2B2 Immunologie Flashcards
1
Q
Wat is immunologische tolerantie en welke 2 mechanismen zijn er? (HC.1 week 6)
A
Gecontroleerd niet reageren van lymfocyten op (auto)antigenen, waartegen potentieel een reactie kan plaatsvinden
- Centrale tolerantie inductie (deletie) in primaire lymfoïde organen (beenmerg en thymus)
- Perifere tolerantie inductie (anergie, suppressie) in secundaire lymfoïde organen: milt, lymfklieren en MALT
2
Q
Positieve en negatieve selectie van T-cellen i/d thymus (HC.1 week 6, 2B1)
A
Positieve selectie:
- In cortex; cTECs (thymus epitheelcellen)
- T-cellen met goede affiniteit voor lichaamseigen MHC (zwakke interactie MHC-TCR) gaan door naar medulla.
Geen of sterke interactie tussen TCR en MHC –> T-cel gaat in apoptose.
Negatieve selectie:
- In medulla; mTECs, DCs
- T-cellen die autoantigeen, dat gepresenteerd wordt door DC, niet herkennen gaan door naar circulatie.
Wel herkenning –> T-cel gaat in apoptose.
3
Q
T-cel heeft 3 signalen nodig om geactiveerd te worden: welke? (HC.1 week 6, 2B1)
A
HH 2B1:
- Activatie van T-cel: interactie tussen TCR en MHC-II; CD4 stabiliseert en versterkt signaal (of MHC-I en CD8)
- Co-stimulatie: interactie tussen CD28 op T-cel & CD80 en CD86 op APC –> signaal waardoor T-cel overleeft
3. Cytokines zorgen voor differentiatie
Alleen signaal 1: apoptose of anerge T-cel (tolerantie)
Signaal 1 en 2: ongedifferentieerde T-cel (alleen proliferatie)
4
Q
Perifere tolerantie: anergie (HC.1 week 6)
A
Inactivatie van lymfocyten door binding van (auto)antigenen a/d antigeenreceptor in afwezigheid van co-stimulatoire signalen.
Signaal 1 zonder signaal 2 [en 3].
5
Q
Hoe remmen regulatoire T-cellen afweerreacties? (HC.1 week 6)
A
Actieve suppressie van lymfocyten door:
- Wegvangen groeifactor IL-2 door hoog-affine receptor CD25
- Productie suppressieve cytokinen IL-10 en TGF-bèta
- Wegvangen CD80/CD86-costimulatie door CTLA-4
- Productie cytotoxisch granzyme
6
Q
Mechanismen die voor doorbraak in tolerantie kunnen zorgen
Hoe kan, ondanks tolerantie, toch auto-immuunreactie ontstaan?
A
- Polyclonale activatie
- Activatie door superantigenen
- Moleculaire mimicry
- ‘Bystander’ activatie
- Vrijkomen afgeschermde autoantigenen
- Neoantigenen
7
Q
Guillain-Barré syndroom (GBS) en IPEX syndroom (HC.1 week 6)
A
Guillain-Barré syndroom (GBS):
Post-infectieuze auto-immuun polyneuropathie; snel progressieve verlamming armen en benen; ontstaat bij 1 op 2000-5000 infecties
Voorbeeld van moleculaire mimicry:
structuur in pathogeen (Campylobacter) lijkt op structuur in celmembraan zenuwcellen
IPEX syndroom: immuundysregulatie; polyendocrinopathie; enteropathie; X-gebonden
FOXP3 mutatie –> defect in Treg –> orgaanspecifieke en systemische auto-immuunziekte
8
Q
Modulerende factoren bij ontwikkeling auto-immuniteit (HC.1 week 6)
A
- Genen
- Hormonen
- Omgeving
9
Q
Omgevingsfactoren bij ontstaan auto-immuunziekten (HC.1 week 6)
A
- Infecties (virussen, bacteriën, parasieten)
- Voeding (vitaminen, gluten)
- Geneesmiddelen
- Zonlicht (UV, vitamine D)
- Trauma
- Stress
10
Q
Zijn de meeste autoantistoffen bij auto-immuunziekten direct pathogeen of secundair? (HC.1 week 6)
A
Secundair (aan weefselbeschadiging door T-lymfocyten)
11
Q
Klinisch belang van aantonen autoantistoffen (HC.1 week 6)
A
- Diagnose/classificatie auto-immuunziekte
- Bepalen van prognose
- Monitoring ziekteactiviteit
12
Q
Wat bepaalt of je AB IV toedient?
A
Mate van ziek zijn
13
Q
Wat is de meest voorkomende (oorzaak van) primaire immuundeficiëntie?
A
Antistofdeficiëntie
14
Q
Welke 3 componenten zijn belangrijk voor het ontwikkelen v/e auto-immuunziekte?
A
- Genetische predispositie
- Immuun- en endocriene systeem
- Omgevingsfactoren
15
Q
Begrippen auto-immuniteit en auto-immuunziekte
A
Auto-immuniteit: normale immunologische reactie op lichaamseigen structuren
Auto-immuunziekte: abnormale reactie op lichaamseigen structuren –> verstoring homeostase; weefselbeschadiging en functieverlies; ziekte
16
Q
Verschillende typen autoantistoffen
A
- Natuurlijke autoantistoffen
- Autoantistoffen bij imuunziekten
–> Direct pathogeen: spelen direct rol bij pathogenese van ziekte
–> Secundair (aan weefselbeschadiging door T-lymfocyten): meeste, gevolg van weefselschade tijdens auto-immuunreactie of als cellen doodgaan komen intracellulaire antigenen vrij, waardoor activatie van B-cellen die antistoffen gaan presenteren
17
Q
Hoe werkt ELISA?
A
18
Q
Reumafactor
A
19
Q
Primaire screeningstest auto-immuunziekten (VO’s week 6)
A
Immunofluorescentie (IF)
Bij systemische auto-immuunziekten worden antinucleaire antistoffen (ANA) gemeten met indirecte immunofluorescentie
(HC.1 week 6)
20
Q
Wat is agglutinatie? (VO’s week 6)
A
Het door antistoffen met elkaar verbinden van cellen, bacteriën of grotere deeltjes.
Antistoffen zijn gericht tegen oppervlakteantigenen op deeltjes/cellen.
Met blote oog goed waarneembaar.
Bijv.: titer (kwantitatief) en bloedgroepbepaling (kwalitatief)
21
Q
Karakteristieken van IF en ELISA (VO’s week 6)
- Antigeensubstraat:
- Karakteristiek als:
- Voordelen:
- Nadelen:
A
IF:
- Weefsel of cellen
- Primaire screeningstest
- Gevoelig; eenvoudig; goed reproduceerbaar; goedkoop; semi-kwantificeerbaar
- Geen nauwkeurige informatie over structuur van herkenbare antigenen; fluorescentiemicroscoop
ELISA:
- Gezuiverde eiwitten of peptiden
- Follow-up test bij een positief resultaat i/d IF-test, ook als primaire screeningstest inzetbaar
- Zeer gevoelig; vrij eenvoudig; goed reproduceerbaar; automatiseerbaar; zowel kwalitatief als kwantitatief te gebruiken
- Zeer zuiver anitgeensubstraat nodig; kans op verlies antigen/epitoop door opzuivering
22
Q
VO’s week 6!!! & boek immunologie!!!!
A
23
Q
Ziekte van Creutzfeldt-Jakob (HC.2 week 6)
A
Prionziekte
Prionen: ~verkeerd gevouwen eiwitten, die zich infectieus gedragen
Ontstond bij mensen zonder groeihormoon die groeimiddel uit hypofyses van overledenen kregen toegediend
24
Q
Biologic en biosimilar: definities (HC.2 week 6)
A
Een therapeutisch product dat door genetische manipulatie gemaakt is door levende cellen
25
Wat is de halfwaardetijd van IgG?
3 weken
Door neonatale Fc-receptor (FcRn)
26
Immunogeniciteit
27
Neonatale Fc-receptor
28
B-cellen zijn vooral belangrijk bij afweer tegen ... en T-cellen tegen ...? (bacteriën/virussen)
B-cellen: bacteriën
T-cellen: virussen
29
Familiaire mediterrane koorts (FMF)
- Aangeboren auto-inflammatoire ziekte; periodiek koortssyndroom
- Mutatie in MEFV-gen (dat codeert voor pyrine) --> disfunctioneel pyrine --> aanvalsgewijs* optredende koorts en inflammatie
- IL-1bèta en IL-18
- Mutatie in MEFV-gen, disfunctioneel pyrine, ontregeling van inflammasoom, overproductie van IL-1β en IL-18, overmatige pyroptose (vorm van celdood die een ontstekingsreactie stimuleert)
*Voordat het inflammasoom actief IL-1β produceert, moet er eerst pro-ILβ gemaakt worden. Hiervoor moet de neutrofiele [granulocyt] eerst getriggerd worden.
30
Verschil tussen auto-inflammatoire en auto-immuun aandoening
Auto-*in*flammatoire wordt veroorzaakt door *in*nate respons tegen lichaamseigen moleculen, auto-immuun door adaptieve respons
31
Behandeling van FMF
- Eerste keus: colchicine (2dd 0.5mg)
- Diclofenac
32
Symptomen van TRAPS
Koorts, rash, spierpijn, conjunctivitis, artralgie
33
Auto-inflammatoire ziekten indeling naar pathofysiologie
34
Waterpokken en gordelroos: onderscheid maken tussen primo infectie of reactivatie
- Primo infectie: IgM+, IgG+
- Reactivatie: IgG+
35
Infecties na transplantatie: geel, groen, blauw schema
< 1 maand: donor-derived, nosocomiaal, recipient derived
--> Immunosuppressiva start
Bijv. wondinfectie met S. aureus
1 maand - 12 maanden: reactivatie latente infectie, opportunistische infectie
--> T-cellen goed onderdrukt
Bijv. CMV colitis
> 12 maanden: community acquired, late intracellulaire infecties, kanker (huid, PTLD)
--> Immunosuppressiva op laagste niveau
Bijv. EBV-gerelateerd post-transplantatie lymfoom
36
Humorale kruisproef
Je mengt:
* Cellen van donor (met daarop bep. HLA)
* Serum van ontvanger (met evt. antistoffen die HLA van donor herkennen)
* Complementfactoren (om cellysis te induceren als er een reactie is)
Mogelijke uitkomsten:
- Antistoffen herkennen antigeen (HLA) --> cellysis = positieve kruisproef (ongewenst)
- Antistoffen herkennen antigeen niet --> geen cellysis = negatieve kruisproef
37
Cellulaire kruisproef
Je mengt APCs van donor en T-cellen van ontvanger (of andersom).
Cellen reageren op elkaar als er HLA-mismatch is. Kijkt naar proliferatie van T-cellen.
38
Technieken voor HLA-typering
- Serologisch (MHC-I): antistoffen tegen bep. MHC-I-moleculen + donorcellen
- Moleculair (MHC-I en MHC-II): PCR, sequencing
39
Oorzaken van chronische afstotingsreactie
- Hypertensie
- Hyperlipidemie
- Geneesmiddeltoxiciteit
- Virale infecties
- Late effecten van ischemie-/reperfusieschade
- Terugkeer oorspronkelijke ziekte
Vaatschade!
40
Type afstotingsreacties
1 Hyperacuut (24 uur)
Door gepreformeerde allo-antistoffen tegen donor-MHC en AB0-bloedgroep
2 Acuut cellulair en/of acuut humoraal (< eerste 3-6 mnd)
Door inductie adaptieve allo-immuunrespons tegen donor-MHC
3 Chronisch (na maanden tot jaren)
Door zowel allo-immuunrespons als niet-immunologische oorzaken (HT, hyperlipidemie, geneesmiddeltoxiciteit, virale infecties, late effecten van ischemie-/reperfusieschade, terugkeer oorspronkelijke ziekte)
Hyperacuut: puur humoraal
Acuut: combinatie van humoraal en cellulair
41
3 situaties waarin iemand antistoffen tegen HLA en bloedgroepantigenen heeft
1. Eerdere transplantatie
2. Zwangerschap
3. Bloedtransfusie
42
AB0-systeem (zelf)
- Universele donor: O-, universele ontvanger: AB+
- Je maakt van nature antistoffen tegen wat je zelf niet hebt: A maakt anti-A (geldt niet voor resusfactor)
- Anti-D resusprofylaxe geef je a/e resusnegatieve zwangere
43
T-cel-alloreactie: directe en indirecte route
Directe:
- TCR herkent vreemd donor-MHC
- Kruisreactie: donor-APC heeft zelfde MHC als T-cel eerder heeft gezien (bijv. van pathogeen) --> T-cel wekt afweerreactie op
--> Antigeenonafhankelijk
- Eerste maanden na transplantatie
Indirecte:
- TCR herkent donorpeptide (afbraakproduct van donor-APC) dat door eigen MHC wordt gepresenteerd
- Chronische afstoting (enkele maanden na transplantatie)
44
MHC-I vs. MHC-II (HH 2B1)
MHC-I:
- Expressie op kernhoudende cellen
- HLA-A, -B en -C
- 1 alfa-keten + 1 bèta2-microglobuline
- Antigeenpresentatie aan CD8+ T-cellen
- Presentatie van intracellulair eiwit (bijv. virusantigeen in cytosol)
MHC-II:
- Expressie op APCs
- HLA-DP, -DQ, -DR
- 1 alfa-keten, 1 bèta-keten
- Antigeenpresentatie aan CD4+ T-cellen
- Presentatie van extracellulair eiwit
Ezelsbruggetje:
MHC-I - CD8: 1x8=8
MHC-II - CD4: 2x4=8
(product moet 8 zijn)
45
Complicaties van transplantatie
- Nabloeding
- Andere chirurgische complicaties
- Infecties
- Afstotingsreactie (!)
46
Vormen van transplantatie en afstoting
Toename genetisch verschil = toename afstoting
+ Autotransplantatie (zelf)
+ Syngene transplantatie (eeneiige tweeling)
- Allogene transplantatie (iemand anders)
- Xeno transplantatie (ander organisme)
47
Acute fase eiwitten
Eiwitten waarvan de concentratie tenminste 25% stijgt of daalt gedurende inflammatie.
- Positieve acute fase eiwitten: BSE, CRP, SAA, ferritine
- Negatief acute fase eiwit: albumine
48
Rejectiebehandeling
Eerstelijnsbehandeling; hoge dosis corticosteroïden
- 3 dagen methylprednisolon (Solumedrol) 500-1000 mg/dag
Tweedelijnsbehandeling; anti-T-celtherapie
- ATG
- Alemtuzumab
Behandeling van ABMR is niet duidelijk. Bij aantoonbare antistoffen: plasmawisseling + IVIG
49
Typen rejectie
- T-celgemedieerd (TCMR)
- Antistofgemedieerd (ABMR)
50
ATG
51
Alemtuzumab
52
IVIG
53
DD verminderde GFR na NTX
- Prerenaal: hypotensie, nierarteriestenose/vaatletsel/trombose
- Renaal: tacrolimustoxiciteit, ATN, rejectie, recidief grondlijden
- Postrenaal: ureter-/urethraobstructie of -lekkage
54
Belangrijkste factoren die immunologische reactiviteit bepalen
Antigeniciteit van orgaan:
- HLA matching
- Ischemie reperfusieschade
- Donor behandeling
Etc.
Activiteit van alloreactie effector T-cellen:
- Immuunsuppressiva
- Leeftijd ontvanger
- Bijspelende infecties (o.a. CMV)
Etc.
55
IgA-nefropathie
Veel voorkomend in Azië
Neerslag van immuuncomplexen (niet-geglycosyleerd IgA + IgG daartegen)
Primaire manifestatie: erytrocyturie
56
Nefrotisch vs. nefritisch syndroom
Nefrotisch:
* Proteïnurie > 3.5 gram / dag
* Hypoalbuminemie
* Oedeem
* Hypercholesterolemie
Langzaam beeld, heel veel proteïnurie.
Nefritisch:
* Oligurie en nierinsufficiëntie
* Hematurie
* Proteïnurie meestal < 3 gram / dag
* Oedeem
* Hypertensie
Snelle achteruitgang van nierfunctie.
57
Membraneuze glomerulopathie
--> nefrotisch syndroom
PLA2-receptoren komen tot expressie op podocyten (normaal niet) --> antistoffen maken tegen PLA2-R --> antistoffen + complement (antistoffen activeren complement als ze contact maken met antigenen/receptoren) slaan neer onder podocyt
IF; granulair, immuundeposities zijn niet egaal verspreid door BSM.
Diagnostiek: concentratie anti-PLA2-R
58
Rituximab
Anti-CD20; remt productie van B-cellen
59
Lokalisatie van immuuncomplexen: wat bepaald de plaats van neerslag?
- Plaats v/h antigeen
- Lading en grootte v/h immuuncomplex
60
Opbouw glomerulus (zelf / HH 1B)
Van binnen (bloedkant) naar buiten (urinekant):
[glomerulaire] endotheelcellen - BSM - viscerale epitheelcellen (= podocyten) - pariëtale epitheelcellen
61
Waar zijn ANCA-antistoffen?
I/h cytoplasma van witte bloedcellen (i/h bloed); niet i/d nier.
Bij nierbiopsie en IF zie je niets.
62
Samenvatting ziektebeelden nier
Hematurie
- IgA-nefropathie
Nefrotisch syndroom
- Membraneuze glomerulopathie: antistoffen tegen PLA2-receptoren op podocyten --> immuuncomplexen onder epitheel.
Nefritisch syndroom
- Anti-GBM: antistoffen tegen COL4A; pulmorenale syndromen
-->
- Poststreptokokken GN: immuuncomplexen onder endotheel
- Lupus nefritis: antistoffen tegen DNA
Vasculitis v/d nier
RPGN ('rapidly progressive')
- ANCA: infiltratie van neutrofielen (ANCA antistoffen zitten in witte bloedcellen)
63
Spondylartropathieën
!!!pd
Colitiis ulcerosa is geassocieerd met axiale spondylartropathie.
64
Indeling UWI's
65
Klinische symptomen van ontsteking (2B1)
Rubor (rood), calor (warm), functio laesa (functieverlies), tumor (zwelling)
66
Definitie ochtendstijfheid
>60 minuten
67
Gewrichtsklachten: inflammatoir vs. niet-inflammatoir (!)
Inflammatoir:
- Pijn: ochtend
- Bewegingsbeperking: actief en passief
- Zwelling: aanwezig
- Rood: soms (acute artritis)
- Ochtendstijfheid: langer dan 1 uur
Niet-inflammatoir:
- Pijn: avond, bij belasten
- Bewegingsbeperking: alleen actief
- Zwelling: benig
- Rood: nee
- Ochtendstijfheid: korter dan 45 min.
Inflammatoire pijn: ochtendstijfheid (>60 min.); beter bij bewegen; nachtelijke pijn; rubor, calor, dolor, tumor
68
Gewrichtsklachten: articulair vs. peri-articulair
Articulair:
- Zwelling/pijn beperkt tot gebied van gewrichtskapsel
- Bewegingen in alle richtingen beperkt
- Actief en passief pijnlijk
- Pijnlijk, m.n. in volledige strekstand
Peri-articulair:
- Vaak groter gebied, verloop pees, bursa of spier
- Vaak alleen pijn in één bep. bewegingsrichting
- Actief, maar niet passief [pijnlijk]
- Isometrisch testen
- Bij bursitis meeste pijn in buigstand
69
Waarom vaker acute hematogene osteomyelitis bij kinderen?
- Groeischijf
- Rijke doorbloeding
- Onrijp immuunsysteem
70
Acute/hematogene osteomyelitis
* Vooral lange pijpbeenderen aangedaan
* Bacterie bereikt bloedbaan (bijv. via mond-keelholte, krentenbaard, tonsillitis), via bloedvaatjes vooral naar metafyse
* Via collateralen kan uitbreiding naar gewricht
71
Waarom acute hematogene osteomyelitis vaak bij kinderen?
- Groeischijf
- Rijke doorbloeding
- Onrijp immuunsysteem
Veel bloedvaatjes naar groeischijven.
72
Verschillen tussen PsA en RA
Artritis in PsA: grote gewrichten, asymmetrie, DIP betrokkenheid
RA: kleine gewrichten, vaak symmetrisch, nooit DIP-gewrichten
73
3 pilaren behandeling RA
1. Patiënt vroeg herkennen, gelijk adequate (en krachtige) behandeling starten
2. 'Treat-to-target': doorbehandelen tot ziekte rustig is
3. Als mensen langdurig in remissie zijn medicatie proberen af te bouwen
74
Componenten van DAS28
* Aantal pijnlijke gewrichten (TJC)
* Aantal gezwollen gewrichten (SJC)
* Bezinking (BSE)
* Algemene gezondheid (GH), gescoord m.b.v. een VAS
Score 0-10 (0 is remissie, 10 is hoge ziekteactiviteit)
Je beoordeelt niet alle gewrichten (bijv. van voeten niet).
75
Behandelingen RA
- NSAIDs & GCs
--> Glucocorticoïden: 'bridging therapy' (gebruikt om periode te overbruggen voordat DMARD(s) gaan werken); snelle verlichting van klachten
- csDMARDs: klassieke reumamedicijnen, belangrijkste is methotrexaat
- bDMARDs & tsDMARD
--> 4 klassen: anti-TNF, anti-IL6, rituximab en JAK-remmers
Pijlers behandeling acuut reuma: NSAID's en AB.
76
Pathofysiologie van acute hematogene osteomyelitis
- Uitgroei van bacteriën
- Release bacteriële producten --> algemene malaise en koorts
- Occlusie v/d bloedvaten --? afsterven botweefsel / sekwestervorming
- Influx van neutrofielen, pus ontstaat --> toename van druk i/h bot --> pijnklachten
- Pus wordt via Haverse systeem en kanalen van Volkmann naar subperiostaal geperst --> zwelling, roodheid en *pijn*
77
Symptomen van acute hematogene osteomyelitis
- Koorts
- Malaise
- Lokale drukpijn (vroeg symptoom)
- Niet belasten van aangedane ledemaat
- Later zwelling en roodheid (indien pus naar subperiostaal wordt gedrukt)
Eerste tekenen zijn koorts en algehele malaise. Duurt even voordat pus komt --> druk op vlies: gevoelig/pijn. Symptomen komen pas laat.
78
Diagnostiek acute hematogene osteomyelitis
1. CRP, bloedkweek, leukocytengetal, leukocyten differentiatie
2. Kweken: bloed, biopsie, pus uit fistelgang, gewrichtsvloeistof
Gouden standaard: biopt voor microbiologische diagnostiek en PA
Röntgenfoto, echo. Onduidelijk? --> MRI of botscan
79
Verwekkers acute hematogene osteomyelitis
>90% S. aureus
Steeds vaker Kingella kingae! (geeft minder ellende dan S. aureus)
80
Beloop/complicaties van acute osteomyelitis
- Artritis
- Sekwestervorming
- Fistelvorming
- Recidief osteomyelitis (~4%)
- Chronische osteomyelitis
Langere termijn:
- Groeiremming aangedaan pijpbeen
- Pathologische fracturen
81
Waarvan is de prognose bij acute osteomyelitis afhankelijk?
- Snelle diagnose!
- Adequate antibiotische therapie
- Z.n. besluit tot drainage
82
Welke gewrichten zijn gemakkelijk betrokken bij acute osteomyelitis?
Heup en schouder
83
Typen osteomyelitis
- Acute hematogene
- Subacute of focale: meestal na beetverwondingen of scherp voorwerp, andere verwekkers mogelijk (P. aeruginosa)
- Chronische: berucht in diabetische voet, onvoldoende behandelde osteomyelitis
- Postoperatieve: oppervlakkig gelegen botdelen (sternum), verwekkers vaak normale commensalen v/d huid (S. epidermis)
- Neonatale: vrij agressief beloop, multifocaal van aard, andere verwekkers (naast S. aureus ook gramnegatieven); letten op endocarditis
84
Hoe herken je septische artritis?
Acuut ontstane artritis, patiënt is ziek en heeft koorts, ontstekingsparameters in bloed verhoogd
85
Is het wel artritis? Criteria
- Zwelling v/h gewricht
- Gewricht beperkt
- Pijn bij bewegen v/h gewricht
2 criteria positief: artritis
86
Gevolgen van septische artritis voor een gewricht
Ontsteking --> vrijkomen proteolytische enzymen --> verlies kraakbeen en bot --> gewrichtsdestructie
87
Jicht
Verhoogd urinezuur, slaat neer in gewrichten, ontstekingsreactie
Primaire jicht vs. secundaire jicht (ernstig gestoorde nierfunctie)
Nooit primaire jicht bij: mannen <30jr of vrouwen <50jr.
88
Risicofactoren voor septische artritis (!)
- Hoge leeftijd (immuunsysteem wordt minder goed)
- Diabetes mellitus
- Beschadigd gewricht
- Gewrichtsprothese
- Recente gewrichtschirurgie
- Huidinfecties
- Gestoorde afweer (medicamenteus, comorbiditeit)
> Pre-existente gewrichtsziekte
89
Diagnose septische artritis
- Kliniek
- Gewrichtspunctie
--> Gramkleuring kan negatief zijn: negatief gram-preparaat sluit septische artritis niet uit
--> Kweek
--> Celgetal van synoviaalvocht (leukocyten >30.000/mm)
--> Beoordelen op kristallen
Kristallen? --> meestal geen septische artritis, maar (pseudo)jicht
90
Behandeling septische artritis
- Ontlasten van ontsteking
--> Frequent puncteren
--> Artroscopie
- AB
- Verwijderen gewrichtsprothese of osteosynthesemateriaal
91
Gewrichtsklachten: mono-, oligo- of polyarticulair en DD's
Monoarticulair: 1 gewricht
- Septisch (meestal knie); jicht; pseudojicht
Oligoarticulair: 2-5 gewrichten
- SpA; SLE; gonokokken; pseudojicht; sarcoïdose; PMR
Polyarticulair: >5 gewrichten
- RA; viraal; OA
92
Artritis en roodheid
Artritis leidt alleen in acute gevallen tot roodheid v/h gewricht (zie je niet bij chronisch)
92
Typen spondylartropathieën (!)
- Reactieve artritis
- Artritis psoriatica
- Ongedifferentieerde spondylartropathie
- Artritis bij een inflammatoire darmziekte
- M. Bechterew (m.n. rug)
92
Wat is enthesitis?
Ontsteking van aanhechting v/e pees, bijv. tenniselleboog
92
DIP-gewrichten (zelf)
Distaal interfalangeale gewricht
Eindgewricht vingertopje
92
Extra-articulaire manifestaties van spondylartropathieën
- Uveïtis
- Colitis
- Psoriasis
92
Antistofdeficiënties
Primaire antistofdeficiënties worden veroorzaakt door afwijkingen in (ontwikkeling van) B-cellen
- Vroege defecten (beenmerg): agammaglobulinemie, afwezige/late B-cellen
- Late defecten (perifere lymfoïde organen): hypogammaglobulinemie of partiële antistofdeficiëntie met normale of verhoogde B-cellen, klasse-switch defect
93
Definitie ochtendstijfheid
93
Syndroom van Schnitzler (zelf)
- Verworven auto-inflammatoire ziekte
- Urticaria (netelroos) en monoklonale IgM-gammopathie (verhoogde [] IgM)
- (Periodieke) koorts, gewrichts- en botpijn
- Anti-IL1 behandeling: bijv. anakinra
93
Klachten bij cystitis
- Dysurie: pijnlijke of branderige mictie
- Pollakisurie: kleine beetjes plassen
- Toegenomen mictiefrequentie
- Hematurie
- Pijn i/d rug of onderbuik
- Afwezigheid van nieuw ontstane of veranderde vaginale afscheiding
Kleine kinderen <12 mnd: slecht groeien, braken, koorts gedurende 3 of meer dagen
93
Prednison en dexamethason
- Glucocortico(steroï)den
Prednison is 5x sterker dan cortisol, dexamethason 25x. Dexamethason is 5x sterker dan prednison.
Dexamethason passeert placenta!
93
Patiënt met immunodeficiëntie: class-switch defect
94
Mycofenolzuur/Cellcept: indicaties en bijwerkingen
Indicaties: transplantaatrejectie, SLE, uveïtis
Bijwerkingen: diarree, leukopenie, infecties
95
Mycofenolaat is rel. selectief voor lymfocyten
Mycofenolat remt de novo pathway guanine nucleotidensynthese, waarvan lymfocyten afhankelijk zijn, i.t.t. andere cellen (kunnen oud guanine gebruiken; uit waste)
96
'Alkylating drugs': indicaties en bijwerkingen
Indicaties: alleen orgaan en levensbedreigende condities (?), vasculitis (bijv. GPA), SLE
Bijwerkingen: onvruchtbaarheid, infecties, hemorrhagic cystitis, secundaire maligniteiten (10%)
97
Methotrexaat: indicaties en bijwerkingen
Indicaties: chemotherapie, reumatoïde artritis, granulomateuze ontsteking
Bijwerkingen: beenmergtoxiciteit (leukopenie, anemie), levertoxisch (fibrose/cirrose), ernstige longafwijkingen, teratogeen
98
Calcineurine ...: indicaties en bijwerkingen
Indicaties: transplantatie (vroeger ook uveïtis en SLE)
Bijwerkingen: infecties, nierinsufficiëntie, hypertensie, neurologische tremor, maligniteit
99
Congenitale rubella: kliniek bij moeder
~50% subklinisch
Lymfadenopathie, huiduitslag, gewrichtsklachten
100
Congenitale rubella: kliniek kind vroege kinderleeftijd en later (trias)
Oogafwijkingen, doofheid en cardiovasculaire afwijkingen
101
IgG en IgM: volgorde bij infectie doormaken (zelf)
IgM: maak je tijdens acute fase aan
IgG: voorbijGeGaan
102
12 weken screening: welke ziekteverwekkers?
HIV, HBsAg, syfilis
103
Chronische granulomateuze ziekte (CGZ)
104
Symptomen uveitis
105
Risicofactoren voor ontwikkelen uveitis bij JIA
106
Markers voor sarcoïdose in bloed
ACE en sIL-2R
107
Groepen betalactam AB
- Penicillinen
- Cefalosporinen
- Carbapenems
108
Flucloxacilline
Type penicilline
Werkt op S. aureus
MRSA is ongevoelig voor flucloxacilline
109
Antibioticaresistentie: 4 manieren
1. Binnengaan blokkeren
2. Wegpompen
3. Kapot maken (beta-lactamase)
4. Aangrijpingspunt veranderen (transpeptidase)
110
Augmentin
Augmentin = amoxicilline + clavulaanzuur
Eenvoudige beta-lactamase: werkzaam op amoxicilline ('schaartje'), clavulaanzuur is bèta-lactamaseremmer
111
Gevoeligheid AB: MIC en MBC
MIC (minimal inhibitory concentration): min. concentratie die de groei van bacteriën remt (geen zichtbare groei, wel groei op plaat)
MBC (minimal bactericidal concentration): min. concentratie die bacteriën doodt (geen zichtbare groei en geen groei op plaat)
112
Eerste keus behandeling AB bij blaasontsteking
Nitrofurantoïne per os gedurende 5 dagen
Nitrofurantoïne mag je niet geven als er geen lokale blaasontsteking is, dus niet voorschrijven bij tekenen van weefselinvasie!
113
Behandeling urosepsis (empirisch)
Ceftriaxon IV + eenmalig gentamicine IV
(CAVE bekende resistentie o.b.v. oude kweekuitslagen)
Behandeling stroomlijnen o.b.v. kweekuitslagen
Duur behandeling: 10-14 dagen
Switch naar oraal als mogelijk
114
AB: farmacodynamiek en farmacokinetiek
Farmacokinetiek = processen die plaatsvinden met het AB i/h lichaam nadat dit is toegediend
Farmacodynamiek: het effect v/h AB concentratieprofiel op de infectieverwekker i/h lichaam over de tijd
115
Killingsnelheid?
116
Wat bepaalt de (empirische) keuze voor een antibioticum?
- Focus van infectie
- Meest voorkomende verwekkers
- Oude kweekuitslagen
- Toedieningsweg en dosering
- Contra-indicaties
- Kosten
117
Indeling van AB o.b.v. aangrijpingspunt
1. Celwandsynthese (betalactam)
2. Eiwitsynthese
3. Nucleïnezuursynthese en structuur
4. Foliumzuurmetabolisme
5. Overig
118
Hoe werken betalactamantibiotica?
Blokkeren enzym transpeptidase (aangrijpingspunt: celwand; peptidoglycaan)
119
Grampositieve en gramnegatieve bacteriën
Grampositief: paars, dikke peptidoglycaanlaag
Gramnegatief: roze, dunne peptidoglycaanlaag met daaromheen buitenmembraan
120
Cellulitits orbita (ZO.2 wk 6 / zelf)
Symptomen:
- Roodheid, zwelling
- Oogmotiliteit beperkt en pijnlijk
- Proptosis
- Opticus compressie: verminderde visus, afferent pupildefect
- Papiloedeem
Beleid: oog- en KNO-arts (evt. orbitale decompressie)
- Kweek: conjunctiva, nasopharynx, bloed
- CT-scan orbita en sinussen
Therapie: breedspectrum AB i.v., abces ontlasten
Mogelijke complicaties: sinus cavernosum trombose en meningitis
121
Conjunctivitis (ZO.2 wk 6)
Hoofdoorzaken: bacterieel en viraal, chemisch, door allergie of droge ogen
Bacteriële verwekkers: Haemophilus, Pseudomonas, Stafylokokken, Streptokokken
Virale verwekker: adenovirus
122
123
E. coli (zelf)
Gramnegatief, anaeroob, staafvormig
124
Conjunctivitis: ~2 soorten chlamydia
A, B, Ba, C: klassiek endemisch trachoom: littekens --> blindheid
D-K: meest voorkomende soa (in cervix)
Chlamydia trachomatis conjunctivitis is meestal eerste
125
Risicofactoren voor keratitis
- Zachte contactlenzen na beschadiging (65%)
- Niet-chirurgisch trauma (wond/vreemd lichaam, toxisch)
- Gecontamineerde contactlensvloeistof of kunsttranen
126
Cellulitis orbitae: post-septaal
Is visusbedreigend en geeft roodheid conjunctiva, proptosis v/h oog, visusdaling, relatief afferent pupildefect (RAPD), bewegingsbeperking
127
Safety netting
3 vragen:
- Als ik het juist heb, wat verwacht ik dat er gebeurt?
- Hoe weet ik dat ik het onjuist heb?
- Wat moet ik dan doen?
Indicaties:
- Diagnose is onzeker, ernstige infectie in differentiaal diagnose
- Aandoening heeft risico op complicatie(s)
- Patiënt heeft vanwege comorbiditeit een verhoogd risico op complicaties
Adviezen aan ouders:
- Uitleg over onzekerheid diagnose
- Alarmsymptomen
- Te verwachten tijdsbeloop
- Hoe en wanneer hulp te zoeken
128
Risicofactoren ernstige dehydratie bij gastro-enteritis
Jonge leeftijd, veel diarree
129
Graft-versus-hostreactie en host-versus-graftreactie
Host-versus-graft:
- Directe afstoting
- Bij orgaan- en beenmerg-/stamceltransplantatie
- Pt valt transplantaat aan
Graft-versus-host:
- Omgekeerde afstoting
- Donorafweercellen vallen pt aan
- T-cellen
- Uniek voor allogene stamceltransplantaties
(kan ook optreden na: orgaantransplantatie, vooral van dunne darm; bloedtransfusie bij pasgeborenen, immunodeficiënte patiënten, patiënten die worden behandeld met hoge doses cytostatica)
130
Wanneer kan GVHD ontstaan? 3 voorwaarden
1. Transplantaat bevat immunocompetente T-cellen
2. Donor en ontvanger zijn HLA-incompatibel (allogene HSCT)
3. Ontvanger is immunodeficiënt (bijv. door ziekte, immunostatica, bestraling)
131
Belangrijke doelwitorganen GVHD
Huid, darm, lever
132
Kenmerken auto-inflammatoire ziekten
Koorts, huiduitslag (rash), gewrichtsklachten, verhoogde ontstekingsparameters (CRP/BSE)
Periodieke koortssyndromen, zoals FMF
133
Omalizumab
Blokkeert binding van IgE aan mestcellen
Werkt tegen chronische urticaria
134
Welke ziektes worden prominenter door verouderd immuunsysteem?
Infecties, maligniteiten, auto-immuunziekten, vaccinatieproblemen
135
Donor derived infections (Fisher): waar wordt donor op getest?
CMV, EBV, HIV, hepatitis A/B/C
Syfilis
Toxoplasma gondii
136
Net state of immunodeficiency
Immunosuppressieve therapie
Eerdere therapieën
Mucocutaneusbarrière integriteit
Neutropenie, lymfopenie
Onderliggende immunodeficiënties
Metabole ziekten
Virale infectie
137
Symptomen van immuundeficiënties
- Infecties
- Autoreactiviteit
- Granuloomvorming
- Tumoren (vooral maligne lymfomen en leukemieën)
138
X-linked agammaglobulinemia (XLA)
- Mutatie in BTK-gen
- Bij jongens
- Geen B-cellen
- IVIG
139
Cellulitis orbita
- Spoedeisende diagnose
- Roodheid, zwelling, beperkte en pijnlijke oogmotiliteit, proptosis, opticuscompressie (verminderde visus, afferent pupildefect), papiloedeem
- Beleid: kweek (conjunctiva, nasopharynx), bloed, CT-scan orbita en sinussen, evt. orbitadecompressie
- Breedspectrum AB i.v., onlasten van abces (m.n. bij schimmel)
- Complicaties: sinus cavernosustrombose, menigitis
140
Wat zijn visusbedreigende symptomen?
Afwijkende pupil
Corneaoedeem
Oculaire pijn
Verhoogde intra-oculaire druk
Visusdaling
141
Tekenen van weefselinvasie (UWI)
- Koorts
- Rillingen
- Algemeen ziekzijn
- Flank- of perineumpijn
- Acute (toename van) verwardheid / delier
142
CVID
Te weinig immunoglobuline
- Recidiverende infecties met gekapselde bacteriën (H. influenzae, S. pneumoniae, Mycoplasma species)
- Infecties vooral in luchtwegen (ikunnen in GI-systeem, meningen, sini en middenoor)
--> LWI meest frequent veroorzaakt door: H. influenzae en S. pneumoniae
Maar kan ook met Pseudomonas aeruginosa?
Niet-infectieuze klachten: bronchiectasiën, granulomen/GLILG, lymfadenopathie, splenomegalie, cytopenie, auto-immuunfenomen, allergie, enteropathie, maligniteiten, vermoeidheid, groeiachterstand.
Behandeling: IVIG. Nadeel: steriele meningitis kan optreden.
Een kenmerkend ziektepatroon:
Recidiverende LWIs, meningitis door Enterovirus, Giardia lamblia infectie
Criteria:
Bij >4 jaar geldt IgG is verlaagd, IgA en/of IgM is verlaagd, en de polysaccharide vaccinatierespons is afwezig/verminderd.
Patiënten missen natuurlijke antistoffen tegen bloedgroepantigenen --> kruisproef kan afwijken.
Als CVID-patiënten auto-immuniteit ontwikkelen: rituximab
143
Directe en indirecte alloreactie
Direct:
ontvanger-TCR herkent direct donor-MHC (op donor-APC)
Indirect:
ontvanger-TCR herkent peptide gepresenteerd door ontvanger-MHC (op ontvanger-APC)!
144
Risicofactoren voor pneumokokkeninfectie
Hiv-infectie
MM
CVID
145
CVID en SCID
CVID: te weinig antistoffen
Behandelen met IVIG
SCID:
Mutatie in bijv. IL2RG of RAG
Geen T-cellen (en geen B-cellen soms)
Behandeling: HSCT (of gentherapie)
146
Kenmerken van M. Kawasaki (TT)
Aanhoudende koorts
Huiduitslag (lijkt vaak op roodvonk of mazelen)
Geïrriteerde ogen en wangen
Felrode, gezwollen, gescheurde lippen
Rode, gezwollen tong met puntjes (aardbeientong)
Roodheid v/d keel
Gezwollen handen en voeten
Roodheid op de handpalmen/voetzolen
Gezwollen lymfklieren i/d hals
147
