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Législation > 5- L'assurance médicaments et ses impacts > Flashcards

5- L'assurance médicaments et ses impacts Flashcards

1
Q

Quel est le but de la Loi canadienne sur la santé?

A

S’assurer que tous les canadiens aient accès aux soins médicaux requis sans avoir à débourser au point de service

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Q

Quels sont les 5 critères de la Loi canadienne sur la santé?

A
  1. Gestion publique
  2. Intégralité
  3. Universalité
  4. Transférabilité
  5. Accessibilité
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3
Q

Que fait la Loi canadienne sur la santé?

A

Établit les conditions que les provinces doivent respecter pour avoir droit aux transferts fédéraux en matière de santé et avoir l’autonomie d’établir leur propre propre programme de santé

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4
Q

Quels sont certains critères établit par la loi canadienne sur la santé pour que les provinces soient autonomes pour leur programme de santé? (3)

A
  • Soins dispensés dans les hôpitaux
  • Accès aux médecins
  • Médicaments en milieu hospitalier
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5
Q

Quand est entrée en vigueur la loi sur l’assurance médicaments?

A

1er janvier 1997

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6
Q

Que est le but de la loi sur l’assurance médicaments?

A

Désir de s’assurer que tous les québécois soient couverts pour leurs médicaments

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7
Q

Quelle est l’obligation établit par la loi sur l’assurance médicaments du Québec?

A

Obligation de s’assurer, soit par le public, soit par le secteur privé
Si admissible à une couverture privée, doit y adhérer obligatoirement (ainsi que conjoint et enfants)

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8
Q

Quels choix s’offrent à une personne de 65 ans et + par rapport à l’assurance médicaments?

A
  1. Couverture par le régime public
  2. Couverture par le régime privé en autant que ce dernier offre la couverture minimale du régime public
  3. Couverture par le régime public et couverture complémentaire par le régime privé
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9
Q

Vrai ou Faux : Il y a des primes additionnelles importantes pour conserver la couverture de médicaments par le régime privé après 65 ans, ce qui les incite à s’assurer au public?

A

Vrai

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10
Q

Vrai ou Faux : Plusieurs provinces canadiennes offre un programme obligatoire qui couvre tous les résidents pour les médicaments?

A

Faux, seulement le Québec
Mais plusieurs provinces ont différentes modalités de couverture et qui varient selon différents critères (revenus, prestataires d’aide sociale, ainés, conditions spécifiques,…)

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11
Q

Comment s’appelle le programme de la Colombie-Britannique, du Manitoba et de la Saskatchewan qui couvre une liste de médicaments spécifiques et qui est souvent le premier payeur?

A

Pharmacare

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12
Q

Quels ont été les impacts de la loi sur l’assurance médicaments sur le travail des actuaires?

A
  • Très peu de temps pour se conformer
  • Loi pas toujours claire, beaucoup d’interprétation (notamment sur l’éligibilité de conjoint, de personne ne vivant pas à la même adresse
  • Opinion demandée et implication requise
  • Vision macro requise
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13
Q

Qu’est-ce qui a été créé pour réagir à l’implantation de la loi sur l’assurance médicaments?

A
  • Comités d’industrie, ACCAP: utilisés pour partager interprétations et impacts même si compétiteurs car souci d’avoir une compréhension commune, dans l’intérêt de l’industrie et de l’assuré
  • Échanges avec les pairs (IFRS)
  • Colloques ICA
  • Colloques actuaires désignés
  • Réassureurs: sources de validation
  • Table d’échange avec la RAMQ (qui n’est pas la loi et doit elle-même l’interpréter et l’appliqué)
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14
Q

L’assurance médicaments représente environ ___% des revenus de l’assurance collective.

A

50

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15
Q

Qui administre le régime public de l’assurance médicaments?

A

Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ)

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16
Q

Quels médicaments sont couverts par le régime public d’assurance médicaments?

A

Liste établie
Certains médicaments peuvent y être ajouté pour une indication thérapeutique (mesure du patient d’exception)

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17
Q

Qui conseille/joue un rôle pour établir la liste de médicaments couverts par le régime public d’assurance médicaments, la RAMQ?

A

Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS)

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18
Q

De combien est la contribution annuelle d’une personne couverte par le régime public d’assurance médicaments? Comment est-elle prélevée?

A

710 $, varie selon les revenus
Est prélevé à même la déclaration de revenus provinciale

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19
Q

Quelle est la franchise mensuelle du régime public d’assurance médicaments?

A

22,25 $

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20
Q

Quelle est la coassurance du régime public d’assurance médicaments?

A

35%

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21
Q

Quelle est la limite de réclamations payées par assuré par année du régime public d’assurance médicaments?

A

1161 $

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22
Q

Qui n’a aucune contribution à verser au régime public d’assurance médicaments, mais en étant couvert?

A
  • Personnes de moins de 18 ans ou entre 18 et 25 aux études (en autant qu’elles n’aient pas accès à une couverture privée)
  • Personnes avec déficience fonctionnelle
  • Personnes de 65 ans et plus recevant 94 % et plus du SRG
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23
Q

Vrai ou Faux : Les paramètres du régime public d’assurance médicaments sont mis à jour annuellement?

A

Vrai, au 1er juillet

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24
Q

Qu’est-ce que l’AQPP?

A

Association québécoise des pharmaciens propriétaires

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25
Q

Vrai ou Faux : Il y a des négociations autant avec le secteur public qu’avec le secteur privé pour les honoraires des pharmaciens?

A

Faux, seulement avec le secteur public (environ 9 $)
Au secteur privé, il y a des ententes administratives avec les tiers payeurs (environ 20 $). Il ne peut pas y avoir de plafonds aux honoraires des pharmaciens.

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26
Q

Qu’est-ce que le secteur public exige aux pharmaciens par rapport à leurs honoraires?

A

Divulguer les honoraires sur le relevé remis à l’assuré

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27
Q

Que faut-il présenter en pharmacie pour prouver l’accès à un régime privé d’assurance médicaments?

A

Carte de paiement des assureurs

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28
Q

Quelle est une bonne pratique suggérée par le secteur privé pour économiser des frais reliés à l’assurance médicaments?

A

Prescription 90 jours au lieu de 30 jours

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29
Q

Vrai ou Faux : Le secteur privé peut inciter les assurés à acheter leurs médicaments aux pharmacies avec les coûts les plus faibles, et ainsi faire du dirigisme?

A

Faux, il peut seulement les informer des différences de prix

30
Q

Complétez la phrase : Un même médicament peut coûter ____ à _____ % plus cher pour un assuré du secteur privé par rapport à un du secteur public en raison des honoraires des pharmaciens?

A

15 à 20 %

31
Q

Qu’est-ce qui vient faire la réglementation des prix des médicaments brevetés vendus au Canada et ainsi s’assurer que les canadiens ne paient pas de prix excessifs pour leurs médicaments?

A
  • CEPMB (conseil d’examen du prix des médicaments brevetés)
  • Loi sur les brevets
32
Q

Complétez la phrase suivante : Le prix des médicaments au Canada est similaire à celui de ___________ ?

A
  • France
  • Allemagne
  • Italie
  • Japon
  • Espagne
  • Norvège
  • Australie
  • Belgique
  • Pays-Bas
33
Q

Complétez la phrase suivante : Le prix des médicaments au Canada n’est pas similaire à ceux de ___________ ?

A
  • États-Unis
  • Suisse
34
Q

Que contient le relevé remis à l’assuré en pharmacie?

A
  1. Prix coûtant payé par le pharmacien : prix coûtant du médicament (prix réelle payé par le pharmacien et montant payé au distributeur (fixé par le gouvernement, pharmacien paye au distributeur - jusqu’à 6,5 % du prix du médicament)
  2. Honoraires professionnels (salaire, opérations, marge de profit)
  3. Prix RGAM (montant couvert par le régime public - minimum que le secteur privé doit couvrir)
  4. Montant payé par l’assureur (privé ou public)
  5. Montant payé par l’assuré (franchise, coassurance)
35
Q

Complétez la phrase : La couverture du secteur privé doit être _____________ aussi
généreuse que celle de la RAMQ?

A

Au moins

36
Q

Vrai ou Faux : Dès qu’un promoteur privé offre un régime d’assurance collective, il doit obligatoirement inclure une assurance médicaments?

A

Vrai, sauf quelques exceptions comme assurance vie seulement, assurance voyage, etc.

37
Q

Qu’est-ce qui est important dans le secteur privé pour que l’assurance médicaments soit rentable?

A

Mettre en commun les risques

38
Q

Vrai ou Faux : Des accommodements « administratifs » sont faits pour les assureurs du secteur privé?

A

Vrai

39
Q

Quels sont les avantages d’une couverture d’assurance maladie au privé?

A
  • Couverture plus complète (donne accès à une couverture d’assurance vie et invalidité sans sélection qui ne serait pas disponible autrement ou au même prix)
    Exemples d’ajouts : Médicaments non couverts par la RAMQ, professionnels de la santé (chiro, physio, pycho,…), articles médicaux, ambulance, chambre privée, etc., assurance-voyage, annulation
  • Prime souvent payée en partie par l’employeur, avantage imposable
40
Q

Quelle est la prime d’une assurance maladie (privée) en moyenne par année?
Quelle est la prime d’une assurance collective (privée) en moyenne par année?

A
  • Assurance maladie privée : 1 200 $ individuel, 2 600 $ par famille
  • Assurance collective privée : 3 300 $
41
Q

Quel est l’impact de l’assurance collective sur les assurés du secteur privé à faible revenu?

A

Pression financière, car ils doivent payer l’assurance collective alors qu’une personne au même revenu et non couverte pas l’assurance collective n’aura peut-être même pas à payer pour le régime public d’assurance médicaments

42
Q

Quel est le débat des dernières années concernant l’assurance médicaments?

A

Avoir un régime d’assurance médicaments universels où il y a des principes fédéraux d’assurance santé, mais de l’autonomie provinciale

43
Q

Quels sont les éléments de discussion sur l’assurance médicaments universel?

A
  • Meilleur pouvoir d’achat des gouvernements
  • Meilleure gestion des régimes par le secteur privé
  • Pouvoir de force envers les compagnies pharmaceutiques
  • Perte de revenus de taxes pour les gouvernements si tout devient public
44
Q

Quel serait d’autres options, autre qu’un régime d’assurance médicaments fédéral?

A
  • Régime provincial public universel pour les médicaments
  • Fiscalité (crédit d’impôt si régime privé)
45
Q

Quelle est l’association qui représente les intérêts du secteur privé et de leurs clients, sans être une loi en assurance médicaments?

A

Association canadienne des compagnies d’assurance de personne (ACCAP)

46
Q

Vrai ou Faux : L’ACCAP établit, entres autres, les principes directeurs pour un traitement équitable des assurés dans la gestion des réclamations (ex : personne couverte par 2 régimes, coordination des prestations, etc.)?

A

Vrai

47
Q

Quels sont trois principes de la Loi sur les assureurs?

A
  • Impose certaines conditions contractuelles, dispositions pour protéger le consommateur
  • Protéger l’assuré en cas de transfert d’assureur pour qu’il ne perde pas de protections
  • Permettre des montants d’assurance vie à transformer lors de la perte d’une couverture d’assurance collective
48
Q

Qu’est-ce que la mutualisation des risques?

A

Répartition sur un ensemble de groupes des impacts financiers de la réalisation d’un risque

49
Q

Comment s’applique la mutualisation des risques?

A

Par individu ou pour l’ensemble d’un groupe

(Les réclamations ne sont pas imputées directement à l’expérience du groupe)

50
Q

Vrai ou Faux : La mutualisation des risques est facultative en assurance médicaments au Québec?

A

Faux, elle est obligatoire afin d’éviter que le gouvernement conserve seulement les mauvais risques et qu’il y ait des couvertures à prix abordable pour tous. Cela est donc un spectre de la nationalisation de l’assurance médicaments.

51
Q

Qui est responsable de l’établissement des principes et des paramètres de mutualisation (faire en sorte qu’un groupe n’ait pas à assumer une réclamation catastrophique dans l’établissement de sa prime)?

A

Société de compensation en assurance médicaments du Québec (SCAMQ)

52
Q

Quel est le type de société de la SCAMQ?

A

Société privée à but non lucratif constituée de membres liés ou non à l’industrie

53
Q

À qui la SCAMQ doit rendre des comptes et faire approuver ses paramètres de mutualisation?

A

Ministère de la santé et des services sociaux

54
Q

Vrai ou Faux : Les principes de la SCAMQ doivent être adoptés à la majorité?

A

Faux, il faut un consensus de l’industrie

55
Q

Comment la mutualisation est appliquée?

A

Transfert d’argent entre les assureurs. 0 $ au total de l’industrie

56
Q

Comment est établi le seuil de mise en commun des risques entre les compagnies d’assurance?

A

Selon la taille des groupes (nombre de personnes conjointement responsable des risques)

57
Q

Qu’est-ce qui veut être éviter dans la constitution de groupes d’assurance?

A

Antisélection

58
Q

Vrai ou Faux : Le bloc d’affaires d’un courtier constitue un groupe?

A

Faux, des seuils propres à chaque groupe doivent être appliqués

59
Q

Comment est déterminé les charges de mutualisation pour fins de partage des coûts entre assureurs?

A

Selon le nombre de certificats québécois (taille du groupe)

60
Q

Vrai ou Faux : En pratique, tous les certificats sont mis en commun même s’ils ne sont pas québécois pour la mutualisation de la SCAMQ?

A

Vrai

61
Q

Quels sont les 2 facteurs qui font varier les charges de mutualisation en assurance médicaments?

A
  1. Seuil
  2. Statut de l’adhérent
62
Q

Est-ce que l’assureur peut choisir d’offrir un seuil de mise en commun plus bas que celui prescrit par la SCAMQ?

A

Oui

63
Q

Vrai ou Faux : Dans le processus de partage de la SCAMQ, seuls les réclamations de certificats québécois sont mis en commun?

A

Vrai

64
Q

Est-ce qu’un assureur peut charger ce qu’il veut, un peu à l’encontre de la SCAMQ?

A

Oui, mais c’est un peu comme parier contre l’industrie

65
Q

En incorporant les charges SCAMQ dans leur tarification, est-il possible que les assureurs fassent des profits ou des gains?

A

Oui, mais tous les assureurs au même % de gain ou de perte pour les réclamations excédents les seuils

66
Q

Est-ce que la mutualisation des risques (assuré par la SCAMQ au Québec) est obligatoire dans les autres provinces?

A

Non, pas imposé par le gouvernement

67
Q

Est-ce que la mutualisation des risques est aussi appliquée en assurance de dommages?

A

Oui
Ex : groupement des assureurs automobiles (GAA) depuis 1978
Ex : Plan de répartition des risques (PRR), où l’assureur conserve gestion, mais transport des mauvais risques vers le PRR

68
Q

Quels sont les 3 buts de la mutualisation des risques en assurance de dommages?

A
  1. Garantir l’accès à l’assurance
  2. Simplifier le règlement des sinistres
  3. Partage de statistiques
69
Q

Comment est partagé le risque en mutualisation des risques en assurance de dommages?

A

Selon parts de marché

70
Q

Vrai ou Faux : la mutualisation des risques peut représenter au maximum 10 % du chiffres d’affaires en assurance de dommages?

A

Vrai

71
Q

Est-ce que la mise en commun des risques a un impact sur l’augmentation du coût des médicaments au total pour l’industrie?

A

Non, ne fait que répartir le coût entre les différents payeurs. L’augmentation du prix des médicaments demeure un défi constant pour les québécois, peu importe l’assureur.

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