329 - PEC immédiate d'un brulé et des traumatisés Flashcards
1
Q
Polytraumatisé : définition ?
A
Traumatisé grave ayant une ou plusieurs lésions cranio-cérébrales, thoraciques, viscérales ou osseuses dont au moins une met en jeu le pronostic vital par son retentissement respiratoire ou cardio-circulatoire, immédiatement ou les jours suivants
2
Q
Score de Glasgow pour IOT ?
A
< 8 +++
3
Q
ATB chez un polytraumatisé avec fracture ouverte ?
A
Si fracture ouverte : débuter l’ATBprophylaxie par Augmentin PO
/!\ Fracture ouverte = Septique
4
Q
Analyse des défaillances viscérales chez un polytraumatisé ?
A
- Hémodynamique :
Constantes = PA (< 90mmHg) - FC (> 120) – pouls filant – pâleur - TRC / Signes de choc / Signes d’IC
→ CAT Remplissage (cristalloïdes) +/- vasopresseur (NAd) pour PAM ≥ 65mmHg + Hémostase et suture si plaie hémorragique (plaie du scalp ++) + Pansements compressifs stériles + Immobilisation des foyers de fracture - Respiratoire :
Constantes = FR (> 30/min) - SpO2 (< 90%) - dyspnée / Signes de DRA / emphysème cervicothoracique extensif
→ CAT
Libération des VAS – O2 qsp SpO2 ≥ 95% - Canule de Guédel +/- IOT-VM + Exsufflation en urgence si pneumothorax compressif
/!\ Pas de drainage pleural/péricardique en pré-hospitalier - Neurologique :
Glasgow - pupilles et RPM - réflexes du tronc - Sensibilité-motricité - ROT - RCP - signes d’HTIC - PC initiale
→ CAT : IOT si Glasgow < 8 +++, Sédation: hypnotique + morphinique en IVSE
5
Q
Plaies associées à rechercher chez un polytraumatisé ? (pré-hospitalier)
A
- Crâne : plaie du scalp - trauma facial - embarrure - fuite de LCR
- Rachis : douleur à la palpation des épineuses - syndrome médullaire - Thorax : auscultation - hémothorax - pneumothorax - volet costal
- Abdomen: défense - matité des flancs (hémopéritoine) - BU
- Bassin : pression des ailes iliaques (fracture) - examen des OGE
- Membres : palpation du cadre osseux (Immobilisation des foyers de fracture par attelles) - des pouls ++
- Cutané : recherche de brûlure - d’ouverture cutanée
+ Interrogatoire si possible :
Date – Heure – Circonstances – Mécanisme lésionnel - SF
ATCD – TTT (AVK) – Statut SATVAT – Heure du dernier repas
6
Q
A ne pas oublier face à un polytraumatisé (T°) ! (pré-hospitalier)
A
Prévention de l’hypothermie : couverture de survie
Pose de 2 VVP
7
Q
Surveillance du polytraumatisé en pré-hospitalier
A
Surveillance : Scope – Hémocue – Dextro – Glasgow – Coloration
8
Q
Clinique d’un polytraumatisé à l’arrivé aux urgences ? (PMZ)
A
Immobilisation de l’axe crânio-rachidien
Signes de choc et de détresse respiratoire
TR pour évaluation du tonus anal
BU pour rechercher une hématurie (CI sonde U si urétrorragies)
Palpation de l’ensemble du cadre osseux
ECG 12 dérivations
/!\ Médico-légal : Informer le patient de toute complication – Rédaction du CMI descriptif
9
Q
Equipement d’un polytraumatisé à l’arrivée aux urgences ?
A
- KTVC + KTA (PA invasive) - Monitoring
- Prévention de l’hypothermie : couverture chauffante
- Sonde U /!\ CI (contre-indication)si urétrorragie
10
Q
Imagerie du polytraumatisé ?
A
→ Systématique - En urgence en salle de déchocage
- Rx thorax
- Rx bassin
- Echo abdominale (FAST-echo)
- Tous segments de membre douloureux
→ Si instable stabilisable : TDM corps entier sans et avec PCI
→ Si stable : TDM corps entier +
- Rachis cervical F + P + 3⁄4 dégageant C2 et C7 – Face bouche ouverte
- Rachis dorsolombaire F + P
11
Q
Biologie du polytraumatisé ?
A
- Bilan pré-transfusionnel : NFSpq – TP, TCA – Gpe ABO – Rh – RAI x 2 déterminations - Circulatoire : lactates – CPK – ECG – Troponine
- Respiratoire: GDS
- Rénale: iono-urée-créatinine (IRA sur NTA ; hyperkaliémie)
- Hépatique: BHC (cytolyse et cholestase sur « foie de choc »)
- Hématologique: TP-plaquettes-fibrinogène-D-Dimères (CIVD)
- Glycémie: hyperglycémie initiale (stress) puis hypoglycémie si persistance - Toxique : Alcoolémie + selon ODgc
12
Q
PEC Symptomatique d’un polytraumatisé
A
→ Analgésie/sédation : Morphine SC puis relais par titrat° IV – Paracétamol IV + Hypnotique
/!\ Choc hémorragique
→ Remplissage vasculaire (colloïdes) + NAd IVSE → PAM cible > 65mmHg
→ Transfusion de culots de GR (CGR) → [Hb] cible > 7g/dL
→ Transfusion de plasma frais congelé (PFC) : TP cible > 30%
→ Transfusion de culots plaquettaires → plaquettes cibles: > 50 G/L
13
Q
Fracture du bassin et chirurgie d’embolisation ?
A
/!\ Hématome du petit bassin sur fracture du bassin : CI à la chirurgie (artérioembolisation)
14
Q
Surveillance d’un polytraumatisé
A
Clinique
- Constantes : PA invasive (++) – FR - SpO2 - T (1x/4h) – Signes de choc
- Examen neuro : Glasgow - réflexe photomoteur - testing répété
Paraclinique :
- NFSpq – Tp, TCA – Iono, créat - GDS-lactates artériels / 4h tant que patient non stabilisé
- Rx thorax quotidienne tant que IOT
15
Q
PMZ : polytraumatisé et traumatisé du rachis
A
/!\ Tout polytraumatisé est un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire
/!\ Tout traumatisé du rachis est un polytraumatisé jusqu’à preuve du contraire
/!\ Toujours : respect de l’axe tête – cou – tronc – Matelas coquille – Minerve cervicale
/!\ Signe neurologique ou lésion instable = Urgence chirurgicale
16
Q
Segmentation Anatomie du rachis
A
→ Segments verticaux :
- Segment vertébral antérieur : Corps vertébral
- Segment vertébral moyen : Mur postérieur du CV + Pédicules + Massifs articulaires
- Segment vertébral postérieur : Lames + Apophyse épineuse
Atteinte du segment vertébral moyen ou du segment mobile rachidien = Instabilité = Urgence chirurgicale
→ Segments horizontaux :
- Vertèbres
- Segment mobile rachidien : Ligament longitudinal antérieur + disque intervertébral + Ligament longitudinal postérieur + Ligament jaune + capsule articulaire + Ligaments inter et sus épineux
Consolidation osseuse : 4 mois – Pas de cicatrisation du SMR (arthrodèse)
17
Q
Niveaux médullaires
A
C3 – C4 = Diaphragme → Arrêt respiratoire - IOT + VM
C4 – C7 = muscles intercostaux et abdo → Baisse de la capacité vitale
C7 = MS → Tétréplégie
T1 – T6 = Centre SNA Y → hTA – Bradycardie
S1 = Centre SNA sphincter → Incontinence anale/vésicale
18
Q
Examen d’un traumatisé du rachis
A
Examen du rachis = Recherche d’un sd rachidien (inspection : déformation, écchymose / palpation : dur)
Examen médullaire =
- Syndrome lésionnel = atteinte périphérique
→ Syndrome neurogène périphérique : déficit sentivo-moteur - ROT abolis
Niveau lésionnel : sensibilité épicritique par dermatomes (hémiceinture)
Syndrome de la queue de cheval : Sensibilité périnéale
- Syndrome sous-lésionnel = atteinte centrale (médullaire)
Atteinte pyramidale : choc spinal à la phase aiguë
Réflexes anal/bulbo-caverneux – Tonus anal (TR++) – RAU - Priapisme
Atteinte voie lemniscale : niveau avec déficit sensitif épicritique et proprioceptif
/!\ Commotion médullaire (récupère en qqs heures) ≠ Contusion médullaire (Récupératoire aléatoire) ≠ Section médullaire (Pas de récupération)
19
Q
Imagerie du traumatisé du rachis
A
→ Radio standard RC : F + P + 3⁄4 - Face bouche ouverte – Profil centré sur C1-C2
→ Radio standard RDL : F + P + 3⁄4 - Charnière DL F + P - Centrées sur les lésions F + P
→ Indications du TDM : Radios anormales – Mauvaise visibilité C6 – C7 – D1
Imagerie 2ème intention :
→ Radio dynamique du RC : Evaluation de la stabilité de la lésion – Recherche de signes d’entorse grave
/!\ CI (contre-indication) si signes neurologiques
→ IRM rachis : Recherche agent compressif (Hématome, fragment osseux) – Etude du SMR (stabilité)
20
Q
Traitement FONCTIONNEL du traumatisé du rachis
A
Indication : Lésion stable – Pas de troubles statiques – Pas de rétrécissement canalaire – Pas de signes neurologiques
→ Rachis cervical :
- Collier ATG 10j – Autorééducation sous collier (amyotrophie précoce)
- ATG – Myorelaxant – AINS
- Clichés dynamiques à J10 : Dépistage de l’entorse grave
→ Rachis dorsolombaire
- Repos au lit en décubitus dorsal sur plan dur jusqu’à sédation dès douleur - Puis remise en procubitus avec corset ATG
- Rééducation – Station assise prolongée CI pendant 2 mois
21
Q
Traitement ORTHOPEDIQUE du traumatisé du rachis
A
Indication : Lésions stables – Tb statiques modérés – Sténose canalaire minime – Pas de signes neurologiques
→ Rachis cervical : Minerve cervicale plâtrée avec appui occipito-mentonnier : 4 mois
→ Rachis dorsolombaire :
- En urgence : Réduction par manœuvres externes si fracture déplacée
- Immobilisation par corset plâtre pendant 3 mois
22
Q
Traitement CHIRURGICAL du traumatisé du rachis
A
Indication : Lésions instables – Tb statiques importants – Sténose canalaire majeure – Signes neurologiques
- Réduction +/- décompression médullaire
- Contention par ostéosynthèse (arthrodèse) +/- greffe osseuse si atteinte discale
- Rééducation
23
Q
≠ Lésions du rachis : COMPRESSION
A
→ RC Sup :
Fracture de Jefferson STABLE = Fracture-séparat° des masses latérales de C1
Rx : Déplacement > 5mm des masses latérales / apophyse odontoïde
→ RC Inf :
- Fracture-tassemt des plateaux vertébraux (Stb)
Rx : Tassement du CV + mur postérieur intact - Burst fracture (Istb)
Rx : Tassement du CV + recul du mur post
- Teardrop fracture (Istb)
Rx : Fracture du coin antéro-inf du CV + recul du CV + écart interépineux anormal
24
Q
≠ Lésions du rachis : FLEXION ou EXTENSION/DISTRACTION = Coup du lapin
A
→ RC Sup :
- Fracture de l’odontoïde (I)
Rx : Rupture de l’anneau de Harris sur le profil + épaississement des parties molles
- Fracture des isthmes de C2 = Fracture du pendu
→ RC Inf :
- Entorse bénigne (S) – Rx N
- Entorse grave (I)
Rx : Antélisthésis corporéal > 3 mm, Baillement postérieur, Pincement antérieur ≥ 10°, Découverte ≥ 50% des apophyses articulaires postérieures, Ecart inter-épineux anormal, Epaississement des parties molles
→ RDL :
Fracture transversale = Fracture de Chance
25
≠ Lésion du rachis : ROTATION
RC Sup/Inf, RDL : Instables
26
Complications des lésions du rachis chez le traumatisé
AIGUES
- Ventilatoires: atteinte diaphragme (> C4) ou m. accessoires (> C7) - Hémodynamiques: bradycardie / hypoTA: dysautonomie +++
- Sphinctérienne: rechercher RAU +++ / incontinence
- Décès: par détresse ventilatoire ou cardiovasculaire ++
- Dig : Ulcère de stress – Iléus fonctionnel
- Lésions associées
/!\ Confusion + hyperthermie en post-trauma cervical : évoquer compression du bulbe par fracture déplacée de l’odontoïde passée inaperçue
TARDIVES
- Douleurs nociceptives et neuropathiques
- Cals vicieux : Compression médullaire lente + Raideur + Douleurs chroniques + Tb statiques + Inesthétisme
- Pseudarthrose
- Infection sur ostéosynthèse
27
Traumatismes AIGUS des Membres
→ Cutané
Cauchoix 1 : Plaie punctiforme ou linéaire
= Suturable sans tension après parage chirurgical
Cauchoix 2 : Plaie large + Contusion et/ou décollement cutané = Suturable après parage chirurgical - /!\ Risque de nécrose
Cauchoix 3 : Perte de substance limitée ou étendue – Cutanée ou μ-aponévrotique = Non suturable (lambeau, greffe)
→ Vasculaire
→ Neurologique :
Stade 1 : Neurapraxie = Récupération rapide
Stade 2 : Axonotmésis = Perte de conduction prolongée
Stade 3 : Neurotmésis = Perte de conduction définitive
SPE (Sciatique poplité externe) au col de la fibula – Ulnaire sur la palette humérale – Radial sur la diaphyse humérale – Médian sur le radius – Axillaire/Plexus brachial sur luxation d’épaule
→ Os : fractures
28
Traumatismes PRECOCES des Membres
→ Musculaire = Syndrome des loges
/!\ Diagnostic clinique : Aucun examen complémentaire ne doit retarder la PEC = Urgence thérapeutique
- Oedème - Douleur extrême à la palpation et à la flexion (R à la morphine) - Déficit neuro: hypoesthésie (MI: SPE (Sciatique poplité externe) en 1er) / parésie (gros orteil)
/!\ Persistance des pouls
CAT : Ablation du plâtre – Aponévrotomie de décharge en urgence – Surjet d’attente (fermeture progressive sur 4-5j)
→ Infection
1. Suppuration à pyogènes
/!\ Rechercher systématiquement fracture ouverte (directe ++) – TTT chir – Diabète – ID/CorticoT
- Germes: staph. aureus ++ - pseudomonas - SGA - anaérobies
- Clinique: écoulement purulent - signes inflammatoires - SRIS-sepsis
- Paraclinique: NFS-CRP - prélèvements bactério locaux - hémocultures
- CAT: lavage-parage +/- retrait du matériel d’ostéosynthèse - ATB adaptée et prolongée (3-6mois) - SAT-VAT
2. Tétanos
3. Gangrène gazeuse : Clostridium difficile
29
Traumatismes SECONDAIRES des Membres
→ TE
/!\ D’autant plus si retard à la PEC et polyfracturaire - Echo-doppler veineux au déchocage - Si TE : mise en route de l’anticoagulation avant la chirurgie
→ Crush = SDMV :
1. Clinique :
- IRA oligo-anurique avec myoglobinurie (« urine porto ») (NTA)
- Détresse respiratoire (SDRA) +/- troubles de la conscience
- Défaillance cardio-circulatoire - choc multifactoriel (TdR/DEC)
2. Paraclinique +++
- Iono-créatinine: IRA / hyperkaliémie (!! ECG) / hypocalcémie
- Enzymes musculaires: rhabdomyolyse: ↑ CPK / Mb / LDH
- GDS: acidose métabolique / lactatémie ↑
- NFS-P / TP / D-dimères = rechercher une CIVD
3. TTT
- Rééquilibration hydro-électrolytique +++
- Trt HyperK+
- Choc hypovolémique: remplissage
- Rhabdomyolyse: discuter épuration extra-rénale
- Local : Lavage-parage des plaies / aponévrotomie de décharge + pose d’un fixateur externe pour les fractures puis rééducation
→ Embolie graisseuse
1. Clinique
Terrain: sujet jeune / # du fémur / retard thérapeutique
Anamnèse: intervalle libre très évocateur (24-48h) / début brutal / fièvre ↑
Atteinte respiratoire (détresse respiratoire + SDRA) / Atteinte neurologique (troubles de la conscience, crise comitiale, ...) / Autres (ophtalmo : FO / cutanée : purpura, ...)
2. Paraclinique
- Radio thorax: syndrome alvéolo-intersitiel bilatéral (SDRA)
- NFSpq / TP, TCA / D-dimères: recherche CIVD / anémie hémolytique
→ Cutané : Nécrose cutanée
→ Os : Déplacement secondaire (Rx de surveillance)
30
Traumatismes TARDIFS des Membres
→ Retard de consolidation (3M)
→ Pseudarthrose aseptique (6M)
/!\ Toujours éliminer une origine septique
→ Ostéite chronique :
- FdR : Fracture ouverte Cauchoix 2 ou 3
- Cli : Fébricule, AEG, Fistulisation cutanée, Ecoulement séro-purulent
- Rx : Foyer consolidé – Ostéolyse : Géodes, séquestres osseux et épaississement périosté
- TTT : Excision des tissus nécrosés – Ablation du matériel d’ostéosynthèse – ATB dès prélèvements réalisés (durée = 6M)
→ Pseudarthrose septique
→ Cal vicieux
31
Fracture CLAVICULAIRE : clinique et Cpct°
→ Clinique :
- Abaissement du moignon de l’épaule
- Diminution de la distance acromio-sternale
- Saillie de l’extrémité distale du fragment interne sous la peau `
- De profil : antépulsion du moignon de l’épaule
- Palpation : Douleur + Mobilité du foyer de fracture. Signe négatif : Mobilité conservée de l’articulation scapulo-humérale.
→ Cpct° :
- Ouverture cutanée Cauchoix 1 (saillie du fragment interne)
- Vasculaire : Lésion du pédicule sous-clavier (A/V. sous clavière)
- Neuro : Lésion du plexus brachial
- Pulmonaire : PNO (embrochage du dôme pleural)
- Lésions associées : Sd scapulocléidothoracique (polytraumatisé) = Lésions associées de l’omoplate + 7 dernières côtes
32
Fracture CLAVICULAIRE : paracli
→ Rx Défilé claviculaire Epaule F + P de Lamy :
- Trait de fracture : 1/3 moyen ++
- Raccourcissement et chevauchement des fragments : Proximal soulevé par le SCM – Distal tombe via le deltoïde/les pectoraux
→ Rx Thorax (cpct°)
33
Fracture CLAVICULAIRE : Trt et surv
→ TTT orthopédique :
- Fracture non déplacée : Echarpe coude au corps 4 semaines
- Fracture déplacée : Rétropulsion par anneau en 8 3-6 semaines
→ TTT chirurgical :
- Indication
En urgence : Fracture compliquée – Fractures bilatérales – Fracture du 1⁄4 externe
IIairement : Pseudarthrose
- Ostéosynthèse à foyer fermé (embrochage percutané) / A foyer ouvert (plaque vissée)
Surv :
Arrêt de travail 3 semaines
- Clinique : Tolérance du bandage – Etat cutané – Examen neurologique – Pouls
- Paraclinique : Défilé claviculaire J8 – J21 – J45
Consolidation normale = 6 semaines
34
Fracture du COL HUMERAL : trauma, clinique et cpct°
Traumatisme :
- Direct : Traumatisme violent sur l’épaule (col anatomique)
- Indirect : Chute sur la paume de la main, bras en abduction (col chirurgical)
- Autre : MTS, kyste essentiel chez enfant
Clinique :
- Coup de hache externe
- Abduction de l’épaule
- Profil Elargissement antéropostérieur de l’épaule - Raccourcissement du bras
- Palpation : Douleur à la palpation de l’ESH + Signe négatif : Tête humérale en place (Sinon : Fracture-Luxation)
Cpct° :
- Vasculaire (vx axillaires) : Hématome axillaire expansif
- Neuro :
Nerf circonflexe ++ : Contraction isométrique du deltoïde – Se du moignon de l’épaule
Plexus brachial : Examen sensitivomoteur du MS
Nerf radial : Extension du coude et du poignet
- Musculotendineuse : Rupture de la coiffe des rotateurs (épaule paralytique)
- Ouverture cutanée Cauchoix 1 (embrochage par fragment diaphysaire)
- Lésions associées : Luxation glénohumérale = Urgence chirurgicale
35
Fracture du COL HUMERAL : paraclinique
→ Radio épaule : F + P de Lamy, TDM si articulaire
- Face : Déplacement en abduction – Ouverture de l’angle cervico-diaphysaire
- Profil : Engrènement postérieur – Rétroversion de la tête humérale
Classification (Intérêt pronostic et thérapeutique)
- NEER 1 : Fracture engrenée
- NEER 2 : 2 fragments
- NEER 3 : 3 fragments
- NEER 4 : 4 fragments
36
Fracture du COL HUMERAL : TTT
→ TTT fonctionnel : NEER 1
- Immobilisation ATG qqs j par écharpe
- Rééducation quotidienne prolongée : Mvmts passifs pendulaires puis actifs aidés puis actifs
Obj = Récupération des amplitudes articulaires en abduction et rotation externe
→ TTT orthopédique : NEER 2
- Réduction par manœuvre externe +/- sous AG
- Immobilisation par bandage coude au corps 3 semaines - Rééducation
→ TTT chirurgical = Réduction par manœuvre externe sous AG
- NEER 3 + NEER 4 chez le jeune: Ostéosynthèse à foyer ouvert ou fermé
- NEER 4 chez le sujet âgé : TTT non conservateur : Hémiarthroplastie d’épaule Immobilisation par bandage coude au corps - Rééducation
Consolidation normale = 4 – 6 semaines
37
Remarques sur 2 complication possibles des fractures du COL HUMERAL
→ Raideur d’épaule : Limitation de la rotation externe et de l’abduction +/- dans le cadre d’une algodystrophie
→ Ostéonécrose aseptique de la tête humérale : NEER 3 et 4 – Fracture luxation
38
Luxations GLENO-HUMERALE ANTérieures (sous-coracoïdiennes) : trauma, clinique et cpct°
→ Traumatisme :
- Indirect +++ : Chute sur la paume de main avec MS en abduction/rotation externe/rétropulsion
- Direct : Choc direct au niveau postéro-externe du moignon de l’épaule
→ Clinique :
- Attitude vicieuse du bras en abduction / rotation externe
- Signe de l’épaulette = Saillie de l’acromion
- Coup de hache externe
- Comblement du sillon delto-pectoral
- Profil : Elargissement antéro-postérieur de l’épaule
- Palpation : Vacuité de la glène, Vide sous acromial antérieur, Douleur à la palpation du sillon delto-pectoral, Palpation de la tête sous l’apophyse coracoïde (Si luxation sous-coracoïdienne, la + fqte)
- Signe de berger : Abduction – rotation externe irréductible
→ Cpct° :
- Lésions associées = Fracture de l’extrémité supérieur de l’humérus : Pas de transmission à la tête humérale des mouvements donnés au bras – Disparition du signe de l’épaulette
- Neurologique :
Nerf circonflexe : Contraction isométrique du deltoïde – Se du moignon de l’épaule
Plexus brachial : Examen sensitivomoteur du MS
- Vasculaire (vx axillaires) : Hématome axillaire expansif. Si atteinte vasc ⇒ Urgence chirurgicale = Réduction immédiate + Artériographie + Chir vasculaire
- Rupture de la coiffe des rotateurs (sus épineux) : > 45 ans ++
- Rupture ou luxation du long biceps : Luxation irréductible
39
Luxations GLENO-HUMERALE ANTérieures (sous-coracoïdiennes) : paraclinique
→ Radio épaule : F + P de Lamy
Face :
- Vacuité de la glène
- Disparition de l’interligne articulaire
- Diaphyse humérale en abduction – Se projette dans l’axe de la coracoïde
Profil : Projection de la tête humérale en avant de la glène
Lésions associées :
- Eculement du bord antéro-inférieur de la glène
- Encoche de Malgaigne au niveau du bord postérieur de la tête humérale
- Fracture du trochiter
- Fracture de l’extrémité supérieur de l’humérus (Risque de nécrose aseptique)
40
Luxations GLENO-HUMERALE ANTérieures (sous-coracoïdiennes) : TTT et surv
→ TTT orthopédique
- Réduction en urgence +/- Sous AG + contrôle scopique si patient trop algique malgré ATG + myorelaxant
Après contrôle radiologique (élimine une fracture)
Manœuvres externes : Traction axiale – Rotation externe – Abduction
- Immobilisation : Bandage coude au corps puis attelle coude au corps
3 semaines si premier épisode – Quelques jours si récidives
→ TTT chirurgical, Indication :
- Luxation irréductible (Incarcérat° du trochiter dans la glène ou luxat° du tendon du lg biceps)
- Fractures-luxations
→ Mesures associées
- ATG - Arrêt de travail - CMI description
- Education du patient : Risque de récidive
- Rééducation dès ablation de l’immobilisation : Passive 3 semaine puis active
→ Surveillance : Rx J21
A distance : surv instabilité antérieure
41
Luxations GLENO-HUMERALE ANTérieures (sous-coracoïdiennes) : Cpct° tardives
→ Instabilité antérieure
- FF : Age < 25 ans – Lésions osseuses associées – Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle
- Cli : Luxations récidivantes
Laxité en tiroir antéro-postérieur – Test du lanceur (= appréhension à l’armé du bras) – Laxité inférieur (Hyperlaxité constitutionnelle si bilatérale)
- Paracl : Confirmation par arthroTDM
- TTT : Chirurgical : Intervention de Latarjet ou Bankart
→ Raideur d’épaule
- Terrain : Sujet âgé
- Epaule pseudoparalytique = IIaire à la rupture de la coiffe des rotateurs (Lésion du nerf circonflexe)
- Capsulite rétractile (= algodystrophie)
- Prévention : Rééducation
42
Luxations GLENO-HUMERALE POSTérieures : mécanisme et clinique
Mécanisme :
- Trauma indirect : Crise comitiale ou électrocution – Svt bilatérales
- Trauma direct : Choc direct antérieur
Clinique :
- Attitude vicieuse en rétropulsion – adduction – rotation interne
- Proéminence de l’apophyse coracoïde
- Palpation : Tête humérale peu déplacée, Disparition du vide sous acromial postérieur, Attitude irréductible du bras en rotation interne
43
Luxations GLENO-HUMERALE POSTérieures : paraclinique et traitement
→ Radio : Incidence de profil de Bloom Obata = Dg +
→ TDM d’épaule : Lésions associées : Encoche de Mc Laughlin = enfoncement antéro-interne de la tête humérale
→ TTT :
- En urgence : Réduction par manœuvre externe : traction dans l’axe + rotation externe
- Immobilisation coude au corps 3 semaines
+/- TTT des lésions associées (encoche > 25% de la surface au TDM)
44
Fractures BIMALLEOLAIRES : classification
→ Sus-tuberculaire (ligamentaire) : en Abduction forcée
- Fracture malléolaire externe : sus-tuberculaire
- Fracture malléolaire interne ou rupture du LLI (éq. de bimalléolaire)
- Rupture des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs ant et post : Diastasis
→ Inter-tuberculaire (ligamentaire): en Rotation ext forcée
- Fracture malléolaire externe : intertuberculaire
/!\ Possible fracture du col de la fibula = fracture de Maisonneuve
- Fracture malléolaire interne ou rupture du LLI
- Pas de rupture des LPT : Pas de diastasis
→ Sous-tuberculaire (ligamentaire): en Adduction forcée
- Fracture malléolaire externe sous-tuberculaire ou rupture du LLE - Fracture malléolaire interne
- Pas de rupture des LPT : Pas de diastasis
45
Fractures BIMALLEOLAIRES : clinique et cpct°
→ Craquements audibles – Douleur + Impotence fonctionnelle totale du coup du pied
/!\ Douleur du col de la fibula = Fracture de Maisonneuve
→ Fracture par rotation externe (intertuberculaire)
Face :
- Elargissement transversal du coup du pied
- Coup de hache externe - Saillie interne du fragment tibial proximal (peut menacer la peau) - Pied déjeté : en dehors – rotation externe – éversion
Profil :
- Raccourcissement de l’avant-pied
- Augmentation de la concavité du talon d’Achille
- Sub-luxation postérieure du pied avec saillie du pilon tibial
→ Fracture par adduction (sous-tuberculaire):
- Coup de hache interne – Saillie externe de la fibula
- Translation interne du pied en adduction – supination
Cpct° :
- Cutanée (face int du coup de pied) : Ecchymoses – Phlyctènes – Ouverture Cauchoix 1 +/- nécrose cutanée IIaire
- Nerveuse : SPE (Sciatique poplité externe) dans les fractures de Maisonneuve
- Vasculaire
- Tendineuse : Luxation/interposition des tendons fibulaires – jambiers postérieurs
- Ostéoarticulaire : Luxation postérieure de cheville
46
Fractures BIMALLEOLAIRES : paraclinique
→ Cheville F + P + 3⁄4
→ TDM si fracture complexe/articulaire
→ Jambe (genou) F + P avec interlignes tibiotarsienne et fémorotibiale
/!\ Fracture tri-malléolaire = Fracture du toit de la mortaise
En urgence - Après réduction manuelle par manœuvre de l’arrache-botte si peau menacée
Résultats = Sus-tuberculaire / Inter-tuberculaire / Sous-tuberculaire
→ Trait malléolaire externe : horizontal / oblique / horizontal
→ Trait malléolaire interne : horizon /horizon / oblique
→ Déplacement malléolaire : en dehors / en dehors et en arrière / en dedans
→ Diastasis : oui / non / non
47
Fractures BIMALLEOLAIRES : TTT
→ TTT sympto :
- Si peau menacée : Réduction manuelle en U par manœuvre de l’arrache botte
- Attelle d’immobilisation + ATG
→ TTT orthopédique :
- Indications
Fracture bimalléolaires non déplacées
CI cutanée au TTT chirurgical
Ostéoporose sévère
- Réduction : En urgence si peau menacée ou lésions vasculo-nerveuse / Au bloc sous AG + contrôle scopique
- Immobilisation avec Rx postimmobilisation
= Plâtre cruro-pédieux : genou fléchi à 15° - cheville à 90° - orteils libres : 6 semaines
Puis botte plâtrée de marche : 6 semaines
→ TTT chirurgical :
1. Ostéosynthèse à foyer ouvert
- Indications :
Fracture déplacée – Fracture ouverte Cauchoix 1 et 2 < 6h – Echec du TTT ortho – Fracture trimalléolaire
- Réduction préalable sous AG par manœuvre externe + contrôle scopique
- Immobilisation plâtrée 4 semaines
2. Ostéosynthèse à foyer fermé
- Indications :
Fracture complexe – Fracture ouverte Cauchoix 2 > 6h et 3
- Fixateur externe 6 semaines puis botte plâtrée
→ Mesures associées
- Auto-rééducation sous-plâtre dès J1 : Mobilisation de orteils – Contraction isométrique du quadriceps – Béquillage
- Kiné active à l’ablation du plâtre : Récupération des amplitudes articulaires – Entretien de la force μ
- Anticoagulation efficace pendant toute l’immobilisation
→ Surveillance
- Rx : Cheville F+P J2-8-15-21-45-90 (Consolidation normale = 3 mois)
- Bio : NFSpq x 2/semaines sous HBPM
48
Fracture de JAMBE : généralité, clinique et cpct°
Mécanisme lésionnel
- Trauma direct +++ : Fracture en regard du point d’impact – Trasnversale/Oblique courte/Comminutive
- Trauma indirect (Torsion/flexion) : Fracture à distance du point d’impact – Oblique/Spiroïde
- Fatigue : Coureur de fond ++
- Pathologique : Tumeur osseuse I ou IIaire – Maladie de Paget
= Craquements audibles – Douleur vives – Impotence fonctionnelle totale du MI
Inspection : Déformation de la jambe
Palpation :
- Mobilité douloureuse – Crépitation osseuse en regard du foyer fracturaire
- Signes négatifs : Genou/cheville normaux
Cpct° :
- Générales : Contexte de polytrauma
- Cutané : Ouverture cutanée fréquente ++ - Ouverture > 6h = Fracture infectée - Musculaire : Sd des loges
- Neurologique : nerf Tibial post et SPE
- Vasculaire : A.poplitée
49
Fracture de JAMBE : paraclinique
→ Radio Jambe F + P avec interlignes tibiotarsiennes et fémorotibiales
Trait de fracture :
- Simple : Transversal – Oblique court – Oblique long – Spiroïde
- Complexe : Bifocal – Comminutif – Aile de papillon
- Tibia et/ou fibula – Nombre de fragments – Refend
Déplacement :
- Angulation : Varus – Valgus – Flessum – Recurvatum
- Translation – Baïonette
- Chevauchement – raccourcissement
- Rotation
```
Stable = Transversale – Oblique court
Instable = Oblique longue – Spiroïde – Bifocale – Aile de papillon - Comminutive
```
50
Fracture de JAMBE : PEC TTT
Hospitalisation en Urg – A jeun – Bilan préop – Cs anesth
→ TTT sympto :
- ATG
- Réduction en urgence si menace cutanée + immobilisation par attelle
Si fracture ouverte =
- ATB IV : Augmentin pendant 3 j - SATVAT
- Ablation des CE – Brossage – Lavage
- Parage – Suture si Cauchoix 1 – Pansement antiseptique
→ TTT orthopédique
- Indication : Fracture fermée ou Cauchoix 1 non déplacées et stables – Comminutive au dela de tt TTT
- Immobilisation :
Plâtre cruro-pédieux : genou fléchi à 15° - cheville à 90° - orteils libres : 6 semaines
Puis botte plâtrée de marche : 6 semaines
→ TTT chirurgical :
1. Ostéosynthèse à foyer ouvert
- Indication : Fracture Cauchoix 1 déplacée et/ou instable
- Réduction au bloc sous AG + contrôlé scopique
- Ostéosynthèse par plaque vissée
- Immobilisation : botte plâtrée 4 semaines
2. Ostéosynthèse à foyer fermée
- Cauchoix 2 < 6h : Enclouage centromédullaire – PAS DE PLATRE (sd des loges)
- Cauchoix 3 ou 2 > 6h : Fixateur externe – Botte plâtrée 6 semaines
51
Fracture de JAMBE : mesures associées, surv et cpct°
Mesures associées :
- Auto-rééducation sous-plâtre dès J1 : Mobilisation de orteils – Contraction isométrique du quadriceps – Béquillage
- Kiné active à l’ablation du plâtre : Récupération des amplitudes articulaires – Entretien de la force μ
- Anticoagulation efficace pendant toute l’immobilisation
Surveillance :
- Clinique : Cutanée – Examen neurovasculaire – Douleur
- Rx : Jambe F + P J2 – 8 – 15 – 21 – 45 – 90
- Bio : NFSpq x 2/semaine pendant l’anticoagulation
Cpct° :
- Complications sous plâtre
- Nécrose cutanée – Infection
- Déplacement IIaire (TTT orthopédique) – Mauvaise réduction – Cals vicieux
- Pseudarthrose (foyer ouvert)
- Sd des loges (foyer fermé)
52
DISJONCTIONS acromio-claviculaires : 4 stades
Chute sur le moignon de l'épaule ++
Stade 1 = Entorse bénigne = Distension du ligament acromio-claviculaire
→ Œdème – Ecchymose Interligne douloureuse +
Stade 2 = Entorse grave + subluxation acromio-claviculaire = Rupture du ligament acromio-claviculaire
→ Œdème – Ecchymose Interligne douloureuse ++
→ Mobilité en touche de piano +
Stade 3 = Luxation acromio-claviculaire – Fracture du 1/3 externe de la clavicule = Rupture des ligaments acromio et coracoclaviculaires
→ Œdème – Ecchymose Interligne douloureuse +++
→ Mobilité en touche de piano +
→ Tiroir antéro-postérieur
Stade 4 = Luxation acromio- claviculaire + Rupture de la chape μ =
Rupture des 2 ligaments + de la chape μ delto-trapezienne
→ Œdème – Ecchymose Interligne douloureuse ++++
→ Mobilité en touche de piano ++
→ Tiroir antéropostérieur
53
DISJONCTIONS acromio-claviculaires : paraclinique
Stade 1 / stade 2 / stade 3 / stade 4
→ Rx standard : P. de LAMY = N / Subluxation / Luxation + / Luxation ++
→ Rx dynamique En charge = N / augmentation + / augmentation ++ / augmentation +++
→ Rx dynamique Henet = N / corrigé / non corrigé / non corrigé
Cliché de Henet (cliché de la sieste) : Diminue la déformation si ligaments coracoclaviculaires intacts
54
DISJONCTIONS acromio-claviculaires : TTT
→ Stade 1 et 2 = Orthopédique
- Immobilisation coude au corps par écharpe 3 semaines +/- Contention de l’acromioclaviculaire par Elastoplat (stade 2)
- ATG - Rééducation
→ Stade 3 et 4 = Chirurgical
- Ligamentorraphie protégée par embrochage acromioclaviculaire
- Immobilisation coude au corps 3 semaines
- ATG - Rééducation
55
Traumatismes abdominaux : généralités /!\
/!\ Tout traumatisé abdominal est un polytraumatisé JPDC
/!\ Tout polytraumatisé est un traumatisé abdominal JPDC
/!\ Laparotomie jamais indiquée si patient stable hémodynamiquement
56
Traumatismes abdominaux : HEPATIQUE
- Tout : trauma abdominal fermé – Plaie de l’HCD/hémithorax D – Fracture des dernières côtes D
Dgc :
- Hémopéritoine abondant
= Instabilité hémodynamique + épanchement intra-abdo
- Angiocholite + déglobulisation + trauma foie = Hémobilie
- Bio : Anémie aiguë – Cytolyse hépatique
- Imagerie : Fracture de côte – Ascension coupole D – Hémopéritoine
→ TDM abdo +++ : ≠ hématome sous-capsulaire / fracture (ligne hypodense) / contusion / lésions vasculaires / lésions associées
Cpct° :
- Choc hémorragique ++
- Hémobilie
- Péritonite biliaire
- Embolie gazeuse (plaie des V. sus-hépatique)
PEC :
- TTT médical conservateur le + possible [stabilité hémodynamique +/- succès du TTT radiologique]
- TTT chirurgical : Tamponnement péri-hépatique
* Laparotomie médiane
* Evacuation de l’hémopéritoine
/!\ Ne pas mobiliser le foie : risque de désamorçage et d’embolie gazeuse
* Packing : Compression du foie contre le diaphragme
= Champs dans l’espace interhépatorénal laissés 15 min puis réévaluation :
Si saignement contrôlé : Suture + draînage
Si non contrôlé : 2ème tamponnement péri-hépatique sans mobiliser le foie – Laparotomie écourtée en laissant le packing en place sans draînage – Reprise chirurgicale dans les 24-48h
57
Traumatismes abdominaux : PANCREAS
- Compression à gde vitesse isthme pancréatique/rachis : Chute à vélo sur le guidon – Trauma du volant
/!\ Fqte lésions duodénales associées
Dgc :
- Douleur pancréatique +/- abdomen chirurgical
- Bio : Amylasémie – Lipasémie ↑ - Hémopéritoine riche en amylose
- Imagerie :
* Echo peu contributive
* TDM (< 24h si possible) : ≠ Hématome / Fracture / Contusion
* IRM : Evalue le Wirsung
* CPRE dgc et thérapeutique pour lésions du Wirsung isolées chez un patient stable
Cpct° :
- Pseudo-kyste
- Fistules pancréatiques
- PA nécrotico-hémorragique
TTT :
- TTT médical : TTT d’une PA
- TTT chirurgical
* Indic : Instabilité hémodynamique – Plaie par arme blanche/à feu – Lésions canalaires – Cpct°
* 1er tps exploratoire
* En l’abs de lésion canalaire et de fracture complète du pancréas : TTT conservateur (suture/drainage)
* Si lésions canalaires ou fracture complète : DPC
* Si lésions canalaires de la tête : TTT endoscopique
58
Traumatismes abdominaux : RATE
- Tt trauma abdominal fermé - Plaie de l’abdo (HCG ++) – Fracture des dernières côtes G
Dgc :
- Hémopéritoine abondant – Dlr/défense de l’HCG
/!\ Possible sptmes retardés par rupture IIaire d’un hématome ss-capsulaire
- Bio : Anémie aiguë
- Imagerie : Fracture de côte – Ascension coupole G – Hémopéritoine
→ TDM abdo +++ : ≠ hématome sous-capsulaire / fracture (ligne hypodense) / contusion / lésions vasculaires / lésions associée
/!\ Risque de rupture IIaire jusqu’à J15 post –trauma ⇒ Surveillance hospitalière prolongée
Cpct° :
- Choc hémorragique d’emblée ou IIaire
- C° post splénectomie
TTT :
→ TTT méd : Patient stables +/- embolisat° artérielle
→ TTT chir :
* Indic :
Laparotomie en Urg si patients instables malgré un remplissage adapté ou nécessitant > 2 CGR
Splénectomie préventive avt chirurgie du rachis en décubitus ventral chez le polytrauma
* Evacuation de l’hémopéritoine
* Splénectomie + envoi en anapath
* Drainage
+ Vaccin pneumo – grippe – haemophilius – méningo + ATBprophylaxie oracilline au long cours + NFS
59
Traumatismes abdominaux : HEMATOME RETRO-PERITONEAL
- Trauma du bassin – Rachis – Reins
- Instabilité hémodynamique sans hémopéritoine
TTT :
→ TTT médical +++ : embolisation artérielle si fracture du bassin
→ TTT chir :
* Réduct° + immobilisat° d’une fracture du bassin par fixateur externe si saignement persistant
* Packing + laparotomie écourtée si rupture d’un hématome rétro-péritonéal
/!\ Ne jamais ouvrir un hématome rétro-péritonéal
60
Traumatismes abdominaux : TUBE DIG
Sd de la ceinture de sécurité : Lésions d’un organe creux intra-abdo + fracture vertébrale + ecchymose de la paroi abdominale
- Asymptomatique à la phase initiale
- Puis défense – tb du transit – sepsis
- Bio : Sd inflammatoire
→ TDM : Hémopéritoine sans cause évidente – Pneumopéritoine – Epaississement pariétal – Extravasation de PC
- Pct°-lavage péritonéal : Germes dig dans le liquide
TTT =
TTT Chirurigcal : laparotomie médiane
- 1er temps : exploration de l’ensemble du TD
- Suture simple ou résection suture avec rétablissement de continuité selon lésions
61
Traumatismes abdominaux : DIAPHRAGME
Bruits digestifs dans la cavité thoracique
→ TDM
TTT = TTT chir :
- Réintégration des organes dig dans la cavité abdo
- Réfection de la brèche (suture +/- treille non résorbable)
62
Traumatismes abdominaux : PLAIE
- Dgc évident sauf porte d’entrée postérieure
- Interro : Agent responsable (arme/taille/propreté) – Contexte médico-légal - Examen cutané complet : porte d’entrée et de sortie
- Caractère pénétrant ou non
- Bio : Sd inflammatoire – Hémoc
- Echo abdo : hémopéritoine ?
- TDM AP si lésions postérieures
TTT :
- Plaie non pénétrante : Suture cutanée simple
- Plaie pénétrante sans choc : exploration chir de l’ensemble du TD + suture ou résection si plaie
- Plaie pénétrante + choc : Laparotomie en Urg
63
Traumatismes abdominaux : Cas particulier de PEC
1. Choc hémorragique sur hémopéritoine +++
= pcp cause de mortalité chez le traumatisé abdo
⇒ /!\ Choc hémorragique sur hématome rétro-péritonéal (fracture du bassin ++) = CI formelle à la chirurgie à artério-embolisation (PMZ)
2. Péritonite aiguë sur rupture d’un organe creux
= Syndrome infectieux +/- contracture
→ Antibiothérapie + toilette péritonéale sur laparotomie
3. Abcès sous-phrénique = Collection purulente sous-diaphragmatique / à distance du trauma
= A évoquer devant défense + Sd infectieux + dyspnée-hoquet (par irritation)
→ Drainage percutané sous TDM + ATB (C3G + aminoside)
64
Traumatisme thoracique : mécanisme
/!\ Traumatisé thoracique = Polytraumatisé JPDC
→ Compression ou écrasement : Lésion pariétale en regard du point d’impact
= Fracture de côte – Du sternum – Volet costal - Contusion myocardique - Pulmonaire
→ Décélération brutale : Ecrasement + décélération Lésion endothoracique à distance
= Rupture de l’isthme aortique ++ - PNO – Hémothorax – Rupture de l’oesophage
→ Blast – Effet de souffle :
Lésions viscérales diffuses sans lésion pariétale
Rupture trachéo-bronchique – Du diaphragme
65
Traumatisme thoracique : Traumatismes PLEURAUX
⇒ Hémothorax
- Mécanisme : Lésions vasculaire – Lacération du parenchyme pulmonaire
- Matité à la percussion
→ Rx thorax
/!\ Piège : Rupture diaphragmatique avec luxation intrathorax du foie ou de la rate
→ PEC :
- Minime + isolé : Surveillance
- > 200ml ou associé à PNO : Drainage
- Si drainage > 1L d’emblée ou > 1,5l/24h ou évolution > 10j : thoracotomie
⇒ PNO
- Mécanisme : Fracture costale, Décélération brutale (lacération du parenchyme), Hyperpression thoracique à glotte fermée
- DT – Hémithorax immobile – Dyspnée - Tympanisme à la percussion - ↓ MV
→ Rx thorax – TDM
→ PEC :
- Draînage
- Emphysème sous-cut ou bullage > 4j : Thoracotomie (suspicion de rupture trachéo-bronchique ou plaie pulmonaire)
66
Traumatisme thoracique : Traumatismes PARIETAUX
⇒ Fracture de côte isolée: Bénin si isolé
- Dlr pariétales ↑ respiratoire et palpation
→ Rx thorax + grill costal = Dg positif + lésions associées
- Lésions associées :
Trauma rate/foie/rein si côtes flottantes
Trauma trachéobronchique et gros vsx si côtes 1 ou 2
→ TTT ATG
⇒ Volet costal = 2 foyers de fracture sur chaque arc costal sur 3 étages consécutifs (Evolution favorable en l’abs de cpct°)
- Antérieur = De part et d’autre du sternum
Lésions endothoraciques associées fqtes
→ Rx thorax + Fibro bronchique systématique
- Latéral : /!\ Respiration paradoxal ac risque d’épuisement
- Postérieur : stable grâce aux masses μ
→ TTT = H° en réa
- TTT des lésions associées
- ATG de palier adapté
- Kiné respi + Aspiration
- Ventilation assistée en pression positive :
si ventilation nécessaire pour lésion associée ou tb de conscience
- Ostéosynthèse (précoce < J5) : Si épuisement respiratoire par respiration paradoxale
⇒ Fracture sternale
- Palpation : Douleur + mobilité
- Recherche systématique d’une respiration paradoxale
- Dgc + = Rx du sternum de profil
- Bilan endo-thoracique : TDM thoracique
- Recherche systématique d’une contusion myocardique : ECG – ETT - Tropo
→ TTT : Ostéosynthèse si instable
⇒ Rupture du diaphragme
- BHA intra-thoracique
- Rx thorax : Ascension de l’hémicoupole diaphragmatique – Image gazeuse intrathoracique – Enroulement intrathoracique de la SNG
/!\ Signe un trauma sévère à Rechercher lésions associées ++
→ TTT : Suture chirurgicale en urgence différée
67
Traumatisme thoracique : Traumatismes RESPIRATOIRE
```
→ Poumon :
- Mécanisme : Ecrasement - Blast
- Clinique : DT – Polypnée – Hémoptysie
Sd de condensation à l’auscultation
- Rx thorax : Sd alvéolaire
- DgcD : PNP inhalation – Embolie graisseuse
- TTT sympto : IOT + VM à éviter mais svt nécessaire
- C° : SDRA
```
→ Voies aériennes :
- Rupture de l’arbre trachéobronchique = PNO + emphysème cervicomédiastinal extensif
- Mécanisme : Ecrasement – Décélération brutale
- Rx thorax : Pneumomédiastin
- Fibro en Urg : Dgc + Bilan lésionnel
- Urgence chirurgicale
68
Traumatisme thoracique : Traumatismes CARDIOVASCULAIRE
→ Rupture de l’isthme de l’aorte :
- Décélération brutale
- Détresse cardio-circulatoire – Asymétrie des pouls périphériques
- Rx thorax : Elargissement du médiastin > 8cm – Disparition du bouton aortique – Déviation de la trachée
/!\ La normalité n’élimine pas le diagnostic
- AngioTDM thoracique : Confirmation dgc
- Urgence chirurgicale
→ Traumatisme péricardique :
- Dgc + : ETT
- Cpct° : Hémopéricarde – Tamponnade à Ponction évacuatrice
→ Contusion myocardique :
ECG – ETT – Tropo
Surveillance
→ Autre : Valvulopathie (IAo) – Rupture cardiaque
69
Traumatisme thoracique : Traumatismes OESOPHAGIEN
→ DT – Emphysème cervical – Sd infectieux sévère et précoce +/- Médiastiniste et choc septique
→ Rx thorax : Pneumomédiastin
/!\ Sa normalité n’élimine pas le diagnostic
→ FOGD + Lavement aux hydrosolubles : Dgc +
→ TTT : Urgence chirurgicale
70
Plaies des parties molles : examen clinique
Interrogatoire :
- Trauma : Mécanisme – Heure
- Terrain : ATCD – TTT actuel – SATVAT
Examen clinique :
→ Cste
→ Examen local : CE – Souillure – Perte de substance
→ Tête/cou : Nerfs V et VII – Globe oculaire – Voies lacrymales – Canal de Sténon – Vx faciaux
→ Cuir chevelu : Pas de rasage – Haut risque hémorragique Tjs rechercher une fracture du crâne
→ Face : Moindre risque infectieux (délai = 24h vs 6h normalement)
→ Membre : Pas de suture des fascias (Prévention du sd des loges)
→ Ongles :
- Avulsion ungéale : Repositionnement + point en U retiré à S3
- Hématome sous-unguéal : Percer l’ongle avec un trombone chauffé
→ Thorax : Instabilité hémodynamique ou respiratoire = Drainage de l’hémithorax + Rx thorax de contrôle
→ Abdomen : Echo +/- TDM
/!\ Intervalle libre pour lésions des organes creux
→ Périnée : TDM +/- rectoscopie
→ OGE : Exploration chirurgicale
71
Plaies des parties molles : recherche de cpct°
- Vasculaire : Pouls – Coloration – TRC
- Nerveuse : Plaie nerveuse – Névrome à distance
- Infection : Abcès – Fasciite – Gangrène – Ostéoarthrite – Sepsis
- Esthétique
- Lésions associées : Plaie tendineuse
72
Plaie de la main :
/!\ Toute plaie de la main difficilement explorable cliniquement doit être explorée au bloc opératoire
Interrogatoire :
- Trauma : Heure – Circonstance – Mécanisme – Contamination
- Terrain : ATCD – TTT – Tabac
- Main dominante – Profession
- Heure du dernier repas
EC :
- Sans anesthésie ni pose de garrot
- Schéma daté signé
- CMI
- Patient informé en cas de plaie nerveuse
73
Plaie de la main : Interrogatoire et EC
/!\ Toute plaie de la main difficilement explorable cliniquement doit être explorée au bloc opératoire
Interrogatoire :
- Trauma : Heure – Circonstance – Mécanisme – Contamination
- Terrain : ATCD – TTT – Tabac
- Main dominante – Profession
- Heure du dernier repas
EC :
- Sans anesthésie ni pose de garrot
- Schéma daté signé
- CMI
- Patient informé en cas de plaie nerveuse
74
Plaie de la main : Cutané
- Siège de la lésion : Palmaire – Dorsal – Commissural
- Type : Nette – contuse
- Degré de contamination – CE
75
Plaie de la main : Vasculaire
Pouls – Chaleur – Coloration – TRC – Collapsus pulpaire à la pression
76
Plaie de la main : Muscles
→ Thénar : Court abducteur du I – Opposant du I – Court fléchisseur du I – Adducteur du I
→ Hypothénar : Abducteur du V – Opposant du V – Court fléchisseur du V – Court palmaire
77
Plaie de la main : Os
Fracture associée : Déformation – Mobilité/douleur à la palpation
78
Plaie de la main : Articulation /!\
/!\ Toute plaie dorsale en regard d'une articulation est une plaie articulaire JPDC !!
79
Plaie de la main : Tendons extenseurs = Face dorsale
→ Extenseur des doigts = Dos de la main/des MCP :
- Chute du doigt (MCP en flexion passive)
- Déficit de l’extension active de MCP + IPP - Extension normale IPD
→ Bandelette médiane de l’extenseur des doigts = IPP :
- Déficit de l’extension active IPP
- Evolution : Aspect en boutonnière
→ Tendon terminal de l’extenseur des doigts = IPD :
- Déficit d’extension de l’IPD = Mallet finger
- Evolution : Aspect en col de cygne
→ Tendon terminal du long extenseur du I = IP du pouce :
= Déficit d’extension + rétropulsion de l’IP du pouce
80
Plaie de la main : Tendons fléchisseurs
| = Face palmaire
→ Fléchisseur superficiel :
= Déficit de flexion active de l’IPP (Maintien des autres dgts en extension)
→ Fléchisseur profond :
= Déficit de flexion active de l’IPD (Maintien de l’IPP + MCP en extension)
→ Les 2 fléchisseurs :
= Déficit de flexion active de l’IPP + IPD (Maintien des autres dgts en extension)
→ Long fléchisseur du pouce :
= Déficit de flexion active de l’IP du pouce (Maintien MCP en extension)
81
Plaie de la main : Nerf médian
→ Sensibilité : Eminence thénar – Moitié latérale de la paume de main
Face palmaire des 3 premiers doigts + moitié latérale du 4
Face dorsale de P2-P3 du 2, 3 et moitié latérale du 4ème doigt
→ Motricité : Opposition du I contre V : Palpation de la contraction de l’opposant du I
82
Plaie de la main : Nerf ulnaire
→ Sensibilité : Face latérale de la main (P5 + moitié médiale de P4 : dorsal + palmaire)
→ Motricité : Test de Froment (flexion compensatrice de l’IP du pouce = Déficit de l’adducteur du I - test positif si feuille non retenue) – Test de l’adduction du V – Test des interosseux
83
Plaie de la main : Nerf radial
→ Sensibilité : Face dorsale latérale de la main
| → Motricité : Extenseurs
84
Plaie de la main : Paraclinique
Rx main F + P – Rx segment amputé – Bilan pré-op
85
Plaies de la main : NB sur les lésion tendineuse (section?)
/!\ Lésions tendineuse = Perte de l’effet ténodèse du poignet (extension du poignet entraînant un fléchissement des doigts normalement) → Suspecter une section tendineuse
/!\ La normalité d'un examen ne permet pas d'exclure les sections partielles !
86
Plaies de la main : PEC
→ Pré-hospitalier :
- Protéger la main
- Retrait des bijoux
– Compressions sans constriction d’une hémorragie
- Pansement stérile
- Si amputation : Laver – Sécher – Emballer le segment amputé dans un sac plastique Mettre dans un autre sac plastique contenant de la glace : /!\ Pas de contact direct avec la glace
→ Mise en condition :
- Hospitalisation en urgence en chirurgie de la main
- A jeun – Bilan préop – Cs anesth - VVP
- Retrait des bijoux si non fait
→ TTT sympto :
- ATG
- Lavage – Pansement stérile
→ TTT chir : Au bloc – Sous AG – Avec garrot
- Débridement : Lavage – Brossage – Parage
- Exploration : Bilan lésionnel
- TTT des lésions – Suture – Immobilisation en position de fonction
→ Mesures associées :
- Sur-élévation de la main (lutte contre l’œdème)
- Rééducation précoce
- SATVAT – ATB péri-opératoire
- Arrêt de travail – CMI
→ Surveillance = Douleur – Cicatrice – Examen vasculonerveux
87
Brûlures : évaluation de la gravité = interrogatoire
Tjrs évaluer en premier =
- Heure – Circonstance de l’accident
- Terrain : ATCD – TTT
88
Brûlures : évaluation de la gravité = SURFACE de la brûlure
Examen en condition d’asepsie stricte – Après déshabillage complet
Schéma daté signé + Photos
- Technique de la paume de main : 1 paume = 1% de la surface corporelle totale (SCT)
- Tables de Berkow avec réalisation d’un schéma
- Règle des 9 de Wallace : 9% de la SCT/segment corporel
/!\ Non applicable chez l’enfant
Tête = 4.5% x2 (ant/post)
Tronc = 9% x 2 (sup/inf) x2 (ant/post)
Membre supérieur = 4.5% x2 (ant/post) x2 (D-G)
Membre inférieur = 9% x2 (ant/post) x2 (D-G)
Périnée = 1%
89
Brûlures : évaluation de la gravité = Profondeur (DEGRE)
→ 1er :
- Respect des couches profondes de l’épiderme
- Lésion rouge – chaude – douloureuse – sans décollement = Erythème
- Cicatrisation spontanée en qqs j sans cicatrices
→ 2ème
⇒ Superficiel :
- Atteinte du derme superficiel
- Lésion rouge – douloureuse – phlyctènes – Sensibilité N - Cicatrisation spontanée en 1-2 semaines sans cicatrice
⇒ Profond :
- Atteinte du derme profond
- Lésion blanche +/- rosée – Mal vascularisée – Phlyctène
- Hypoesthésie
- Cicatrisation aléatoire en pls semaines – Cicatrices
→ 3ème :
- Atteinte du tissu sous-cutané
- Téguments épaissis/rigides – Pas de phlyctène
- Aspect nécrotique (blanc, marron ou noir) – Anesthésie totale
- Pas de cicatrisation spontanée
→ 4ème :
= Atteinte des muscles – tendons – ligaments – os
90
Brûlures : LOCALISATION
→ Risque vital :
- Périnée/OGE (risque septique)
- Brûlure circulaire d’un membre (ischémie aiguë)
- Voies respiratoires/cou/face (obstruction des VAS)
NB : Protégées par les VADS si brûlures thermiques mais vulnérable à l’inhalation de fumée
Lésions associées : SDRA – Intox au CO/cyanure – Blast pulmonaire
→ Risque fonctionnel : Visage (orifices) – Mains – Articulations/Zone de plis – Yeux (brûlures chimiques et par arc électrique surtout) – Périnée (sténose et infections)
91
Brûlures : Origines
- Thermique (90%)
- Chimique : 3ème degré ++ - /!\ Risque d’intoxication systémique
- Arc électrique : 2ème degré – Mains + Visage +/- Yeux
- Electrique vraie (entre pt d’entrée et de sortie) : Lésions profondes à rechercher
- Radiations ionisantes
92
Brûlures : Evaluation du risque vital
→ Règle des 9 de Wallace = SB
> 20% : Gravité (10% chez l’enfant)
> 40% : Risque vital
→ Indice de Baux = SB + âge
> 50 : gravité
> 100 : risque max
→ Score UBS = SB + 3xSB au 3ème degré
> 50 : Sévère
> 100 : Gravité
> 150 : Risque vital
93
Brûlures : cpct° INITIALES
→ Lésions associées : A traiter en premier
→ Détresse respiratoire :
- IOT immédiate si DRA
- Voix rauque – Stridor – Wheezing/bronchospasme
⇒ Surveillance rapprochée + dosage CO et hydroxycobalamine
/!\ Brûlure face/cou : risque de DRA par œdème des VAS
→ Détresse hémodynamique :
Choc hypovolémique car augmentation initiale de la perméabilité capillaire ⇒ Remplissage +/- amines vasopressives
→ TdR : Brûlures chimiques (intoxication) - Electrique
→ Rhabdomyolyse :
- Brûlure des μ - Brûlure électrique – Décubitus prolongée ⇒ CPK – ALAT – Aldolase + Myoglobinurie
- Brûlure circulaire d’un membre : Risque de sd des loges ⇒ Aponévrotomie de décharge au niveau des zones de nécrose
→ Brûlure oculaire : Chimique ++ : Irrigation oculaire abondante – Continue – Prolongée
→ Hypothermie
94
Brûlures : cpct° IIAIRES
→ Infection ++++ : Locale – Sepsis
→ Nutritionnel : Dénutrition – Tb hydro-électrolytique
→ C° de décubitus : MTEV, PNP d'inhalation, escarres...
→ Dig : Iléus fonctionnel – Ulcère de stress
→ Rénal : IRAF – NTA post-rhabdomyolyse – IU nosocomiale
→ Psy : Dépression
95
Brûlures : cpct° TARDIVES
```
→ Cutanée
- Prurit – Tb de sensibilité
- Fragilité – Dyschromie – Cicatrices hypertrophiques +/- chéloïdes
- Rétractions/Brides cutanées
- Carcinome cutanée
→ Articulaire : Raideur – Attitude vicieuse
→ Fonctionnel
→ Handicap
```
96
Brûlures : PEC sur les lieux et bilan en Urg
Sur les lieux :
- Arrêt de l’agression thermique
- Refroidissement de la brûlure : 15°C – 15min à 15 cm
- Evaluation de la gravité – Appel du SAMU
- Pansement occlusif sur les zones brûlées
- Mise en condition : Scope – VVP – O2 – Remplissage – ATG
- Transport en SAMU : Si non grave en service de Chir plastique – Si grave en service de Réa grands brûlés
Bilan en Urg :
- NFSpq – TP, TCA (CIVD?) – Gpe Rh RAI x 2 déterminations
- Iono, créat, urée (IRA, Déshydratation?) – Glycémie – Protidémie
- Hémoculture (si fièvre)
- GDS lactates – HbCO
- CPK/LDH – Myglobinémie/Myoglobinurie
- ECG – Troponine
- Rx Thorax (OAP) – Fibro bronchique
97
Brûlures : TTT
→ TTT Symptomatique :
- Remplissage – Rééquilibration hydroélectrolytique
- Prise en charge nutritionnelle : Renutrition parentérale hypercalorique
- Prévention de l’hypothermie : Couverture – Atmosphère humide
- Infection : Asepsie stricte – SATVAT – ATB uniquement si infection avérée
Eviter les voies percutanées (porte d’entrée)
- ATG de palier adapté
- Prévention des C° de décubitus : Anticoagulation préventive – Nursing – Kiné – IPP
- PEC psy : Anxiolytique – Soutien psychologique
→ TTT selon la localisation :
- Brûlure circulaire d’un membre : Incision de décharge – Surveillance des pouls
- Face : Préserver l’ouverture des orifices
- VAS : Fibroscopie : Recherche d’un blast associé
→ TTT Curatif :
1. TTT conservateur = Cicatrisation dirigée
- Indication : Brûlure 1er et 2ème degré superficiel
- Détersion – Bourgeonnement – Epidermisation à l’aide de pansements occlusifs (tulle gras = pro-inflammation) - Bourgeonnement excessif : Corticotulle (anti-inflammatoire)
2. TTT non conservateur
- Indication : Brûlure 2ème degré profond et 3ème degré
- Excision-greffe précoce : Excision du tissu brûlé – Greffe de tissu prélevé en zone saine – 1ère semaine
- Autogreffe tardive en peau mince à J21
→ TTT Intox associée :
- CO : O2 +/- O2 hyperbare
- Acide cyanhydrique : Hydroxycobalamine
98
Brulures oculaires : types de brûlures
→ Thermique = Lésion épithéliale localisée
Superficielle – Cicatrisation sans séquelles en qqs jours
→ Chimique : zone désépithélialisées et ischémie limbique
- Acide : Superficielles - Lésions d’emblée maximales/pas de progression
* pH > 2,5 : lésions modérées à moyennes
* pH < 2,5 : lésions potentiellement graves
- Base : Progression dans les tissus pendant 48h après exposition = Brûlure grave JPDC
Test fluorescéine =
* Fluo + : zones désépithélialisées
* Zones blanches : ischémie conjonctivale
→ UV
- Coup d’arc (soudure sans lunettes) : Kératite ponctuée superficielle
- Exposition solaire sans protection : Brûlure superficielle bénigne (« ophtalmie des neiges » = kératite ponctuée superficielle = apparait avec 6 à 8 heures de décalage = douleurs, photophobie, larmoiement, et blépharospasme / guérit sans séquelle en 48 heures. )
99
Brulures oculaires : PEC
→ En urgence :
- Rinçage abondant au sérum physiologique pendant 15 minutes
- Mesure du pH oculaire à la bandelette : poursuivre le rinçage tant que pH ≠ neutre (brûlures chimique acide ++)
→ Examen
- Test de sensibilité cornéenne puis examen sous collyre anesthésique
- Recherche de signe de mauvais pronostic (classification de Roper-Hall = évalue la gravité de la brûlure) =
* Anesthésie cornéenne
* Désépithélialisation cornéenne (zone fluorescéine positive)
* Opacités cornéennes
* Ischémie limbique
⇒ Œil rouge hyperhémie = Bon / Œil blanc sans vx = grave
- Recherche lésions associées : Paupières – Canaux lacrymaux
→ TTT :
- Lavage/sondage des voies lacrymales
- Collyres ATB (tétracycline) : prévention des infections
- Collyre anesthésique pour ouvrir la paupière
- Cycloplégique : Atropine collyre (diminue la dlr et l'apparition de synéchies)
- Cicatrisant : Pommade oculaire à la vitamine A
- Collyres corticoïdes : diminué l'inflammation
- Substituts lacrymaux
- Occlusion palpébrale
- Contrôle SAT
100
Brulures oculaires : Surveillance
→ Apparition de complications
- Palpébrale : Ectropion/entropion
- Voies lacrymales : Obstruction à Larmoiement chronique ou sd sec
- Conjonctive : Fibrose – Synéchies
- Cornée : Sd sec – Taie cornéenne
- Angle irido-cornéen : Glaucome chronique IIaire aux synéchies
- Cristallin : Cataracte
→ TTT chirurgical des séquelles à distance
101
Traumatismes oculaires : interrogatoire
- Terrain : ATCD – Port de lentille – TTT – Heure du dernier repas – SAT
- Traumatisme : Heure – Mécanisme – Circonstance
- Signes fonctionnels :
Douleur – BAV (gravité) – Amputation du champ visuel – Phosphènes/myodésopsie Prurit – Larmoiement – Photophobie/éblouissement – Blépharospasme
102
Traumatismes oculaires : Examen clinique
EC Complet – Bilatéral – Symétrique – Comparatif
Schéma daté signé – Rédaction d’un CMI
→ Inspection :
Exophtalmie/Endophtalmie – Ecchymose palpébrale – RPM
Mydriase : Craindre un anévrysme de la CI
Myosis : Craindre une dissection carotidienne
→ Osseux : palpation du cadre orbitaire
→ Annexes :
Plaie du bord libre des paupières / plaie du canal lacrymal
/!\ Retourner le bord libre de la paupière : CE ?
→ Sensibilité : Notamment paupière inférieure/joue supérieure (nerf sous-orbitaire V2)
→ Oculomotricité : lésion musculaire/neurologique
→ AV :
Réfraction objective – AV subjective
/!\ Obligation médico-légale
→ LAF + Fluorescéine :
- Lésion cornéenne fluorescéïne positive
- Signe de Seidel si plaie transfixiante
→ FO :
/!\ Verre à 3 mirois CI si plaie du globe – Lésions rétiniennes ?
→ Tonus Oculaire :
/!\ Tonomètre à aplanation CI si plaie oculaire transfixiante ⇒ Tonomètre à air
103
Traumatismes oculaires : Paraclinique et mesures associées
→ Radio :
Orbite F + P + Blondeau en URG
⇒ CE métallique intra-oculaire – Fracture orbitaire
→ TDM Orbitaire :
CE intra-oculaire – Fracture orbitaire
/!\ IRM CI : Risque de mobiliser un CE intra-oculaire métallique
→ Echo mode B :
/!\ CI si plaie du globe transfixiante
- Si hémorragie intra-vitréenne post-traumatique
- Recherche CE radio-transprant
Mesures associées :
- +/- Déclaration en AT
- Prévention des récidives : Education du patient sur les mesures de protection oculaire
104
Traumatismes oculaires : Etiologie : CONTUSION Oculaire
→ Traumatisme par une balle – Coup de poing
→ Clinique :
- Annexes : Hématome de la paupière, Section de la voie lacrymale
- Muscles : Diplopie binoculaire par incarcération du muscle droit inférieur (fracture du plancher orbitaire)
* Segment ANT
- Conjonctives : Hémorragie sous-conjonctivale, rechercher plaie sclérale
- Cornée : Erosion/ulcération – Œdème
- Chambre antérieure : Hyphéma
- TO : Hypertonie : Lésions de l’angle irido-cornéen / Hypotonie : Plaie oculaire transfixiante – Recul de l’angle iridocornéen
- Iris : Rupture du sphincter de l’iris / Iridodyalise (désinsertion de la base de l’iris) / Mydriase post-traumatique
- Cristallin : (Sub)luxation du cristallin / Cataracte post-traumatique
* Segment POST
- Vitré : Hémorragie intra-vitréenne
- Rétine : Déchirure-Décollement de rétine / Œdème rétinien (maculaire) = Œdème de Berlin / Trou maculaire
- Nerf optique : Sidération/contusion/section
→ PEC
- Spécifique = En fonction du traumatisme
- Education : Signes devant amener le patient à cs en urgence (BAV – Phosphènes – Douleurs oculaires)
- Surveillance :
* A 48h puis régulière si traumatisme grave
* Cs de contrôle à 1 mois : FO à Lésions rétiniennes
105
Traumatismes oculaires : Etiologie : CORPS ETRANGERS oculaires superficiels
→ Projection dans l'oeil
→ SF :
- Douleur et rougeur oculaire – Larmoiement (kératite superficielle)
- Blépharospasme
→ EC :
- LAF : Fluorescéïne + / Seidel –
- Recherche du CE – D’autre CE étrangers associés (retourner la paupière supérieure)
→ PEC :
- Ablation du CE à l’aiguille sous AL
- Collyres ATB et cicatrisants – Vérifier le statut tétanique
- Occlusion par cache oculaire 1 ou 2j
- Cs de contrôle à 48h puis 8j
106
Traumatismes oculaires : Etiologie : PLAIES du GO / Perforation
→ Les CI /!\ : FO au verre à 3 miroirs – Tonomère à aplanation – Echographie mode B - IRM si suspicion CEIO
→ Projection violente dans l’œil
→ SF :
- Œil rouge et douloureux +/- BAV
- Blépharospasme – Larmoiement
→ EC :
- LAF : Seidel +, plaie scérale/cornéenne, HSC, ...
- Recherche de CE ++
- TO : Hypotonie oculaire /!\ CI au tonomètre à aplanation
- FO : CE – Déchirure/décollement rétinien
- Recherche de lésions associées
→ Paraclinique :
- Radio orbitaire ± TDM orbitaire
/!\ IRM et échographie mode B CI
- Bilan pré-op standard
→ PEC :
- Urgence thérapeutique : Hospitalisation en centre spécialisée
- A jeun – Cs anesth
- VVP – Bi-ATB IV à bonne diffusion oculaire – ATG – Contrôle SAT
- TTT chirurgical en urgence sous AG :
1er temps : Exploration du globe
2ème traitement des lésions : Extraction des CE – Suture des plaies
→ Surv rapprochée = Apparition de complication :
- Aiguë : Endophtalmie aiguë – Urgence thérapeutique
- Secondaire : Décollement de rétine – Cataracte traumatique – Cicatrice cornéenne – Glaucome chronique – Ophtalmie sympathique (Uvéïte auto-immune controlatérale) – Sidérose (CE ferrique) – Chalcose (CE cuivré)
107
Traumatisme facial : cf ITEM 330
```
cf ITEM 330
→ Clinique
→ Paraclinique
→ Fracture mandibulaire, luxation ATM
→ Fracture plancher orbite, fracture zygomatique, fracture Lefort, fracture CNEMFO, fracture OPN
→ Fracture rocher
→ Traumatismes dentaires
```
108
Traumatisme crânien : terrain, anamnèse et mise en condition
/!\ Tout traumatisé crânien est un traumatisé rachidien JPDC
Evaluer le terrain = ATCD médico-chirurgicaux, TTT en cours : Anticoagulant
Anamnèse :
- Heure – Mécanisme – Violence du traumatisme
- Topographie de l’impact
- SF initiaux : PDC
- SF IIaire : Sd d’HTIC – Tb de la vigilance – Déficit neurologique – Crise convulsive
Mise en condition :
- Respect de l’axe rachidien
- Collier cervical rigide – Transferts sur plan dur
109
Traumatisme crânien : urgences vitales, examen neuro et bilan lésionnel
Urgences vitales =
- Signes de choc
- Signes de DRA
- Glasgow
Examen neuro :
- Pupilles – Réflexes du TC - Glasgow
- Sd méningé
- Signes de localisation
- Sd d’HTIC – Engagement cérébral
Bilan lésionnel :
- Examen rachidien
- Examen cranio-facial
- Autre : CV – Thoracique – Abdominal
- Membres
110
Traumatisme crânien : classification en 3 groupes de Masters
→ Gpe 1 : Faible risque =
- Asymptomatique
- Céphalées modérées
- Sensation d’ébriété
- Plaie du cuir chevelu
- Pas de signes des gpes 2 et 3
→ Gpe 2 : Risque modéré =
- PDC initiale
- Crises convulsive initiale
- Céphalées progressivement croissante - Vomissements
- Amnésie
- Prise de toxique
- Anamnèse douteuse
- Polytraumatisme
- Lésions focales sévères
- Fracture de la base du crâne
- Age < 2 ans
- Suspicion de maltraitance
→ Gpe 3 : Risque élevé =
- Tb de la conscience (GSG ≤ 13)
- Dégradation IIaire de la conscience
- Signes neurologiques focaux
- Plaie pénétrante
- Embarrure probable
111
Traumatisme crânien : PEC Groupe 1
- Aucun examen complémentaire
- Sortie à domicile accompagné (ne pas rester seul)
- Surveillance à domicile : Education sur les signes devant faire reconsulter en urgence : Signes des groupes 2 et 3
112
Traumatisme crânien : PEC Groupe 2
```
→ Hospitalisation systématique 24h pour surveillance
→ TDMc non inj si :
- PDC initiale
- Aggravation clinique
- Crise convulsive
- Surdosage AVK
```
113
Traumatisme crânien : PEC Groupe 3
1. PEC Extra-hospitalière : /!\ Urgence thérapeutique
- Protéger – Alerter (15) – Secourir
- Bilan lésionnel [rechercher une urgence vitale ++]
- Stabilisation hémodynamique
- Transport par SAMU vers un centre de neurochir
- Surveillance rapprochée
2. PEC Hospitalière
→ Mise en condition :
- Respect de l’axe rachidien : Minerve – Transfert sur plan dur
- Monitoring cardio-tensionnel + PIC
→ Paraclinique :
- TDMc sans inj en urgence
- TDM cranio-facial et rachis
/!\ TDM rachidien devant tout TC grave + bilan d'un polytraumatisé
- Bilan préop
- Retentissement = NFSpq – Bilan rénal – BH – GDS lactates – ECG – Rx thorax +/- Recherche de toxique
→ Lutte contre ACSOS :
- Hypotension
- Hypoxémie/hypercapnie/hypocapnie : O2
- Hypo/hyperglycémie : G30% puis G5% - Insuline IVSE
- Hyponatrémie
- Hyperthermie : Paracétamol si T> 37,5°C
- Anémie
→ Maintien de la P. de perfusion cérébrale :
PPC = PAM - PIC
- Lutte vs HTIC = ↓ PIC
Tête dans l’axe surélevée à 30° max +/- Mannitol IV +/- Hypocapnie modérée
- PAM > 90 : Remplissage
- Diminution de la consommation cérébrale en O2: Sédation +/- Hypothermie modérée
→ TTT Symptomatique :
- Antiépileptique (pas en prévention Iaire)
- Anti-émétique
- ATG
- ATBprophylaxie si suspicion de fracture de la base du crâne - SATVAT si plaie ouverte
/!\ CI des HBPM 5j
→ TTT Neurochir : Indication neurochir en urgence =
- HED
- HSD aigu si épaisseur > 5 mm ou déviation médiane > 5 mm
- Embarrure (décalage des rebords fracturaires) ouverte
- Plaie cranio-cérébrale
- Hématome intracérébral avec aggravation clinique + Effet de masse important
- Hydrocéphalie aiguë (dérivation ventriculaire externe)
→ Surveillance = Rapprochée
- Cli : Conscience – Hémodynamique – Respiratoire
- Paracl : TDMc sans inj
114
Lésions AIGUES sur trauma crânien : Cutanée
Plaie du scalp : SATVAT + Suture rapide (risque de déglobulisation ++)
115
Lésions AIGUES sur trauma crânien : Fracture base du crâne
```
→ Clinique :
- Rhinorrhée/Otorrhée de LCR (BU)
+/- à rechercher en antéflexion de la tête - Hémotympan
- Atteinte d’un NC
- Ecchymose en lunettes/mastoïdienne
```
→ TDM :
- Facture de la base du crâne
- Pneumocéphalie = Présence d’air dans les espaces sous-arachnoïdiens et/ou ventriculaires
→ Cisternographie : Uniquement si doute dgc (injection de PdC dans le LCR)
→ TTT :
- Prévention de la méningite pneumococcique
= Augmentin – Vaccin anti-pneumococcique
- Fermeture de la brèche ostéo-durale par neurochirurgie à S2- S3 en l’absence de fermeture spontanée
116
Lésions AIGUES sur trauma crânien : Hématome extra-cérébral
⇒ HED : Origine artérielle = Rapidement compressif
- Intervalle libre – TC modéré
- PDC initiale résolutive
- IIairement : Tb de la conscience – HTIC – Signes de localisation
TDM = Hyperdensité spontanée intra- cérébrale extra-parenchymateuse en lentille biconvexe (Mnémotechnique : biconvEXe = EXtradural)
TTT = Urgence neurochirurgicale
- Volet crânien
- Evacuation de l’hématome
- Hémostase des vaisseaux méningés
- Incision de la dure-mère : Evaluation de l’espace sous- dural/parenchyme
- Suspension de la dure-mère aux berges de la craniotomie
- Fermeture sur drain
⇒ HSD : Origine veineuse = + lentement progressif
- Signes immédiats – TC violent
- Tb de la conscience immédiat - HTIC
- Signes de localisation
TDM = Hyperdensité spontanée intra-cérébrale extra- parenchymateuse en croissant biconcave
TTT : Avis neurochir – Chirurgie non systématique
117
Lésions AIGUES sur trauma crânien : Hémorragie méningée et Contusion cérébrale
→ Hémorragie méningée :
- Céphalées intenses en coup de tonnerre
- Sd méningé non fébrile
- TDM = Hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens
→ Contusion cérébrale :
TDM = Hyperdensité hétérogène avec plages hypodenses
118
Lésions AIGUES sur trauma crânien : Fistule carotido-caverneuse
→ Clinique :
- IIaire à une fracture sphénoïde lacérant la carotide interne intracaverneuse et la faisant communiquer avec les éléments veineux du sinus caverneux
- Exophtalmie unilatérale pulsatile
- Dilatation des veines conjonctivales en tête de méduse
- Souffle auscultatoire intra-cranien / fronto-temporo-orbitaire
- Paralysie oculomotrice (VI surtout)
- Douleur orbitaire
+/- BAV (ischémie du NO ou de la rétine)
TTT = Chirurgie ou artérioembolisation en l’absence de guérison spontanée
119
Lésions AIGUES sur trauma crânien : Contusion Nerf Optique
→ Fracture lame criblée de l’ethmoïde : Anosmie
→ Fracture sphénoïde : Atteinte du NO (Canal optique)
→ Fracture fente sphénoïdale : Atteinte III – IV – VI
→ Fracture du rocher : V et VI et/ou VII et VIII
→ Fracture étage postérieur de la base du crâne : IX – X – XI - XII
120
Lésions AIGUES sur trauma crânien : Hémorragie intra-cérébrale
Clinique :
- TC violent
- Pas d’intervalle libre - Tb de conscience
- Déficit neurologique
TDM = Hyperdensité spontanée intraparenchymateuse collectée
121
Lésions AIGUES sur trauma crânien : Lésions axonales diffuses
Mécanisme lésionnel en décélération rotatoire
TDM = Souvent normal - Possible œdème cérébral diffus
122
Lésions CHRO sur trauma crânien : HSD chronique
→ Anamnèse :
- TC bénin +/- répété +/- passé inaperçu
- FdR : Les 5 A
Alcoolisme chronique – Ages extrêmes – ATCD d’HSD chronique – Anticoagulant – Assoiffé (déshydratation)
→ Clinique :
- Intervalle libre après le TC
- Ralentissement psychomoteur – Confusion – Démence
- Sd d’HTIC
- Signes de localisation
- Nourrisson : ↑ PC – Bombement de la fontanelle – Pâleur
→ TDM :
- Collection intra-cérébrale extra-parenchymateuse en croissant biconcave - Effet de masse
- Isodense si semi-récent – Hypodense si tardif
→ TTT :
- Neurochirurgie si HTIC – Déficit focal – Tb vigilance – Effet de masse
- Médical si forme mineure : Réhydratation +/- Corticothérapie
123
Lésions CHRO sur trauma crânien : Hydrocéphalie à P. normale
Triade de Hakim et Adams =
- Marche à petits pas
- Tb vésico-sphinctériens
- Détérioration intellectuelle
TDM =
- Dg : Dilatation quadriventriculaire – Hypodensité périventriculaire
- DD : Pas de lésion/tumeur
124
Lésions CHRO sur trauma crânien : Méningite à pneumocoque
ATCD de fracture de la base du crâne
125
Lésions CHRO sur trauma crânien : Epilepsie
Début dans les 1-3 ans
126
Lésions CHRO sur trauma crânien : Sd subjectif post- TC
Clinique :
- Intensité sans rapport avec la gravité du traumatisme
- Céphalées
- Fatigabilité et irritabilité anormales
- Tb de concentration – Tb du sommeil – Tb de l’humeur – Tb mémoire - Sensation vertigineuse – Flou visuel
- Examen clinique normal
Examens normaux.
TTT : identiques aux céphalées de tension.
127
Traumatisme UROLOGIQUE : RENAL : clinique et séquelles
→ Contexte :
- Choc violent
- Lésions ecchymotiques du flanc
- Fractures de côte 8 à 12
- Fracture des apophyses transverses T1-L1 - Décélération rapide
→ Clinique :
- Douleur lombaire
- Hématurie
- Rechercher des signes de choc
→ Séquelles :
- Hémorragies IIaire : FAV – Pseudo-anévrisme
- HTA IIaire
- Hydronéphrose
- Atrophie rénale
- Insuffisance rénale
128
Traumatisme UROLOGIQUE : RENAL : Paraclinique et PEC
→ UroTDM :
- Atteinte du pédicule rénal :
Absence de sécrétion : le parenchyme reste hypodense
- Atteinte du parenchyme :
Contusions : Plage hypodense hétérogène – Uni ou plurifocale
- Fissures : Plage hypodense intraparenchymateuse + irrégularités des contours ou hématomes intra ou périrénaux
- Fracture : Idem + Fragments parenchymateux séparés
- Anomalies des cavités :
Extravasation du PCI ou défaut de remplissage des cavités excrétrices
- Hématome :
* Sous-capsulaire : Lentille biconvexe périphérique avec empreinte sur le parenchyme rénal
* Loge rénale : Ne passe pas les fascias rénaux, refoule les reins si volumineux
* Rétropéritonéal : Déplace rein + structures digestives
→ PEC :
- Traumatisme + Hématurie microscopique = Doppler rénal
- Patient stable/lésion rénale vue au TDM :
Surveillance ou néphrectomie si atteinte du pédicule rénal
- Patient instable = Laparotomie en urgence
129
Traumatisme UROLOGIQUE : VESICAL : Rupture sous-péritonéale de vessie
→ Traumatisme/fracture du bassin
→ Les plus fréquentes
→ Clinique :
- Hématurie
- Douleur hypogastrique avec empâtement de l’hypogastre
- Si tardif : Signes septiques [surinfection de la fracture du bassin]
```
→ Bio : Bilan rénal – ECBU
→ Urographie IV :
- Fracture du bassin
- Haut appareil normal
- Extravasation latéro-vésicale de PdC au fur et à mesure du remplissage vésicale + clichés post-mictionnels
```
→ Cpct° : Infection ++
→ TTT : Drainage vésicale 10j
Cystographie mictionnelle de contrôle après ablation de la sonde
130
Traumatisme UROLOGIQUE : VESICAL : Rupture intra-péritonéale de vessie
→ Clinique :
- Contexte de trauma
- Anurie
- Douleur + Défense hypogastrique
- Douleur du Douglas au TR
- « Ascite »
```
→ Echo : Epanchement intra-abdominal
→ Urographie IV :
- Haut appareil normal
- Défaut de remplissage vésical
- Fuite intra-abdominale de PdC – Parfois masquée par la dilution
→ Cystographie rétrograde
```
→ Cpct° : IRA – Péritonite
→ TTT : Urgence chirurgicale = Fermeture de la brèche vésicale sur sonde – Vérification de l’intégrité des organes intra-péritonéaux
131
Traumatisme UROLOGIQUE : URETRAL
/!\ Traumatisé avec fracture du bassin sans miction spontanée
→ Clinique :
- Urétrorragies post-traumatiques +/- RAU
- Globe : Inconstant – Peut-être masqué par l’hématome pelvien
- Hématome périnéal en aile de papillon
- TR : Recherche d’une lésion associée
→ Echo : Globe vésicale
→ Urographie IV / UCRM :
- Fracture du bassin
- Haut appareil normal
- Vessie en doigt de gant, comprimée et ascensionnée par l’hématome pelvien
- Extravasation de PdC au niveau urétral sur les clichés mictionnels
→ Cpct° :
- Immédiates = RAU – Infection de l’hématome pelvien – Infection des tissus érectiles +/- fibrose IIaire
- Tardives = Sténose urétrale +++ – Impuissance ++ – Incontinence
→ TTT :
/!\ CI absolue à la sonde urétrale
= KT sus pubien : Draînage des urines en urgence +/- TTT endoscopique/chirurgical à distance
