6. VT Modelle II Flashcards
Vorbereitung der Exposition
- Teufelskreis der negativen Verstärkung durchbrechen
- Erwarteter Angstverlauf erarbeiten
- Sicherheitsverhalten
- Hierarchie der angstauslösenden Situationen
- Konkreter Ablauf der Exposition
- Entscheidung für die Exposition
Vorbereitung der Exposition - Ziele
o Dem Patienten soll deutlich werden, dass das Vermeidungsverhalten zentral für die Aufrechterhaltung seiner Ängste ist und diese letztendlich stabilisiert
o Vermeidungsverhalten verschafft dem Patienten kurzfristig eine Angstreduktion
o Langfristig verstärkt dieses Verhalten jedoch die Angst, da sich der Patient jedes Mal von neuem bestätigt, dass diese Situation gefährlich geworden wäre, wäre er länger in dieser Situation geblieben
o Wie kann dieser Teufelskreis durchbrochen werden?
Vorbereitung: Gedankenexperiment
• Gedankenexperiment (was wäre, wenn …?) & Angstverlauf für die verschiedenen Situationen aufzeichnen
- Klient wird zu einem „absolut theoretischen“ Gedankenexperiment eingeladen
- Soll sich die stärkste Angstsituation ohne aktive oder passive Vermeidungsmöglichkeiten vorstellen
- „Was würde passieren, wenn Sie Tage oder Wochen in dieser Situation bleiben müssten?“
- Immer wieder fragen: „was passiert mit der Angst/Anspannung?“
- Therapeut muss durch „sanfte Penetranz“ den Patienten immer wieder auffordern, das Gedankenexperiment zu Ende zu denken
Habituation und Wiederholung
Angstkurve und deren Verlauf über Habituationen
o Achtung: Habituation sollte nicht die einzige Erklärung sein, da ungünstige Erwartungseffekte ausgelöst werden
o Keine Habituation nach wiederholter Stimuluspräsentation bzw. bei sehr intensiven Reizen
Weitere Wirkmechanismen
o Bewältigung der intensiven Emotion bei der Exposition o Widerlegung von angstbezogenen Überzeugungen und Annahmen o Extinktionslernen (CS wird mit neutralem Outcome assoziiert)
Hierarchie erstellen & Schwierigkeit einschätzen
o Patient wählt erste Übung aus (idealerweise mittlerer Schwierigkeit)
Vorbesprechen der EVR
o Erinnerung an Grundprinzip ERV
Konfrontation mit Auslösen und Intrusion
Unterlassen von Vermeidung und Zwangsverhalten
o Therapeutenverhalten vereinbaren
Fördert Intrusion, hilft nicht zu vermeiden/neutralisieren
Thematisierung „Therapeut als Sicherheitssignal“
o Reaktionsverhinderung
Vereinbaren, was erlaubt ist (z.B. einmal den Herd kontrollieren)
Wie kann mentales Neutralisieren verhindert werden?
Prinzip der imaginativen Exposition erläutern
o Motivationshilfe
Wozu das alles? Leitsatz, Zuversicht vermitteln (Sie schaffen das!)
Hilfreiche Strategien für die ERV
o Klare Absprachen vorab und vor der Situation kurze Wiederholung (direktives Verhalten)
o Vermeidung von theoretischen Ausführungen exzessives Fragen und Intellektualisieren als Vermeidungsstrategie
o Selbstexploration fördern: Angst skalieren, Wechsel zwischen Innen- und Außenperspektive
o Stopp von Zukunftserwartungen und katastrophisierenden Gedanken
o Diskurs mit dem Zwang („das ist mein Zwang, der …“)
o Ablenkung verhindern, z.B. durch mündliche Wiederholung der durchgeführten Exposition („wir haben jetzt folgendes getan: …“)
o Modelllernen: kann hilfreich sein (Therapeut zeigt angemessenes Verhalten)
o Irreversibilität: befürchtete Konsequenzen sollen nicht nachträglich rückgängig gemacht werden können (z.B. Kontamination eines nicht waschbaren Kleidungsstücks oder der Wände der Wohnung)
Durchführung der ERV
- Exposition
- Reaktionsverhinderung
- Expositionssitzung
- Nachbesprechung
Exposition und Reaktionsverhinderung
o Exposition: schwierige Situation wird aufgesucht, Intrusion gefördert
o Reaktionsverhinderung: Therapeut hilft, motorische und gedankliche Zwangshandlungen zu unterlassen
Bsp.: Patient fasst im Bus Haltegriffe an, stellt sich vor, wie viele Personen diese bereits angefasst haben, Händewaschen und kognitive Vermeidung „nicht erlaubt“
Bsp.: Anfassen von Türklinken und danach mit der Hand sich über das Gesicht und die Haare und Kleidung fahren. Später am Tag ist Händewaschen nicht erlaubt. Es muss mit den Haaren geschlafen werden und das Bettzeug darf erst eine Woche später gewechselt werden
Ziel: Abklingen der Angst
Hilfreich: Irreversibilität herstellen und Variationen der Situation
• Z.B. nach benutzen der elektrischen Geräte Feuerwehrstation aufsuchen, Radio anlassen, Wasserhahn tropfen lassen, Film über Überschwemmung ansehen etc.
Expositionssitzung
Ziele: Abnahme der emotionalen Reaktion (Angst, Anspannung, Schuldgefühl) und verstärken der Angsttoleranz
Reduktion von Angst/Anspannung dauert länger als bei Angstpatienten
Reduktion der Anspannung um mindestens 50% bevor die Übung beendet wird
Nach der ersten Übung: Wiederholung und Variation noch am selben Termin
Flexibilität der Liste: es dürfen auch Items übersprungen werden, wenn sie sich als wenig Anspannung auslösend erwiesen haben
Nachträglich erkannte Items können noch konfrontiert werden
Schlimmste Items zu festgesetztem Termin (ca. nach einem Drittel der Zeit, oft erst bei der zweiten Expositionsübung)
Mindestens 2 Expositionen, à 3-4h Dauer
o Danach:
Ausführliche Nachbesprechung zu Angsterleben und Angstverlauf, aufgetretenen Gefühlen und Kognitionen
Validieren: Selbstbelohnung und Stärkung der Selbstwirksamkeit
Hausaufgabe: Durchführung von selbstgeleiteten Expositionen
• Ähnliche Situationen in unterschiedlichen Variationen und Kontexten
Bsp. Reinigungszwang
o Exposition mit „Schmutz“ oder „verseuchtem Material“, ohne dass der Patient sich anschließend säubert
o Therapeut als Modell
o Irreversibilität: Kontamination soll nicht wieder rückgängig gemacht werden können
o Aufteilung in „sauber“ und „schmutzig“ aufbrechen
o Patient muss lernen sich auf eine nicht-rituelle Art zu reinigen bzw. Reinigung begrenzen (wie häufig duschen oder Hände waschen)
o Kontamination und Waschen werden einzeln geübt
Bsp. Kontrollzwang
o Elektrische Geräte (oder das Auto) werden genutzt; Patient:in stellt in zuvor abgesprochener Weise die Geräte aus
o Exzessives Kontrollieren wird verhindert (Kontrollfahrten mit dem Auto etc. werden verhindert)
o Grenze zum normalen Kontrollieren: solange das Kontrollieren/Wiederholen nicht zur Beruhigung dient
o Verantwortungsübernahme durch den Patienten: Therapeut darf nicht als Sicherheitssignal interpretiert werden
Bsp. Zwangsgedanken
o Hauptziele
Umbewertung der Zwangsgedanken
Unterscheidung zwischen Gedanken und Handlungen
o Vorgehen
Konfrontation mit auslösender Situation (z.B. Messer)
Imaginative Exposition: willkürliches Hervorrufen der Gedanken, Gedanken aufschreiben und Zettel bei sich tragen
Reaktionsverhinderung: Steigerung der Zwangsgedanken ohne gedankliche Neutralisierung
Unterstützung durch Tonaufnahmen: Patient spricht selbst Zwangsgedanken auf ein Endlosband, das bei der Konfrontation zu Hilfe genommen wird & wiederholtes Anhören: mind. 1-2 Stunden / Tag – in besonders schwierigen Situationen
Bsp.: Mann mit Befürchtung, junge Frau zu belästigen in Straßenbahn neben junge Frau setzen, sich aktiv vorstellen, der Frau an die Brust oder in den Schritt zu fassen; nachher: „ich könnte es getan haben“; zu Ende denken: „sie könnte mich anzeigen“ etc.
Konfrontation in sensu
o Die Befürchtung „zu Ende denken“ (vgl. Sorgenkonfrontation bei GAS)
„vielleicht habe ich den Herd nicht ausgemacht“
„er könnte anfangen zu brennen“
„das Haus brennt ab“
„es kommen Menschen zu Schaden“
„ich bin Schuld“
„ich werde bestraft“
o Ziele
Erfahrung: schreckliche Vorstellung ist aushaltbar/tritt nicht ein
Unterbindung mentaler Beruhigungsstrategien
o Spezielle Indikation
Zentrale Befürchtung liegt weit in der Zukunft (z.B. tödliche Erkrankung nach Infektion)
„reine“ Zwangsgedanken/Exposition in vivo nicht möglich
o Vorgehen
Patient stellt sich eine angst- und zwangsauslösende Situation konkret und mit allen Sinnesmodalitäten vor ohne Neutralisierung (Berühren einer kontaminierten Fläche, jemanden mit dem Messer attackieren)
Erstellen eines Vorstellungsskripts (im Präsens, erster Person)
Bei unterschiedlichen Konsequenzen (z.B. „ich werde ernsthaft krank“ führt zu „wie wird es mir im Krankenhaus ergehen?“, „was geschieht mit den Kindern?“); evtl. nacheinander getrennte Expositionen in sensu
Therapeut erfragt auftretende Kognitionen, Emotionen und körperliche Reaktionen
Zentrale Befürchtungen und Endängste der Patienten erfragen weiterdenken: „und dann?“, „wie geht es weiter?“
Realitätsprüfung und Weiterdenken: „nehmen wir an, Sie hätten sich infiziert, wie würde es dann weitergehen?“
Angst, Ekel oder Unwohlsein vor und nach der Übung einschätzen. Gab s eine Habituation, welche Gedanken gingen Ihnen durch den Kopf?
Fragen: was nehmen Sie jetzt wahr? Wo im Körper spüren Sie die Anspannung? Wie hoch ist die Anspannung? Welches Gefühl ist das? Wie stark ist das Gefühl? Machen Sie sich bewusst, was Sie gerade tun. Beschreiben Sie genau, was Sie gerade tun. Was möchte der Zwang jetzt tun?
• Probleme bei der Exposition
o Patient lässt sich nicht auf die Übung ein
Analyse der Hindernisse und Hindernisbeseitigung
Erinnerung an vorherige Zustimmung
Validieren der Schwierigkeiten („es ist verständlich und häufig der Fall, dass Patienten kurz vorher kalte Füße bekommen“)
Aktivieren von Erinnerungen, bei denen eine Angstüberwindung erforderlich war
Pro-/Contra-Analyse
Ermutigen, Direktivität, aber nicht überreden
o Patient möchte die Exposition aufgrund starker Angst abbrechen
Aufforderung, in der Situation zu bleiben
Normalisieren und Validieren des Angsterlebens
Eigene Sachkenntnis und Belastbarkeit demonstrieren
o Patient hat Exposition abgebrochen
Entdramatisieren („Rückschläge sind normal im Therapieverlauf“)
Analyse der Fallstricke („Wie kann in einer nächsten Exposition mit den Schwierigkeiten anders umgegangen werden? Wie lassen sich die Schritte verkleinern?“)
Start einer vereinfachten Exposition (am gleichen Tag)
o Patient hat keine Angst
Häufig nicht die Situation selbst das Problem, sondern die Gedanken, d.h. die Ungewissheit, ob nicht doch etwas passiert ist bzw. passieren könnte
Befürchtungen mit in die Exposition aufnehmen und gezielt auslösen
Längere Exposition planen, da Gedanken erst nach der Situation auftreten (z.B. kontrollieren, Kontamination)
o Patient erlebt keinen Angstabfall
Exploration möglicher Vermeidungsstrategien oder von Neutralisationsverhalten
Strategien suchen um die Angst zu steigern bzw. wie Neutralisationsverhalten unterbunden werden kann
Negative Gefühle und Angst aushalten (Angsttoleranz)
Rückversicherung
o Bedeutendes Merkmal der Zwangsstörung: Versuch, Verantwortung zu teilen oder abzugeben
o Rückversicherung im therapeutischen Kontext
Versuchung für den Therapeuten Angstreduktion beim Patienten
Mitteilung der Patienten über riskantes Verhalten
o Intervention
Besprechung kurzfristiger vs. langfristiger Konsequenzen von Rückversicherung (Beruhigung beunruhigt langfristig)
Behandlungsrational: Rückversicherung als Zwangshandlung
Reaktionsverhinderung gefordert
Familienmitglieder mit einbeziehen
Angehörige
o Viele Angehörige in Zwangssymptomatik aktiv mit einbezogen
Führen selbst Zwangsrituale mit aus
Sind in ihrer Lebensqualität durch die Symptome des Patienten erheblich beeinträchtigt
Sorgen sich
o Themen
Expositionsübungen in das häusliche Umfeld transferieren
Rückversicherungsverhalten
o Vorgehen
Störungsmodell besprechen
Intervention besprechen: Patient soll erklären, wie Angehörige unterstützen können
Angehörige sind keine Therapeuten!
Eigene Notizen
Eigene Notizen:
• Langfristige Konsequenzen meist Grund warum Leute in Behandlung kommen
• Bei Konsequenzen immer nach „Kosten“ (Zeit, Geld) fragen, was ist der Preis, der für das Sicherheitsgefühl bezahlt werden muss
• Bisschen Suggestion ist immer mit dabei
• Therapie kann zum neuen Zwang werden, Zwang als Suchtproblem
