329 - PEC immédiate d'un brulé et des traumatisés Flashcards
Polytraumatisé : définition ?
Traumatisé grave ayant une ou plusieurs lésions cranio-cérébrales, thoraciques, viscérales ou osseuses dont au moins une met en jeu le pronostic vital par son retentissement respiratoire ou cardio-circulatoire, immédiatement ou les jours suivants
Score de Glasgow pour IOT ?
< 8 +++
ATB chez un polytraumatisé avec fracture ouverte ?
Si fracture ouverte : débuter l’ATBprophylaxie par Augmentin PO
/!\ Fracture ouverte = Septique
Analyse des défaillances viscérales chez un polytraumatisé ?
- Hémodynamique :
Constantes = PA (< 90mmHg) - FC (> 120) – pouls filant – pâleur - TRC / Signes de choc / Signes d’IC
→ CAT Remplissage (cristalloïdes) +/- vasopresseur (NAd) pour PAM ≥ 65mmHg + Hémostase et suture si plaie hémorragique (plaie du scalp ++) + Pansements compressifs stériles + Immobilisation des foyers de fracture - Respiratoire :
Constantes = FR (> 30/min) - SpO2 (< 90%) - dyspnée / Signes de DRA / emphysème cervicothoracique extensif
→ CAT
Libération des VAS – O2 qsp SpO2 ≥ 95% - Canule de Guédel +/- IOT-VM + Exsufflation en urgence si pneumothorax compressif
/!\ Pas de drainage pleural/péricardique en pré-hospitalier - Neurologique :
Glasgow - pupilles et RPM - réflexes du tronc - Sensibilité-motricité - ROT - RCP - signes d’HTIC - PC initiale
→ CAT : IOT si Glasgow < 8 +++, Sédation: hypnotique + morphinique en IVSE
Plaies associées à rechercher chez un polytraumatisé ? (pré-hospitalier)
- Crâne : plaie du scalp - trauma facial - embarrure - fuite de LCR
- Rachis : douleur à la palpation des épineuses - syndrome médullaire - Thorax : auscultation - hémothorax - pneumothorax - volet costal
- Abdomen: défense - matité des flancs (hémopéritoine) - BU
- Bassin : pression des ailes iliaques (fracture) - examen des OGE
- Membres : palpation du cadre osseux (Immobilisation des foyers de fracture par attelles) - des pouls ++
- Cutané : recherche de brûlure - d’ouverture cutanée
+ Interrogatoire si possible :
Date – Heure – Circonstances – Mécanisme lésionnel - SF
ATCD – TTT (AVK) – Statut SATVAT – Heure du dernier repas
A ne pas oublier face à un polytraumatisé (T°) ! (pré-hospitalier)
Prévention de l’hypothermie : couverture de survie
Pose de 2 VVP
Surveillance du polytraumatisé en pré-hospitalier
Surveillance : Scope – Hémocue – Dextro – Glasgow – Coloration
Clinique d’un polytraumatisé à l’arrivé aux urgences ? (PMZ)
Immobilisation de l’axe crânio-rachidien
Signes de choc et de détresse respiratoire
TR pour évaluation du tonus anal
BU pour rechercher une hématurie (CI sonde U si urétrorragies)
Palpation de l’ensemble du cadre osseux
ECG 12 dérivations
/!\ Médico-légal : Informer le patient de toute complication – Rédaction du CMI descriptif
Equipement d’un polytraumatisé à l’arrivée aux urgences ?
- KTVC + KTA (PA invasive) - Monitoring
- Prévention de l’hypothermie : couverture chauffante
- Sonde U /!\ CI (contre-indication)si urétrorragie
Imagerie du polytraumatisé ?
→ Systématique - En urgence en salle de déchocage
- Rx thorax
- Rx bassin
- Echo abdominale (FAST-echo)
- Tous segments de membre douloureux
→ Si instable stabilisable : TDM corps entier sans et avec PCI
→ Si stable : TDM corps entier +
- Rachis cervical F + P + 3⁄4 dégageant C2 et C7 – Face bouche ouverte
- Rachis dorsolombaire F + P
Biologie du polytraumatisé ?
- Bilan pré-transfusionnel : NFSpq – TP, TCA – Gpe ABO – Rh – RAI x 2 déterminations - Circulatoire : lactates – CPK – ECG – Troponine
- Respiratoire: GDS
- Rénale: iono-urée-créatinine (IRA sur NTA ; hyperkaliémie)
- Hépatique: BHC (cytolyse et cholestase sur « foie de choc »)
- Hématologique: TP-plaquettes-fibrinogène-D-Dimères (CIVD)
- Glycémie: hyperglycémie initiale (stress) puis hypoglycémie si persistance - Toxique : Alcoolémie + selon ODgc
PEC Symptomatique d’un polytraumatisé
→ Analgésie/sédation : Morphine SC puis relais par titrat° IV – Paracétamol IV + Hypnotique
/!\ Choc hémorragique
→ Remplissage vasculaire (colloïdes) + NAd IVSE → PAM cible > 65mmHg
→ Transfusion de culots de GR (CGR) → [Hb] cible > 7g/dL
→ Transfusion de plasma frais congelé (PFC) : TP cible > 30%
→ Transfusion de culots plaquettaires → plaquettes cibles: > 50 G/L
Fracture du bassin et chirurgie d’embolisation ?
/!\ Hématome du petit bassin sur fracture du bassin : CI à la chirurgie (artérioembolisation)
Surveillance d’un polytraumatisé
Clinique
- Constantes : PA invasive (++) – FR - SpO2 - T (1x/4h) – Signes de choc
- Examen neuro : Glasgow - réflexe photomoteur - testing répété
Paraclinique :
- NFSpq – Tp, TCA – Iono, créat - GDS-lactates artériels / 4h tant que patient non stabilisé
- Rx thorax quotidienne tant que IOT
PMZ : polytraumatisé et traumatisé du rachis
/!\ Tout polytraumatisé est un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire
/!\ Tout traumatisé du rachis est un polytraumatisé jusqu’à preuve du contraire
/!\ Toujours : respect de l’axe tête – cou – tronc – Matelas coquille – Minerve cervicale
/!\ Signe neurologique ou lésion instable = Urgence chirurgicale
Segmentation Anatomie du rachis
→ Segments verticaux :
- Segment vertébral antérieur : Corps vertébral
- Segment vertébral moyen : Mur postérieur du CV + Pédicules + Massifs articulaires
- Segment vertébral postérieur : Lames + Apophyse épineuse
Atteinte du segment vertébral moyen ou du segment mobile rachidien = Instabilité = Urgence chirurgicale
→ Segments horizontaux :
- Vertèbres
- Segment mobile rachidien : Ligament longitudinal antérieur + disque intervertébral + Ligament longitudinal postérieur + Ligament jaune + capsule articulaire + Ligaments inter et sus épineux
Consolidation osseuse : 4 mois – Pas de cicatrisation du SMR (arthrodèse)
Niveaux médullaires
C3 – C4 = Diaphragme → Arrêt respiratoire - IOT + VM
C4 – C7 = muscles intercostaux et abdo → Baisse de la capacité vitale
C7 = MS → Tétréplégie
T1 – T6 = Centre SNA Y → hTA – Bradycardie
S1 = Centre SNA sphincter → Incontinence anale/vésicale
Examen d’un traumatisé du rachis
Examen du rachis = Recherche d’un sd rachidien (inspection : déformation, écchymose / palpation : dur)
Examen médullaire =
- Syndrome lésionnel = atteinte périphérique
→ Syndrome neurogène périphérique : déficit sentivo-moteur - ROT abolis
Niveau lésionnel : sensibilité épicritique par dermatomes (hémiceinture)
Syndrome de la queue de cheval : Sensibilité périnéale
- Syndrome sous-lésionnel = atteinte centrale (médullaire)
Atteinte pyramidale : choc spinal à la phase aiguë
Réflexes anal/bulbo-caverneux – Tonus anal (TR++) – RAU - Priapisme
Atteinte voie lemniscale : niveau avec déficit sensitif épicritique et proprioceptif
/!\ Commotion médullaire (récupère en qqs heures) ≠ Contusion médullaire (Récupératoire aléatoire) ≠ Section médullaire (Pas de récupération)
Imagerie du traumatisé du rachis
→ Radio standard RC : F + P + 3⁄4 - Face bouche ouverte – Profil centré sur C1-C2
→ Radio standard RDL : F + P + 3⁄4 - Charnière DL F + P - Centrées sur les lésions F + P
→ Indications du TDM : Radios anormales – Mauvaise visibilité C6 – C7 – D1
Imagerie 2ème intention :
→ Radio dynamique du RC : Evaluation de la stabilité de la lésion – Recherche de signes d’entorse grave
/!\ CI (contre-indication) si signes neurologiques
→ IRM rachis : Recherche agent compressif (Hématome, fragment osseux) – Etude du SMR (stabilité)
Traitement FONCTIONNEL du traumatisé du rachis
Indication : Lésion stable – Pas de troubles statiques – Pas de rétrécissement canalaire – Pas de signes neurologiques
→ Rachis cervical :
- Collier ATG 10j – Autorééducation sous collier (amyotrophie précoce)
- ATG – Myorelaxant – AINS
- Clichés dynamiques à J10 : Dépistage de l’entorse grave
→ Rachis dorsolombaire
- Repos au lit en décubitus dorsal sur plan dur jusqu’à sédation dès douleur - Puis remise en procubitus avec corset ATG
- Rééducation – Station assise prolongée CI pendant 2 mois
Traitement ORTHOPEDIQUE du traumatisé du rachis
Indication : Lésions stables – Tb statiques modérés – Sténose canalaire minime – Pas de signes neurologiques
→ Rachis cervical : Minerve cervicale plâtrée avec appui occipito-mentonnier : 4 mois
→ Rachis dorsolombaire :
- En urgence : Réduction par manœuvres externes si fracture déplacée
- Immobilisation par corset plâtre pendant 3 mois
Traitement CHIRURGICAL du traumatisé du rachis
Indication : Lésions instables – Tb statiques importants – Sténose canalaire majeure – Signes neurologiques
- Réduction +/- décompression médullaire
- Contention par ostéosynthèse (arthrodèse) +/- greffe osseuse si atteinte discale
- Rééducation
≠ Lésions du rachis : COMPRESSION
→ RC Sup :
Fracture de Jefferson STABLE = Fracture-séparat° des masses latérales de C1
Rx : Déplacement > 5mm des masses latérales / apophyse odontoïde
→ RC Inf :
- Fracture-tassemt des plateaux vertébraux (Stb)
Rx : Tassement du CV + mur postérieur intact - Burst fracture (Istb)
Rx : Tassement du CV + recul du mur post
- Teardrop fracture (Istb)
Rx : Fracture du coin antéro-inf du CV + recul du CV + écart interépineux anormal
≠ Lésions du rachis : FLEXION ou EXTENSION/DISTRACTION = Coup du lapin
→ RC Sup :
- Fracture de l’odontoïde (I)
Rx : Rupture de l’anneau de Harris sur le profil + épaississement des parties molles
- Fracture des isthmes de C2 = Fracture du pendu
→ RC Inf :
- Entorse bénigne (S) – Rx N
- Entorse grave (I)
Rx : Antélisthésis corporéal > 3 mm, Baillement postérieur, Pincement antérieur ≥ 10°, Découverte ≥ 50% des apophyses articulaires postérieures, Ecart inter-épineux anormal, Epaississement des parties molles
→ RDL :
Fracture transversale = Fracture de Chance
≠ Lésion du rachis : ROTATION
RC Sup/Inf, RDL : Instables
Complications des lésions du rachis chez le traumatisé
AIGUES
- Ventilatoires: atteinte diaphragme (> C4) ou m. accessoires (> C7) - Hémodynamiques: bradycardie / hypoTA: dysautonomie +++
- Sphinctérienne: rechercher RAU +++ / incontinence
- Décès: par détresse ventilatoire ou cardiovasculaire ++
- Dig : Ulcère de stress – Iléus fonctionnel
- Lésions associées
/!\ Confusion + hyperthermie en post-trauma cervical : évoquer compression du bulbe par fracture déplacée de l’odontoïde passée inaperçue
TARDIVES
- Douleurs nociceptives et neuropathiques
- Cals vicieux : Compression médullaire lente + Raideur + Douleurs chroniques + Tb statiques + Inesthétisme
- Pseudarthrose
- Infection sur ostéosynthèse
Traumatismes AIGUS des Membres
→ Cutané
Cauchoix 1 : Plaie punctiforme ou linéaire
= Suturable sans tension après parage chirurgical
Cauchoix 2 : Plaie large + Contusion et/ou décollement cutané = Suturable après parage chirurgical - /!\ Risque de nécrose
Cauchoix 3 : Perte de substance limitée ou étendue – Cutanée ou μ-aponévrotique = Non suturable (lambeau, greffe)
→ Vasculaire
→ Neurologique :
Stade 1 : Neurapraxie = Récupération rapide
Stade 2 : Axonotmésis = Perte de conduction prolongée
Stade 3 : Neurotmésis = Perte de conduction définitive
SPE (Sciatique poplité externe) au col de la fibula – Ulnaire sur la palette humérale – Radial sur la diaphyse humérale – Médian sur le radius – Axillaire/Plexus brachial sur luxation d’épaule
→ Os : fractures
Traumatismes PRECOCES des Membres
→ Musculaire = Syndrome des loges
/!\ Diagnostic clinique : Aucun examen complémentaire ne doit retarder la PEC = Urgence thérapeutique
- Oedème - Douleur extrême à la palpation et à la flexion (R à la morphine) - Déficit neuro: hypoesthésie (MI: SPE (Sciatique poplité externe) en 1er) / parésie (gros orteil)
/!\ Persistance des pouls
CAT : Ablation du plâtre – Aponévrotomie de décharge en urgence – Surjet d’attente (fermeture progressive sur 4-5j)
→ Infection
1. Suppuration à pyogènes
/!\ Rechercher systématiquement fracture ouverte (directe ++) – TTT chir – Diabète – ID/CorticoT
- Germes: staph. aureus ++ - pseudomonas - SGA - anaérobies
- Clinique: écoulement purulent - signes inflammatoires - SRIS-sepsis
- Paraclinique: NFS-CRP - prélèvements bactério locaux - hémocultures
- CAT: lavage-parage +/- retrait du matériel d’ostéosynthèse - ATB adaptée et prolongée (3-6mois) - SAT-VAT
2. Tétanos
3. Gangrène gazeuse : Clostridium difficile
Traumatismes SECONDAIRES des Membres
→ TE
/!\ D’autant plus si retard à la PEC et polyfracturaire - Echo-doppler veineux au déchocage - Si TE : mise en route de l’anticoagulation avant la chirurgie
→ Crush = SDMV :
- Clinique :
- IRA oligo-anurique avec myoglobinurie (« urine porto ») (NTA)
- Détresse respiratoire (SDRA) +/- troubles de la conscience
- Défaillance cardio-circulatoire - choc multifactoriel (TdR/DEC) - Paraclinique +++
- Iono-créatinine: IRA / hyperkaliémie (!! ECG) / hypocalcémie
- Enzymes musculaires: rhabdomyolyse: ↑ CPK / Mb / LDH
- GDS: acidose métabolique / lactatémie ↑
- NFS-P / TP / D-dimères = rechercher une CIVD - TTT
- Rééquilibration hydro-électrolytique +++
- Trt HyperK+
- Choc hypovolémique: remplissage
- Rhabdomyolyse: discuter épuration extra-rénale
- Local : Lavage-parage des plaies / aponévrotomie de décharge + pose d’un fixateur externe pour les fractures puis rééducation
→ Embolie graisseuse
1. Clinique
Terrain: sujet jeune / # du fémur / retard thérapeutique
Anamnèse: intervalle libre très évocateur (24-48h) / début brutal / fièvre ↑
Atteinte respiratoire (détresse respiratoire + SDRA) / Atteinte neurologique (troubles de la conscience, crise comitiale, …) / Autres (ophtalmo : FO / cutanée : purpura, …)
2. Paraclinique
- Radio thorax: syndrome alvéolo-intersitiel bilatéral (SDRA)
- NFSpq / TP, TCA / D-dimères: recherche CIVD / anémie hémolytique
→ Cutané : Nécrose cutanée
→ Os : Déplacement secondaire (Rx de surveillance)
Traumatismes TARDIFS des Membres
→ Retard de consolidation (3M)
→ Pseudarthrose aseptique (6M)
/!\ Toujours éliminer une origine septique
→ Ostéite chronique :
- FdR : Fracture ouverte Cauchoix 2 ou 3
- Cli : Fébricule, AEG, Fistulisation cutanée, Ecoulement séro-purulent
- Rx : Foyer consolidé – Ostéolyse : Géodes, séquestres osseux et épaississement périosté
- TTT : Excision des tissus nécrosés – Ablation du matériel d’ostéosynthèse – ATB dès prélèvements réalisés (durée = 6M)
→ Pseudarthrose septique
→ Cal vicieux
Fracture CLAVICULAIRE : clinique et Cpct°
→ Clinique :
- Abaissement du moignon de l’épaule
- Diminution de la distance acromio-sternale
- Saillie de l’extrémité distale du fragment interne sous la peau `
- De profil : antépulsion du moignon de l’épaule
- Palpation : Douleur + Mobilité du foyer de fracture. Signe négatif : Mobilité conservée de l’articulation scapulo-humérale.
→ Cpct° :
- Ouverture cutanée Cauchoix 1 (saillie du fragment interne)
- Vasculaire : Lésion du pédicule sous-clavier (A/V. sous clavière)
- Neuro : Lésion du plexus brachial
- Pulmonaire : PNO (embrochage du dôme pleural)
- Lésions associées : Sd scapulocléidothoracique (polytraumatisé) = Lésions associées de l’omoplate + 7 dernières côtes
Fracture CLAVICULAIRE : paracli
→ Rx Défilé claviculaire Epaule F + P de Lamy :
- Trait de fracture : 1/3 moyen ++
- Raccourcissement et chevauchement des fragments : Proximal soulevé par le SCM – Distal tombe via le deltoïde/les pectoraux
→ Rx Thorax (cpct°)
Fracture CLAVICULAIRE : Trt et surv
→ TTT orthopédique :
- Fracture non déplacée : Echarpe coude au corps 4 semaines
- Fracture déplacée : Rétropulsion par anneau en 8 3-6 semaines
→ TTT chirurgical :
- Indication
En urgence : Fracture compliquée – Fractures bilatérales – Fracture du 1⁄4 externe
IIairement : Pseudarthrose
- Ostéosynthèse à foyer fermé (embrochage percutané) / A foyer ouvert (plaque vissée)
Surv :
Arrêt de travail 3 semaines
- Clinique : Tolérance du bandage – Etat cutané – Examen neurologique – Pouls
- Paraclinique : Défilé claviculaire J8 – J21 – J45
Consolidation normale = 6 semaines
Fracture du COL HUMERAL : trauma, clinique et cpct°
Traumatisme :
- Direct : Traumatisme violent sur l’épaule (col anatomique)
- Indirect : Chute sur la paume de la main, bras en abduction (col chirurgical)
- Autre : MTS, kyste essentiel chez enfant
Clinique :
- Coup de hache externe
- Abduction de l’épaule
- Profil Elargissement antéropostérieur de l’épaule - Raccourcissement du bras
- Palpation : Douleur à la palpation de l’ESH + Signe négatif : Tête humérale en place (Sinon : Fracture-Luxation)
Cpct° :
- Vasculaire (vx axillaires) : Hématome axillaire expansif
- Neuro :
Nerf circonflexe ++ : Contraction isométrique du deltoïde – Se du moignon de l’épaule
Plexus brachial : Examen sensitivomoteur du MS
Nerf radial : Extension du coude et du poignet
- Musculotendineuse : Rupture de la coiffe des rotateurs (épaule paralytique)
- Ouverture cutanée Cauchoix 1 (embrochage par fragment diaphysaire)
- Lésions associées : Luxation glénohumérale = Urgence chirurgicale
Fracture du COL HUMERAL : paraclinique
→ Radio épaule : F + P de Lamy, TDM si articulaire
- Face : Déplacement en abduction – Ouverture de l’angle cervico-diaphysaire
- Profil : Engrènement postérieur – Rétroversion de la tête humérale
Classification (Intérêt pronostic et thérapeutique)
- NEER 1 : Fracture engrenée
- NEER 2 : 2 fragments
- NEER 3 : 3 fragments
- NEER 4 : 4 fragments
Fracture du COL HUMERAL : TTT
→ TTT fonctionnel : NEER 1
- Immobilisation ATG qqs j par écharpe
- Rééducation quotidienne prolongée : Mvmts passifs pendulaires puis actifs aidés puis actifs
Obj = Récupération des amplitudes articulaires en abduction et rotation externe
→ TTT orthopédique : NEER 2
- Réduction par manœuvre externe +/- sous AG
- Immobilisation par bandage coude au corps 3 semaines - Rééducation
→ TTT chirurgical = Réduction par manœuvre externe sous AG
- NEER 3 + NEER 4 chez le jeune: Ostéosynthèse à foyer ouvert ou fermé
- NEER 4 chez le sujet âgé : TTT non conservateur : Hémiarthroplastie d’épaule Immobilisation par bandage coude au corps - Rééducation
Consolidation normale = 4 – 6 semaines
Remarques sur 2 complication possibles des fractures du COL HUMERAL
→ Raideur d’épaule : Limitation de la rotation externe et de l’abduction +/- dans le cadre d’une algodystrophie
→ Ostéonécrose aseptique de la tête humérale : NEER 3 et 4 – Fracture luxation
Luxations GLENO-HUMERALE ANTérieures (sous-coracoïdiennes) : trauma, clinique et cpct°
→ Traumatisme :
- Indirect +++ : Chute sur la paume de main avec MS en abduction/rotation externe/rétropulsion
- Direct : Choc direct au niveau postéro-externe du moignon de l’épaule
→ Clinique :
- Attitude vicieuse du bras en abduction / rotation externe
- Signe de l’épaulette = Saillie de l’acromion
- Coup de hache externe
- Comblement du sillon delto-pectoral
- Profil : Elargissement antéro-postérieur de l’épaule
- Palpation : Vacuité de la glène, Vide sous acromial antérieur, Douleur à la palpation du sillon delto-pectoral, Palpation de la tête sous l’apophyse coracoïde (Si luxation sous-coracoïdienne, la + fqte)
- Signe de berger : Abduction – rotation externe irréductible
→ Cpct° :
- Lésions associées = Fracture de l’extrémité supérieur de l’humérus : Pas de transmission à la tête humérale des mouvements donnés au bras – Disparition du signe de l’épaulette
- Neurologique :
Nerf circonflexe : Contraction isométrique du deltoïde – Se du moignon de l’épaule
Plexus brachial : Examen sensitivomoteur du MS
- Vasculaire (vx axillaires) : Hématome axillaire expansif. Si atteinte vasc ⇒ Urgence chirurgicale = Réduction immédiate + Artériographie + Chir vasculaire
- Rupture de la coiffe des rotateurs (sus épineux) : > 45 ans ++
- Rupture ou luxation du long biceps : Luxation irréductible
Luxations GLENO-HUMERALE ANTérieures (sous-coracoïdiennes) : paraclinique
→ Radio épaule : F + P de Lamy
Face :
- Vacuité de la glène
- Disparition de l’interligne articulaire
- Diaphyse humérale en abduction – Se projette dans l’axe de la coracoïde
Profil : Projection de la tête humérale en avant de la glène
Lésions associées :
- Eculement du bord antéro-inférieur de la glène
- Encoche de Malgaigne au niveau du bord postérieur de la tête humérale
- Fracture du trochiter
- Fracture de l’extrémité supérieur de l’humérus (Risque de nécrose aseptique)
Luxations GLENO-HUMERALE ANTérieures (sous-coracoïdiennes) : TTT et surv
→ TTT orthopédique
- Réduction en urgence +/- Sous AG + contrôle scopique si patient trop algique malgré ATG + myorelaxant
Après contrôle radiologique (élimine une fracture)
Manœuvres externes : Traction axiale – Rotation externe – Abduction
- Immobilisation : Bandage coude au corps puis attelle coude au corps
3 semaines si premier épisode – Quelques jours si récidives
→ TTT chirurgical, Indication :
- Luxation irréductible (Incarcérat° du trochiter dans la glène ou luxat° du tendon du lg biceps)
- Fractures-luxations
→ Mesures associées
- ATG - Arrêt de travail - CMI description
- Education du patient : Risque de récidive
- Rééducation dès ablation de l’immobilisation : Passive 3 semaine puis active
→ Surveillance : Rx J21
A distance : surv instabilité antérieure
Luxations GLENO-HUMERALE ANTérieures (sous-coracoïdiennes) : Cpct° tardives
→ Instabilité antérieure
- FF : Age < 25 ans – Lésions osseuses associées – Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle
- Cli : Luxations récidivantes
Laxité en tiroir antéro-postérieur – Test du lanceur (= appréhension à l’armé du bras) – Laxité inférieur (Hyperlaxité constitutionnelle si bilatérale)
- Paracl : Confirmation par arthroTDM
- TTT : Chirurgical : Intervention de Latarjet ou Bankart
→ Raideur d’épaule
- Terrain : Sujet âgé
- Epaule pseudoparalytique = IIaire à la rupture de la coiffe des rotateurs (Lésion du nerf circonflexe)
- Capsulite rétractile (= algodystrophie)
- Prévention : Rééducation
Luxations GLENO-HUMERALE POSTérieures : mécanisme et clinique
Mécanisme :
- Trauma indirect : Crise comitiale ou électrocution – Svt bilatérales
- Trauma direct : Choc direct antérieur
Clinique :
- Attitude vicieuse en rétropulsion – adduction – rotation interne
- Proéminence de l’apophyse coracoïde
- Palpation : Tête humérale peu déplacée, Disparition du vide sous acromial postérieur, Attitude irréductible du bras en rotation interne
Luxations GLENO-HUMERALE POSTérieures : paraclinique et traitement
→ Radio : Incidence de profil de Bloom Obata = Dg +
→ TDM d’épaule : Lésions associées : Encoche de Mc Laughlin = enfoncement antéro-interne de la tête humérale
→ TTT :
- En urgence : Réduction par manœuvre externe : traction dans l’axe + rotation externe
- Immobilisation coude au corps 3 semaines
+/- TTT des lésions associées (encoche > 25% de la surface au TDM)
Fractures BIMALLEOLAIRES : classification
→ Sus-tuberculaire (ligamentaire) : en Abduction forcée
- Fracture malléolaire externe : sus-tuberculaire
- Fracture malléolaire interne ou rupture du LLI (éq. de bimalléolaire)
- Rupture des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs ant et post : Diastasis
→ Inter-tuberculaire (ligamentaire): en Rotation ext forcée
- Fracture malléolaire externe : intertuberculaire
/!\ Possible fracture du col de la fibula = fracture de Maisonneuve
- Fracture malléolaire interne ou rupture du LLI
- Pas de rupture des LPT : Pas de diastasis
→ Sous-tuberculaire (ligamentaire): en Adduction forcée
- Fracture malléolaire externe sous-tuberculaire ou rupture du LLE - Fracture malléolaire interne
- Pas de rupture des LPT : Pas de diastasis
Fractures BIMALLEOLAIRES : clinique et cpct°
→ Craquements audibles – Douleur + Impotence fonctionnelle totale du coup du pied
/!\ Douleur du col de la fibula = Fracture de Maisonneuve
→ Fracture par rotation externe (intertuberculaire)
Face :
- Elargissement transversal du coup du pied
- Coup de hache externe - Saillie interne du fragment tibial proximal (peut menacer la peau) - Pied déjeté : en dehors – rotation externe – éversion
Profil :
- Raccourcissement de l’avant-pied
- Augmentation de la concavité du talon d’Achille
- Sub-luxation postérieure du pied avec saillie du pilon tibial
→ Fracture par adduction (sous-tuberculaire):
- Coup de hache interne – Saillie externe de la fibula
- Translation interne du pied en adduction – supination
Cpct° :
- Cutanée (face int du coup de pied) : Ecchymoses – Phlyctènes – Ouverture Cauchoix 1 +/- nécrose cutanée IIaire
- Nerveuse : SPE (Sciatique poplité externe) dans les fractures de Maisonneuve
- Vasculaire
- Tendineuse : Luxation/interposition des tendons fibulaires – jambiers postérieurs
- Ostéoarticulaire : Luxation postérieure de cheville
Fractures BIMALLEOLAIRES : paraclinique
→ Cheville F + P + 3⁄4
→ TDM si fracture complexe/articulaire
→ Jambe (genou) F + P avec interlignes tibiotarsienne et fémorotibiale
/!\ Fracture tri-malléolaire = Fracture du toit de la mortaise
En urgence - Après réduction manuelle par manœuvre de l’arrache-botte si peau menacée
Résultats = Sus-tuberculaire / Inter-tuberculaire / Sous-tuberculaire
→ Trait malléolaire externe : horizontal / oblique / horizontal
→ Trait malléolaire interne : horizon /horizon / oblique
→ Déplacement malléolaire : en dehors / en dehors et en arrière / en dedans
→ Diastasis : oui / non / non
Fractures BIMALLEOLAIRES : TTT
→ TTT sympto :
- Si peau menacée : Réduction manuelle en U par manœuvre de l’arrache botte
- Attelle d’immobilisation + ATG
→ TTT orthopédique :
- Indications
Fracture bimalléolaires non déplacées
CI cutanée au TTT chirurgical
Ostéoporose sévère
- Réduction : En urgence si peau menacée ou lésions vasculo-nerveuse / Au bloc sous AG + contrôle scopique
- Immobilisation avec Rx postimmobilisation
= Plâtre cruro-pédieux : genou fléchi à 15° - cheville à 90° - orteils libres : 6 semaines
Puis botte plâtrée de marche : 6 semaines
→ TTT chirurgical :
1. Ostéosynthèse à foyer ouvert
- Indications :
Fracture déplacée – Fracture ouverte Cauchoix 1 et 2 < 6h – Echec du TTT ortho – Fracture trimalléolaire
- Réduction préalable sous AG par manœuvre externe + contrôle scopique
- Immobilisation plâtrée 4 semaines
2. Ostéosynthèse à foyer fermé
- Indications :
Fracture complexe – Fracture ouverte Cauchoix 2 > 6h et 3
- Fixateur externe 6 semaines puis botte plâtrée
→ Mesures associées
- Auto-rééducation sous-plâtre dès J1 : Mobilisation de orteils – Contraction isométrique du quadriceps – Béquillage
- Kiné active à l’ablation du plâtre : Récupération des amplitudes articulaires – Entretien de la force μ
- Anticoagulation efficace pendant toute l’immobilisation
→ Surveillance
- Rx : Cheville F+P J2-8-15-21-45-90 (Consolidation normale = 3 mois)
- Bio : NFSpq x 2/semaines sous HBPM
Fracture de JAMBE : généralité, clinique et cpct°
Mécanisme lésionnel
- Trauma direct +++ : Fracture en regard du point d’impact – Trasnversale/Oblique courte/Comminutive
- Trauma indirect (Torsion/flexion) : Fracture à distance du point d’impact – Oblique/Spiroïde
- Fatigue : Coureur de fond ++
- Pathologique : Tumeur osseuse I ou IIaire – Maladie de Paget
= Craquements audibles – Douleur vives – Impotence fonctionnelle totale du MI
Inspection : Déformation de la jambe
Palpation :
- Mobilité douloureuse – Crépitation osseuse en regard du foyer fracturaire
- Signes négatifs : Genou/cheville normaux
Cpct° :
- Générales : Contexte de polytrauma
- Cutané : Ouverture cutanée fréquente ++ - Ouverture > 6h = Fracture infectée - Musculaire : Sd des loges
- Neurologique : nerf Tibial post et SPE
- Vasculaire : A.poplitée
Fracture de JAMBE : paraclinique
→ Radio Jambe F + P avec interlignes tibiotarsiennes et fémorotibiales
Trait de fracture :
- Simple : Transversal – Oblique court – Oblique long – Spiroïde
- Complexe : Bifocal – Comminutif – Aile de papillon
- Tibia et/ou fibula – Nombre de fragments – Refend
Déplacement :
- Angulation : Varus – Valgus – Flessum – Recurvatum
- Translation – Baïonette
- Chevauchement – raccourcissement
- Rotation
Stable = Transversale – Oblique court Instable = Oblique longue – Spiroïde – Bifocale – Aile de papillon - Comminutive
Fracture de JAMBE : PEC TTT
Hospitalisation en Urg – A jeun – Bilan préop – Cs anesth
→ TTT sympto :
- ATG
- Réduction en urgence si menace cutanée + immobilisation par attelle
Si fracture ouverte =
- ATB IV : Augmentin pendant 3 j - SATVAT
- Ablation des CE – Brossage – Lavage
- Parage – Suture si Cauchoix 1 – Pansement antiseptique
→ TTT orthopédique
- Indication : Fracture fermée ou Cauchoix 1 non déplacées et stables – Comminutive au dela de tt TTT
- Immobilisation :
Plâtre cruro-pédieux : genou fléchi à 15° - cheville à 90° - orteils libres : 6 semaines
Puis botte plâtrée de marche : 6 semaines
→ TTT chirurgical :
- Ostéosynthèse à foyer ouvert
- Indication : Fracture Cauchoix 1 déplacée et/ou instable
- Réduction au bloc sous AG + contrôlé scopique
- Ostéosynthèse par plaque vissée
- Immobilisation : botte plâtrée 4 semaines - Ostéosynthèse à foyer fermée
- Cauchoix 2 < 6h : Enclouage centromédullaire – PAS DE PLATRE (sd des loges)
- Cauchoix 3 ou 2 > 6h : Fixateur externe – Botte plâtrée 6 semaines
Fracture de JAMBE : mesures associées, surv et cpct°
Mesures associées :
- Auto-rééducation sous-plâtre dès J1 : Mobilisation de orteils – Contraction isométrique du quadriceps – Béquillage
- Kiné active à l’ablation du plâtre : Récupération des amplitudes articulaires – Entretien de la force μ
- Anticoagulation efficace pendant toute l’immobilisation
Surveillance :
- Clinique : Cutanée – Examen neurovasculaire – Douleur
- Rx : Jambe F + P J2 – 8 – 15 – 21 – 45 – 90
- Bio : NFSpq x 2/semaine pendant l’anticoagulation
Cpct° :
- Complications sous plâtre
- Nécrose cutanée – Infection
- Déplacement IIaire (TTT orthopédique) – Mauvaise réduction – Cals vicieux
- Pseudarthrose (foyer ouvert)
- Sd des loges (foyer fermé)
DISJONCTIONS acromio-claviculaires : 4 stades
Chute sur le moignon de l’épaule ++
Stade 1 = Entorse bénigne = Distension du ligament acromio-claviculaire
→ Œdème – Ecchymose Interligne douloureuse +
Stade 2 = Entorse grave + subluxation acromio-claviculaire = Rupture du ligament acromio-claviculaire
→ Œdème – Ecchymose Interligne douloureuse ++
→ Mobilité en touche de piano +
Stade 3 = Luxation acromio-claviculaire – Fracture du 1/3 externe de la clavicule = Rupture des ligaments acromio et coracoclaviculaires
→ Œdème – Ecchymose Interligne douloureuse +++
→ Mobilité en touche de piano +
→ Tiroir antéro-postérieur
Stade 4 = Luxation acromio- claviculaire + Rupture de la chape μ =
Rupture des 2 ligaments + de la chape μ delto-trapezienne
→ Œdème – Ecchymose Interligne douloureuse ++++
→ Mobilité en touche de piano ++
→ Tiroir antéropostérieur
