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Urgences - Réanimation > 354 - Détresse respiratoire aigüe du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte > Flashcards

354 - Détresse respiratoire aigüe du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte Flashcards

1
Q

DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : Dgc positif

A

→ SF : Dyspnée aiguë

→ Hypoxémie :
Cyanose – Polypnée > 30/min – Tachypnée – Tachycardie > 100/min – Tb de conscience – Anxiété

→ Hypercapnie :
Agitation – Hypersudation – Encéphalopathie (astérixis) – Tb de conscience – HTA – Céphalées – Tachycardie

→ Lutte :

  • Tirage – Battement des ailes du nez – Balancement thoraco-abdo – Entonnoir xyphoïdien – Geignement expiratoire
  • Score de Silvermann chez le nourrisson

→ Epuisement :
Bradypnée – Difficulté à parler – Apnées – Pauses respiratoires – Respiration irrégulière

→ Autres : Insuffisance cardiaque droite – Choc

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Q

DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : Diagnostic étiologique / Facteur déclenchant

A

→ Terrain :

  • Age – Profession – ID° – Atopie
  • ATCD perso/fam cardiaque – respi – FDRCV
  • Toxiques : tabac, profession, animaux domestiques

→ Dyspnée :

  • Mode de début : brutal/progressif – Ancienneté – Existence d’épisode antérieur
  • Contexte de survenue : Effort/repos – Décubitus (nbre de coussins)/procubitus (platypnée = assis – orthodéoxie = debout)/couché sur le côté (trépopnée = atteinte pleurale) – Nuit (asthme)
  • Facteur déclenchant : inhalat° – saison – animaux – médicaments – inobservance – trauma thorax
  • Facteur améliorant : arrêt de l’effort – changement de position – médicaments
  • Temps respiratoire : inspiratoire – expiratoire – aux 2 temps
  • FR : polypnée/bradypnée – Profondeur : hypo/hyperpnée – Rythme : (ir)régulier/pauses

→ Signes G : Fièvre – AEG – Prise de poids – Cste (Sat – FC – TA – T° – Poids)

→ Respi :
Toux – Expectoration – Hémoptysie – Wheezing/Cornage Distension thoracique – Auscultation

→ Cardiaque : DT – Palpitations – OMI – Signes d’IC – Souffle valvulaire

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3
Q

DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : Paraclinique

A

→ Systématique :

  • GDS – Lactates /!\ sous O2 si désaturation
  • NFS
  • Créat – Iono – Glycémie
  • ECG – Rx thorax

→ Orienté :

  • TDM thorax
  • ETT – Tropo – BNP
  • D-Dimère
  • EFR
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4
Q

DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : Signes de gravité

A

→ Clinique :

  • Epuisement respiratoire : bradypnée < 10/min – Pauses – Apnée
  • Signes de lutte ++ – Cyanose/Polypnée – Encombrement ++ – Toux inefficace – Parole impossible
  • Défaillance multiviscérale : tb de conscience – signes de choc
  • Pâleur / Cyanose
  • Terrain : Immunodépression – Drépanocytose – Prémat < 34 SA – Pathologie cardiaque ou respiratoire sous-jacente – Age < 3 mois
  • Dyspnée > 1h
  • FR > 60/min chez l’enfant

→ Paraclinique :

  • PaCO2 > 60mmHg
  • PaO2 < 50mmHg
  • Acidose respiratoire
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5
Q

DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : PEC (généralité et MEC)

A

⇒ Urgence thérapeutique :

  • Hospitalisation en urgence en réa – Transport médicalisé par SAMU
  • TTT étiologique

MEC :

  • 1⁄2 assis – Ne pas allonger
  • LVAS
  • O2
  • 2 VVP
  • Monitoring cardio-tensionnel + oxymétrie
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6
Q

DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : PEC Respiratoire

A

→ Objectif = Sat > 90% – PaO2 > 60 mmHg

/!\ Si IRA sur IRC obstructive : Sat cible = 88-92% – O2 < 2-3l/min si possible (risque d’aggraver l’hypercapnie) mais la correction de l’hypoxémie prime

→ 1ère intention : O2 nasale (lunettes : FiO2 max < 30%)
→ Echec : O2 au masque : FIO2 max < 60%
→ Echec : MHC : FiO2 = 100%

→ VNI :

  • Indication : Hypoxémie et hypercapnie résistante au masque à haute concentration sans risque vital imminent
  • CI : Tb de conscience – Tb de déglutition – Vomissements – Hématémèse – Gastrectasie aiguë

→ Ventilation mécanique invasive :
Indication : Hypoxémie réfractaire – Acidose respiratoire sévère < 7,20 – Epuisement respiratoire – Echec de la VNI – GSG < 8 – Choc – Cardiopathie rythmique mal tolérée – Tb neuro-μ touchant le diaphragme (myasthénie – Guillain Barré)

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7
Q

DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : Étiologies chez l’enfant

A

→ NN :

  • Laryngomalacie
  • Paralysie bilatérale des CV
  • Sténose sous-glottique congénital / Malformations laryngée
  • Kyste sous-glottique
  • Laryngite herpétique NN
  • Malformation : Atrésie des choanes – Syndrome de Pierre-Robin

→ < 6 mois :

  • Hémangiome sous-glottique
  • Laryngite sous-glottique
  • Rhinite obstructive
  • Papillomatose laryngée

→ 6 – 24 mois :

  • CE +++ (> 9 mois – le + fqt > 1 an)
  • Infection :
    • Rhinite obstructive (le + fqt < 3 mois)
    • Laryngite aiguë (le + fqt 3-6 mois)
    • Epiglottite (enfant < 6 mois non vacciné)
  • Accidents domestiques : noyades, médicaments
  • TC – Trauma thoracique

→ > 2 ans :

  • CE +++
  • Infection : Epiglottite – Laryngite – Bronchiolite
  • Atopie : Œdème de Quincke – Asthme
  • Accidents domestiques : noyade, médicaments
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8
Q

DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : Etiologies chez l’adulte orientées par la clinique

A

→ Inspiratoire = Laryngée :

  • CE : Sd de pénétration – Apyrexie
  • Infection : Laryngite aiguë (Début brutal nocturne) – Epiglottite
  • Atopie : Œdème de Quincke (Atopie – Œdème labial et palpébral)
  • Paralysie récurrentielle bilatérale (CV en adduction)
  • Tumeur laryngée (OH – Tabac)
  • Plaie/brûlure laryngée – Sténose trachéale post-intubation
  • Goître thyroïdien compressif

→ Au 2 temps = Trachéale :

  • CE
  • Trachéïte aiguë
  • Granulome trachéal (post-intubation)
  • Tumeur trachéale (OH – Tabac)

→ Sibilant / Wheezing :

  • Asthme
  • OAP /!\ Toute crise d’asthme > 50 ans est un OAP JPDC
  • BPCO (exacerbation)
  • CE

→ Crépitants :

  • Foyer : PNP – Contusion – EP (infarctus pulmonaire)
  • Bilatéraux diffus : PHS – OAP – SDRA – Fibrose pulmonaire

→ Ronchi :

  • BPCO
  • Bronchectasie
  • Bronchite aiguë

→ Diminution MV :

  • AAG
  • PNO
  • Pleurésie
  • Emphysème pulmonaire diffus
  • Paralysie diaphragmatique
  • Atélectasie

→ Auscultation N :

  • EP +++
  • Tamponnade : IVD
  • Anémie aiguë (installation rapide)
  • Acidose métabolique : Küssmaul
  • Cardiopathie sans œdème
  • HTAP
  • Platypnée – Ortodéoxie : shunt D-G : FOP – MAV
  • Neuroμ : AVC – Myopathie – Myasthénie – PRNA
  • Paroi : fracture de côte – rupture diaphragmatique
  • Toxique : Morphine – BZD – Barbiturique – Héroïne
  • Psychogène : diagnostic d’élimination

→ Dlr tho : PIED

→ Fièvre :

  • OAP
  • Choc septique
  • PNP infectieuse – Bronchite – Epiglottite
  • PHS
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9
Q

DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË : Etiologies chez l’adulte orientées par la paraclinique

A

→ Avec Rx thorax N :

  • EP +++
  • Anémie aiguë (installation rapide)
  • Acidose métabolique : Küssmaul
  • Platypnée – Ortodéoxie : shunt D-G : FOP – MAV
  • Neuroμ : AVC – Myopathie – Myasthénie – PRNA
  • Toxique : Morphine – BZP – Barbiturique – Héroïne
  • Psychogène : diagnostic d’élimination

→ Rx : Distension :

  • Asthme
  • BPCO

→ Sd interstitiel diffus :

  • OAP
  • SDRA
  • PNP infectieuse – Pneumocystose – Miliaire tuberculeuse
  • PHS
  • PID
  • Lymphangite carcinomateuse

→ Sd alvéolaire :

  • Pneumonie
  • OAP
  • Hémorragie intra-alvéolaire

→ Cardiomégalie :

  • Insuffisance cardiaque
  • Péricardite
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10
Q

SDRA : Généralités

A 
AIGUË :
Infiltration cellulaire de la Mb alvéolo-capillaire et des alvéoles 
⇒ Shunt vrai intra-pulmonaire
⇒ Vasoconstriction pulmonaire 
⇒ HTAP pré-capillaire

CHRONIQUE : Cicatrisation fibreuse des lésions => Sd restrictif

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11
Q

SDRA Diagnostic positif

A

Mnémotechique : SDRA
“Sans défaillance gauche – Détresse respiratoire clinique – Radio : poumon blanc – Avec critère de gravité : PaO2/FiO2 < 200”

→ Absence de défaillance cardiaque gauche :

  • Absence de signe d’IVG : ø orthopnée
  • Rx thorax : pas de cardiomégalie
  • ETT : FEVG > 40%
  • HTAP précapillaire (PAPS ↑ - PAPO N < 18mmHg = élimine un OAP cardiaque)

→ DRA :

  • DRA < 24h
  • Crépitants bilatéraux + sécrétion mousseuse dans la sonde trachéale

→ Radio poumon = Opacités alvéolo-interstitielles diffuses bilatérales à prédominance périphérique (aile de papillon) voir poumon blanc

→ GDS :

  • Hypoxémie réfractaire malgré une oxygénothérapie maximale
  • PaO2/FiO2 < 200mHg pour tout niveau de pression expiratoire (N = 600-700 sous 100%)
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12
Q

SDRA : Paraclinique

A

→ Dgc positif :

  • GDS – lactates
  • Rx thorax +/- TDM thorax
  • ECG – ETT – KT cardiaque droit

→ Diagnostic étiologie et de gravité :

  • Hémoc – ECBU +/- fibro avec PDP
  • NFSpq – CRP – BH – BR – Calcémie – Lipase
  • TDM abdo
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13
Q

SDRA : Complications

A

Aiguës : Décès (40-50%) – Iatrogénie (VM – Décubitus – Nosocomiale)

Chronique : IRC séquellaire par fibrose pulmonaire

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14
Q

SDRA : PEC

A

→ MEC :

  • Urgence vitale – Hospitalisation en réanimation
  • Réanimation : remplissage – rééquilibration HE – nutrition hypercalorique
  • PEC étiologique
  • Traitement symptomatique spécifique
  • Contrôle des apports hydrosodés

→ VM par IOT :

  • Sédation
  • FiO2 élevée = 100%
  • Pression expiratoire positive
  • Inversion du rapport temps inspiratoire/temps expiratoire
  • Réchauffement/humidification des circuits de ventilation

→ Décubitus ventral : Recrutement des zones mieux ventilés

→ NO : VD artériel pulmonaire

→ CorticoT : Prévention de la fibrose pulmonaire

→ Almitrine (Vectarion) : Analeptique respiratoire

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15
Q

CORPS ETRANGER DES VOIES AERIENNES : clinique

A

Terrain :

  • Enfant 9 mois – 4 ans – Garçon > Fille
  • Sujet âgé avec tb de la déglutition

Contexte : Repas (cacahuète ++) – Jeu

Sd de pénétration = Pathognomonique :

  • Modification brutale de la respiratoire : accès de suffocation de début brutal – Toux quinteuse expulsive – Résolution spontanée
  • Modification des téguments : sueurs – cyanose
  • Apyrexie (sauf forme chronique révélé par une surinfection)

Gravité : Cste - Conscience

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16
Q

CORPS ETRANGER DES VOIES AERIENNES : siège de l’obstruction

A

→ Sus-glottique :

  • Dyspnée inspiratoire – Tirage sus-sternal – Stridor
  • Aphonie – Dysphagie – Hypersialorrhée

→ Sous-glottique :

  • Dyspnée inspiratoire – Tirage sus-sternal – Cornage
  • Toux rauque aboyante – Dysphonie

→ Trachéal :
- Voix normale – pas de dysphagie – Tirage intercostal +/-
sus-sternal
- Dyspnée aux 2 temps respiratoires – Tirage sus-sternal
- Bruit auscultatoire de drapeau trachéal
- Toux + variation aux changements de position

→ Bronchique :
- Voix normale – Pas de dysphagie
- Tirage intercostal
- Dyspnée expiratoire – Wheezing
- Sibilants ou diminution unilatérale du MV
/!\ D > G car BSD verticale et de diamètre > BSG

→ CE méconnu : Sptmes ORL ou pulmonaires à répétition

17
Q

CORPS ETRANGER DES VOIES AERIENNES : paraclinique

A

/!\ Ne retardent pas la prise en charge thérapeutique – Aucun si urgence

→ Rx thorax F+P :
/!\ La normalité n’exclut pas le diagnostic
- Signe direct : CE radio-opaque
- Signes indirects : Emphysème obstructif (hyperclarté unilatérale par trapping) – Atélectasie unilatérale – Déviation médiastinale
- Cpct° : Atélectasie – PNO – Pneumomédiastion – PNP

→ Endoscopie bronchique : En urgence /!\

  • Tube souple si notion d’inhalation chez un patient asymptomatique (diagnostic)
  • Tube rigide sous AG si patient symptomatique (diagnostic + thérapeutique)
18
Q

CORPS ETRANGER DES VOIES AERIENNES : PEC au domicile si asphyxie aiguë

A
  • Urgence vitale – Appel du SAMU
  • Ne pas faire vomir – Ne pas mettre l’enfant tête en bas

Liberation des VAS en informant le patient
- Extract° d’un CE pharyngé (doigt/pince de Magill)
- Manœuvre de Heimlich (> 3 ans)
= 5 claques dorsales sur patient penché en avant puis compression épigastriques ascendantes répétées
- Manœuvre de Mofenson (< 3 ans)
= Claques dorsales répétées sur enfant en décubitus ventral sur la cuisse du secouriste
- Corticoïdes IV
- Trocart en région cricoïdienne

Transfert médicalisé par SAMU
= Hospit + trachéobroncoscopie au tube rigide ss AG :
- Après accord parental
- Extraction du CE
- Contrôle visuel post-procédure
- Si pas d’endo : IOT pour refouler le CE dans les bronches

19
Q

CORPS ETRANGER DES VOIES AERIENNES : PEC systématique

A

→ Si notion d’inhalation ± symptomatique / Pas d’asphyxie aiguë :

  • Pas de manœuvre expulsive (risque de mobiliser le CE et de provoquer une asphyxie aiguë)
  • Ne pas faire vomir – Ne pas mettre l’enfant tête en bas
  • Endoscopie au tube souple (diagnostic) puis au tube rigide sous AG (thérapeutique)

→ Systématiquement :

  • Radio thorax de contrôle
  • Surveillance hospitalière 24h minimum
  • ATB : Augmentin 10j – CorticoTh PO courte – Kiné respi
  • Education des parents et de l’entourage : prévention de la récidive
20
Q

EPIGLOTTITE à HAEMOPHILIUS INFLUENZAE B : Clinique

A

/!\ Toute laryngite fébrile ne cédant pas aux corticoïdes est une épiglottite
/!\ Urgence diagnostique et thérapeutique

Terrain : Enfant 3-5 ans – Non vacciné

Anamnèse : Début rapidement progressif

Clinique
- AEG – T° 40°C – ADP cervicales douloureuses
- Voix étouffée – Pas de toux
- Dysphagie douloureuse
- Enfant penché en avant – Bouche ouverte – Hypersialorrhée par stase salivaire
- Refus de la position allongée
/!\ CI formelle de : Allonger l’enfant – Examen à l’abaisse langue – Fibroscopie laryngée – Prélèvements de gorge

21
Q

EPIGLOTTITE à HAEMOPHILIUS INFLUENZAE B : DD = LASG (laryngite A sous-glottique)

A
  • Age : 3-5 ans pour l’épiglottite / 3 mois – 3 ans pour la laryngite
  • Début progressif
  • Corticoïdes efficaces
  • ø Dysphagie
  • Voix enrouée, ø extinction de la voie
  • Toux rauque
  • Fièvre < 38,5°
  • ø rôle de la position
  • Viral ++
22
Q

EPIGLOTTITE à HAEMOPHILIUS INFLUENZAE B : Paraclinique

A

/!\ Aucun examen ne doit retarder la prise en charge – CI aux prélèvements de gorge avant IOT

Dgc positif :

  • Ag soluble : Sang – LCR – Urine
  • Hémoc – Prélèvements de gorge +/- PL

Retentissement : GDS – lactate

23
Q

EPIGLOTTITE à HAEMOPHILIUS INFLUENZAE B : PEC

A

/!\ Transfert par SAMU en USI

MEC :

  • IOT avant tout prélèvement de gorge/fibro
  • Extubation quand apyrexie + disparition de l’œdème laryngé

TTT Médical :
= ATB : C3G pendant 15j IV – Relai PO

Mesures associées :
- Mesures de prévention de l’entourage
= Rifampicine 20mg/kg pendant 4j pour les enfants contacts < 4 ans
- Mise à jour des vaccinations – Mise à jour du carnet de santé

24
Q

OEDEME DE QUINCKE

A

Anamnèse :
- Exposition à un allergène : ATB, Piqûre d’hyménoptère
/!\ [A part : Œdème angioneurotique]
- Début brutal

Clinique :

  • Etat général conservé – Pas de fièvre
  • Dyspnée laryngée – Urticaire – Œdème de Quincke

Paraclinique :
- Pas d’examens en urgence – Enquête allergologique à distance
- Bilan immédiat ⇒ Indication Grade ≥ II
* Histamine : Pic en qq min uis décroissance en 1 h => prélèvement précoce +++ (15min)
* Tryptase Pic en 1 h puis diminution sur 12h
* Dosage des IgE spécifiques = Technique RAST
++ Pour venins d’hyménoptères, latex, certains antibiotiques, curares ou hypnotiques

Prise en charge :
- Urgence thérapeutique
- Adrénaline 0,15mg SC + Corticoïdes
- Education : Adrekit à toujours avoir sur soi
[A part : Œdème angioneurotique : TTT aigu = Perfusion d’inhibiteur de C1 estérase – TTT de fond si crises fréquentes = Androgénothérapie]

25
Q

LARYNGITE AIGUË SOUS-GLOTTIQUE : Terrain et clinique

A

Terrain :

  • Enfant de 1-5 ans – Parents souvent tabagiques
  • /!\ < 6 mois : Rechercher une pathologie sous-jacente (évoquer un angiome sous-glottique)

Anamnèse :

  • Hiver – Contexte de rhinopharyngite
  • Début lent puis aggravation nocturne brutale

Clinique :

  • Etat général conservé – Fièvre modérée (38,5°C)
  • Dyspnée laryngée sous glottique : Bradypnée inspiratoire – Tirage
  • Voix rauque – Toux rauque – Cornage – Signes de rhinopharyngite
  • Examen du larynx : Inflammation
  • Signes négatifs : Pas de dysphagie – Pas d’hypersialorrhée – Pas de voix étouffée

/!\ Si forme récidivante ⇒ Rechercher : RGO – Asthme/atopie

26
Q

LARYNGITE AIGUË SOUS-GLOTTIQUE : Paraclinique et PEC

A

Paraclinique :

  • Aucun examen complémentaire [diagnostic clinique – étiologie virale]
  • Endoscopie si < 6 mois ou récidive [angiome sous-glottique ?]
PEC :
 → En l’absence de signes de gravité :
- Aérosol adrénaliné 
- Corticoïdes IM
- Humidification de l’air – ATP
- Si échec : Renouveler la corticoT IM
- Puis : ATB Augmentin – DRP – CorticoT PO d’entretien 5j
- Eradication des FF : Tabac – RGO – Allergie – Carence martiale – Foyer ORL chronique

→ Si signes de gravité d’emblée ou échec du TTT à domicile :

  • Transfert en réa en SMUR
  • 02 – Position 1⁄2 assise
  • Aérosol : 1ml Adrénaline – 2ml DXM – 3ml sérum phy +/- β2 +
  • Si échec : DXM IM + IOT
27
Q

LARYNGO-TRACHEO-BRONCHITE

A

= Infection ulcéro-nécrotique de l’arbre respiratoire avec fausses membranes (S. Aureus ++)

Terrain : Enfant de 1 à 6 mois
Anamnèse : Début rapidement progressif

Clinique :

  • Fièvre élevée +/- AEG
  • Toux rauque et productive – Voix éteinte
  • Dyspnée laryngée au début puis sur 2 temps ± Détresse respiratoire
  • Pas de trouble de la déglutition

Paraclinique :

  • Rx thorax : Pas de foyer ± Tb de ventilation
  • NFS – VS, CRP
  • Dg bactério : Ag soluble
  • Endoscopie + prélèvements bactério des membranes : LASG + Pus + Fausses membranes trachéales

PEC :

  • Hospitalisation en urgence en réa
  • ATB IV anti staphylocoque 8j
  • O2 ± IOT
  • Bronchoscopie + Toilette trachéobronchique
28
Q

LARYNGOMALACIE

A

Terrain : NN dans les 1ers jours de vie

Clinique :

  • Stridor inspiratoire aggravé à l’effort (alimentation, pleurs)
  • Pas de modifications des cris ou toux
  • Signes de reflux
  • Dyspnée : Variable – Possible DR

Dgc positif :

  • Argument de fréquence
  • Nasofibroscopie :
    • Invagination des structures supraglottiques dans la filière laryngée
    • Elimination d’une autre cause

TTT :
→ Bonne tolérance = Abstention thérapeutique
- Alimentation épaissie – TTT anti-reflux
- Position proclive à 30° lors du coucher
- Surveillance : Etat général – Prise alimentaire – Poids – Episodes de dyspnée/apnée

→ Mauvaise tolérance

  • = Dyspnée – Tirage – Difficultés alimentaires – Stagnation pondérale
  • TTT = Idem + Discuter TTT chirurgical par voie endoscopique
29
Q

ANGIOME SOUS-GLOTTIQUE

A

Terrain : Enfant < 6 mois
Anamnèse : Intervalle libre par rapport à la naissance

Clinique

  • Tableau de LASG (laryngite aiguë sous glottique) récidivante
  • ± Angiomes cutanés

Dgc positif :

  • Argument de fréquence
  • Endoscopie laryngotrachéale : Voussure sous-glottique d’importance variable – Muqueuse congestive ou angiomateuse

TTT :
- Bonne tolérance : Abstention thérapeutique
- TTT des poussées : CorticoT PO 7j 1mg/kg
- TTT par βbloquant après bilan cardio
+/- TTT chirurgical : Exérèse laser

30
Q

RALES AGONIQUES

A

Contexte :
= DRA par accumulation de sécrétions dans le pharynx et la trachée
⇒ Soins palliatifs

TTT :

  • Scopolamine percutané (patch) ou SC
  • Sédation : Morphine et Hypnovel (midazolam)

Urgences - Réanimation (9 decks)

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