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Ginecología > 2.3 Sangrados Uterinos Anormales > Flashcards

2.3 Sangrados Uterinos Anormales Flashcards

1
Q

Etiologías del SUA:

A
  • Cambios anatómicos
  • Disfunción hormonal
  • Infección
  • Enfermedad sistémica
  • Medicamentos
  • Complicaciones del embarazo
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2
Q

Cuáles factores influyen de forma más importante en la incidencia de SUA?

A
  • Edad
  • Estado reproductivo
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3
Q

De donde proviene el sangrado usualmente, en niñas premenárquicas?

A

Vagina

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4
Q

Causa principal de sangrado en general, en premenarca? (no SUA)

A

Vulvovaginitis

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5
Q

Causas de SUA en premenarquia

A
  • Exceso de estrógenos
  • Consumo accidental
  • Pubertad precoz
    -Neoplasia ovárica
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6
Q

Causas de SUA en adolescencia

A

Principales:
- Anovulación
- Defectos en coagulación

Otras posibles causas a investigar:
- Embarazo
- ITSs
-Abuso

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7
Q

Causas de SUA posterior a la adolescencia:

A

Principales:
- Embarazo
- ITSs

Otras causas:
- Anovulación se encuentra en menor proporción
-Comienza a aumentar la incidencia de leiomiomas y pólipos

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8
Q

Causas de SUA en perimenopausia:

A

Principales:
- Anovulación vuelve a ser relevante

Otras causas:
- Aumenta el riesgo de neoplasias benignas y malignas
- Disminuye SUA asociado a embarazo
- Disminuye SUA asociado a ITSs

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9
Q

Causas de SUA en postmenopausia:

A

SIEMPRE BUSCAR DESCARTAR CÁNCER, AUNQUE LO MÁS COMÚN SON LAS CAUSAS BENIGNAS

Principales:
- Atrofia o pólipos (endometriales o vaginales)

Otras causas:
- Aumenta incidencia de lesiones malignas en endometrio
- Carcinomas en el ovario productores de estrógeno
- Neoplasias ulcerativas

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10
Q

Cuáles capas conforman al endometrio, y sus funciones:

A

Basal:
- Responde menos a hormonas
- Sirve de reservorio para la regeneración de la capa funcional

Funcional:
- Cambia dramáticamente durante el ciclo menstrual.
- Es la que se descama
- Tiene epitelio de superficie, plexo capilar subepitelial, y debajo, esdtroma organizado, glándulas y leucocitos.

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11
Q

Cómo se irriga el endometrio?

A
  • La sangre llega al útero mediante las arterias UTERINAS y OVÁRICAS
  • Se forman las ARQUEADAS, que irrigan el miometrio.
  • De estas, en ángulo recto, salen las RADIALES que atraviesan hasta el endometio.
  • Se bifurcan y crean las BASALES y ESPIRALES.

Las basales irrigan la capa basal (sonemos sensibles a hormonas), y las espirales, irrigan la capa funcional (son más sensibles a hormonas).

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12
Q

La caída de cuál hormona lleva a la liberación de metaloproteinasas?

A

Progesterona

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13
Q

Cómo se regula inicialmente el sangrado de la menstruación?

  • vasoconstricción
  • trombos
  • agregación plaquetaria
A
  • trombos
  • agregación plaquetaria
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14
Q

Qué estudios de laboratorio son básicos (en general) para el estudio de SUA?

A
  • Embarazo
  • Hemograma completo
  • TSH
  • Prolactina
  • Coagulación
  • PAP
  • Gonorrea + clamidia
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15
Q

Cuáles son hallazgos típicos de cervicitis al wet prep

A

Neutrófilos >30 por campo
Eritros

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16
Q

Cómo se manifiesta el herpes en los casos de cervicitis?

A

Lesiones ectocervicales hemorrágicas y erosivas difusas.

En casos donde no se tenga historia previa de HSV conocido… se puede hacer cultivo directo o pruebas serológicas para confirmar.

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17
Q

Cuál es el hallazgo más común cuando se hace un PAP por SUA?

A

Patología de células escamosas, asociada ya sea a cervicitis, NIE, cáncer…

De forma menos frecuente, se encuentran células enfometriales o glandulares atípicas

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18
Q

Cuál es la incidencia de SUA en cáncer endometrial?

A

80-90%

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19
Q

Cuándo se indica una biopsia endometrial en caso de SUA, según la ACOG? (4)

A
  • > 45 años + SUA
  • <45 años + historia de estrógenos sin oposición (obesidad, anovulación, SOPQ…)
  • <45 años + tratamiento médico fallido
  • <45 años + SUA persistente
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20
Q

Cuál es la tasa de detección de cáncer de la biopsia endometrial?** revisar esta pregutna

A

0,9%

Por tanto, no excluye el diagnóstico, si el sangrado persiste después de manejo médico, o si hay sospecha de cáncer, se complementa con otros estudios

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21
Q

Cuáles son algunas limitaciones de la biopsia endometrial con Pipelle?

A
  • Respuesta vasovagal
  • Recolección de tejido no adecuado (endometrio atrófico)
  • Obstrucción del cérvix (estenosis, leiomiomas submucosos grandes…)
  • No detecta 0,9% de cáncer
  • Tiene mayor tasa de falsos negativos en casos de patología focal como pólipos endometriales
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22
Q

Cuál estudio de rutina es el indicado para el tamizaje de cáncer endometrial en los casos de pacientes asintomáticas?

A

Ninguno

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23
Q

Qué apariencia tiene el endometrio en el USTV al observarlo en un corte sagital?

A

Lineal

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24
Q

Al evaluar el grosor endometrial, de qué forma afecta la TRH?

A
  • No parece afectar los rangos de medidas establecidos.
  • Se recomienda, en estas pacientes, evaluarlo en los días 4-5 después del sangrado cíclico.
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25
En pacientes postmenopáusicas, cuál grosor endometrial implicaría la necesidad de otros estudios, y cuáles estudios se podrían utilizar?
>4 mm - US con instilación salina, histeroscopía, biopsia endometrial...
26
Qué recomienda la ACOG en los casos de mujeres postmenopáusicas, asintomáticas, con endometrio engrosado?
- ACOG indica que no es necesaria alguna evaluación de rutina, y que los estudios que se hagan, se deben dirigir a riesgos coexistentes... por ejemplo, es común encontrar lesiones focales, en ese caso, SIS o histeroscopía son estudios indicados.
27
Qué rangos se han propuesto para un grosor endometrial anormal en las mujeres premenopáusicas?
- No hay consenso - Se han sugerido rangos entre ≥4mm hasta ≥16mm - El hospital del libro usa de límite NORMAL ≤10mm
28
Cuándo evaluar el grosor endometrial en premenopausia? (según el Parkland)
Se estudiaría si tiene: - Grosor endometrial >10mm - Factores de riesgo para ca. endometrial FR = SUA importante, anovulación crónica, DM, obesidad, uso de tamoxifeno...
29
Qué hallazgos sonográficos se han identificado como sugestivos de ca. endometrial?
- No hay hallazgos sonográficos específicos. - Áreas tanto hipo como hiperecoicas entrecruzadas - Colección de fluido en cavidad endometrial - Unión irregular miometrio-endometrio
30
Cuáles son algunas desventajas de la SIS?
- Es ciclo dependiente, se recomienda hacer en la fase proliferativa. - Es más incómoda que la sonografía normal. - Requiere acceso al útero, por lo que las estenosis u otras obstrucciones dificultan el procedimiento. - No aporta al US, en los casos de lesiones difusas. (es mejor para lesiones focales)
31
Con la histeroscopía, existe riesgo de implantación peritoneal de células malignas por flujo retrógrado... qué implica esto en una mujer con posterior dx de ca. endometrial?
En general, parece que el pronóstico no se ve alterado.
32
Qué considera la ACOG, respecto a la histeroscopía en los casos de SUA en pacientes con cáncer cervical y uterino en estadios avanzados?
La ACOG indica que la histeroscopía es aceptable para evaluar SUA en pacientes SIN cáncer cervical o uterino AVANZADOS.
33
Cómo se define el acrónimo PALM-COEIN?
Pólipos Adenomiosis Leiomioma Malignidad Coagulopatía Ovulación (desórdenes en) Endometrial (disfunción) Iatrogénico No clasificado aún
34
Cómo se define el acrónimo PALM-COEIN?
Pólipos Adenomiosis Leiomioma Malignidad Coagulopatía Ovulación (desórdenes en) Endometrial (disfunción) Iatrogénico No clasificado aún
35
Cuántos embarazos se complican con SUA?
15-20%
36
Cuál es la causa estructural más frecuente en el SUA?
Leiomiomas
37
Efecto de ACOs en la formación de pólipos endometriales...
Parecen ser protectores
38
Por qué los pólipos generan sangrado?
- Inflamación crónica - Fragilidad vascular - Necrosis isquémica apical del tejido
39
Cuándo se recomienda hacer el USTV en casos de pólipos?
Antes del día 10 del ciclo
40
Un pólipo se observa como una masa ____ecoica
hiperecoica
41
Respecto a vasculatura, cómo se diferencia un pólipo de un leiomioma?
- Pólipos: típicamente tienen una sola arteria nutricia - Leiomiomas submucosos: generalmente reciben irrigación de múltiples vasos desde el miometrio.
42
Cuál es la patología más común, cuando en el PAP se identifica un AGUS en postmenopausia?
- Pólipos endometriales - 5% de mujeres postmenopáusicas con células endometriales benignas identificadas al PAP, tienen pólipos
43
Cuándo se considera como mejor opción la polipectomía?
- Mujeres sintomáticas - Con riesgo aumentado de transformación maligna Riesgos: postmenopausia, >1,5cm, SUA, uso de tamoxifeno. 5% son premalignos o pueden presentar transformación maligna
44
En quiénes son más comunes los pólipos cervicales?
En multíparas
45
Causas comunes de MAV adquiridas...
- Cesárea - D&C - DIU - Cáncer endometrial o cervical - ETG
46
Cómo se manejan usualmente las MAV?
- Histerectomía - Manejos menos invasivos incluyen: embolización arterial, coagulación de vasos nutricios
47
Causas de SUA por T de cobre...
- A nivel celular, el efecto de las prostaglandinas - A nivel tisular, vascularidad endometrial + congestión + degeneración, lleva a hemorragia intersticial... que lleva a sangrado intermenstrual.
48
En caso de tener un DIU, cómo se podría biopsia el endometrio?
Se puede tomar muestras con catéteres pequeños sin quitar el DIU.
49
Cuáles son factores que influyen en el spotting the los primeros meses en el caso de la Mirena? (se mencionan 3)
- Regulación a la baja de receptores de estrógenos y progesterona - Aumento de leucocitos a nivel local - Alteración en los niveles de MMP
50
Respecto al SUA y anticoncepción, los niveles ______ de progesterona llevan a _______ probabilidad de sangrado spotting
Respecto al SUA y anticoncepción, los niveles BAJOS de progesterona llevan a MAYOR probabilidad de sangrado spotting debido a aumento de fragilidad vascular endometrial, eventualmente el endometrio se atrofia y eventualmente la progestina induce amenorrea.
51
Cómo se suele manejar el SUA inducido por ACOs?
Se cambia a otros con mayor composición de estrógeno
52
Cómo se suele manejar el SUA inducido por anticonceptivos de solo progesterona?
- Suplemente con estrógeno - Agregar ACOs por unas pocas semanas - AINES por 5-7 días (estudios muestran resultados mixtos)
53
Cuál es el patrón de spotting en el caso de TRH?
- Durante el primer año, se ve más spotting en terapias continuas - Durante el segundo año, se ve más spotting en terapias secuenciales
54
Cómo se compara el raloxifene (SERM) a la TRH, respecto a SUA y patología endometrial?
Con raloxifene, se puede desarrollar sangrado, pero es MENOS frecuente y asocia MENOS tasas de patología endometrial que la TRH.
55
Todas las pacientes usando tamoxifeno deben mantener un control por US +/- biopsia, por el riesgo de hiperplasia y ca. endometrial?
No. Las mujeres asintomáticas no deben realizarse estos estudios de rutina. (ACOG)
56
En paciente anticoagulada, cómo se suele manejar un sangrado menstrual abundante crónico?
- La Mirena es una buena opción, efectiva. - Si se requiere cx, ablación endometrial e histerectomía son consideradas.
57
En paciente anticoagulada, cómo suele manejar un sangrado agudo severo? Cuáles son contraindicaciones o manejos que se deben evitar? (2)
- Se revierte la anticoagulación - Se inserta balón de Foley para generar taponamiento EVITAR - Está contraindicado terapia hormonal con estrógeno y el ácido tranexámico, por riesgo de tromboembolismo. - Cx de emergencia y embolización de A. uterina, se asocian a sangrado postoperatorio y complicaciones tromboembólicas.
58
Qué hallazgos a la histeroscopía sugieren endometritis crónica?
- Hiperemia - Edema - Micropólipos <1mm
59
Terapia hormonal en paciente hepatópata: - Hepatitis viral crónica / cirrosis leve compensada - Hepatitis activa / Flare de hepatitis viral crónica - Cirrosis severa descompensada
- Hepatitis viral crónica / cirrosis leve compensada NO SE RESTRINGE EL USO DE ANTICONCEPCIÓN HORMONAL - Hepatitis activa / Flare de hepatitis viral crónica SE PODRÍAN UTILIZAR MÉTODOS DE SOLO PROGESTÁGENOS - SI YA SE USBAN ESTRÓGENOS SE PUEDEN CONTINUAR PERO SE EVITA INICIARLOS DE NOVO - Cirrosis severa descompensada SE CONTRAINDICA TODA TERAPIA HORMONAL
60
SUA en hipotiroidismo e hipertiroidismo, cómo se presenta usualmente en cada uno?
- Hipertiroidismo, se asocia usualmente a hipomenorrea u oligomenorrea. - Hipotiroidismo severo, se asocia usualmente a anovulación o amenorrea.
61
Cuáles laboratorios son parte del tamizaje inicial cuando se sospecha de coagulopatía?
- Hemograma completo - PT - PTT - Fibrinógeno
62
Cómo los AINES provocan SUA?
Por inhibición del tromboxano, al usarlos de forma prolongada
63
A qué niveles se considera la transfusión de plaquetas?
- <20 000 en general - <50 000 si sangrado enérgico - ≤ 50 000 si procedimientos - ≤ 100 000 si cx mayor
64
Qué estudios son específicos para el dx de enfermedad de vW? (3)
- Actividad del fVW - cofactor de ristocetina - Concentración del Ag FvW - Actividad del factor VIII
65
Cuál es el mecanismo de acción de la desmopresina que ayuda en casos de SUA?
- Análogo de vasopresina - Promueve liberación de FvW de las células endoteliales - IV o IN
66
En caso de enfermedad de vW (o alteraciones en plaquetas...), qué tratamiento típico contra SUA se debe evitar?
AINES, se evita también la aspirina, ambas inhiben el tromboxano, que es agonista de la agregación plaquetaria
67
Dosificación de los siguientes fármacos utilizados para SUA agudo y abundante - EEC (IV y VO) - ACOs - MPA - NETA - TXA (IV y VO)
- EEC 25mg IV c4h hasta #3 dosis - EEC 2,5mg c6h VO - ACOs (30-50ug) 1 tab c6-8h x 7 días VO - MPA 10mg c4h VO - NETA 5-10mg c4h VO - TXA 10mg/kg IV c8h - TXA 1,3g c8h x 5 días VO
68
Por qué la disminución de ácido araquidónico y la producción alterada de prostaglandinas, puede implicar SUA-O?
Implica menor producción de tromboxano, que es un agonista de la agregación plaquetaria.
69
Cómo la anovulación lleva a SUA?
- Nivel tisular: no hay ovulación entonces no hay progesterona, si no hay progesterona, persiste un endometrio proliferativo. Este se asocia a descamación estromal, menor densidad de arteriolas espirales, capilares dilatados e inestables. - Nivel celular: Menor disponibilidad de ácido araquidónico, producción alterada de prostaglandinas. Aumenta también la respuesta a prostaglandinas vasodilatadoras.
70
Dosis de progesterona cíclica en casos de SUA-O y mujeres que no desean anticoncepción...
Se dan por 10 días cada ciclo - MPA 5-10mg - NETA 5-10mg - Progesterona micronizada 300mg
71
Causa principal de SUA por disfunción endometrial...
- Parece originarse predominantemente de la dilatación vascular endometrial per se. - También hay mayor actividad fibrinolítica en el endometrio - Es un diagnóstico de exclusión
72
Cuál es el tratamiento más ampliamente estudiado en caso de SUA-E?
DIU de levonorgestrel
73
Cuáles son los mecanismos de acción mencionados para los ACOs en SUA-E?
- Atrofia endometrial - Menor síntesis de prostaglandinas - Menor fibrinolisis endometrial
74
Dosis de TXA en casos de SUA-E...
2 tabletas de 650mg TID VO x máximo 5 días
75
Contraindicaciones para uso de TXA (4)
- Uso de ACOs - Riesgo enfermedad tromboembólica - CID - Daltonismo El daltonismo se justifica por estudios en animales, donde se han vistos cambios en la retina
76
De qué se encarga cada ciclooxigenasa 1 y 2?
- 1 enzima crítica para el funcionamiento normal de las plaquetas - 2 media mecanismos de respuesta inflamatoria
77
% de reducción de sangrado de cada método - DIU de levonorgestrel - ACOs - TXA - AINEs
- DIU de levonorgestrel 74-97% - ACOs 40-70% - TXA 40-50% - AINEs 25%

Ginecología (12 decks)

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