331 - Coma non traumatique Flashcards
PMZ : Principaux éléments sur un coma
/!\ Tout coma est d’origine traumatique JPDC : - Respect de l’axe tête-cou-tronc
- Minerve cervicale
- Transfert sur plan dur
Score de Glasgow (3 à 15)
Coma si ≤ 7 !!! = Nécessite une protection des voies aériennes (disparition du réflexe de déglutition)
→ Ouverture des yeux / Réponse verbale / Réponse motrice
- 6 : 0/ 0 / A la demande
- 5 : 0 / Cohérente / Orientée à la douleur
- 4 : Spontanée / Confuse (phrase) / Retrait
- 3 : A la demande / Incohérente (mots) / Décortication (Flexion)
- 2 : A la douleur / Incompréhensible (sons) / Décérébration (Enroulement)
- 1 : Absente / Absente / Absente
Score de Glasgow-Liège (4 à 20)
Score de Glasgow + évaluation réflexion du TC :
- Fronto-palpébral = 5
- Oculo-céphalique vertical = 4
- Photomoteur = 3
- Oculo-céphalique horizontal = 2
- Oculo-cardiaque = 1
/!\ Eliminer une lésion du rachis au préalable avant de bouger la tête
Étiologies des comas non traumatique ?
→ Métabolique
- Hypoglycémie
- Tb HE : DysNa – DysCa++
- Encéphalopathie hépatique
- Encéphalopathie urémique [manif. motrices +/- crises comitiales]
- Encéphalopathie hypercapnique/hypoxémique
- Encéphalopathie de Gayet-Wernicle
- Encéphalopathie des hémodyalisés chroniques [toxicité de l’aluminium]
→ Endocrinien
- Diabète : Hypoglycémie – Coma hyperosmolaire – Acidocétose
- Hypothyroïdie : Coma myxoedémateux (hyperthermie)
- I.surrénale aiguë
- Hyperparathyroïdie (hypercalcémie)
- I.antéhypophysaire
→ Iatrogène = Surdosage
- Morphiniques : Myosis serré bilatéral
- BZP : Coma calme
- ATC /!\ Risque de TdR
- NL
- Antiépileptique
- Anticholinergiques : Pupilles dilatées non réactives
- Lithium /!\ Troubles CV
→ Toxiques
- CO
- OH /!\ Toujours rechercher une autre cause (TC – Hypoglycémie…)
- Opiacés
- Organo-hosphorés : Myosis serré bilatéral
→ Processus expansif IC
- Tumeur cérébrale – Abcès +/- Engagement
- HTIC, hydrocéphalie
→ Vasculaire
- AVC du TC ou bithalamique
- Thrombophlébite cérébrale
- Encéphalopathie hypertensive
- Post-trauma : HSD/HED, Hémorragie méningée
→ Infection
Abcès cérébral – Neuropalu – Méningoencéphalite
→ Epileptique
- EDME
- Coma post-critique
- Surdosage en anti-épileptique
→ Générale
- Choc
- Hypothermie profonde
PEC initial d’un coma non traumatique : Anamnèse et urgence vitale
Terrain
- ATCD (Tentatives de suicide ?)
- TTT en cours
Anamnèse
- Boîte de médicament/Bouteille d’OH retrouvées
- Mode de chauffage – Mesure du taux de CO
- Autres cas dans l’entourage
- Facteur déclenchant : TC – Sd infectieux – Modification de TTT - Prodromes
- Circonstances/mode de survenue
Recherche urgence vitale
- Constantes (fièvre??)
- Etat hémodynamique : Choc ?
- Etat respiratoire : DRA ?
- Glasgow : Profondeur du coma
Examen des yeux chez un patient en coma ?
→ Examen des pupilles
- Mydriase bilatérale = Cocaïne – Amphétamines – Mort cérébrale – Anticholinergique
- Myosis bilatéral : Morphinique – Opiacés
- Anisocorie : Engagement cérébral homolatéral
→ Examen des paupières
Si résistance à l’ouverture : Blépharospasme ou coma psychogène
→ Examen des yeux
- Déviation conjuguée de la tête/des yeux vers la lésion si lésion hémisphérique
- Déviation de la tête/des yeux vers l’hémiplégie si lésion protubérantielle
- Errance = Mvmts lents des yeux dans un sens puis dans l’autre = Intégrité de la protubérance
- Bobbing = Abaissement rapide et remontée lente des yeux = Souffrance protubérantielle
- Perte du parallélisme oculaire horizontal :
Atteinte du III (déviation en dehors) / VI (en dedans)
- Skew deviation : Déviation oblique, un œil en haut, un en bas = Lésion du TC (bulboprotubérantielle)
- Déviation du regard en bas en dedans = Lésion thalamique
→ FO /!\ Pas de mydriatiques pour surveiller les paupières
Examen global chez un patient en coma ?
→ Examen des réflexes du TC
→ Examen moteur :
- Tonus :
Hypertonie extrapyramidale : Intox au CO – NL
Hypotonie : Hémicorporelle = Hémiplégie / Généralisée = Coma toxique ou métabo
- Déficit moteur = Asymétrie de la réponse motrice à la douleur ou Chute plus lourde d’un membre
- Réponse motrice inappropriée : Décortication/Décérébration
- Mouvements anormaux : Clonies – Hypercinésies
/!\ Clonies palpébrales = EDME
→ Examen pulmonaire
- Dyspnée de Cheyne-Stokes
(Alternance polypnée et d’hypopnée) : Souffrance diencéphalique
- Hyperventilation neurogène centrale = Souffrance mésencéphalique
DD sur les GDS : Hyperventilation compensant une acidose/hypoxémie
- Respiration apneustique = Pauses respiratoires à chaque fin d’inspiration
: Souffrance protubérantielle basse
- Respiration ataxique = Irrégulière = Souffrance bulbaire = /!\ Arrêt respiratoire imminent
→ Examen cutané = Points de compression - Signes de traumatisme - Point d’injection IV
→ Autre :
- Sd méningé
- Examen CV complet
- Examen abdominal + TR
- GLYCEMIE
Arguments en faveur d’un coma métabolique ?
- Myosis avec RPM +
- Début progressif +/- précédé d’un état confusionnel
- Manifestations motrices : hypertonie oppositionnelle – Astérixis – Myoclonie – Tremblements +/- Crises convulsives généralisées
- Absence de signes de localisation (/!\ : Sauf hypoglycémie)
Penser aux cpct° chez un patient comateux !
- Pulmonaire : PNP d’inhalation à Auscultation
- Rhabdomyolyse à Examen cutané (point de compression ?) – ECG (HyperK+ ?) – Diurèse (Anurie ?)
- C° de décubitus : TVP (Palpation des mollets) – Escarres (examen cutané)
Dgc différent d’un coma non traumatique ?
→ Psychiatrique - Conversion hystérique - Catatonie - Simulation = Réflexes préservés, Evitement de la tête lors de la chute du bras, Opposition à l’ouverture des yeux, Absence d’anomalies EEG, Pas de signes cliniques objectifs
→ Neurologique
- Locked-in syndrome = Sd de déafférentiation motrice = Conscience – Verticalité du regard – Ouverture des yeux préservés, Quadriplégie - Diplégie faciale - Paralysie glosso-labio-pharyngée - Paralysie de la latéralité des yeux
/! SRAA intacte
Etio : Infarctus du TC par occlusion du TB - Myélolinolyse centropontine
- Mutisme akinétique = Pas de mouvements spontanées ou après stimulation verbale/douloureuse
Signes d’éveil : Patient vigil – Yeux ouverts – Mouvements conjugués des yeux – Clignement à la menace
Etio : Lésions frontales bilatérales (Infarctus ACA bilatéral) – Hydrocéphalie aiguë
→ Hypersomnie
PEC d’un patient comateux et surveillance ?
/!\ Urgence thérapeutique → Mise en conditions - Appel 15 – Transfert en SAMU en réanimation - A jeun – SNG – Sonde urinaire - Scope cardio tensionnel
→ TTT sympto
- Dextro +/- resucrage (G30% - 2 ampoules IVD)
- Vitaminothérapie B1 IV si OH/dénutrition
→ TTT étiologique : Selon ODgc
→ PEC respiratoire - LVAS – O2 – IOT si Glasgow < 8
→ PEC hémodynamique
- 2 VVP de bon calibre - Remplissage si choc - Rééquilibration hydro-électrolytique
→ Prévention des C° de décubitus
- Nursing - Escarres : Support adapté – Kinésithérapie – Hygiène - Surveillance
- Anticoagulation préventive – Bas de contention
- Soins des yeux + Occlusion palpébrale
→ Surveillance
- Hémodynamique – Diurèse
- Respiratoire + GDS/Rx thorax quotidiens
- Neuro : Glasgow + Examen neurologique consigné par écrit avec heure d’examen
- C° de décubitus : Peau – Yeux – TVP
- Surveillance nutritionnelle et hydro-électrolytiques
PEC d’un patient comateux et surveillance ?
/!\ Urgence thérapeutique → Mise en conditions - Appel 15 – Transfert en SAMU en réanimation - A jeun – SNG – Sonde urinaire - Scope cardio tensionnel
→ TTT sympto
- Dextro +/- resucrage (G30% - 2 ampoules IVD)
- Vitaminothérapie B1 IV si OH/dénutrition
→ TTT étiologique : Selon ODgc
→ PEC respiratoire - LVAS – O2 – IOT si Glasgow < 8
→ PEC hémodynamique
- 2 VVP de bon calibre - Remplissage si choc - Rééquilibration hydro-électrolytique
→ Prévention des C° de décubitus
- Nursing - Escarres : Support adapté – Kinésithérapie – Hygiène - Surveillance
- Anticoagulation préventive – Bas de contention
- Soins des yeux + Occlusion palpébrale
→ Surveillance
- Hémodynamique – Diurèse
- Respiratoire + GDS/Rx thorax quotidiens
- Neuro : Glasgow + Examen neurologique consigné par écrit avec heure d’examen
- C° de décubitus : Peau – Yeux – TVP
- Surveillance nutritionnelle et hydro-électrolytiques
Arbre décisionnel chez un patient comateux
Hypoglycémie ?
→ OUI : G30 IVD
→ NON : Coma brutal ?
⇒ OUI : Occlusion du tronc basilaire, Hémorragie méningée, EDME, Méningite, Intoxication
⇒ NON : Signes de localisation ?
→ OUI : atteinte du TC, engagement
→ NON : Métabolique, Endocrinien, Anémie, Bas débit, Hypothermie, Post-anoxie, Mort encéphalique
Syndrome de Kernohan : késako ?
= souffrance du tronc cérébral écrasé sur le bord libre controlatéral de la tente du cervelet (engagement) et responsable d’une hémiplégie homolatérale à l’engagement + mydriase homolatérale.
Les signes en faveur d’un engagement temporal ?
- Coma profond
- Mydriase unilatérale aréactive :abolition du RPM, ptôsis par atteinte du III, parfois Hémiplégie homolatérale
- Crise de décérébration
