74- Addiction à l'alcool Flashcards
Différence entre l’alcool et toutes les autres substances psychoactives :
Contrairement à la plupart des autres substances psychoactives, il existe un « usage simple » d’alcool, c’est-à-dire un niveau d’usage n’entraînant pas de risques ou des risques très faibles.
Mécanisme d’action de l’éthanol :
L’éthanol est une substance neurotoxique et les systèmes de neurotransmission sur lesquels il agit sont nombreux.
L’éthanol joue un rôle dans ces processus addictifs progressifs.
=> Les différents systèmes de neurotransmission perturbés sont, entre autres, les systèmes cholinergique, sérotoninergique, dopaminergique, GABAergique, glutamatergique et opioïdergique.
+ La consommation d’éthanol joue un rôle important dans les phénomènes d’appétence, de motivation et de décision en agissant sur le système de récompense. L’arrivée d’un signal annonçant une récompense, après un traitement sensoriel par le cortex modifie l’activité de certains neurones de l’aire tegmentale ventrale qui libèrent de la dopamine vers le noyau accumbens et vers le cortex préfrontal, renforçant ainsi le comportement-récompense.
Epidémiologie de l’alcool =
- rang de l’alcool parmis les substances psychoactives
- dynamique de la consommation d’alcool
- age moyen de la premiere ivresse
- pprévalence au niveau mondial
- rang en terme de facteur de risque
- rang en France
- nombre de décès par an en France
- moratlité attribuable à l’alcool
- diminution de l’espérance de vie chez les dépendants
- L’alcool est la substance psychoactive la plus consommée en population générale adulte et la plus consommée à l’âge de 17 ans.
- La quantité moyenne d’alcool consommée a été divisée par deux en 50 ans en France mais les alcoolisations ponctuelles importantes augmentent, notamment chez les jeunes.
- Dans la population française, la première ivresse a lieu en moyenne à l’âge de 15 ans.
- Au niveau national, on estime à 10 millions le nombre de personnes qui consomment de l’alcool au moins à 3 reprises dans la semaine, et à 6 millions le nombre de personnes qui en consomment tous les jours (15 % des adultes). Il existe environ 3,8 millions de consommateurs à risque chronique et 12 millions de consommateurs à risque ponctuel.
- Au niveau mondial, l’alcool est le 3e facteur de risque de morbidité, après l’hypertension artérielle et le tabac.
- En France, la consommation d’alcool est la deuxième cause de mortalité évitable, après le tabac.
- 49 000 décès par an sont liés à la consommation d’alcool dans l’Hexagone, que ce soit de manière directe ou indirecte (cancers, maladies cardio-vasculaires, cirrhoses, acci- dents, suicides sous l’emprise de l’alcool, accidents domestiques, du travail et de la route…).
- La mortalité attribuable à l’alcool est particulièrement élevée dans la tranche d’âge 20-39 ans, pour laquelle près de 25 % des décès sont attribuables à l’alcool.
- Chez les sujets présentant une dépendance à l’alcool, l’espérance de vie est réduite de 20 ans.
Définition de l’usage simple de l’alcool :
= Pour l’alcool, on estime qu’il existe un type d’usage qui n’entraîne pas de risque ou très peu de risques sur le plan social ou médical.
Correspondant à l’usage simple d’alcool :
* jamais plus de 4 verres-standard par occasion lors d’un usage ponctuel
* pas plus de 10 verres-standard par semaine pour un homme et pour une femme
=> On appelle verre-standard un volume contenant 10 g d’alcool pur, soit environ 10 cl de vin, 25 cl de bière à 4°, ou 3 cl d’un alcool fort type whisky à 40°.
Formule pour le contenu en alcool d’une boisson :
= degré d’alcool pur dans la boisson x volume (en litre) x 8
Signes cliniques de l’intoxication alcoolique aigue (=ivresse) :
- À faible dose : l’effet désinhibiteur et euphorisant de l’alcool prédomine : haleine caractéristique (œnolique), de l’injection des conjonctives, d’une jovialité ou d’une tristesse, d’une logorrhée, d’une désinhibition, d’un comportement pouvant être agressif, d’un temps de réaction allongé, d’une dysarthrie et d’un syndrome cérébelleux avec incoordination motrice, de troubles de l’équilibre.
- A dose plus élevée :c’est l’effet dépresseur sur le système nerveux central qui domine.: des perturbations de la perception, du jugement, de l’affect, des facultés cognitives, du comportement ou de la conscience.
Définition et complication d e l’usage à risque de l’alcool :
l’usage à risque n’est pas un trouble addictologique constitué mais un facteur de risque.
=> Il s’agit d’un usage exposant à des risques, chez un sujet qui n’a encore pas de conséquences observables de son usage, ou alors des conséquences encore trop limitées pour correspondre aux critères d’un trouble lié à l’usage.
L’usage à risque d’alcool est le premier stade du mésusage d’alcool.
=> Il est susceptible d’évoluer plus ou moins rapidement selon les sujets vers un trouble lié à l’usage d’alcool.
- Indépendamment du risque addictologique, l’usage à risque peut également exposer à des complications de l’intoxication éthylique aiguë (p.ex. : ivresse avec mise en danger comportementale, agression, voire coma), ou bien à des complications chroniques de type médical (par exemple cirrhose du foie) en l’absence même de critères antérieurs de troubles liés à l’usage d’alcool.
Le syndrome de sevrage de l’alcool ne survient que chez des sujets avec dépendance à l’alcool ?
= VRAI : Le syndrome de sevrage de l’alcool ne survient que chez des sujets avec dépendance à l’alcool.
Tous les dépendants développeront un syndrome de sevrage à l’alcool si arret brutale de la consommation ?
= FAUX : Il n’est pas présent chez tous les sujets dépendants puisque près d_’un tiers d’entre eux n’a pas de symptôme de sevrage_ en cas d’arrêt brutal de l’usage d’alcool.
Délai de survenu du syndrome de sevrage de l’alcool :
Les premiers symptômes de sevrage surviennent dans les heures qui suivent l’arrêt de l’usage d’alcool. Ils peuvent survenir fréquemment le matin au réveil chez les sujets avec forte dépen- dance.
=> La survenue des symptômes est maximale au cours des 72 premières heures mais peuvent se voir jusqu’à 7-10 jours après un arrêt de l’alcool.
Signes cliniques du syndrome de sevrage de l’alcool :
* Des troubles psycho-comportementaux : anxiété, insomnie, cauchemars, irritabilité, agitation psychomotrice ;
* Des troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension artérielle ;
* Des troubles digestifs : vomissements, nausées, anorexie, diarrhée.
=> Les signes disparaissent ou diminuent avec la prise de quelques verres d’alcool ou la prise de benzodiazépines.
Complications d’un syndrome de sevrage en l’absence de prise en charge adaptée : (3)
- Convulsions de sevrage
- Delirium tremens
- Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
Caractéristiques des convulsions de sevrage :
+ ttt préventif
Elles sont caractérisées par leur début précoce (en général dans les 48 heures suivant la diminution ou l’arrêt de l’alcool), mais peuvent survenir de manière plus retardée en cas de diminution trop rapide des benzodiazépines. Il s’agit le plus souvent de crises généralisées tonico-cloniques. Non traitées, elles risquent de récidiver rapidement voire d’évoluer vers un état de mal épileptique, avec un risque de décès.
=> Prescrites à doses adaptées, les benzodiazépines en prévention ou en traitement du syndrome de sevrage permettent d’éviter le risque de convulsions.
Définition du delirium tremens :
Le delirium tremens est un état de confusion agitée et délirante qui signe un syndrome de sevrage majeur et en constitue une complication très sévère, avec risque vital engagé.
Signes cliniques du delirium tremens :
* Syndrome confusionnel.
* Agitation.
* Propos incohérents.
* Délire onirique avec vécu délirant intense.
* Inversion du rythme nycthéméral.
* Hallucinations multiples, surtout visuelles avec zoopsies.
* Scènes d’agression qui peuvent être la cause de réactions de frayeur chez le patient (risque de fugue, agressivité…).
+ Les signes physiques associent fièvre, sueurs profuses, déshydratation, modification de la tension, tachycardie, troubles du rythme. Des crises d’épilepsie, un état de mal peuvent survenir et constitueront des signes de gravité
Définition _+ signes cliniques d_e l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke :
Les situations de sevrage d’alcool sont à risque accru de survenue d’un Encéphalopathie de Gayet-Wernicke.
=>Cette dernière serait favorisée par une carence en vitamines B1.
Son mécanisme est donc distinct des symptômes de sevrage habituels de l’alcool.
Elle est caractérisée par :
- un syndrome confusionnel,
- des signes oculomoteurs,
- un syndrome cérébelleux statique
- et une hypertonie oppositionnelle.
Cancers pouvant etre induit par l’acool :
* Cancer des voies aérodigestives supérieures
* Cancer de l’œsophage (cancer épidermoïde)
* Carcinome hépatocellulaire (complication d’une cirrhose alcoolique)
* Cancer colo-rectal
* Cancer du sein
Complications médicales du mésusage d’alcool :
=> tableau page 411 et 412
Comorbidités médicales psychiatriques :
L’association entre un mésusage d’alcool et les troubles psychiatriques est très fréquente.
=> Les troubles anxieux et dépressifs sont les troubles psychiatriques les plus retrouvés chez les patients dépendants à l’alcool.
+ Le risque de suicide est très fortement augmenté en cas de trouble de l’usage d’alcool.
- Le trouble bipolaire est 4 fois plus fréquent chez les patients présentant une dépendance à l’alcool.
- 20 à 50 % des patients souffrant de schizophrénie présentent une dépendance ou un usage d’alcool nocif pour la santé.
- Parmi les patients qui présentent une dépendance à l’alcool, 80 % ont une dépendance au tabac et 5 % présentent une dépendance à une autre substance (cannabis, cocaïne ou héroïne).
Méthode de repérage du mésusage d’alcool dans la population général :
Ce repérage est simple et se fonde sur la consommation déclarée d’alcool (CDA) :
* la quantité hebdomadaire d’usage d’alcool (nombre moyen de verres-standard consommé chaque semaine) ;
* la fréquence hebdomadaire d’usage d’alcool (nombre de jours de consommation par semaine) ;
* la fréquence hebdomadaire ou mensuelle de fortes consommations (plus de 5 verres-standard).
+ Des questionnaires peuvent aider les médecins à repérer un mésusage d’alcool et un trouble lié à l’usage d’alcool :
- Le questionnaire AUDIT-C (Alcohol Use Disorders Identification Test court) permet d’établir un score sur la base de 3 questions qui sont les 3 premières questions de l’AUDIT
- Le questionnaire FACE. Il est composé de 5 questions, deux communes avec l’AUDIT C et trois qui orientent vers une perte de contrôle et donc une dépendance.
=> Encadrés pages 414 et 415
CAT + méthode en cas d’usage à risque :
=> des interventions brèves doivent être effectuées.
Il s’agit d’interventions de prévention secondaire.
=> Le principe est celui d’une intervention dispensée individuellement, en un temps court, visant à augmenter le niveau de conscience et de connaissance des troubles liés à la consommation d’alcool chez des sujets en usage à risque. Sa durée est en général de 5 à 20 minutes.
Après évaluation de la consommation d’alcool (repérage précoce) et de son retentissement éven- tuel, des informations sont données à la personne sur :
* Les résultats de cette évaluation,
* La définition d’un verre-standard et des seuils de consommation à faible risque,
* Les risques liés à la consommation d’alcool pertinents pour le patient,
* Les éventuelles complications présentes chez le patient,
* Les avantages à diminuer sa consommation,
* Le choix d’un objectif de consommation si le patient est d’accord pour modifier sa consomma- tion actuelle,
* Des méthodes de réduction si demande du patient,
* Un document d’information écrit est remis.
Cette intervention est réalisée de façon empathique, avec absence de jugement et en laissant le choix au patient.
L’ensemble constitue le RPIB : repérage précoce et intervention brève.
> L’objectif est de faire émerger une motivation au changement chez la personne présentant un usage à risque ou un usage nocif pour la santé, avant le développement d’une dépendance.
L’efficacité de l’intervention brève a été étayée par de nombreuses études en cas de consomma- tion à risque ou d’usage nocif pour la santé.
Marqueurs biologiques dans le repérage du mésusage d’alcool : (4)
+ caractérisitques
* l’alcoolémie : utile en particulier aux urgences devant des chutes, des malaises. Chez un sujet non comateux et non hostile, on utilise l’éthylomètre qui donne une mesure directe ;
* la GGT (gamma glutamyl transpeptidase) : enzyme hépatique, marqueur à la fois de consommation d’alcool et de maladie alcoolique du foie. Sa sensibilité est médiocre (la moitié des consommateurs à risque chronique ont une GGT élevée, un peu plus chez les dépendants). Sa spécificité est également médiocre, soit elle s’associe à des transaminases et phosphatases alcalines normales, soit typiquement à une augmentation modérée (< 5N) des transaminases, prédominant sur les ASAT, et contrastant avec des PAL normales.
=> La GGT se normalise en 4 à 10 semaines (fonction du niveau de départ) après arrêt de la consommation. Les principaux faux positifs sont les hépatopathies métaboliques et les inductions enzymatiques par certains médicaments ;
* le VGM est le marqueur le moins sensible (un tiers des patients), se normalise en 3 mois après arrêt de la consommation. Il y a peu de faux positifs (anémie carentielle en folates ou en B12, hypothyroïdie, hyper réticulocytose).
* la CDT (carbohydrate déficient transferrin) est très spécifique, se normalise en quelques semaines après arrêt de la consommation. Sa sensibilité est un peu améliorée par rapport à la GGT.
2 stratégies pour l’atteindre l’objectif d’arrêt d’alcool ou de retour à un usage simple :
* arrêt encadré de tout usage d’alcool avec maintien ultérieur d’un arrêt plus ou moins long de tout usage d’alcool. Dans le cas du patient avec dépendance, l’arrêt planifié de l’usage d’alcool est appelé « sevrage » ;
* réduction progressive de l’usage pour arriver idéalement à un usage simple voire à un arrêt total de l’usage d’alcool.
Les troubles psychiatriques disparraissent en général avec l’arret du mésusage de l’alcool ?
= VRAI : Les comorbidités psychiatriques sont fréquentes, mais le plus souvent secondaires, c’est-à-dire une conséquence du mésusage d’alcool. C’est le cas en particulier des troubles dépressifs et des troubles anxieux. 80 % des dépressions associées à une dépendance à l’alcool sont ainsi secon- daires, c’est-à-dire induites par l’alcool. L’arrêt du mésusage d’alcool est, dans ce cas, le plus souvent suffisant pour permettre une régression des symptômes dépressifs en quelques semaines.
Suivi d’un sevrage ambulatoire :
Le sevrage ambulatoire est réalisé le plus souvent sous la surveillance médicale du médecin traitant ou d’une équipe addictologique. Celles-ci sont regroupées au sein des CSAPA (centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie) ou des consultations hospitalières, présents sur l’ensemble du territoire.
Contre indications au sevrage ambulatoire :
* antécédent de complication de sevrage (delirium tremens ou convulsions de sevrage) ;
* une dépendance sévère (ex : symptômes de sevrage matinaux intenses, CDA > 30 verres-stan- dard par jour) ;
* une dépendance aux benzodiazépines associée ;
* l’échec des tentatives de sevrage ambulatoire ;
* un environnement social défavorable (situation de précarité, conflits familiaux…) ;
* un terrain vulnérable (pathologie médicale concomitante, psychiatrique ou non, sujet âgé, femme enceinte).
Modalité du sevrage :
* un arrêt de l’usage d’alcool ;
* s’il y a lieu, au vu de l’état clinique du patient et de ses antécédents, utiliser une benzodia- zépine à demi-vie longue (diazépam) à dose progressivement décroissante pour diminuer les signes de sevrage et prévenir les crises convulsives, en évitant de dépasser 7 à 10 jours de traitement afin de diminuer le risque de dépendance. En cas de contre-indication aux benzodiazépines (insuffisance hépato-cellulaire, insuffisance respiratoire), le sevrage se fait en hospitalisation, avec administration de benzodiazépine en cas de besoin uniquement, réévaluée à chaque prise ;
* une surveillance du contrôle du syndrome de sevrage ; 419
* une hydratation orale (2 à 3 l/24 h) ;
* une supplémentation orale systématique en vitamine B1 ;
* une correction des troubles hydro-électrolytiques si besoin.
Prise en charge d’un delirium tremens :
Hospitalisation au mieux en soins intensifs ou continus, surtout si pathologies médicales non- psychiatriques associées, examen clinique.
Chambre éclairée, calme, passage régulier des soignants à visée de réassurance et de surveillance. Réhydratation intraveineuse et correction des troubles hydro-électrolytiques.
Traitement vitaminique par vitamine B1 à forte dose avant toute perfusion de sérum glucosé et poly-vitamines,
Benzodiazépine à durée de vie longue (diazepam) à hautes doses par voie intraveineuse jusqu’à sédation.
Surveillance (constante, hydratation, ionogramme sanguin, créatininémie, phosphorémie).
Prise en charge des crises convulsives de sevrage :
Le traitement reste celui du sevrage.
Les crises convulsives de sevrage ne justifient pas un traitement anti-comitial au long cours.
Pharmacothérapie de la dépendance à l’alcool :
+ dont 3 pour l’arret de l’usage
- Acamprosate : pour arret de l’usage après un sevrage
- naltrexone : pour arret de l’usage après un sevrage
- Disulfiramme : pour arret de l’usage après un sevrage
- nalméfène
- Baclofène
Caractériqitques de l’acamprosate :
- mécanisme d’action
- effet
- tolérance ?
- agirait sur le système glutamatergique.
- Il réduit faiblement mais significativement le taux de reprise d’alcool dans les six mois qui suivent un sevrage encadré d’alcool.
- C’est un traitement bien toléré.
Caractéristiques de la naltrexone :
- mécanisme d’action
- effet
- contre indications
- antagoniste opioïde qui diminuerait les effets de récompense positive (plaisir) de la consommation d’alcool.
- Ce traitement diminue l’intensité de la reprise d’alcool après un sevrage.
- Il est formellement contre-indiqué en cas de traitement concomitant par opioïde (ex. antalgique) ou d’usage d’opiacés illicites.
Caractéristiques du Disulfirame :
- mécanisme d’action
- effet
- contre indication
- 1er intention ?
- un inhibiteur de l’acétaldéhyde-déshydrogénase, ce qui entraîne une élévation de la concentration en acétaldéhyde.
- Il provoque ainsi un effet antabuse en cas de consommation d’alcool : réactions d’inconfort avec bouffées de chaleur, nausées, vomissements, tachycar- die, sensation de malaise.
- La consommation associée d’alcool est formellement contre-indiquée puisque des réactions plus sévères ont été rapportées (troubles du rythme cardiaque, collapsus cardiovasculaire, infarctus du myocarde, mort subite,…).
- Il n’est pas indiqué en première intention.
Caractéristiques du nalméfène :
- mécanisme d’action
- indication
- effet
= un antagoniste opioïde qui a l’AMM pour aider à réduire la consommation d’alcool chez les patients présentant une dépendance (contre-indiqué en cas de traitement par opiacés ou de dépendance opiacée actuelle).
Caractéristiques du baclofène :
- mécanosme d’action
- indication
un agoniste du récepteur GABA-B utilisé dans les troubles neurologiques spastiques.
Cette molécule n’a pas l’AMM pour l’instant dans la dépendance l’alcool mais elle fait l’objet d’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) depuis 2014 pour la réduction ou l’arrêt des consommations.
