7. Ansätze zur Versorgungssteuerung

Question 1

Was wird unter Managed Care verstanden?

Answer 1

• gesteuerte Versorgung
• Versorgungsprinzip, das auf effiziente Allokation von Mitteln und Ressourcen zielt
• jeder Patient erhält richtige Art und Menge von präventiven und kurativen medizinischen Leistungen
• überflüssige und fragwürdige Leistungen werden in diesem Prozess ausgeschlossen
• Managed Care wird in Vielzahl von zum Teil sehr unterschiedlichen Organisationsformen angeboten

Question 2

Was sind die Instrumente von Managed Care?

Answer 2

• Gestaltung von Verträgen (selektive Kontrahierung mit ausgewählten Anbietern, Versicherungsverträge etc.)
  -> Bsp.: Hausarztmodelle, integrierte Versorgung
• Gestaltung von Vergütungssystemen (für niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser)
  -> Bsp.: prospektive diagnosebasierte Fallpauschalen (gDRGs)
• Steuerung von Qualität und Kosten (Positivlisten, clinical pathways, Case Management, Disease Management Programme)
• Evaluationsverfahren (vergleichbar: Health Technology Assessment, ökonomische Evaluation, Outcome Forschung)

Question 3

Was versteht man unter Care Management?

Answer 3

• Versorgungsmanagement
• im Zentrum steht Steuerung der Gesundheits- und Sozialversorgung in bestimmter Region oder spezifischer Bevölkerungsgruppe
• Ziel ist das Ausrichten von Strukturen, Prozessen und Leistungsangeboten an dem zuvor erhobenen Bedarf in einer ausgewählten Region oder von einer definierten Personengruppen
• so soll bedarfsgerechte, effektive und effiziente Leistungserbringung garantiert werden

Question 4

Was versteht man unter Care Management?

Answer 4

• Versorgungsmanagement
• im Zentrum steht Steuerung der Gesundheits- und Sozialversorgung in bestimmter Region oder spezifischer Bevölkerungsgruppe
• Ziel ist das Ausrichten von Strukturen, Prozessen und Leistungsangeboten an dem zuvor erhobenen Bedarf in einer ausgewählten Region oder von einer definierten Personengruppen
• so soll bedarfsgerechte, effektive und effiziente Leistungserbringung garantiert werden

Question 5

Was sind Merkmale von Care Management?

Answer 5

• Gestaltung der Versorgung von konkreten Patientengruppen
• Strukturen und Leistungen werden an einem zuvor erhobenen Bedarf ausgerichtet
• bedarfsgerechte Dienstleistungen werden auf regionaler oder institutioneller Ebene gestaltet und gesteuert
• Steuerungsverfahren sind entweder
  -> populationsorientiert (z.B. Disease Management)
  -> Fallorientiert (z.B. Case Management)

Question 6

Was ist integrierte Versorgung?

Answer 6

• integrierte Versorgungsgestaltung
• Ansatz zur Stärkung der patientenzentrierten Versorgung durch die umfassende Bereitstellung von hochwertigen Leistungen im Lebensverlauf, mit dem Ziel, sowohl individuelle als auch populationsbezogene multidimensionale Bedürfnisse zu erfüllen
• die Leistungen werden von einem multidisziplinärem Team von Leistungsanbietern settingübergreifend koordiniert, um Effizienz und optimale Ergebnisse zu erreichen

Question 7

Was sind die Aspekte für die integrierte Versorgung?

Answer 7

• Integration des Behandlungsprozesses
• Kooperation bzgl. Behandlungsinhalten und -zielen
• Koordination der Aktivitäten und Disziplinen
• Kommunikation über Diagnostik und Therapie
• Informationstransfer und Vernetzung zwischen den Leistungserbringern
• medizinische Integration z.B. über Leitlinien
• organisatorische Integration z.B. bzgl. Behandlungspfaden
• strukturelle Integration z.B. über elektronische Patientenakte
• wirtschaftliche Integration z.B. über gemeinsames Budget der Leistungserbringer
• rechtliche Integration z.B. über Versorgungsverträge

Question 8

Was sind Besonderheiten von bevölkerungszentrierten Ansätzen?

Answer 8

• Steuerung der Versorgung einer gesamten Bevölkerung
• Evidenzbasiert (also eher standardisiert)
• langfristig/vorausschauend

Question 9

Auf welche Defizite reagieren bevölkerungszentrierte Ansätze?

Answer 9

• unzureichende Qualitätssicherung
• Desintegration und Diskontinuität
• keine flächendeckende wohnortnahe Versorgung
• (Qualifikation der Gesundheitsberufe ist Voraussetzung)

Question 10

Welche Anwendungsbeispiele und Zielgruppen gibt es für bevölkerungszentrierte Ansätze?

Answer 10

• gesamte Bevölkerung einer Region/geografische Einheit
• “Gesundes Kinzigtal”
• Gesundheitskioske

Question 11

Was sind Besonderheiten von gruppen- und krankheitszentrierten Ansätzen?

Answer 11

• Gruppen- oder diagnosespezifische Steuerung der Versorgung
• evidenzbasiert (also eher standardisiert)
• langfristig/vorausschauend

Question 12

Auf welche Defizite reagieren gruppen- und krankheitszentrierte Ansätze?

Answer 12

• unzureichende Qualitätssicherung
• Desintegration
• Diskontinuität
• (Qualifikation der Gesundheitsberufe ist Voraussetzung)

Question 13

Welche Anwendungsbeispiele und Zielgruppen gibt es für gruppen- und krankheitszentrierte Ansätze?

Answer 13

• komplexe und homogene Bedarfslagen z.B. ältere Patienten
• Disease Management Programme

Question 14

Was sind Besonderheiten von individuenzentrierten Ansätzen?

Answer 14

• individuenzentrierte/fallbasierte Steuerung der Versorgung
• langfristige und individuelle Versorgungsplanung
• individueller Verlauf, weniger Standardisierung

Question 15

Auf welche Defizite reagieren individuenzentrierte Ansätze?

Answer 15

• Desintegration
• Diskontinuität
• fehlende Partizipation

Question 16

Welche Anwendungsbeispiele und Zielgruppen gibt es für individuenzentrierte Ansätze?

Answer 16

• Hochrisikopatienten und vielseitige Bedarfslagen
• Bsp.: patient-centered medical home, Case Management

Question 17

Was ist die “Chronic Care Crisis”?

Answer 17

• epidemiologischer Wandel: Versorgung zu wenig auf steigende Prävalenz von chronischen Erkrankungen vorbereitet
• zu wenige evidenzbasierte diagnostische/therapeutische Vorgehensweisen in der klinischen Versorgung
• Patienten mehrheitlich passive Objekte
  -> wenig Patientenorientierung/Partizipation
  -> wenig Unterstützung von Selbstmanagement + Versorgungsdefizite: Desintegration und Diskontinuität und deren Folgen

Question 18

Was ist das Chronic Care Modell?

Answer 18

• Gemeinwesen
  -> Ressourcen
  -> Rahmenbedingungen
• Gesundheitssystem
  -> Stärkung der Patientenrolle
  -> Gestaltung des Versorgungssystems
  -> Entscheidungsunterstützung
  -> klinische Informationssysteme
• informierter und aktiver Patient & vorbereitetes und proaktives Versorgungsteam sorgen für produktive Interaktionen
  => (das alles) führt zu optimierten Ergebnissen

Question 19

Welche Arten von Ergebnissen müssen optimiert werden?

Answer 19

• klinische Ergebnisse (z.B. Symptome oder Laborergebnisse)
• patientenseitige Ergebnisse (z.B. Lebensqualität, Zufriedenheit mit der Versorgung)
• wirtschaftliche Ergebnisse (z.B. Kostensenkung, Kosteneffizienz)

Question 20

Woraus bestehen die produktiven Interaktionen zwischen Patient und Versorgungsteam?

Answer 20

• informierter und aktiv(iert)er Patient
  -> Gesundheitskompetenz: umfassende Kenntnisse
  -> Shared Decision Making: Bewertung von Handlungsoptionen
  -> Rolle des “Gestalters” (Managers)
• vorbereitetes “proaktives” Versorgungsteam
  -> besonders qualifiziert für chronische Erkrankungen
  -> systematisches Erfassen der Behandlungsergebnisse
  -> vorausschauende Planung
• produktive Interaktionen
  -> partnerschaftliche Kommunikation
  -> Shared Decision Making: partizipative Entscheidungsfindung
  -> Paternalismus in der medizinischen Versorgung

Question 21

Welche Rolle hat das Gesundheitssystem in der integrierten Versorgung (CCM)?

Answer 21

• Stärkung der Patientenrolle
  -> Hilfe zur Selbsthilfe (enabeling)
  -> Unterstützung des Selbstmanagement (empowerment)
• Ed Wagner: “How do we help the patients live with their conditions?”
• Gestaltung des Versorgungssystems
  -> Verantwortliche und effektive Aufgabenteilung
  -> z.B. Case Management, spez. Sprechstunden
  -> Schnittstellen definieren
• Ed Wagner: “Whos on the health care team and in what ways do we interact with patients?”
• Entscheidungsunterstützung
  -> Evidenzbasierte Leitlinien
  -> Entscheidungshilfe für Patienten
  -> Kooperation mit Spezialisten
• Ed Wagner: “What is the best care and how do we make it happen every time?”
• klinische Informationssysteme
  -> Patientenregister, Monitoringsysteme
  -> individuelle Patientenpässe, Therapiepläne
  -> Remindersysteme
• Ed Wagner: “How do we capture and use critical information for clinical care?”

Question 22

Welche Rolle hat das Gemeinwesen in der integrierten Versorgung (CCM)?

Answer 22

• kommunales Umfeld und individuelle Lebenswelt
  -> lokale Ressourcen und gemeindenahe Dienste
  -> übergreifende Initiativen (Präventionskampagnen)
  -> Entscheidungsstrukturen der Kommunal-, Landes- und Bundespolitik zur Gesundheitsversorgung