelaxante et anticonvulsivante.
- Les benzodiazépines et apparentés sont parmi les traitements psychotropes les plus prescrits en France et en Europe.
=> En 2009, la France était le deuxième pays européen en matière de consom- mation d’anxiolytiques et d’hypnotiques (INSERM).
Epidémiologie des benzodiazepines :
- nombre de benzodiazepines commercialisées en France
- prévalence de la prescription + pourcentage de femme
- durée médiane de traitement
- 22 benzodiazépines ou apparentés sont actuellement commercialisées en France.
- En 2010, 20 % de la population française avait reçu au moins une fois une prescription de benzodiazépines ou apparentés. 60 % des consommateurs de benzodiazépines ou apparentés sont des femmes.
- La durée médiane de traitement retrouvée pour ces spécialités est de 7 mois.
+ De plus, la moitié des sujets traités par ce type de molécules l’est pour une durée supérieure à deux ans.
Signes cliniques d’intoxixation aigue aux benzodiazepines :
- une sédation,
- des troubles de la vigilance,
- une ataxie,
- une dysarthrie,
- voire par un coma avec dépression respiratoire.
=> En cas de troubles important de la vigilance, il s’agit d’une urgence vitale.
Effets secondaires les plus fréquents des benzodiazepines :
- la somnolence,
- la diminution de la vigilance,
- les troubles mnésiques,
- La dysarthrie
- et l’ataxie (augmentant le risque de chute).
Définition d’un usage à risque des benzodiazepines :
= Tout usage de benzodiazépines ou d’apparentés en dehors des références médicales opposables doit être considéré comme un usage à risque.
En l’absence de trouble addictologique constitué (voir ci-dessous), il existe un usage à risque de benzodiazépines dans les conditions suivantes :
* toute prescription ou prise de benzodiazépines ou apparentés dont la durée dépasse celles recommandées dans les Références Médicales Opposables.
* toute prescription ou prise de benzodiazépine ou apparentés en dehors des indications précisées dans les Références Médicales Opposables.
* toute prescription ou prise de benzodiazépines ou apparentées à des doses supérieures aux limites indiquées dans les Références Médicales Opposables.
* toute prise de benzodiazépines ou apparentés s’effectuant en dehors d’une prescription et d’un suivi médical.
Définition d’un usage nocif des benzodiazepines :
= en cas de troubles répétés de la vigilance, d’hospitalisations répétées pour intoxications, d’accidents répétés, ou bien de conséquences comportementales, sociales, professionnelles répétées.
Toutes prescriptions prolongées de benzodiazepines expose à un risque de servrage ?
+ Facteurs de risque :
= VRAI : Toute prescription prolongée de benzodiazépines, a fortiori à fortes doses, expose, en cas d’arrêt brutal accidentel ou non (oubli, hospitalisation, etc.), à un risque de syndrome de sevrage.
Les facteurs suivants sont associés à la sévérité du syndrome de sevrage :
* la rapidité de diminution de la posologie ;
* la consommation d’une posologie élevée de benzodiazépines ;
* la demi-vie courte d’élimination du médicament ;
* l’existence d’une anxiété importante à l’arrêt ;
* l’existence d’un épisode dépressif caractérisé associé ;
* la surconsommation régulière d’alcool ou d’une autre substance psycho active.
Caractéristiques du syndrome de sevrage en benzodiazepine :
- définitionn
- symtomes
- délai d’apparition et évolution
=> tableau page 426
Complications non-psychiatriques :
* Principaux risques liés à l’intoxication aiguë :
- décès par surdosage
- accident, agression, viol
- chute (personnes âgées)
* Principaux risques liés à l’usage prolongé : suspicion de troubles cognitifs induits par les benzodiazépines.
+ augmentation du risque de démence type Maladie d’Alzheimer en cas d’usage prolongé de benzodiazépines, mais ces résultats sont encore débattus sur le plan international.
Complicationspsychiatriques :
Les benzodiazépines sont fréquemment prescrites chez les patients présentant des troubles psychiatriques. Ces sujets sont les plus à risque de présenter des comorbidités addictologiques, et ainsi de développer un trouble addictologique lié à l’usage des benzodiazépines.
Une prescription ou une prise prolongée ou inadaptée de benzodiazépines expose à une majora- tion de symptômes psychiatriques (anxiété, dépression, idées suicidaires) par effet de tolérance et perte d’effets thérapeutiques.
Règle à suivre pour la prescription des benzodiazepines :
* L’idéal est de prévoir l’arrêt d’une benzodiazépine dès son introduction et de s’interroger, à chaque renouvellement d’ordonnance, sur la persistance de l’indication et du maintien de la poso- logie actuelle, et sur l’éventuelle tolérance thérapeutique, voire une dépendance.
* Formation médicale initiale et continue sur les psychotropes, en particulier sur les modifica- tions des conditions de prescription et de délivrance des différentes spécialités.
* Encadrement de la prescription et de la délivrance plus rapproché.
* Pour limiter la survenue d’un trouble lié à l’usage de benzodiazépines, il est important que les pratiques de prescription suivent les Références Médicales Opposables :
- Toujours rechercher la posologie minimale efficace ;
- Pas d’association entre deux anxiolytiques dans le traitement de l’anxiété ;
- Pas de prescription de benzodiazépines à visée anxiolytique au-delà d’une durée de 12 semaines ;
- Pas d’association entre deux hypnotiques dans le traitement de l’insomnie ;
- Pas de prescription de benzodiazépines (ou apparentés) à visée hypnotique supérieure à
4 semaines.
Principe du sevrage :
Le sevrage est la procédure consistant à atteindre un arrêt d’usage de benzodiazépines.
Contrairement à d’autres substances, le sevrage aux benzodiazépines se fait lentement.
Le sevrage peut être ambulatoire (situation la plus fréquente) ou hospitalier.
Stratégie du sevrage ambulatoire :
Chez un sujet avec dépendance aux benzodiazépines, l’arrêt des benzodiazépines se fait de manière extrêmement progressive.
=> Il est conduit sur plusieurs semaines voire plusieurs mois pour les utilisations longues ou les posologies élevées.
Le sevrage peut être conduit en médecine générale, ou bien en consultation spécialisée d’addic- tologie (par exemple en CSAPA).
Au cours de ces consultations, il est nécessaire :
* de repérer les symptômes de sevrage ou des symptômes nouveaux (réapparition de symp- tômes anxieux) ;
* d’évaluer l’adhésion au protocole d’arrêt ;
* de rechercher une augmentation des consommations associées (alcool, tabac ou autres subs- tances psychoactives) ;
* de titrer la réduction de posologie : demander au patient de ramener les comprimés non utilisés ;
* de favoriser tout renforcement positif du patient en cas de diminution régulière de posologie.
Un suivi après l’arrêt du traitement doit être mis en place. Il est recommandé une consultation dans les jours qui suivent la dernière prise de traitement, afin d’évaluer les symptômes liés à l’arrêt du traitement et de donner une information claire sur les rebonds d’insomnie et/ou d’anxiété possibles. Selon les cas, il peut être proposé au patient de ramener les boîtes de benzodiazépines non utilisées à son pharmacien, et d’intégrer ce dernier dans le suivi.
Un suivi ambulatoire régulier doit être maintenu lors des premiers mois suivants l’arrêt.
Indications du sevrage hospitalier des benzodiazepines : (2)
* Hospitalisation programmée spécifiquement pour sevrage de benzodiazépines.
En cas de doses très élevées de benzodiazépines, insomnie rebelle, dépendance à l’alcool et autre substance psychoactive, troubles psychiatriques sévères, antécédents de syndrome de sevrage sévère et convulsions.
* Au cours d’une hospitalisation pour un autre motif.
Décision en accord avec le patient et en concertation avec le médecin traitant en informant le pharmacien habituel du patient.
Stratégies de réduction des dommages et des risques est applicable pour le sevrage en benzodiazepine ?
= VRAI : Bien que l’objectif idéal soit l’arrêt complet de la consommation de benzodiazépines, l’obtention d’une diminution de la posologie doit déjà être considérée comme un résultat favorable. La réduction de la posologie est déjà un facteur pronostic favorable à l’arrêt de la consommation lors d’une tentative d’arrêt ultérieure.
