354 - Détresse respiratoire aigüe du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte Flashcards
DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : Dgc positif
→ SF : Dyspnée aiguë
→ Hypoxémie :
Cyanose – Polypnée > 30/min – Tachypnée – Tachycardie > 100/min – Tb de conscience – Anxiété
→ Hypercapnie :
Agitation – Hypersudation – Encéphalopathie (astérixis) – Tb de conscience – HTA – Céphalées – Tachycardie
→ Lutte :
- Tirage – Battement des ailes du nez – Balancement thoraco-abdo – Entonnoir xyphoïdien – Geignement expiratoire
- Score de Silvermann chez le nourrisson
→ Epuisement :
Bradypnée – Difficulté à parler – Apnées – Pauses respiratoires – Respiration irrégulière
→ Autres : Insuffisance cardiaque droite – Choc
DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : Diagnostic étiologique / Facteur déclenchant
→ Terrain :
- Age – Profession – ID° – Atopie
- ATCD perso/fam cardiaque – respi – FDRCV
- Toxiques : tabac, profession, animaux domestiques
→ Dyspnée :
- Mode de début : brutal/progressif – Ancienneté – Existence d’épisode antérieur
- Contexte de survenue : Effort/repos – Décubitus (nbre de coussins)/procubitus (platypnée = assis – orthodéoxie = debout)/couché sur le côté (trépopnée = atteinte pleurale) – Nuit (asthme)
- Facteur déclenchant : inhalat° – saison – animaux – médicaments – inobservance – trauma thorax
- Facteur améliorant : arrêt de l’effort – changement de position – médicaments
- Temps respiratoire : inspiratoire – expiratoire – aux 2 temps
- FR : polypnée/bradypnée – Profondeur : hypo/hyperpnée – Rythme : (ir)régulier/pauses
→ Signes G : Fièvre – AEG – Prise de poids – Cste (Sat – FC – TA – T° – Poids)
→ Respi :
Toux – Expectoration – Hémoptysie – Wheezing/Cornage Distension thoracique – Auscultation
→ Cardiaque : DT – Palpitations – OMI – Signes d’IC – Souffle valvulaire
DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : Paraclinique
→ Systématique :
- GDS – Lactates /!\ sous O2 si désaturation
- NFS
- Créat – Iono – Glycémie
- ECG – Rx thorax
→ Orienté :
- TDM thorax
- ETT – Tropo – BNP
- D-Dimère
- EFR
DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : Signes de gravité
→ Clinique :
- Epuisement respiratoire : bradypnée < 10/min – Pauses – Apnée
- Signes de lutte ++ – Cyanose/Polypnée – Encombrement ++ – Toux inefficace – Parole impossible
- Défaillance multiviscérale : tb de conscience – signes de choc
- Pâleur / Cyanose
- Terrain : Immunodépression – Drépanocytose – Prémat < 34 SA – Pathologie cardiaque ou respiratoire sous-jacente – Age < 3 mois
- Dyspnée > 1h
- FR > 60/min chez l’enfant
→ Paraclinique :
- PaCO2 > 60mmHg
- PaO2 < 50mmHg
- Acidose respiratoire
DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : PEC (généralité et MEC)
⇒ Urgence thérapeutique :
- Hospitalisation en urgence en réa – Transport médicalisé par SAMU
- TTT étiologique
MEC :
- 1⁄2 assis – Ne pas allonger
- LVAS
- O2
- 2 VVP
- Monitoring cardio-tensionnel + oxymétrie
DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : PEC Respiratoire
→ Objectif = Sat > 90% – PaO2 > 60 mmHg
/!\ Si IRA sur IRC obstructive : Sat cible = 88-92% – O2 < 2-3l/min si possible (risque d’aggraver l’hypercapnie) mais la correction de l’hypoxémie prime
→ 1ère intention : O2 nasale (lunettes : FiO2 max < 30%)
→ Echec : O2 au masque : FIO2 max < 60%
→ Echec : MHC : FiO2 = 100%
→ VNI :
- Indication : Hypoxémie et hypercapnie résistante au masque à haute concentration sans risque vital imminent
- CI : Tb de conscience – Tb de déglutition – Vomissements – Hématémèse – Gastrectasie aiguë
→ Ventilation mécanique invasive :
Indication : Hypoxémie réfractaire – Acidose respiratoire sévère < 7,20 – Epuisement respiratoire – Echec de la VNI – GSG < 8 – Choc – Cardiopathie rythmique mal tolérée – Tb neuro-μ touchant le diaphragme (myasthénie – Guillain Barré)
DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : Étiologies chez l’enfant
→ NN :
- Laryngomalacie
- Paralysie bilatérale des CV
- Sténose sous-glottique congénital / Malformations laryngée
- Kyste sous-glottique
- Laryngite herpétique NN
- Malformation : Atrésie des choanes – Syndrome de Pierre-Robin
→ < 6 mois :
- Hémangiome sous-glottique
- Laryngite sous-glottique
- Rhinite obstructive
- Papillomatose laryngée
→ 6 – 24 mois :
- CE +++ (> 9 mois – le + fqt > 1 an)
- Infection :
- Rhinite obstructive (le + fqt < 3 mois)
- Laryngite aiguë (le + fqt 3-6 mois)
- Epiglottite (enfant < 6 mois non vacciné)
- Accidents domestiques : noyades, médicaments
- TC – Trauma thoracique
→ > 2 ans :
- CE +++
- Infection : Epiglottite – Laryngite – Bronchiolite
- Atopie : Œdème de Quincke – Asthme
- Accidents domestiques : noyade, médicaments
DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : Etiologies chez l’adulte orientées par la clinique
→ Inspiratoire = Laryngée :
- CE : Sd de pénétration – Apyrexie
- Infection : Laryngite aiguë (Début brutal nocturne) – Epiglottite
- Atopie : Œdème de Quincke (Atopie – Œdème labial et palpébral)
- Paralysie récurrentielle bilatérale (CV en adduction)
- Tumeur laryngée (OH – Tabac)
- Plaie/brûlure laryngée – Sténose trachéale post-intubation
- Goître thyroïdien compressif
→ Au 2 temps = Trachéale :
- CE
- Trachéïte aiguë
- Granulome trachéal (post-intubation)
- Tumeur trachéale (OH – Tabac)
→ Sibilant / Wheezing :
- Asthme
- OAP /!\ Toute crise d’asthme > 50 ans est un OAP JPDC
- BPCO (exacerbation)
- CE
→ Crépitants :
- Foyer : PNP – Contusion – EP (infarctus pulmonaire)
- Bilatéraux diffus : PHS – OAP – SDRA – Fibrose pulmonaire
→ Ronchi :
- BPCO
- Bronchectasie
- Bronchite aiguë
→ Diminution MV :
- AAG
- PNO
- Pleurésie
- Emphysème pulmonaire diffus
- Paralysie diaphragmatique
- Atélectasie
→ Auscultation N :
- EP +++
- Tamponnade : IVD
- Anémie aiguë (installation rapide)
- Acidose métabolique : Küssmaul
- Cardiopathie sans œdème
- HTAP
- Platypnée – Ortodéoxie : shunt D-G : FOP – MAV
- Neuroμ : AVC – Myopathie – Myasthénie – PRNA
- Paroi : fracture de côte – rupture diaphragmatique
- Toxique : Morphine – BZD – Barbiturique – Héroïne
- Psychogène : diagnostic d’élimination
→ Dlr tho : PIED
→ Fièvre :
- OAP
- Choc septique
- PNP infectieuse – Bronchite – Epiglottite
- PHS
DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : Etiologies chez l’adulte orientées par la paraclinique
→ Avec Rx thorax N :
- EP +++
- Anémie aiguë (installation rapide)
- Acidose métabolique : Küssmaul
- Platypnée – Ortodéoxie : shunt D-G : FOP – MAV
- Neuroμ : AVC – Myopathie – Myasthénie – PRNA
- Toxique : Morphine – BZP – Barbiturique – Héroïne
- Psychogène : diagnostic d’élimination
→ Rx : Distension :
- Asthme
- BPCO
→ Sd interstitiel diffus :
- OAP
- SDRA
- PNP infectieuse – Pneumocystose – Miliaire tuberculeuse
- PHS
- PID
- Lymphangite carcinomateuse
→ Sd alvéolaire :
- Pneumonie
- OAP
- Hémorragie intra-alvéolaire
→ Cardiomégalie :
- Insuffisance cardiaque
- Péricardite
SDRA : Généralités
AIGUË : Infiltration cellulaire de la Mb alvéolo-capillaire et des alvéoles ⇒ Shunt vrai intra-pulmonaire ⇒ Vasoconstriction pulmonaire ⇒ HTAP pré-capillaire
CHRONIQUE : Cicatrisation fibreuse des lésions => Sd restrictif
SDRA Diagnostic positif
Mnémotechique : SDRA
“Sans défaillance gauche – Détresse respiratoire clinique – Radio : poumon blanc – Avec critère de gravité : PaO2/FiO2 < 200”
→ Absence de défaillance cardiaque gauche :
- Absence de signe d’IVG : ø orthopnée
- Rx thorax : pas de cardiomégalie
- ETT : FEVG > 40%
- HTAP précapillaire (PAPS ↑ - PAPO N < 18mmHg = élimine un OAP cardiaque)
→ DRA :
- DRA < 24h
- Crépitants bilatéraux + sécrétion mousseuse dans la sonde trachéale
→ Radio poumon = Opacités alvéolo-interstitielles diffuses bilatérales à prédominance périphérique (aile de papillon) voir poumon blanc
→ GDS :
- Hypoxémie réfractaire malgré une oxygénothérapie maximale
- PaO2/FiO2 < 200mHg pour tout niveau de pression expiratoire (N = 600-700 sous 100%)
SDRA : Paraclinique
→ Dgc positif :
- GDS – lactates
- Rx thorax +/- TDM thorax
- ECG – ETT – KT cardiaque droit
→ Diagnostic étiologie et de gravité :
- Hémoc – ECBU +/- fibro avec PDP
- NFSpq – CRP – BH – BR – Calcémie – Lipase
- TDM abdo
SDRA : Complications
Aiguës : Décès (40-50%) – Iatrogénie (VM – Décubitus – Nosocomiale)
Chronique : IRC séquellaire par fibrose pulmonaire
SDRA : PEC
→ MEC :
- Urgence vitale – Hospitalisation en réanimation
- Réanimation : remplissage – rééquilibration HE – nutrition hypercalorique
- PEC étiologique
- Traitement symptomatique spécifique
- Contrôle des apports hydrosodés
→ VM par IOT :
- Sédation
- FiO2 élevée = 100%
- Pression expiratoire positive
- Inversion du rapport temps inspiratoire/temps expiratoire
- Réchauffement/humidification des circuits de ventilation
→ Décubitus ventral : Recrutement des zones mieux ventilés
→ NO : VD artériel pulmonaire
→ CorticoT : Prévention de la fibrose pulmonaire
→ Almitrine (Vectarion) : Analeptique respiratoire
CORPS ETRANGER DES VOIES AERIENNES : clinique
Terrain :
- Enfant 9 mois – 4 ans – Garçon > Fille
- Sujet âgé avec tb de la déglutition
Contexte : Repas (cacahuète ++) – Jeu
Sd de pénétration = Pathognomonique :
- Modification brutale de la respiratoire : accès de suffocation de début brutal – Toux quinteuse expulsive – Résolution spontanée
- Modification des téguments : sueurs – cyanose
- Apyrexie (sauf forme chronique révélé par une surinfection)
Gravité : Cste - Conscience
CORPS ETRANGER DES VOIES AERIENNES : siège de l’obstruction
→ Sus-glottique :
- Dyspnée inspiratoire – Tirage sus-sternal – Stridor
- Aphonie – Dysphagie – Hypersialorrhée
→ Sous-glottique :
- Dyspnée inspiratoire – Tirage sus-sternal – Cornage
- Toux rauque aboyante – Dysphonie
→ Trachéal :
- Voix normale – pas de dysphagie – Tirage intercostal +/-
sus-sternal
- Dyspnée aux 2 temps respiratoires – Tirage sus-sternal
- Bruit auscultatoire de drapeau trachéal
- Toux + variation aux changements de position
→ Bronchique :
- Voix normale – Pas de dysphagie
- Tirage intercostal
- Dyspnée expiratoire – Wheezing
- Sibilants ou diminution unilatérale du MV
/!\ D > G car BSD verticale et de diamètre > BSG
→ CE méconnu : Sptmes ORL ou pulmonaires à répétition
CORPS ETRANGER DES VOIES AERIENNES : paraclinique
/!\ Ne retardent pas la prise en charge thérapeutique – Aucun si urgence
→ Rx thorax F+P :
/!\ La normalité n’exclut pas le diagnostic
- Signe direct : CE radio-opaque
- Signes indirects : Emphysème obstructif (hyperclarté unilatérale par trapping) – Atélectasie unilatérale – Déviation médiastinale
- Cpct° : Atélectasie – PNO – Pneumomédiastion – PNP
→ Endoscopie bronchique : En urgence /!\
- Tube souple si notion d’inhalation chez un patient asymptomatique (diagnostic)
- Tube rigide sous AG si patient symptomatique (diagnostic + thérapeutique)
CORPS ETRANGER DES VOIES AERIENNES : PEC au domicile si asphyxie aiguë
- Urgence vitale – Appel du SAMU
- Ne pas faire vomir – Ne pas mettre l’enfant tête en bas
Liberation des VAS en informant le patient
- Extract° d’un CE pharyngé (doigt/pince de Magill)
- Manœuvre de Heimlich (> 3 ans)
= 5 claques dorsales sur patient penché en avant puis compression épigastriques ascendantes répétées
- Manœuvre de Mofenson (< 3 ans)
= Claques dorsales répétées sur enfant en décubitus ventral sur la cuisse du secouriste
- Corticoïdes IV
- Trocart en région cricoïdienne
Transfert médicalisé par SAMU
= Hospit + trachéobroncoscopie au tube rigide ss AG :
- Après accord parental
- Extraction du CE
- Contrôle visuel post-procédure
- Si pas d’endo : IOT pour refouler le CE dans les bronches
CORPS ETRANGER DES VOIES AERIENNES : PEC systématique
→ Si notion d’inhalation ± symptomatique / Pas d’asphyxie aiguë :
- Pas de manœuvre expulsive (risque de mobiliser le CE et de provoquer une asphyxie aiguë)
- Ne pas faire vomir – Ne pas mettre l’enfant tête en bas
- Endoscopie au tube souple (diagnostic) puis au tube rigide sous AG (thérapeutique)
→ Systématiquement :
- Radio thorax de contrôle
- Surveillance hospitalière 24h minimum
- ATB : Augmentin 10j – CorticoTh PO courte – Kiné respi
- Education des parents et de l’entourage : prévention de la récidive
EPIGLOTTITE à HAEMOPHILIUS INFLUENZAE B : Clinique
/!\ Toute laryngite fébrile ne cédant pas aux corticoïdes est une épiglottite
/!\ Urgence diagnostique et thérapeutique
Terrain : Enfant 3-5 ans – Non vacciné
Anamnèse : Début rapidement progressif
Clinique
- AEG – T° 40°C – ADP cervicales douloureuses
- Voix étouffée – Pas de toux
- Dysphagie douloureuse
- Enfant penché en avant – Bouche ouverte – Hypersialorrhée par stase salivaire
- Refus de la position allongée
/!\ CI formelle de : Allonger l’enfant – Examen à l’abaisse langue – Fibroscopie laryngée – Prélèvements de gorge
EPIGLOTTITE à HAEMOPHILIUS INFLUENZAE B : DD = LASG (laryngite A sous-glottique)
- Age : 3-5 ans pour l’épiglottite / 3 mois – 3 ans pour la laryngite
- Début progressif
- Corticoïdes efficaces
- ø Dysphagie
- Voix enrouée, ø extinction de la voie
- Toux rauque
- Fièvre < 38,5°
- ø rôle de la position
- Viral ++
EPIGLOTTITE à HAEMOPHILIUS INFLUENZAE B : Paraclinique
/!\ Aucun examen ne doit retarder la prise en charge – CI aux prélèvements de gorge avant IOT
Dgc positif :
- Ag soluble : Sang – LCR – Urine
- Hémoc – Prélèvements de gorge +/- PL
Retentissement : GDS – lactate
EPIGLOTTITE à HAEMOPHILIUS INFLUENZAE B : PEC
/!\ Transfert par SAMU en USI
MEC :
- IOT avant tout prélèvement de gorge/fibro
- Extubation quand apyrexie + disparition de l’œdème laryngé
TTT Médical :
= ATB : C3G pendant 15j IV – Relai PO
Mesures associées :
- Mesures de prévention de l’entourage
= Rifampicine 20mg/kg pendant 4j pour les enfants contacts < 4 ans
- Mise à jour des vaccinations – Mise à jour du carnet de santé
OEDEME DE QUINCKE
Anamnèse :
- Exposition à un allergène : ATB, Piqûre d’hyménoptère
/!\ [A part : Œdème angioneurotique]
- Début brutal
Clinique :
- Etat général conservé – Pas de fièvre
- Dyspnée laryngée – Urticaire – Œdème de Quincke
Paraclinique :
- Pas d’examens en urgence – Enquête allergologique à distance
- Bilan immédiat ⇒ Indication Grade ≥ II
* Histamine : Pic en qq min uis décroissance en 1 h => prélèvement précoce +++ (15min)
* Tryptase Pic en 1 h puis diminution sur 12h
* Dosage des IgE spécifiques = Technique RAST
++ Pour venins d’hyménoptères, latex, certains antibiotiques, curares ou hypnotiques
Prise en charge :
- Urgence thérapeutique
- Adrénaline 0,15mg SC + Corticoïdes
- Education : Adrekit à toujours avoir sur soi
[A part : Œdème angioneurotique : TTT aigu = Perfusion d’inhibiteur de C1 estérase – TTT de fond si crises fréquentes = Androgénothérapie]
LARYNGITE AIGUË SOUS-GLOTTIQUE : Terrain et clinique
Terrain :
- Enfant de 1-5 ans – Parents souvent tabagiques
- /!\ < 6 mois : Rechercher une pathologie sous-jacente (évoquer un angiome sous-glottique)
Anamnèse :
- Hiver – Contexte de rhinopharyngite
- Début lent puis aggravation nocturne brutale
Clinique :
- Etat général conservé – Fièvre modérée (38,5°C)
- Dyspnée laryngée sous glottique : Bradypnée inspiratoire – Tirage
- Voix rauque – Toux rauque – Cornage – Signes de rhinopharyngite
- Examen du larynx : Inflammation
- Signes négatifs : Pas de dysphagie – Pas d’hypersialorrhée – Pas de voix étouffée
/!\ Si forme récidivante ⇒ Rechercher : RGO – Asthme/atopie
LARYNGITE AIGUË SOUS-GLOTTIQUE : Paraclinique et PEC
Paraclinique :
- Aucun examen complémentaire [diagnostic clinique – étiologie virale]
- Endoscopie si < 6 mois ou récidive [angiome sous-glottique ?]
PEC : → En l’absence de signes de gravité : - Aérosol adrénaliné - Corticoïdes IM - Humidification de l’air – ATP - Si échec : Renouveler la corticoT IM - Puis : ATB Augmentin – DRP – CorticoT PO d’entretien 5j - Eradication des FF : Tabac – RGO – Allergie – Carence martiale – Foyer ORL chronique
→ Si signes de gravité d’emblée ou échec du TTT à domicile :
- Transfert en réa en SMUR
- 02 – Position 1⁄2 assise
- Aérosol : 1ml Adrénaline – 2ml DXM – 3ml sérum phy +/- β2 +
- Si échec : DXM IM + IOT
LARYNGO-TRACHEO-BRONCHITE
= Infection ulcéro-nécrotique de l’arbre respiratoire avec fausses membranes (S. Aureus ++)
Terrain : Enfant de 1 à 6 mois
Anamnèse : Début rapidement progressif
Clinique :
- Fièvre élevée +/- AEG
- Toux rauque et productive – Voix éteinte
- Dyspnée laryngée au début puis sur 2 temps ± Détresse respiratoire
- Pas de trouble de la déglutition
Paraclinique :
- Rx thorax : Pas de foyer ± Tb de ventilation
- NFS – VS, CRP
- Dg bactério : Ag soluble
- Endoscopie + prélèvements bactério des membranes : LASG + Pus + Fausses membranes trachéales
PEC :
- Hospitalisation en urgence en réa
- ATB IV anti staphylocoque 8j
- O2 ± IOT
- Bronchoscopie + Toilette trachéobronchique
LARYNGOMALACIE
Terrain : NN dans les 1ers jours de vie
Clinique :
- Stridor inspiratoire aggravé à l’effort (alimentation, pleurs)
- Pas de modifications des cris ou toux
- Signes de reflux
- Dyspnée : Variable – Possible DR
Dgc positif :
- Argument de fréquence
- Nasofibroscopie :
- Invagination des structures supraglottiques dans la filière laryngée
- Elimination d’une autre cause
TTT :
→ Bonne tolérance = Abstention thérapeutique
- Alimentation épaissie – TTT anti-reflux
- Position proclive à 30° lors du coucher
- Surveillance : Etat général – Prise alimentaire – Poids – Episodes de dyspnée/apnée
→ Mauvaise tolérance
- = Dyspnée – Tirage – Difficultés alimentaires – Stagnation pondérale
- TTT = Idem + Discuter TTT chirurgical par voie endoscopique
ANGIOME SOUS-GLOTTIQUE
Terrain : Enfant < 6 mois
Anamnèse : Intervalle libre par rapport à la naissance
Clinique
- Tableau de LASG (laryngite aiguë sous glottique) récidivante
- ± Angiomes cutanés
Dgc positif :
- Argument de fréquence
- Endoscopie laryngotrachéale : Voussure sous-glottique d’importance variable – Muqueuse congestive ou angiomateuse
TTT :
- Bonne tolérance : Abstention thérapeutique
- TTT des poussées : CorticoT PO 7j 1mg/kg
- TTT par βbloquant après bilan cardio
+/- TTT chirurgical : Exérèse laser
RALES AGONIQUES
Contexte :
= DRA par accumulation de sécrétions dans le pharynx et la trachée
⇒ Soins palliatifs
TTT :
- Scopolamine percutané (patch) ou SC
- Sédation : Morphine et Hypnovel (midazolam)
