1.4 Pubertad Flashcards
Ginecología pediátrica, capítulo 14
In utero, dónde se desarrollan las neuronas liberadoras de GnRH?
En la placa olfatoria. Migran desde el prosencéfalo hasta el núcleo arqueado a la semana 11 de EG. Los axones se extienden hasta la eminencia media y el plexo capilar del sistema portal de la hipófisis
Cómo se secreta la GnRH
De forma pulsátil al sistema portal. A la mitad de la gestación el ¨generador de impulsos¨ de GnRH estimula la secreción de FSH y LH. Estos últimos, estimulan la liberación de hormonas sexuales a nivel ovárico
Cómo se secreta la GnRH?
De forma pulsátil al sistema portal. A la mitad de la gestación el ¨generador de impulsos¨ de GnRH estimula la secreción de FSH y LH. Estos últimos, estimulan la liberación de hormonas sexuales a nivel ovárico
Número de ovocitos desde la gestación, pasando por el nacimiento y hasta la pubertad
6 - 7 Millones a los 5 meses de EG (por la división celular acelerada de células germinales)
Al final de la gestación se da una retroalimentación negativa en la secreción tanto de GnRH como gonadotropinas.
1 - 2 Millones al momento del nacimiento (por la apoptosis mediada por genes)
300k a 500k al llegar la pubertad (secundario a atresia)
Al momento del nacimiento qué sucede con las gonadotropinas?
Elevación abrupta. Se da una elevación abrupta debido a la caída en los niveles de estrógenos placentarios. Los niveles de gonadotropinas se elevan más durante los primeros 3 meses de vida, lo que conlleva a un aumento en la concentración de los esteroides gonadales.
La elevación abrupta de gonadotropinas posterior al nacimiento se asocia con…
Desarrollo mamario (budding), escaso sangrado por descamación endometrial, quistes ováricos y leucorrea transitoria (asociado al aumento en hormonas sexuales por aumento de gonadotropinas)
Cuándo se normalizan los niveles de gonadotropinas posterior al nacimiento?
1er o 2do año.
Recordar que el momento cuando se encuentran más elevadas es durante los primeros 3 meses de vida, después comienzan a disminuir y llegan a niveles prepuberales durante el 1er o 2do año.
Cómo se caracteriza la niñez a nivel hormonal (LH, FSH, estradiol)
Bajos niveles plasmáticos de LH, FSH y estradiol
-LH <0.3 mIU/mL
-Estradiol <10 pg/mL
Cuándo inician los cambios de la pubertad en mujeres?
8 - 13 años
Cualquier cambio antes (pubertad precoz) o después (pubertad tardía), requieren de valoración.
Cuál corresponde al primer signo de pubertad en LA MAYORÍA de las mujeres?
La telarca, inicia a los 10 años aproximadamente
En una minoría, el primer signo es la pubarca (vello púbico)
Orden usual de los signos de pubertad
- Telarca
- Pubarca
- Aumento acelerado en altura (de los 10.5 a los 13.5 años)
Factores demográficos que han afectado/afectan el inicio de la pubertad (3)
-Con el tiempo se ha visto que tanto telarca como menarca inician antes
-Raza (raza negra, inicio más temprano)
-IMC (mayor IMC, inicio más temprano)
Adherencia (aglutinación) de labios, causa?
-Desconocida (PRINCIPAL)
-Se cree que el hipoestrogenismo está implicado
-Erosión del epitelio vulvar (liquen esclerose, herpes simple y trauma)
Adherencia de labios, abordaje y cómo evitar recurrencias?
-Usualmente tiene resolución espontánea (PRINCIPAL en pacientes asx)
-Terapia con esteroides tópicos (BID por 2 semanas y luego cd por 2 semanas)
-Cuando se ha logrado la separación, se usa vaselina o ungüentos vitaminas A y D HS x 6 meses para evitar las recurrencias
-Si hay efectos adversos con los estrógenos, se discontinúan y se puede utilizar Betametasona BID x 4-6 semanas
-También se puede llegar a utilizar lidocaína para separación
Adherencia de labios, complicaciones frecuentes…
-ITUs
-Uretritis
Anomalías anatómicas congénitas en niñez y adolescencia
Himen imperforado, septo vaginal transverso, agenesia vaginal o cervical, obstrucción de cuerno uterino, OHVIRA (Obstrucción de hemivagina con agenesia renal ipsilateral - estas pacientes tienen menstruaciones que luego se tornan cada vez más dolorosa en 6-9 meses)
Vulvitis: causas más comunes
-Dermatitis alérgicas y de contacto
-El eccema y la psoriasis son menos frecuentes
Manifestación común de dermatitis en casos de vulvitis:
Pápulas o vesículas en piel enrojecida y edematosa
En casos crónicos puede haber descamación, fisuras y liquinificación
Vulvitis: dermatitis por contacto, tratamiento
-Usualmente resuelve con eliminar el agente desencadenante
-Baños con bicarbonato de sodio
-Pueden requerirse antialérgicos
-Pueden requerirse esteroides tópicos (hidrocrotisona BID x 1 semana)
Vulvitis: Liquen escleroso, manifestaciones
-Hipopigmentación, atrofia, fisuras.
-Usualmente son lesiones simétricas y pueden formar imagen en reloj de arena alrededor de vulva y región perianal
-Puede desarrollar equimosis morado oscuro, que pueden sangrar
Vulvitis: Liquen escleroso, etiología
-Puede deberse a hipoestrogenismo
-Inflamación
-Autoinmune (asociado a Graves, vitiligo y anemia perniciosa)
Vulvitis: Liquen escleroso, epidemiología
Usualmente afecta más a mujeres postmenopáusicas
Vulvitis: Liquen escleroso, tiene riesgo de malignidad?
-Sí. En pacientes adultas
-No se ve asociado en casos pediátricos
Vulvitis: Liquen escleroso, diagnóstico
-Exploración visual
-En casos raros se puede necesitar una biopsia si no se encuentran los cambios clásicos
Vulvitis: Liquen escleroso, tratamiento
-Esteroides tópicos hidrocortisona 2.5% cada noche x 6 semanas
-Si hay mejoría, pasar a 1% por 4-6 semanas
-Vaselina
-Higiene
-Podría llegarse a necesitar esteroides más fuertes, 0.05% propionato de clobetasol BID x 2 semanas
Vulvitis: Infección, principales microorganismos (3)
-Streptococo beta hemolítico grupo A
-Cándida spp
-Enterobios
Vulvitis: Infecciones, La candidiasis es común en prepuberales?
No. Se ve más en el primer año de vida, posterior a ATBs o en personas inmunosupresas.
Diagnóstico de candidiasis
-Visual, lesión roja con borde bien definido
-KOH 10% (identificar hifas)
Duración de tratamiento de candidiasis según capítulo de pubertad
Antimicótico x 10-14 días o hasta que desaparezca el brote
Vulvitis: Infecciones, enterobios (dx y tx)
-Scotch tape test
-Albendazol 200-400mg dosis única
Vulvovaginitis, es un problema común durante la niñez?
Sí, al caer los niveles de estrógeno, el epitelio vaginal se vuelve delgado y atrófico hasta la adolescencia.
Vulvovaginitis, en su mayoría se deben a un agente específico?
-No.
-3/4 son no específicas, con cultivos que presentan flora normal
Vulvovaginitis, tratamiento
-Esteroide tópico de baja potencia
-ATB en caso de infección bacteriana (Amoxicilina, Amoxi-clav, cefalosporinas 5-7 días)
Siempre se deben realizar cultivos de secreción en caso de vulvovaginitis?
-No, se realizan solo en casos de vulvovaginitis infecciosas, cuando se asocia mal olor y descarga purulenta amarilla o verde
Vulvovaginitis infecciosa en la paciente prepuberal, agente más común y tratamiento
-Estreptococo beta hemolítico del grupo A (7-20%)
-Amoxicilina 40mg/kg TID x 10 días
Vulvovaginitis infecciosa en paciente PREPUBERAL, otros organismos relacionados pero menos frecuentes
-Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, and Streptococcus pneumoniae.
-Shigella asocian descarga sanguinolenta y mucopurulenta y diarrea (TMP SMZ 6-10 mg/kg/día dividido en 12 horas)
-Yersinia
-ITSs
Trauma genital: las almohadillas grasas de los labios son diferentes en la prepubertad?
Sí, la escasa grasa implica también menor protección a traumas
Tumores ovario: son comunes en la niñez?
Sí, en especial los quistes
Tumores ovario: la mayoría son benignos?
Sí, un 1% resultan malignos
Tumores ovario: origen de los quistes en periodo fetal, neonatal e infancia
-Fetal: estimulación hormonal materna
-Neonatal e infancia: secundario a aumento de gonadotropinas
Manejo de quistes no complicados que miden MENOS de 5cm
-Observación
-US cada 4-6 semanas
Manejo de quistes mayores a 5cm
-Aspiración percutánea para prevenir torsión
Manejo quistes complejos de gran tamaño que no resuelven
-Excisión quirúrgica
Características generales de quistes en etapa prepuberal
-La mayoría: simples, unilaterales, asintomáticos y resuelven a los 4 meses de vida, así sean simples o complejos
Signos y síntomas de quistes en etapa prepuberal
-Mayoría son asintomáticos
-Aumento de circunferencia abdominal
-Dolor crónico
-Pubertad precoz iso o hetero sexual (en quistes secretores de hormonas)
-Dolor abdominal agudo (Ruptura, Hemorragia, Torsión)
El quiste ovárico complejo más común en niñez y adolescencia son los ________________, específicamente el _________________.
1- Células germinales
2- Quiste dermoide (teratoma quístico maduro)
Inicio de la telarca
8 - 13 años
La telarca prematura implica pubertad prematura?
No. La telarca prematura es autolimitada y se desarrolla aislada, sin otros signos de desarrollo puberal
Telarca prematura vs pubertad prematura, cómo descartar la pubertad prematura una vez que hay datos de telarca (antropométrico, imágenes radiológicas y laboratorios)
-Usualmente con controlar la curva de crecimiento es suficiente
-Controlar cambios mamarios
-Edad ósea (es adecuada cuando cae dentro de2 DE de la edad cronológica)
-Etapas de Tanner
-Gonadotropinas
¿Con la edad ósea, cuándo podemos decir que ha empezado la pubertad precoz?
Si al calcular la edad ósea, es 2 o más años mayor a la edad cronológica
Masa mamaria más común en adolescencia
Fibroadenoma
Clasificación de pubertad precoz según patogénesis
-Variación temporal normal de la pubertad normal (PRINCIPAL)
-Pubertad precoz central
-Pubertad precoz periférica
-Pubertad precoz heterosexual
Epidemiología de la mastitis en edad pediátrica
Bimodal: Neonatal y en mayores de 10 años
Pubertad precoz, edad establecida para determinarla
8 años
Pubertad precoz central: es frecuente? principal causa?
-No, es rara.
-Idiopática
Con el test de estimulación con leuprolide, cómo confirmamos pubertad precoz central?
Aumento en los niveles serios de LH posterior a la infusión
Causas comunes de pubertad precoz central
-Idiopática
-Tumores SNC
-Anomalías SNC
-Infección SNC
-TCE
-Isquemia
-Iatrogénico (irradiación QxTx, Qx…)
Causas comunes de pubertad precoz periférica
-Tumores productores de estrógenos o testosterona
-Tumores productores de gonadotropinas o hCG
-Hiperplasia suprarrenal congénita
-Exposición exógena a hormonas
-McCune-Albright
-Quistes foliculares
-Hipotiroidismo primario
-Síndrome de exceso de aromatiza
-Resistencia a glucocorticoides
Evaluación en niñas con datos de hiperestrogenismo
(laboratorios y estudios de imagen)
-Rx para cálculo de edad ósea
-LH, FSH, TSH
-US pélvico
-RMN SNC
Evaluación en niñas con datos de virilización
(Laboratorios y estudios de imagen)
-Edad ósea
-LH, FSH, TSH
-Testosterona, DHEAS
-17 a hidroxiprogesterona
-Androstenediona
-11 deoxicortisol
La fusión de epífisis es un proceso dependiente de _______
Estrógenos
Tratamiento pubertad precoz central
Agonistas GnRH para inhibir la liberación de LH y FSH
Causa más común de pubertad precoz periférica
Tumores de células de la granulosa
Con el test de estimulación con leuprolide, qué datos se asocian con pubertad precoz periférica?
No habrá elevación sérica de LH
Pubertad precoz heterosexual, causas
-Tumores secretores de andrógenos, adrenales o de ovario
-Hiperplasia suprarrenal congénita
-Cushing
-Exposición exógena a andrógenos
