6.1 Lesiones Premalignas de Cérvix Flashcards
La severidad de las lesiones intraepiteliales escamosas se gradúan con vase en:
Proporción del epitelio que se envuentra afectado, desde la membrana basal, hasta la zona de superficie
Tercio inferior - NIC I - displasia leve
Tercio medio - NIC II - displasia moderada
Tercio superior - NIC III - displasia severa
Grosor completo - CIS
Por qué el espectro de enfermedad neoplásica es diferente para la patología de células columnares cervicales en comparación con el epitelio escamoso?
Las células columnares son una sola capa de células, por eso se limita a:
- Adenocarcionomain situ
- Adenocarcinoma
Cuál sistema de clasificación de las lesiones es más confiable y con mejor significado clínico?
LIE
- Lesión intraepitelial escamosa de alto y bajo grado
- LIE bajo grado,comprende cambios asociados a VPH y NIC 1
- LIE de alto grado comprende NIC 2, NIC 3, CIS
Origen de la unión escamo-columnar congénita:
Migración vertical de epitelio escamoso estratificado del seno urogenital y plato vaginal… reemplaza el epitelio mülleriano.
- El proceso termina cerca del OCE
Apariencia de la unión escamo-columnar, dónde se observa y características
- En el ecto-cérvix
- Epitelio escamoso rosado y liso juxtapuesto a epitelio columna rojo y aterciopelado
El epitelio comlumnar, también conocido como glandular, tiene glándulas?
- NO hay glándulas en el cérvix
Por qué el inicio temprano de vida sexual, y el primer embarazo son FR para ca. cérvix?
- Las células metaplásicas inmaduras son especialmente sensibles a los oncogenes del VPH
- La metaplasia escamosa es más común en adolescencia y el embarazo.
- Eso explica el riesgo de estos dos grupos
Cuáles células afecta el VPH principalmente?
- Escamosas
- Metaplásicas
Los 6 genes E del VPH se encargan de funciones en el ciclo de vida viral como:
E = early
- Mantenimiento del ADN
- Replicación
- Transcripción
Los 2 genes L se encargan de funciones como:
L = late
Codifican para proteínas de cápside L1 (mayor), L2 (menor)
- Esas proteínas se expresan en las capas superficiales del epitelio tarde en el ciclo de vida, cuando se están ensamblando nuevas partículas virales
De qué depende la expresión secuencial VPH?
- De la DIFERENCIACIÓN del epitelio escamoso
- El ciclo de vida viral se completa en un epitelio escamoso completamente diferenciado
Qué debe pasar para que se inicie una nueva infección?
- Proteínas L1 y L2 se unen a la membrana basal epitelial o a células basales…
- Eso permite la entrada de partículas virales a las células del nuevo hospedero
El VPH es un virus no lítico, entonces depende de la descamación normal de células epiteliales infectadas
Cuál es el serotipo más oncogénico de VPH?
- 16
- El más común en lesiones de bajo grado
- El más común en mujeres con neoplasia
Cuál serotipo se asocia de forma importante con adenocarcinoma cervical, y carcinoma adenoescamoso?
18
Transmisión vertical de VPH durante el embarazo, qué se menciona?
- Es rara.
- Las lesiones que se puede observar suelen ser secundarias a exposición perinatal.
Cómo se puede clasificar la infección por VPH?
- Latente
- Expresa lesiones (productiva, neoplasia)
- Transitoria o persistente
Por qué las infecciones productivas, con infección subclínica o formación de verrugas… tienen poco o nulo potencial maligno?
- Esto es porque el genoma se mantiene episomal (es decir, no se ha integrado al organismo)
- Los oncogenes se expresan en muy bajos niveles
La infección por VPH, cuando se clasifica como PRODUCTIVA, su manifestación más común será:
- Infección subclínica
A nivel del genoma viral, qué es lo que suele pasar para terminar con una infección neoplásica?
- El genoma circular del VPH se integra en lugares posiciones random de un cromosoma del genoma
- Lleva a la transcripción no regulada de los oncogenes E6 y E7
- Estas oncoproteínas inciden en la degradación (y la aceleran) de genes supresores de tumores como P53 y pRb
- Esto deja a las células vulnerables, sin control del ciclo celular, proliferación y con acumulación de mutaciones
Usos clínicos apropiados para las pruebas de detección de serotipos de alto riesgo?
- Cotest en tamizaje para mayores mujeres de 30 años o mayores
- Resultados histológicos anormales
- Seguimiento post-tratamiento
Qué se indica respecto a las pruebas de detección de serotipos de alto grado, y mujeres jóvenes (<25 años)?
En este grupo etario, por la alta incidencia de infección por VPH AR, NO se recomienda la realización de esta prueba. La mayoría aclarará la infección.
Pruebas para detección de VPH en histerectomía completa, qué se menciona?
- La FDA no ha aprobado el uso de serotipaje para este grupo de mujeres.
- No hay guías para el manejo de VPH test en estas mujeres.
Las 3 indicaciones para tratar la infección por VPH?
- Verrugas sintomáticas
- Neoplasia de alto grado
- Cáncer invasor
Cuándo se tratan las LIE de bajo grado?
- No se indica tratarlas desde el inicio
- Se tratan después de una observación por 2 años
Cuándo se tratan las LIE de bajo grado?
- No se indica tratarlas desde el inicio
- Se tratan después de una observación por 2 años
De forma general, cómo funcionan las vacunas contra VPH (qué tecnología utilizan)?
- Uso de tecnología recombinante para la producción sintética de las proteínas de cápside L1 de cada serotipo de VPH que incluye la vacuna.
- Las partículas resultantes son altamente inmunogénicas, pero NO son infecciosas
- No tienen ADN viral
Vacunas disponibles:
- Cervarix (bivalente) 16 y 18
- Gardasil (tetravalente) 6, 11, 16 y 18
- Gardasil (nonavalente) 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58
Esquema de vacunación VPH:
- 3 dosis en 6 meses
- Primera dosis
- Segunda dosis al 1er o 2do mes
- Tercera dosis a los 6 meses de la primera
Edad más temprana para iniciar vacunación?
9 años
Vacunación VPH en embarazo y lactancia?
- Se evita durante el embarazo
- Se puede aplicar durante lactancia
Vacunación VPH en embarazo y lactancia?
- Se evita durante el embarazo
- Se puede aplicar durante lactancia
Cuál es la eficacia de las vacunas?
100% para prevenir infecciones y lesiones de alto grado, para los serotipos contenidos en la vacuna aplicada
Respecto a serotipos, qué diferencia las Gardasil de la Cervarix?
- Ambas Gardasil actúan contra serotipos 6 y 11 (verrugas)
- Ambas están indicadas para la prevención de verrugas tanto en hombres como mujeres
Papel de los ACOs en las lesiones por VPH?
- Las hormonas exógenas (ACOs) son un factor de riesgo para neoplasia cervical
- Persistencia viral
- Expresión de oncogenes
Algunos estudios no han encontrado esta asociación
Deficiencias nutricionales como FR de neoplasia cervical?
Deficiencias de:
- Vit A, C, E
- b-caroteno
- Ácido fólico
Alteran la inmunidad celular hacia la infección por VPH
Especificidad y sensibilidad del pap:
- Especificidad es consistentemente alta: 98%
- Sensibilidad: a partir de NIC 2 es más baja y más variable, el rango oscila entre 45-65%
Y parece ser aún menos sensible para adenocarcinoma y carcinoma adenoescamoso
Sensibilidad de los test de detección de VPH:
- Buena sensibilidad para NIC 3 y cáncer cervical
- La ESPECIFICIDAD DISMINUYE en mujeres jóvenes (menor capacidad para detectar sujetos sanos)
Por qué el co-test se acepta que se realice cada 5 años cuando salen sin alteraciones?
- VPN alto para LIE AG
- Progresión lenta de infecciones nuevas hacia neoplasia
- Alto costo
Manejo si citología negativa, y VPH positivo?
- Co-test en 1 año
- Si persiste se hace colposcopía
Por qué dar 1 año?
- El riesgo de neoplasia es menor que en los casos con ASC-US
- La mayoría de infecciones resuelven durante ese año
Detección de VPH como única prueba, qué se menciona?
- Es aproximadamente el doble de sensible que el pap (>90%)
- Detección temprana de LIE-AG
- VPN muy alto
- El co-test no es mejor que la detección de VPH sola
- La especificidad BAJA en mujeres jóvenes (no detecta bien a las personas sanas).
- Lleva a más colposcopías, biopsias y tratamientos
Siempre que hayan anormalidades citológicas, se va a indicar ___________
Colposcopía.
La mayoría de las LIE-AG en mujeres jóvenes se clasifican como NIC____
NIC 2
Si bien el tamizaje inicia idealmente a los 21 años, qué se sabe de iniciar antes en pacientes con inmunocompromiso de algún tipo?
- No se sabe, ni se ha contemplado en las guías.
- En VIH, la CDC dice que se podría iniciar apenas se hace el diagnóstico de HIV, y repetir el pap a los 6 meses
- ACOG dice que para otras situaciones de inmunosupresión, empezar el tamizaje a los 21 parece razonable
Intervalo de pap en inmunosupresión:
- Anual
- Las mujeres que utilizan el co-test, usualmente no aumentan de forma importante las tasas de detección de cáncer, solo se benefician de espaciar a cada 5 años el intervalo de pruebas.
Intervalo de pap en inmunosupresión:
- Anual
- Las mujeres que utilizan el co-test, usualmente no aumentan de forma importante las tasas de detección de cáncer, solo se benefician de espaciar a cada 5 años el intervalo de pruebas.
Cuándo detener el tamizaje?
- A los 65 años si ha tenido un adecuado tamizaje previamente (#3 paps negativos, o #2 co-test negativos en 10 años)
- Si fueron tratadas por LIE-AG o adenocarcinoma in situ, se mantiene el tamizaje por 20 años después.
- No se tienen datos respecto a VIH
Tamizaje en histerectomía:
- NO se tamiza si la histerectomía fue por patología benigna
- Sí se tamiza si antecedente de LIE-AG o cáncer cervical. ACOG dice c/3 años por 20 años después de terminar el seguimiento post-tratamiento (3 paps en 2 años)
- Confirmar ausencia de cérvix
- Si tiene cérvix se continúa el tamizaje
Qué es el sistema de Bethesda?
Forma estandarizada de reportar los hallazgos de las citologías
Respecto a la zona de transición, qué importancia tiene en el pap?
- Se debe indicar la presencia o ausencia de componentes de la ZT
- Pero, NO es necesario tener componentes de la ZT para que la muestra sea adecuada.
- Su presencia se asocia a detección aumentada de anormalidades citológicas, pero la ausencia no habla de falla diagnóstica
Repetición de pap no satisfactorio:
- A los 2-4 meses
- Se debe tratar la atrofia o la infección si estuvieran presentes
- Si sigue siendo insatisfactorio, se hace COLPOSCOPÍA
Cuál es la anormalidad mitológica más común en el pap?
ASC-US
- 5-10% hacen LIE-AG
- 1-2/1000 hacen cáncer
Hallazgos en el pap asociados a anormalidades de las células epiteliales:
- ASC-US
- LIE-BG
- ASC-H
- LIE-AG
- Células glandulares atípicas
- Carcinoma
Diferencia entre ASC-US y ASC-H:
- ASC-H: es cuando no cumple criterios para LIE-AL, pero no se puede excluir una lesión de alto grado.
SIEMPRE se les indica COLPOSCOPÍA y sino, se sigue a excisión diagnóstica.
Qué neoplasia se diagnostica más frecuentemente cuando se tiene hallazgo de células glandulares atípicas?
- Neoplasia ESCAMOSA
(no glandular)
Evaluación inicial que sigue al hallazgo de células glandulares atípicas en la citología:
- Colposcopía
- Muestreo endocervical
- Bx endometrial en mayores de 35 años o con riesgo de enfermedad endometrial (SUA, inoculación crónica…)
Evaluación inicial si en el reporte de pap se especifican CÉLULAS ENDOMETRIALES ATÍPICAS:
- Muestreo endocervical
- Muestreo endometrial
- Si negativos, colposcopía
Pba de VPH y VPH refleja en hallazgo de células glandulares atípicas:
- Pba refleja NO se recomienda
- Pba inicial puede ayudar a diferenciar entre patología cervical y endometrial
Pap en embarazo:
- Se puede hacer
- ASC-US y LIE-BG se puede atrasar su evaluación hasta 6 SEMANAS posparto
Cuáles estudios se permiten y cuáles no, durante embarazo:
- Muestreo endometrial
- Colposcopía
- Conización
- Muestreo endocervical
- Bx ectocervical
SÍ en embarazo
- Colposcopía
- Bx ectocervical
NO en embarazo
- Muestreo endometrial
- Muestreo endocervical
Conización podría realizarse
Hallazgo de células endometriales benignas en pap, qué considerar:
- Premenopáusicas SIN SUA: no requieren evaluación endometrial
- Postmenopáusicas: podría implicar hiperplasia endometrial o cáncer
Sensibilidad de la colposcopía?
50-80%
Ácido acético en colposcopía:
- 3-5%, mucolítico
- Cambio acetoblanco
- Aglutina la cromatina nuclear, entonces las lesiones neoplásicas adquieren una densidad mayor y tonos blancos dependiendo del grado de anormalidad de la densidad nuclear
Lugol en colposcopía:
- Tiñe células epiteliales maduras en mujeres aún con buen lvl de estrógenos, por el alto contenido de glucógeno.
- Por la baja diferenciación celular, las células displásicas tienen menos contenido de glucógeno, y no tiñen bien.
- Zonas lesionadas se ven en tonos amarillos
- También ayuda a definir la ZT (cél metaplásicas son inmaduras)
Los 3 componentes de la valoración colposcópica:
- Visualización del cérvix (adecuada-inadecuada)
- Visibilidad de la unión escamo-columnar (completa-parcial-no visible)
- Clasificación de la zona de transición (tipo 1-2-3)
Los 3 componentes de la valoración colposcópica:
- Visualización del cérvix
- Visibilidad de la unión escamo-columnar
- Clasificación de la zona de transición
En una lesión neoplásica, la enfermedad más severa tiende a encontrarse (distal/proximal) del límite de la lesión
En una lesión neoplásica, la enfermedad más severa tiende a encontrarse PROXIMAL del límite de la lesión
Por eso es importante ver toda la unión E-C
Descripción de la clasificación de la zona de transición (tipo 1-2-3)
1- completamente ectocervical y visible
2- un componente endocervical completamente visible
3- endocervical con componente que no puede ser visto completamente
Al colposcopio, cómo se ve el tejido escamoso normal y cómo se ve el tejido columnar mucinoso?
- El escamoso: rosado, liso, pálido. Los vasos están profundos entonces no se ven tanto
- El columnar: rojo al ser delgado por ser una sola capa, se encuentra más próximo a los vasos sanguíneos
Índice de Reid en colposcopía, qué evalúa?
Es un sistema de graduación para cuantificar las características de una lesión.
- Margen
- Color
- Patrón vascular
- Tinción con Lugol
Todas las lesiones positivas con ácido acético deben biopsiarse?
Sí (ACOG)
Cuándo recomienda la ACOG realizar muestreo endocervical?
- Colpo inadecuada
- Colpo adecuada pero no identifica lesión
- Evaluación inicial de ASC-H, LIE-AG, CGA, AIS
-Vigilancia 4-6 meses después de tx excisiones si los márgenes fueron positivos para LIE-AG
Entre el cepillado y el curetaje para muestreo endocervical, cuál es más sensible?
Cepillado
Cuándo se consideraría tratar un NIC 1?
- Si persiste por más de 2 años, por ablación o excisión
- Pero igual NO se recomienda tratarlo en menores de 25 años, aunque sea persistente
Observación de las lesiones NIC-1
- Menores de 25 años: Pap al año y a los 2 años
- Mayores de 25: co-test al año
NIC-1 después de un ASC-H o un LIE-AG, manejo:
- 21-24 años: monitoreo por colposcopía y citología a intervalos de 6 meses
- > 25 años: excisión diagnóstica o co-test a los 12 y 24 meses, es aceptable
NIC-1 después de un ASC-H o un LIE-AG, manejo:
- 21-24 años: monitoreo por colposcopía y citología a intervalos de 6 meses
- > 25 años: excisión diagnóstica o co-test a los 12 y 24 meses, es aceptable
Tratamiento NIC 2 y 3
- Se debe tratar por su alto potencial de malignidad y la eficacia del tratamiento para evitar la progresión
- Ablación o excisión
- Se hace excisión de fijo si en el muestreo endocervical sale NIC 2-3 o NIC sin graduación.
- NIC 3 NUNCA se observa
- Si hay recurrencia SIEMPRE se realiza excisión, NO ablación
- Histerectomía como primer abordaje NO es aceptable
- Si la colpo es adecuada, se pueden observar los NIC 2 y 2/3, en MUEJRES JÓVENES
Cómo se realiza la observación en el manejo de NIC 2 y 3
- Pap y colpo a intervalos de 6 meses
