5. Oncologie pédiatrique Flashcards
Quels sont les pbl rencontré avec l’oncologie pédiatrique ?
Progrès thérapeutiques ont permis l’augmentation du taux de survie chez
l’enfant/ado avec cancer
MAIS:
•les tumeurs cérébrales peuvent induire des troubles cognitifs/comportementaux
• les traitements oncologiques ont un effet:
- Sur le développement du SNC
- Sur le développement cognitif / sur les fonctions cognitives
Quels sont les facteurs de base a prendre en compte ?
Types de cancer
• Tumeurs du SNC
• Autres (en particulier, LLA)
Types de traitements
• Radiothérapie
• Chimiothérapie
Comment sont répartis les tumeurs chez les enfants ?
Environ 70 % des tumeurs sous tentorielle /de la fosse postérieure
Environ 30% tumeurs supra tentorielles (=en dessus de la tente du cervelet, càd dans télencéphale/ diencéphale)
Quels sont les types de tumeurs (peu importe dans quels zones elles se trouvent) ?
Destructives
• Pex crâniopharyngiomes
Infiltratives (elles vont s’infiltrer dans plusieurs régions cérébrales)
•Pex gliomes
Compressives (Comprime les régions cérébrale qui sont a coté. Cela va faire des lésions par compression)
•Pex méningiomes
Possibilités de combinaisons de ces types
Quels sont les manifestations cliniques qui peuvent nous permettre de déceler la présence de tumeurs ?
- Symptomatologie focale
- Epilepsie
- Perturbations générales (Pex état dépressif, troubles du cpt…)
- Hypertension intracrânienne (Céphalées, vomissements, troubles visuels, somnolence)
Déformation des structures cérébrales
•Hernies cérébrales (phénomène d’engagement)
Quel sont les impacts des tumeurs cérébrale sur les fonctions cognitives ?
• Impact des tumeurs cérébrales sur le fonctionnement cognitif général et sur les fonctions spécifiques
Problèmes:
•toutes tumeurs mélangées
• Pas de prise en compte des différences de traitements oncologiques
Comment est classifié le cancer ?
Classification histologique en «Grades». Définit l’apparence des cellules tumorales comparées aux cellules saines
Quels sont les 2 types de grades ?
- Bas grade
- Haut grade
Qu’est ce que le bas grade ?
- Cellules anormales mais qui ressemblent aux cellules normales
- Tendance à se propager lentement
- Peu susceptible de se propager
Qu’est ce que le haut grade ?
- apparence très différente des cellules saines.
- tendance à se propager
- Tendance à se développer rapidement
Quels sont principalement les tumeurs de bas grade ?
Principalement astrocytomes pilocytiques ou gangliogliomes
Où sont localisé les plus fréquemment les tumeurs de bas grade ?
• Voies optiques • Hypothalamus • Fosse postérieure
Quels sont les atteintes des tumeurs de bas grade ?
•Enjeux fonctionnels
Gliome des voies optiques (GVO)
• Atteinte fonction visuelle (cécité/amputation champs visuel)
• Atteinte endocrinienne
Séquelles cognitives: Essentiellement présente si GVO apparait dans contexte d’une neurofibromatose ou après radiothérapie
Quel est la tumeur cérébrale maligne la plus répandue ?
Médulloblastome
Où se situe le médulloblastome ?
Dans le cervelet
Quels sont les signes d’appel de la présence d’un médulloblastome ?
Signes d’appel: • céphalées, vomissements (HTIC) • troubles équilibre • troubles visuels • baisse de rendement scolaire (troubles d’attention, fatigue)
Quels sont les traitement pour le médulloblastome ?
Traitement multimodal
• Chirurgie
• Chimiothérapie
• Radiothérapie
(les 3 peuvent être donné)
Quels sont les chances de survie d’un médulloblastome à 5 ans ?
- 70 80% pour risque standard (absence de résidu tumoral et de métastases)
- 57 76% pour les haut risques (résidu post opératoire >1,5 cm2, atteinte métastatique)
- <50% si enfant âgé de moins de 5 ans
Quels sont les séquelles neurologique d’un médulloblastome ?
• Syndrome cérébelleux (surtout en cas de section du vermis/noyaux dentelés)
Mutisme akinétique transitoire (20% des cas)
•Durée variable
•Facteur de pronostic défavorable quant aux séquelles à long terme
•Souvent suivi d’une dysarthrie résiduelle, débit ralenti
A long terme
•Troubles du langage oral/écrit
•Séquelles motrices (syndrome cérébelleux, troubles oculo motricité ,
Quels sont les séquelles auditives et autres risques d’un médulloblastome ?
Séquelles auditives
•Liée aux traitements chimio et radio thérapie
- Déficits endocriniens, ralentissement croissance
- Liés à la radiothérapie
•Risque accru de 2 ème tumeur ou d’AVC à distance
Quels sont les impacts du médulloblastromes ?
• Chute QI avec le temps , sur 3 5 ans (ralentissement rythme progression). Facteurs de sévérité du déclin: Age au moment du DC et Dose d’irradiation (mesure= Gray ou Gy, càd quantité de rayonnement absorbé par le corps
exposé à de la radioactivité)
- Lenteur globale
- Fatigabilité à l’effort cognitif
- Lenteur/difficulté à l’ écriture (séquelles motrices/syndrome
- Troubles de mémoire de travail (+ long
- Déficits exécutifs
- Perte initiative et décision, apathie (allure dépressive), peu d’expression émotions
- Résolution de problème
- Anticipation, planification, organisation
- Monitoring, suivi de l’activité
Quel est l’évolution à long terme du médulloblastromes ?
Evolution à long terme /adulte (Kieffer 2018) en France. Etude sur 58 jeunes de >18 ans.
•29% sans diplôme (QIT 69)
• 43% diplôme professionnel de type CAP, bac pro (QIT 78)
• 27% baccalauréat (QIT 104)
•Dépendance aide administrative (budget pex
20
Quels sont les facteurs pronostiques (pour les médulloblastrome) ?
- Age
- Radiothérapie (dose)
- Chimiothérapie: Méthotrexate en particulier
- Environnement/contexte familial
Qu’est ce que les études ont montré sur les traitements du médulloblastrome ?
Ø Ceux qui ont une chimiothérapie la plus légère sont ceux qui sen sortent le mieux.
Ø Plus ils ont des de traitements lourd moins ils ont un bon niveau en comparaison au groupe contrôle
Quels sont les impacts du Médulloblastomes sur les déficits neuro cognitifs
Déficits neurocognitifs - progressifs • Raisonnement • Traitement visuel • Fonctions exécutives et mémoire de travail • Habiletés psychomotrices
- En lien avec âge de traitement
- En lien avec type de traitement
• Si RX: déclin plus sévère
Comment évolue la matière blanche après un traitement de radiothérapie sur le médulloblastrome ?
Réduction de la matière blanche
Pk y a t’il une réduction de la matière blanche?
Ø On a un mécanisme qui fait que la radio thérapie interfère avec le développement de la matière blanche. Ce qui impact donc la vitesse de transmition de l’information. Ce qui corrèle avec l’outcom cognitif et donc le QIT
Ø Un cerveau en développement est très vulnérable a toutes agressions (que ce soit une lésion, des rayons…ect). Car cela va interférer avec son développement. Il y aura donc plus d'impact que chez un enfant plus grand/adulte
Qu’en est il du Qi après un traitement du médulloblastrome ?
- > déclin progressif du QI (perte de o,9 pt par années depuis DC)
- > Mais résultats situés dans les limites des normes dans l’ensemble
QUels sont les corrélation dans les données médicales et cognitives ?
Atteinte auditive
• QIV
• QIT
Syndrome fosse postérieure
• QIP
Irradiation
•Vitesse de traitement
•Mémoire de travail
Quels sont les effets de l’irradiation et de la chimio ?
1) Effet délétère de l’ irradiation (par rapport à chimio seule) • Vitesse de traitement • Mémoire verbale • Mémoire de travail
2) Effet de la chimio seule (comparaison avec contrôles): • Vitesse de traitement • Mémoire verbale • Acquisitions scolaires
3) Association entre performances cognitives
et données d’imagerie: régions frontales et temporales surtout
La chimio seul induit des différences significatives à long terme, dans quels domaines ?
- sur le fonctionnement cognitif et
* altérations neuro anatomiques à long terme
Devenir à long terme ?
- En l’absence de RX, dexamethasone est associée avec déficit d’ attention et troubles exécutifs
- Impact des RX sur l’intelligence, apprentissages scolaires et mémoire dépendent de l’ âge de DC/traitement
- Le risque de troubles exécutifs augmente avec temps écoulé depuis DC/ ttt et est dose dépendant pour les RX
• Les troubles du comportement auto rapportés augmentent avec le temps depuis DC pour tous les
survivants
• Les déficits cognitifs sont associés à des réductions de niveaux scolaires et professionnels (sans emploi, surtout chez les femmes)
Quelle est la différence entre HR et AR ?
• 68% vs 22% de leucoencéphalopathie (=affection démyélinisante ) selon groupe,
plus de 7 ans après ttt
•40% patients ont QI <85 (V ou P) qqs soit groupe
•Déficits d’attention dans les 2 groupes mais plus sévères chez groupe avec
exposition intense au MTX
-> effets à long terme du MTX
Conclusion ?
Enfants à risque de séquelles cognitives
• Effets cognitifs sur irradiation/RX plus importants que lors de chimio
• Chimio: attention au méthotrexate
Effet de l’âge de traitement
• enfants jeunes plus vulnérables
Tendance à l’augmentation des troubles avec le temps
• Difficultés d’attention/concentration, organisation / planification, et lenteur
• Difficultés d’apprentissage scolaire
=> risque de difficultés/échec scolaire
Quels sont les recommandations ?
Bilan neuropsy
• 1 an post traitement
• 3 à 5 ans post traitement
Besoin d’interventions pharmacologiques et non pharmalogiques à visée de neuroprotection
• Remédiation cognitive précoce ( cf math chez ALL)
• Méthylphénidate + remédiation attention
• Yoga
• Exercices cardio vasculaires
• Sport ? Cf étude PASTEC
Quels sont les recommandations ?
Bilan neuropsy
• 1 an post traitement
• 3 à 5 ans post traitement
Besoin d’interventions pharmacologiques et non pharmalogiques à visée de neuroprotection
• Remédiation cognitive précoce ( cf math chez ALL)
• Méthylphénidate + remédiation attention
• Yoga
• Exercices cardio vasculaires
• Sport ? Cf étude PASTEC
Etude :
57 enfants avec LLA (6.5 ans)
•Groupe avec intervention spécifique
•Groupe sans intervention spécifique
1 année de remédiation math (~50h).
Mesures:
• Avant ttt et Après ttt
• 1 an après fin du ttt
Résultats ?
Résultats • Améliorations significatives en math (haut) et mémoire de travail visuelle (bas) pour le groupe avec intervention spécifique • Maintien de l’effet à long terme
