2A2 Oncologie Flashcards
1
Q
Wanneer diagnose MDS? (HC.2)
A
Beenmerg: celrijk (70%)
Dysplastische afwijkingen in erythropoiese
Cytogenetische afwijking: -7
2
Q
Wat is MDS?
A
Klonale aandoening van hematopoietische stam-/progenitorcellen, gekenmerkt door:
1. Ineffectieve hematopoiese (cytopenie)
2. Neiging tot leukemische evolutie
3
Q
Incidentie van MDS
A
- Neemt toe met de leeftijd
- Hoger onder mannen
- In NL ~500 nieuwe patiënten/jaar
- Stijgende incidentie, waarschijnlijk onderschatting (patiënten presenteren zich niet altijd bij arts)
4
Q
Oorzaak van MDS
A
(Epi)genetische veranderingen in hematopoietische stam-/voorlopercellen. Oorzaken van die afwijkingen:
- Pech? (fouten bij replicatie)
- Blootstelling aan carcinogenen
- Erfelijke factoren
5
Q
Symptomen bij MDS (klinische presentatie kan ook asymptomatisch zijn!)
A
- Vermoeidheid en/of kortademigheid (t.g.v. anemie)
- Terugkerende (opportunistische) infecties (t.g.v. neutropenie)
- Bloedingsneigingen (t.g.v. trombocytopenie)
6
Q
Wat is de rol van hypermethylatie i/h ontstaan van kanker?
A
‘Silencing’ van tumorsuppressorgenen: door methylatie komen tumorsuppressorgenen niet tot expressie.
Cellen die DNA-schade opgelopen hebben kunnen niet in apoptose.
N.B.:
- Als een CpG-eiland gemethyleerd is, staat een gen uit.
- p53 stopt de celcyclus tijdelijk, zodat DNA-herstel plaats kan vinden. Bij het falen van DNA-herstel induceert het senescence/apoptose. TP53 is een tumorsuppressorgen.
7
Q
Grenswaarden indicatie bloedtransfusie (anemie, chronisch)
A
<25 jr: 4,0 mmol/L
25-50 jr: 4,5 mmol/L
50-70 jr: 5,0 mmol/L
>70 jr: 5,5 mmol/L
Geen verschil voor man en vrouw.
Als Hb onder waarde komt, is bloedtransfusie geïndiceerd.
8
Q
Factoren in IPSS-R (prognostische scoresysteem MDS)
A
- Cytogenetica
- Blastenpercentage
- Hb (‘diepte’ van anemie)
- Trombocyten (‘diepte’ van trombopenie)
- ANC (‘diepte’ van neutrofilie)
9
Q
Mogelijke bijwerkingen van behandeling met chemo-, radiotherapie
A
- Misselijkheid en braken
- Verminderde eetlust
- Moeheid
- Kaalheid (alopecia)
- Huidafwijkingen
- Lever-/nierfunctiestoornissen
- Beenmerg depressie
- Mucositis
- Bloeding
10
Q
Hoeveel zakjes bloed geef je bij een bloedtransfusie?
A
Per eenheid ‘getransfundeerd’ erytrocytenconcentraat stijgt het Hb 0,5-0,7 mmol/L (dus uitrekenen welk Hb je wilt bereiken en hoeveelheid eenheden daarop afstemmen)
Geeft zakjes tot je boven trigger zit (grenswaarde waaronder bloedtransfusie geïndiceerd is)
11
Q
Waarvan is afhankelijk wanneer er een indicatie is voor een bloedtransfusie?
A
Afhankelijk van:
- Tijd van ontstaan (acuut vs. chronisch)
- Leeftijd/co-morbiditeit
- Klachten
12
Q
Azacitidine bij MDS
A
Azacytidine: cytidine homoloog dat niet gemethyleerd kan worden. 5-azacytitidine wordt ingebouwd –> verlies van methylering –> open chromatine –> genen aan.
In cellen van MDS-patiënten zijn veel genen gemethyleerd, in cellen van gezonde personen niet.
MDS-patiënten behandeld met 5-azacytidine verliezen DNA-methylatie. Betere overleving, vertraging progressie naar AML, meer transfusieonafhankelijkheid.
13
Q
Wat zijn de B-symptomen?
A
- Koorts (onverklaarde persisterende temp. >38 graden °C)
- Nachtzweten
- Gewichtsverlies (>10% over een periode van 6 maanden)
14
Q
Reed Sternberg cel
A
Meerkernige reuscel (bij Hodgkin Lymfoom!)
15
Q
Verschil tussen B- en T-cellen
A
B-cel: CD20+, T-cel CD20-
16
Q
Meest voorkomende lymfoom
A
Diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL)
17
Q
Ann Arbor stadiëring van lymfomen
A
I: 1 lymfklierstation, aan 1 kant van diafragma (boven/onder)
II: 2 of meer lymfklierstations, aan 1 kant van diafragma
III: aan weerszijde van diafragma
IV: gedissimineerde orgaaninfiltratie (bijv. beenmerg)
Uitzondering: stadium Ie: bijv. 1 lymfklierstation met infiltratie in aanliggend orgaan (extranodaal)
18
Q
Rituximab
A
Anti CD20 monoklonaal antilichaam (is dus immunotherapie).
Antistof gemedieerde toxiciteit: rituximab bindt aan CD20 –> lichaam herkent CD20: cellen met CD20+ worden opgeruimd door immuunsysteem.?
Niet bij T-cel lymfomen, en niet bij B-cellen die CD20- zijn.
19
Q
IPI score
A
Prognostische factoren:
- Leeftijd >60 jaar
- LDH >1x normaal
- Performance status >=2
- Stadium III of IV
- >1 extranodale laesie
Optelsom: 1 aanwezige factor is 1 punt.
20
Q
R-CHOP (behandeling lymfomen, poliklinisch schema)
A
Rituximab
Cyclofosfamide
Hydroxydaunomycine
Oncovin
Prednison
Complicaties R-CHOP: infusie reactie, haaruitval, PNP, mucositis, anemie, neutropenie (belangrijkste) en infecties, cardiomyopathie.
21
Q
Normaalwaarden Hb, leukocyten en trombocyten
A
Hb:
- Man: 8,5-
- Vrouw: 7,5-
Leukocyten: 4,2-10,6 (x10^9/L)?
Trombocyten: 150-400
22
Q
Waarvan is afhankelijk wanneer er een indicatie is voor een trombocytentransfusie?
A
Afhankelijk van:
- Bloedplaatjes aantal
- Evt. ingreep
> Profylaxe: trombo’s ≥ 10x109/L
> Ingreep:
–> Ingrepen: >50x109/L
–> Zeer groot risico: >100x109/L
- Klachten
23
Q
Hoeveel stijgt het Hb per eenheid getransfundeerd erytrocytenconcentraat?
En hoeveel stijgt het trombocyten aantal per eenheid trombocytenconcentraat?
A
- Ery’s: 0,5-0,7 mmol/L
- Trombo’s: 30-50x10^9/L (over het algemeen, stijging is variabel)
24
Q
Wat zijn de mogelijkheden om de gevolgen van beenmergdepressie na chemotherapie te bestrijden?
A
Anemie:
- Bloedtransfusie
- EPO/ijzer/vitamines (vitamine B12 of foliumzuur)
Leukopenie:
- Granulocytentransfusie
- G-CSF
- SDD-profylaxe (antibiotica om maag-darmstelsel van pathogene bacteriën te ontdoen)
Trombopenie:
- Trombocytentransfusie
- TPO
25
Wat is beenmergdepressie?
Verminderde aanmaak van bloedcellen
26
Klachten bij anemie
o Moeheid
o Bleek zien
o Pijn op de borst (angineuze klachten)
o Kortademigheid (bij inspanning)
o Hartkloppingen
o Klachten passend bij hartfalen
o Duizeligheid
27
Klachten bij trombopenie
Verhoogde bloedingsneiging:
o Spontaan blauwe plekken (hematomen)
o Bloedneus (epitaxis)
o Tandvleesbloedingen
o Hevige menstruatie
o Puntbloedinkjes (petechiën)
28
AB0-bloedgroepensysteem: universele donor en universele ontvanger
Universele donor: 0-
Universele ontvanger: AB+
Bij plasma:
Universele donor: AB+
Universele ontvanger: O-
(dus omgekeerde)
29
Herhaling bloedgroepen middelbare
AB0-stelsel: antigeen A & antigeen B.
Bijv.: bloedgroep A heeft antigeen A op erythrocyt, maakt antistof anti-B.
('je maakt antistoffen tegen de antigenen je niet hebt')
A: anti-B
B: anti-A
AB: -
0: anti-A en anti-B
Universele ontvanger: AB+
Universele donor: 0-
30
Wanneer mag je geen Type & Screen doen?
- Als patiënt stamceltransplantatie heeft ondergaan
- Bij neonaten
31
Type & Screen strategie
2x bloedgroep bepalen & screenen voor irregulaire antistoffen
32
Wat zijn regulaire en irregulaire antistoffen?
Regulaire antistoffen: A- en B-antistoffen (komen van nature voor)
Irregulaire antistoffen: afweerstoffen tegen andere bloedgroepen dan A en B; kunnen ontstaan na bloedtransfusie en zwangerschap (zijn normaal gesproken niet in bloed aanwezig)
33
In welke organen vinden de hematologische maligniteiten hun oorsprong?
- Leukemie, myeloproliferatieve ziekten (PV, ET, PMF), myelodysplasie (MDS) & multipel myeloom (MM) in *beenmerg*
- Lymfomen in *lymfeklier*
34
Wat zijn de belangrijkste indicaties voor autologe HSCT?
1. Multipel myeloom
2. Agressief non-Hodgkin lymfoom
Ook toegepast bij niet-hematologische maligniteiten () en niet-maligne aandoeningen.
35
Indicaties voor allogene HSCT
- Hematologische maligniteiten (acute leukemie is de belangrijkste)
- Stamcelziekten (aplastische anemie)
- Erfelijke aangeboren afwijkingen v/h immuunsysteem (o.a. SCID)
- Hemoglobinopathieën (o.a. thalassemie, sikkelcelanemie)
- Overig (o.a. lysosomale stapelingsziekten)
36
Hoe groot is de kans dat een broer/zus van een patiënt HLA-identiek is?
25%
Iedereen heeft 2 haplotypen: 1 van vader, 1 van moeder.
37
Wat is conditionering en wat is het doel ervan?
De chemotherapie (al dan niet i.c.m. totale lichaamsbestraling) die voorafgaand a/d HSCT a/d patiënt wordt gegeven.
Doel: afweer v/d patiënt zodanig verzwakken dat afstoting v/h donorstamceltransplantaat voorkomen wordt.
38
Myeloablatieve vs. niet-myeloablatieve conditionering
Myeloablatief:
- Hoge dosis chemotherapie +/- totale lichaamsbestraling
- Toxisch / veel bijwerkingen
- Anti-ziekte effect o.b.v. conditionering en graf-versus-ziekte effect
- Combinatie van middelen met als gevolg:
--> beenmergsuppressie en diepe pancytopenie 1-3 weken na toediening
--> pancytopenie houdt lang aan en is veelal onomkeerbaar en fataal als er geen HSCT op volgt
Niet-myeloablatief:
- Lage dosis chemotherapie +/- totale lichaamsbestraling
- Niet toxisch / weinig bijwerkingen
- Anti-ziekte effect alleen/voornamelijk o.b.v. graf-versus-ziekte effect
- Combinatie van middelen met als gevolg:
--> nauwelijks beenmergsuppressie/cytopenie
--> wanneer geen HSCT mogelijk is en/of transplantaat faalt, treedt herstel v/d bloedcelaanmaak uit eigen stamcellen op
+/-: al dan niet met
Tentamenvraag: met een myoablatieve conditionering wordt de onderliggende ziekte bestreden (met niet-myoablatief niet)
MA: laatste klap aan ziekte
39
Complicaties van MA conditionering
- Tijdelijke diepe pancytopenie (1-3 weken)
- Infecties
- Mucosisits (mond, gastrointestinaal)
- Alopecia (vaak al preëxistent aanwezig)
- Misselijkheid, braken, verminderde/geen inname
- Infertiliteit
- Veno-occlusieve ziekte v/d lever (VOD)
- Longschade (o.a. door bestraling)
- Hartfalen
- Lange(re) termijn: secundaire maligniteiten, hypothyreoïdie, staar, nierinsufficiëntie
40
Acute vs. chronische graft-versus-host ziekte (GVHD)
41
Mogelijke 'stamcelbronnen' voor allogene HSCT
- Familiedonor
- HLA-gematchte onverwante donor (MUD)
- Navelstrengbloed
- Haploidentieke donor
42
Afweging bij HSCT
Te verwachten effectiviteit tegenover de te verwachten bijwerkingen en kans op TRM (transplantatie-gerelateerde sterfte)
43
Wat is de belangrijkste indicatie voor allogene HSCT?
Acute leukemie
44
Graft-versus-host ziekte (GVHD)
Afweercellen van donor vallen weefsels van patiënt aan, omdat ze de weefsels als vreemd herkennen.
Kan optreden na allogene HSCT.
45
Behandeling van leukemi
46
Kenmerken van lymfocyten bij CLL (VO Leukocytose)
47
Diagnose CLL definitief stellen
Absolute > 5 x 10^9/L monoklonale lymfocyten in bloed
48
Waarom wel beenmergonderzoek om definitieve diagnose CML te stellen, maar niet bij CLL?
CML heeft de neiging te transformeren in AML: geen blasten in bloed betekent niet dat er geen blasten (i/h beenmerg) zijn, je wilt zeker weten dat het een 'rustige' CML is
49
Pack-years berekenen
aantal pakjes sigaretten per dag x aantal jaar roken
50
Risico op roken berekenen a.d.h.v. duur of aantal sigaretten per dag?
Duur is belangrijker dan aantal sigaretten per dag
51
Wat is de 5-jaarsoverleving van longkanker?
Ongeveer 15%
52
Lokale symptomen van tumorgroei (longkanker)
53
Wat zijn de voorkomende locaties voor metastasen bij longkanker?
Hersenen, botten, lever & bijnier
54
WHO perfomance Status
55
SAD NEWS model
S: Set up and sit down
A: Ask, don't tell
D: Deliver the news
N: No fancy lingo
E: Expect, permit and respond to emotion
W: Wait
S: Support and summarize
56
Wat houdt de 'hang yourself' methode in?
(tussen de A en D v/h SAD NEWS model)
Dat je het nieuws zo vertelt, dat de ander de conclusie moet trekken.
57
Waarschuwing voorafgaand aan slecht nieuws
> Stel: Je gaat een patiënt vertellen dat hij kanker heeft. Je besluit toch een waarschuwing te geven. Wat is de beste waarschwuwing?
Sommigen raden aan slechte nieuws te brengen met waarschuwing om patiënt emotioneel voor te bereiden, maar waarschuwing blijkt geen invloed te hebben op betere omgang met emoties en angst.
'Ik heb slecht nieuws.'
58
Wat zijn bijwerkingen van opioïden?
- Obstipatie (altijd laxantia voorschrijven)
- Misselijkheid/braken
- Sufheid
- Droge mond
- Verwardheid/delier
- Overmatig transpireren
- Ademdepressie
- Myoclonieën
- Urineretentie
59
Wat is de eerste stap in WHO pijnladder voor nociceptische pijn?
Paracetamol (met of zonder NSAID)
60
Wat is pleurodese?
Plakken van longvliezen. Steriele ontsteking wordt opgewekt --> bindweefselvorming. Meestal met talkpoeder gedaan.
61
Contra-indicaties voor pleurodese
- Niet aanliggende long
- Stollingsstoornis
- Andere oorzaken van dyspnoe
- Laag glucose (<3 mmol/L) / lage pH van vocht (<7,3)
62
Complicaties van pleurodese
- Koorts
- Pijn
- Respiratoir falen (zeer zeldzaam)
63
Misverstanden bij patiënten en bij zorgverleners (over opioïdgebruik)
Patiënten: angst voor verslaving, fatalisme
Zorgverleners:
64
Wat is een 'trapped lung'?
65
Indicaties voor pleurodese
- Snel recidiverend en symptomatisch vocht
- Bewezen maligne vocht
- Ontlastende punctie heeft verlichting dyspnoe gegeven
- Behoorlijke levensverwachting (>3 maanden)
66
Eerste keus opioïden bij dyspnoe bij kanker
Volgens richtlijnen: morfine en oxycodon. In praktijk veel fentanyl gebruikt.
67
Tussen welke 2 typen pijn wordt onderscheid gemaakt en welke pijn komt bij kanker voor?
- Nociceptisch
- Neuropathisch
Bij kanker vooral nociceptisch?
68
Met welke histologische kleuringen kun je buisvorming aantonen?
PAS-kleuring of alcian blue kleuring
69
Precursor afwijking / voorloper van adenocarcinoom
<5 mm: AAH
>5 mm: AIS
70
Welk type carcinoom is vooral centraal gelegen en welke perifeer? (longkanker)
Centraal: plaveiselcelcarcinoom
Perifeer: adenocarcinoom
71
Welk type longcarcinoom is geassocieerd met (blootstelling aan) asbest?
Mesothelioom
72
Criteria voor microscopisch bewijs van adenocarcinoom (pathologie longen)
Buisvorming en/of slijmvorming
73
Criteria voor microscopisch bewijs van plaveiselcelcarcinoom (pathologie longen)
Verhoorning en/of desmosomen
74
Waardoor wordt mesothelioom veroorzaakt?
Asbest
75
Mesothelioom
Tumor uitgaande v/d pleura.
- Gaat uit van mesotheelcellen
- Veroorzaakt door blootstelling aan asbest
- Geen relatie met roken
- Presenteert met pijn
- Gaat vaak gepaard met pleuravocht
76
3 histologische hoofdvormen van mesothelioom
- Epitheliaal: lijkt op adenocarcinoom
- Sarcomatoïd: spoelcellig
- Bifasisch: combinatie van epitheliaal en sarcomatoid
77
Welk type longcarcinoom is vaak necrotisch?
Plaveiselcelcarcinoom
78
Welk type mammacarcinoom komt het meest voor?
Ductaal mammacarcinoom (80%)
79
Fibroadenoom
Goedaardig, scherp begrensd
80
Respiratoir epitheel
Eenlagig, meerrijig, cilindrisch, trilhaardragend epitheel (ciliën)
Bekleedt de bronchi en bronchioli
Type cellen:
- Trilhaarcellen
- Slijmbekercellen
- Basale cellen (stamcellen)
- Neuro-endocriene cellen
- Clubcellen (Clara cellen)
81
Type 1 en type 2 pneumocyten
Bekleden de alveoli
- Type 1: platter; ontstaan uit type 2
- Type 2: groter (en meer); vaak in hoekje gelegen; produceren surfactant
82
Waartoe dient surfactant?
Ter verlaging van de oppervlaktespanning
83
Vertakking van bronchiolus tot alveoli
Terminale bronchiolus --> bronchiolus respiratorius --> ductus alveolaris --> saccus alveolaris --> alveoli
84
Typen mammacarcinoom
Adenocarcinoom
- Ductaal
--> Scherpe begrenzing ('bollen')
--> Voorloper: DCIS
- Lobulair
--> Cellen liggen los
--> Niet omgeven door myoepitheel!
--> Voorloper: LCIS
85
Trias algemene symptomen kwaadaardige tumoren
- Moeheid
- Gewichtsverlies
- Pijn
86
Meest voorkomende symptomen CRC ('trias')
- Veranderd defecatiepatroon
- Bloedverlies
- Buikpijn
87
Meest voorkomende symptomen slokdarmcarcinoom
- Dysfagie
- Pijn
- Gewichtsverlies
88
Minder voorkomende symptomen slokdarmcarcinoom
- Bloedbraken/melaena
- Heesheid
- Hikklachten
89
Symptomen bij proximaal maagcarcinoom
- Dysfagie
- Bloedverlies
- Gewichtsverlies
90
Symptomen bij niet-proximaal maagcarcinoom
- Verminderde eetlust
- Snel vol gevoel
- Misselijkheid en braken
- Gewichtsverlies
- Pijn
91
Meest voorkomende symptomen pancreascarcinoom
- Pijn rug (doorborend)
- Gewichtsverlies
- (Stille) icterus
92
Meest voorkomende symptomen galwegcarcinoom
- Icterus, jeuk
- Pijn in de bovenbuik
- Verminderde eetlust
- Gewichtsverlies
93
Waar metastaseren GI-tumoren het meest naar?
Lever en longen (via vena porta)
94
Orgaanspecifieke klachten metastasen GI-tumoren
Lever:
- Pijn
- Icterus
Longen:
- Kortademig
- Bloed opgeven
- Pijn
Botten:
- Pijn
- Zenuwuitval
95
3 GI-tumoren die een voorloper kennen
- Slokdarmkanker (Barrett oesophagus)
- Maagcarcinoom (atrofie/metaplasie)
- Dikke darmkanker (poliep)
96
Alarmsymptomen slokdarmkanker
- Hematemesis (bloed braken)
- Melaena (bloed bij de ontlasting)
- Braken
- Dysfagie (passageklachten)
- Odynofagie (pijn bij het eten)
- Persisterend hikken
- Foetor ex ore (slechte adem)
- Ongewild gewichtsverlies
- Anemie
97
Welk onderzoek is beste om T-stadium te bepalen van slokdarmkanker?
EUS
98
Behandeling M1 slokdarmkanker
(Altijd) palliatief
99
Wat is de 5-jaarsoverleving na in opzet curatieve behandeling bij slokdarmkanker?
50%
100
Risicofactoren plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm
- Roken
- Alcohol
- Corrosie
- RT
- KNO tumor
- Achalasie
101
Risicofactoren adenocarcinoom van de slokdarm
- Barrett
- Obesitas
- Roken
- RT
102
Van welke weefsels gaan plaveiselcelcarcinoom en adenocarcinoom v/d slokdarm uit?
- Plaveiselcelcarcinoom: plaveiselcelepitheel
- Adenocarcinoom: slijmbekercellen
103
Palliatieve behandeling slokdarmkanker
- Levensverwachting > 3 maanden: RT voor dysfagie
- Levensverwachting < 3 maanden: stent
- Als conditie het toelaat: bespreken palliatieve chemotherapie (gericht op levensverlenging)
104
Types operatie slokdarm verwijderen
- Transhiataal: via middenrif en hals
- Transthoracaal: via buik en thorax (en hals)
105
Complicaties slokdarmchirurgie
Bij > 50%
Wondinfectie, nabloeding, naadlekkage, atriumfibrilleren, pneumothorax, atelectase, pneumonie, chyluslekkage, stembandparese.
106
Wat is pCR?
Pathologisch complete response = geen vitale tumor in resectiepreparaat (chemotherapie en bestraling hebben dermate goed gewerkt dat hele tumor weg is). Vaker bij plaveiselcel- dan adenocarcinoom.
107
Huidige criteria resectie colorectale levermetastasen
- Technisch mogelijk
- Oncologisch zinvol
108
3 dingen waar je aan moet denken nadat je een stuk lever hebt weggehaald
In- en uitflow van bloed en galwegdrainage.
109
Meest voorkomende plekken metastasen colorectaal carcinoom
Lever, longen & peritoneum
110
2 redenen voor oncologische resectie
- Voorkomen lymfklierrecidief
- Stagering pN-stadium
111
Wat is een oncologische resectie?
Resectie tumor met drainerende lymfklieren (én tumor én drainerende lymfeklieren weghalen)
112
Belangrijkste complicaties colectomie
- Naadlekkage (5-10%)
- Wondinfectie (20%)
- Platzbauch (1,5%)
- Langdurige paralytische ileus/gastroparese (10-20%)
113
MRI: wel bij rectumcarcinoom, niet bij coloncarcinoom
Onderscheid maken tussen tumor en structuren in kleine bekken.
114
Voor- en nadelen Watch & Wait strategie
Voordelen:
- Geen rectumresectie
- Geen stoma
Nadelen:
- Intensieve follow-up: MRI/scopie
- 25% recidief < 2 jaar --> alsnog rectumresectie
115
Typen chirurgische behandeling rectumcarcinoom
LAR:
- mid-proximaal-distaal rectumcarcinoom
- laatste stukje endeldarm blijft staan --> anastomose of eindstandig colostoma
APR:
- distaal rectumcarcinoom
- hele rectum weghalen (want sfincter betrokken) --> altijd eindstandig colostoma
Exenteratie:
- resectie van meerdere organen/compartimenten i/h kleine bekken
- T4 of lokaal recidief rectumcarcinoom
116
Exenteratie: compartimenten man & vrouw
Man:
1. Blaas/prostaat/vesikels
2. Rectum
Vrouw:
1. Blaas
2. Uterus/cervix/vagina
3. Rectum
117
Wanneer kies je voor eindstandig stoma i.p.v. anastomose bij LAR ?
- Zeer distaal gelegen rectumcarcinoom: hoge kans op continentieklachten i.g.v. anastomose (60%)
- Preoperatief bestaande fecale incontinentie
- (Ernstige) comorbiditeit (minimaliseren operatierisico)
118
Doel van voorbehandelingen bij behandeling van rectumcarcinoom
- Voorkomen lokaal recidief
- Kleiner maken van tumor, waardoor grotere kans op radicale resectie
119
TEM en TME (behandeling rectumcarcinoom)
TEM (transanale endoscopische microchirurgie):
- bij cTis/'gunstige' T1
- Worden geen lymfeklieren weggehaald!
TME (totale mesorectale excisie) = rectumresectie incl. mesorectale vet met locoregionale lymfklieren:
- bij cT1-4
120
Mesorectum
Vet met daarin lymfeklieren: ~mantel om rectum heen.
121
Welk type huidkanker komt in NL meeste voor?
Basaalcelcarcinoom?
122
Waarom neemt incidentie huidkanker nog steeds verontrustend toe?
- Zon cultuur
- Zonnebank
- Immunosuppressie
- Vergrijzing
- Vergroot bewustzijn
- Registratie
123
Risicofactoren huidkanker
124
Effecten van UVA en UVB
125
Voorlopers van verschillende huidkankertypes
Basaalcelcarcinoom: geen voorloper
Plaveiselcelcarcinoom:
- Actinische keratose
- Morbus Bowen
Melanoom:
- Melanoma in situ
- Lentigo maligna
- Giant congenitale naevus
126
2 redenen om te biopteren (huidafwijkingen)
127
Behandeling dysplasie huid
128
Basaalcel naevus syndroom = Gorlin-Goltz syndroom
- Mutaties in PTCH-gen; autosomaal dominante overerving; BCCs vanaf jonge leeftijd
- Diagnose stellen: 2 major criteria
129
Wanneer verhoogd risico op melanoom bij CMN?
130
Laag risico vs. hoog risico BCC
Laag risico:
- Histologie: superficieel, nodulair
- Locatie: buiten H-zone gelaat, romp. extremiteiten
- Grootte: < 2 cm
- Eerdere behandeling: primair
--> Excisie met 3 mm marge of topicale therapie (Efudix/Aldara/fotodynamische therapie) voor superficieel BCC (dus geen topicale therapie voor nodulair BCC!)
Hoog risico:
- Histologie: sprieterig, micronodulair
- Locatie: H-zone
- Grootte: > 2 cm
- Eerdere behandeling: recidief
--> Excisie met min. 5 mm [marge] of Mohs' chirurgie (H-zone gelaat)
131
Hoe ziet BCC eruit?
132
Centrale en perifere units
- Centrale units: neus, lippen, oogleden
- Perifere units: wangen, voorhoofd, kin
133
Wat is het meest belangrijk voor de uitkomst van aangezichtsreconstructies?
Overeenkomst qua contour en huidskleur/textuur
134
Wat is een lap?
Weefsel dat wordt verplaatst van een bepaald gebied (donorplaats) naar een ander gebied (acceptorplaats) met behoud van de eigen doorbloeding (vascularisatie)
135
Welke typen lappen zijn er?
- Lokale lap
- Regionale/gesteelde lap
- Vrije lap (microchirurgie)
136
Actinische keratose
Ruwe plekjes; dysplasie onderste laag v/d basaalmembraan; voorloper van PCC
Tentamenvraag: het aantal actinische keratosen is een klinische biomarker voor het risico op huidkanker.
e-ZO: keratinocyten zijn door het zonlicht dusdanig beschadigd dat zij niet meer goed uitrijpen. Als gevolg hiervan wordt de hoornlaag niet meer goed aangemaakt. Op sommige plaatsen is de hoornlaag afwezig, op andere plaatsen te dik (hyperkeratose). Deze plaatsen voelen ruw aan.
137
Morbus Bowen
In situ PCC; meestal solitair, soms multipel; dysplasie hele epidermis; grotere kans op ontstaan PCC dan actinische keratose
138
Welke voorloper heeft een grotere kans te ontwikkelen tot PCC: Morbus Bowen of actinische keratose?
Morbus Bowen
139
Waar staat 'PROVOKE' voor? (maligne huidafwijkingen)
Plaats
Rangschikking
Omvang
Vorm
Omtrek
Kleur
Efflorescentie
140
Kenmerkend voor BCC
Glazige, wasachtige, doorschijnende papel, plaque of nodus met parelmoerachtige glans.
141
Kenmerkend voor PCC
Huidskleurige tot erythemateuze plaque/nodus/tumor
Pijn
Vaak: schilfering (keratose) en centrale ulceratie
omliggende actinische keratosen
snel bloedend, niet genezend
142
Klinische kenmerken PCC (VO)
- Nod(ul)s/tumor
- Keratose
- Actiinische keratose omgeving
- Ulceratie
- Pijn bij palpatie
- Zonbeschenen delen huid
- Slijmvliezen
143
Klinische kenmerken melanoom
- Asymmetrie in 2 assen
- Onregelmatige begrenzing
- Meerdere kleuren
- Groter dan 6 mm
- Verandering
- Dermatoscopische kenmerken
- Huidkleurige, bloedende tumor
144
ABCDE regel melanomen
Asymmetry, Border, Color, Diameter, Evolving
145
PORT
146
Risicofactoren voor PCC (huidkanker)
- UV-straling (cumulatief)
- Arseen
- Roken
- Mannen > vrouwen
- Huidtype I/II
- Immuungecomprimeerd (HVP)
- Chronische huidontstekingen (ulcera, lichen sclerosus)
147
3 belangrijke aspecten in de huidige westerse wetenschap
- Empirisch bewijs
- Logica
- Kritische houding
148
Stappen van wetenschappelijke methode
1. Zinvolle vraag of belangrijk probleem
2. (Achtergrond)informatie verzamelen
3. Hypothese/vraagstelling
4. Testen (verifiëren)
5. Accepteren, afwijzen, wijzigen
6. Publiceren
149
Waarom publiceren?
- Kritiek
- Herhalen
150
Hetero- en homogeniteit (meta-analyse)
Heterogeniteit:
- Random effects model
- Brede CI
- Hoge I^2
('mensen zouden nooit uit zelfde groep kunnen komen')
Homogeniteit:
- Fixed effects model
- Smalle CI
- I^2 < 20%
151
3 demonen in wetenschap
152
Verschil tussen betrouwbaarheid en validiteit (meten)
Betrouwbaarheid: meet je telkens hetzelfde?
Validiteit: meet je wat je wilt meten?
153
Numerieke/kwantitatieve vs. categorische variabelen
Numeriek/kwantitatief:
- Discreet: hele getallen (aantal dagen, aantal kinderen)
- Continu: reële getallen (lengte, gewicht, bloeddruk, inkomen)
Categorisch:
- Nominaal: geen ordening (geslacht, soort OK, klacht)
- Ordinaal: wel rangorde (ernst ziekte, stagering tumor)
Bij categorische variabelen kan je geen gemiddelde/mediaan nemen!
154
Lineaire regressieanalyse
Corrigeren voor verschillen tussen groepen
155
T-toets & chi-kwadraattoets, lineaire & logistische regressieanalyse
T-toets & lineaire regressie: bij numerieke (continue) uitkomstvariabele
Chi-kwadraattoets & logistische regressie: bij categorische uitkomstvariabele
156
Welke regressieanalyse gebruik je bij een wel/niet-uitkomst?
Logistische
157
Waarvan is de spreiding afhankelijk? (van steekproefgemiddelden)
- Spreiding v/d individuele waarden (populatiestandaarddeviatie)
- Grootte v/d steekproef
158
Centrale Limiet Stelling en standard error of the mean
De gemiddelden van steekproeven zullen altijd normaal verdeeld zijn.
Standard error (of the mean) = s / √n
Maat voor betrouwbaarheid:
populatieSD / √populatiegrootte
Tentamenvraag: 'Steekproefgemiddelden zijn normaal verdeeld rond het populatiegemiddelde met een spreiding die afhangt v/d populatiestandaarddeviatie en v/d steekproefgrootte.'
159
Formules van betrouwbaarheidsinterval, standaarddeviatie & standaardfout
Betrouwbaarheidsinterval:
gemiddelde - 1,96 * SD/√n , gemiddelde + 1,96 * SD/√n
Standaarddeviatie (σ of s)
Standaardfout (SE):
s/√n of σ/√n
160
Nulhypothese vs. alternatieve hypothese
Nulhypothese: er is geen verschil/effect/relatie
Alternatieve hypothese: er is wel verschil/effect/relatie
161
RR < 1 vs. RR > 1 interpretatie
RR < 1: groep 1 heeft lager risico dan groep 2, suggereert beschermend effect
RR: > 1: groep 1 heeft hoger risico dan groep 2
Stel: je vergelijkt het risico van rokers met het risico van niet-rokers op longkanker en vindt RR > 1. Suggereert dat rokers een hoger risico hebben op longkanker.
162
Type-1-fout
5%* kans om bij toeval iets significants te vinden, terwijl de nulhypothese waar is (5% kans om onterecht nulhypothese te verwerpen). Je vindt iets wat er niet is.
(Bij 95% BI)
163
Power/onderscheidingsvermogen
Kans om effect te vinden dat er ook daadwerkelijk is (in de populatie)
Power = 1 - β
β: kans op het maken van type II-fout.
Grotere n --> grotere power.
164
Random effects vs. fixed effects model
Fixed effects model:
- Alleen maar binnen-studie-variatie, door toeval/ruis
- Vindt eerder iets significants
Random effects model:
- Binnen-studie-variatie én tussen-studie-variatie
- Breder, maar eerlijker, BI
165
Top 3 prostaataandoeningen
- Benigne Prostaat Hyperplasie (BPH)
- Prostatitis
- Prostaatcarcinoom
166
Waarom neemt incidentie prostaatkanker toe?
- Dubbele vergrijzing
- Toename check-ups en screening
167
Risico op het hebben van prostaatkanker berekenen
Leeftijd - 10%
168
Gleason-gradering/-score
5 groeipatronen, maar 1 en 2 zijn niet relevant.
1ste getal: meest voorkomende groeipatroon
2de getal: wat ook wordt gezien, maar dan wat minder
Totaalscore: 1ste + 2de getal. Dus van 6 tot 10 & hoe hoger, hoe agressiever.
5+3 is erger dan 3+5 bijv.
4 1ste getal? --> handelen
169
Diagnostiek prostaatcarcinoom
Eerst PSA én rectaal toucher --> prostaatwijzer
TRUS (transrectal ultrasound) en evt. biopt?
170
Risicocalculatie prostaatcarcinoom
- TRUS (prostaatvolume)
- Etniciteit
- Familieanamnese (BRCA2)
- Comorbiditeit, levensverwachting
- Wensen v/d patiënt
171
Prognostische factoren prostaatcarcinoom
- Gleasonscore/ISUP (belangrijkst!)
- Hoogte PSA
- Stadium T2/T3/T4 (DRE en MRI)
- Aantal + biopten
- Aantal mm tumor in biopt
172
Wat is de belangrijkste prognostische factor prostaatcarcinoom?
Gleasonscore
173
T-stadia prostaatcarcinoom
T1: niet palpabel/zichtbaar
T2: beperkt tot prostaat
T3: door kapsel heen gegroeid
T4: ingroei in naburige organen of bekkenwand
174
Wanneer verhoogde kans op metastasen? (prostaatcarcinoom)
- PSA > 20
- Gleason > 4+3
- Stadium T3 of hoger
175
Traditionele scans voor aantonen/uitsluiten metastasen (prostaatcarcinoom)
- Botscan
- CT thorax/abdomen
- MRI
Nu bij high risk prostaatcarcinoom (zie vorige flashcard): PSMA PET CT
176
PSMA eiwit
Gebruikt als tracer bij PSMA PET/CT-scan
Bindt aan prostaatkankercellen
177
Bijwerkingen van behandeling prostaatcarcinoom
- Erectiele dysfunctie ('impotentie'): 30-100%
- Stress-incontinentie: 10-85%
- Urgeklachten
- Radiatie-proctitis/-cystitis: 5-10%
- Fistels (1%)
- Mortaliteit (<1%)
178
Wel prostaatcarcinoom, maar (nog) niet behandelen
- Watchful waiting: geen curatieve behandeling, uitstel van palliatie
- Active surveillance: uitstel van curatieve behandeling tot progressie
--> Gleason 3+3/3+4, PSA<15, T1-T2 (low risk tumoren)
--> 60% na 5jr nog steeds active surveillance
179
Curatieve opties behandeling prostaatcarcinoom
- Radiotherapie (evt. met hormoontherapie)
- Radicale prostatectomie
- Andere fysische methoden
180
Wanneer hormoontherapie bij radiotherapie? (curatieve opties behandeling prostaatcarcinoom)
T3 en Gleason 8 of hoger
181
Behandeling bij recidief prostaatcarcinoom (na poging tot genezing)
Salvage behandeling (poging tot alsnog genezen):
- Salvage RT (na prostatectomie, gebied bestralen)
- Salvage cryotherapie/HIFU (na RT, als prostaat er nog zit)
- Salvage prostatectomie of klierdissectie (na RT, als prostaat er nog zit of bij lymfklieruitzaaiing)
Behandelingen kennen meer bijwerkingen dan primaire behandeling!
Oligometastasebehandeling (poging uitstel hormoontherapie)
182
ADT
Androgeen Deprivatie Therapie, ofwel hormoontherapie.
Is palliatief (tenzij gecombineerd met RT, zie eerdere flashcard).
Bestaat uit:
- Castratie
- Injecties
- Pillen
(Afdeballen, Dikkenaald, Tablet)
183
Vanaf welke Gleasonscore heb je prostaatkanker?
6 (3+3 = 6, Gleason score 1 en 2 worden niet meegenomen)
184
Castratieresistent prostaatcarcinoom (CRPC)
Behandelen met:
Taxanen/chemotherapie, evt. i.c.m. antiandrogenen
Radium bij botmetastasen?
Hormoontherapie resulteert in castratieresistentie.
Androgeenonafhankelijke tumorcellen?
185
Heterogeniteit prostaatkanker
Tussen patiënten: subtypes.
In 1 tumor: verschillende spots. Metastasen: variatie tussen klonen.
186
Xenograft muismodel
'Een menselijke tumor die wordt doorgekweekt i/e muis' (tumorweefsel van patiënt in immuundeficiëntie muis inbrengen)
187
Voordelen en beperkingen van PDX (Patient-Derived Xenograft)
Voordelen:
- Puur menselijk tumormateriaal, geen contaminatie met normaal weefsel!
-
Beperkingen:
- Muis-achtergrond (farmacokinetiek, muisstroma)!
-
188
Scheef verdeelde variabele rapporteer je met ... (mediaan/gemiddelde)? En normaal verdeelde?
- Scheef verdeeld: mediaan
- Normaal verdeeld: gemiddelde
189
Waar metastaseert prostaatkanker vooral naartoe?
Botten
190
LHRH agonisten vs. LHRH antagonisten als behandeling van prostaatkanker
Testosteronproductie verlagen.
Agonisten: veroorzaken 'flare' (tijdelijke toename van testosteron), daarom 1ste 2 weken antiandrogenen bij gegeven. LHRH agonisten werken via uitputting.
Antagonisten: geen 'flare', duurder dan agonisten
191
Behandeling van prostaatkanker
Eerstelijns hormoontherapie/ADT (bij niet-gemetastaseerde):
- Chirurgische castratie
- Monotherapie antiandrogenen
- LHRH agonisten
- Combinatie van LHRH agonisten & antiandrogenen
- LHRH antagonisten
Tweedelijns hormoontherapie:
- Enzalutamide (Xtandi): sterk antiandrogeen
- Abiraterone (Zytiga): CYP17-remmer & antiandrogeen
192
Hoe werken antiandrogenen?
Blokkeren binding van testosteron aan de androgeenreceptor
193
Wat voor soort receptor is de androgeenreceptor?
Transcriptiefactor; eiwit dat via DNA-binding transcriptie reguleert. AR is nucleaire receptor.
AR wordt geactiveerd door de liganden T en DHT.
194
Welke organen/structuren zijn bekleed met urotheel?
Ureters, blaas, urethra
195
Organ-on-a-chip model
Systeem waarbij orgaan nagebootst wordt (bijv. lever om onderzoek te doen naar levermetastasen)
196
Spierinvasieve blaaskanker
- 25% v/d blaaskankers
- T2 of hoger
Behandeling:
- Niet-spierinvasief: TUR, daarna aanvullend behandelen o.b.v. risico op spierinvasie (zie flashcard 205)
- Spierinvasief: chirurgie (cystectomie met urinedeviatie), chemo, RT, chemoRT, immunotherapie
197
Risicofactoren blaaskanker
O.a. bestraling kleine bekken, chronische UWI, verblijfskatheter, aromatische amines, roken, etc.
198
Laboratoriumonderzoek hematurie
- Creatinine, ureum, GFR, Hb
- Sediment (niet bij macroscopische hematurie)
- Morfologie erytrocyten
- Kweek
Geen urinecytologie!
199
T-stadia blaaskanker
... groeit door tot in ...
- T1: lamina propria
- T2: m. detrusor
- T3: perivesicale vet (om blaas heen; buiten blaas)
- T4: omliggende organen (a) of kleine bekken (b); voel je bij bimanueel toucheer
200
Fasen bij CT maken
- Blanco (geen contrastmiddel; stenen goed te zien)
- Arteriële fase
- Veneuze fase
- Late fase (contrastmiddel wordt uitgescheiden via urinewegen)
201
Welke CT bij spierinvasieve blaaskanker en welke bij niet-spierinvasieve?
- Niet-spierinvasief: CT urinewegen
- Spierinvasief: CT thorax-abdomen
Want: resp. lage en hoge kans op metastasen.
202
Wat bepaalt risico op recidief / progressie van niet-spierinvasief naar spierinvasief blaaskanker?
Aantal, grootte, hoe vaak recidief & recidiefvrij interval
203
Waarom naspoeling na TUR?
Om dwarrelende tumorcellen te doden en kans op recidief verkleinen met 12%
204
Aanvullende behandelingen na TUR o.b.v. risico op recidief en progressie
- Low risk: geen spoelingen
- Intermediate met hoge recidieffrequentie: MMC
- High risk: re-TUR en aansluitende BCG 1-3 jaar
205
Wel of geen detrusor in preparaat aanwezig: wat betekent het voor risico?
- Geen detrusor: kans op T2 (spierinvasie) hoger
- Wel detrusor (en tumorvrij): kans op recidief en verkeerde stagering lager
206
Continente en incontinente urinedeviaties
Continent:
- Indiana pouch
- Neoblaas
Incontinent:
- Brickerse deviatie
- Ureterocutaneostomie
207
Hoe heet de klep tussen ileum en coecum?
Klep van Bauhin
208
Voorwaarden neoblaas
- Gemotiveerde patiënt
- <70 jaar
- Adequate nierfunctie
- Vermogen CIC (zelfkatheterisatie)
- Blaashals/UP tumorvrij
- Geen radiotherapie bekken gehad
209
Postoperatieve complicaties urinedeviaties
- Ileus
- Wondinfectie
- UWI
- Abces
- Trombo-embolisch (longembolie)
210
Lange termijn complicaties urinedeviaties
- Parastomale hernia
- Metabole acidose (tentamenvraag: lage pH, hoog chloor, hoog bicarbonaat)
- Nierinsufficiëntie
- Ureterstenose
- Littekenbreuk
211
Chemotherapie bij blaascarcinoom: inductie vs. neoadjuvant
Neoadjuvant:
- Alleen gemcitadine, cisplatine
- 3/4 kuren
Inductie:
- Gemcitadine, cisplatine óf gemcitadine, carboplatine
- 6 kuren
212
Wanneer geef je geen cisplatin?
- Slechte nierfunctie (GFR moet min. 60 mL/min zijn)
- CV (cardiovasculaire) status
- Gehoorstoornissen
- Polyneuropathie
213
Radiotherapie bij blaaskanker
- 30% kans op genezing
- Inferieur aan radicale chirurgie en chemoradiotherapie (50-60% kans op genezing)
- Bij patiënten in minder goede conditie (die niet geopereerd kunnen worden)
214
Benigne prostaathyperplasie (BPH)
- Nycturie
- Vooral centraal in prostaat
- Mictieklachten
215
Hoeveel procent van blaaskanker is spierinvasief?
- Niet-spierinvasief: 75%
- Spierinvasief: 25%
216
Meest voorkomende en meest ingrijpende bijwerking biopsie prostaat
- Meest voorkomende: hematurie
- Meest ingrijpende: infectie
217
Welke gegevens heb je nodig om Prostaatwijzer in te vullen?
Prostaatvolume, PSA & DRE
218
Criteria active surveillance
- PSA < 10 ng/ml
- Geason score < 7
- Minder dan 3 positieve biopten
- Behandelbaar voor eventuele invasieve interventie
219
Hoe behandel je erectiele disfunctie na operatie of bestraling? (prostaatkanker)
Low dose dagelijkse sildenafil (Viagra)
220
Androgenen
Steroïde hormonen, o.a.: testosteron, dihydrotestosteron (DHT), androsteendion, DHEA
221
Welk enzym zet testosteron om in oestron?
Aromatase
222
Welk enzym zet testosteron om in DHT?
5-alfa-reducatase
223
Wat doet LH en FSH bij de man?
- LH: stimuleert testosteronproductie (Leydigcellen in testes)
- FSH: stimuleert spermatogenese (Sertolicellen in testes)
224
Op welk niveau in de hypothalamus-hypofyse-gonaden as grijpen LHRH agonisten aan? En op welk niveau antiandrogenen?
- LHRH agonisten: hypothalamus
- Antiandrogenen: testes
AR blijft ongemoeid door medicatie.
225
Waar worden androgenen gemaakt?
- Leydigcellen in de testes (90%)
- Bijnieren (10%)
226
Prostaatkanker bevindt zich m.n. ... (perifeer/centraal)?
Perifeer (daarom niet per se mictieklachten)
227
Prostaatbiopsie
Transperineaal, op geleide van echo (echosonde in rectum)
228
M-stadia porstaatkanker
- M1a: niet-regionale kliermetastasen
- M1b: botmetastasen
- M1c: metastasen op andere locaties
229
In welk cTNM-stadium komt iemand in aanmerking voor een radicale prostatectomie?
T1b-T3a
230
Bijwerkingen van:
- Radicale prostatectomie
- Prostaatbiopsie
- Curatieve radiotherapie
- Incontinentie (10-30%), erectiezwakte (30-70%), urethrastrictuur (10%)
- Hematurie, hemospermie (bloed in sperma), prostatitis, pijn, sepsis
- Mictie- en defecatieklachten (5-30%), impotentie (30-50%)
Op langere termijn: bestralingsproctitis; bloedingen uit blaas, prostaat en rectum
231
Uit welke cellen van de epidermis ontstaan BSC, PSC en melanoom?
- BSC en PSC: keratinocyten
- Melanoom: melanocyten
232
Uit welke celtypen bestaat de epidermis?
Keratinocyten, melanocyten, Langerhanscellen
233
CAR-T-celtherapie
~Maakt antigen herkennend domein -->
T-cel brengt zelf geprogrammeerde receptor tot expressie --> T-cellen in lichaam gebracht, waar ze kankercellen herkennen en aanvallen.
234
Lagen van de huid
- Epidermis (stratum corneum - stratum lucidum - stratum granulosum - stratum spinosum - stratum basale)
- Dermis
- Subcutis
235
Welke van deze behandelingen is het best: 5-fluorouracil (Efudix), Imiquimod (Aldara) of fotodynamische therapie? (topicale therapie van superficieel BCC, niet bij nodulair BCC!)
Imiquimod
236
H-zone
Gebied in gelaat:
> BCC groeit vaak agressiever en dieper
> Uitdagender opereren
237
Lentigo maligna: diagnostiek, behandeling
- Intra-epidermaal melanoom / in-situ melanoom
- Vooral hoofd-halsgebied & bij ouderen
Diagnostiek: dermatoscopie + (mapping) biopt(en)
Behandeling: conventionele excisie met 5 mm marge
238
Breuninger en Mohs' chirurgie
Mohs':
- Alleen in gelaat
- Hele buitenste snijvlak nakijken; vriescoupes; nog tumor in snijvlak? --> 2de ronde
- In 1 dag?
Breuninger (micrografisch gecontroleerde chirurgie): ~'slow Mohs', niet op 1 dag; laat wond open
239
Voor- en nadelen van Mohs' chirurgie
Voordelen:
- Weefselsparend
- Hogere kans radicaliteit, lagere kans recidief
Nadelen:
- Arbeidsintensief
- Kostbaarder dan excisie
240
Orale hedgehog inhibitors
- Vismodegib of sonidegib
- Systemische behandeling
- Bij gemetastaseerd/irresectabel BCC
- Kostbaar
241
Verschillende typen variabelen
Numerieke/kwantitatieve variabelen:
- Discreet: hele getallen (aantal kinderen)
- Continu: reële getallen (lengte)
Categorische variabelen:
- Nominaal: geen ordening (geslacht)
- Ordinaal: wel rangorde (stagering tumor)
Van categorische variabelen kun je geen gem./mediaan nemen.
242
T-toets en chi-kwadraattoets
T-toets/-test: bij numerieke (continue) uitkomstvariabele; lineaire regressieanalyse
Chi-kwadraattoets: bij categorische (vaak dichotome) uitkomstvariabele; logistische regressie-analyse
243
Kleincellig vs. niet-kleincellig longcarcinoom (PD Longeneeslijk)
244
Voorkeursplekken (hematogene) metastasen borstkanker
Lever, long, botten
245
Wat zijn micrometastasen?
Niet zichtbare/detecteerbare uitzaaiingen, die afstandsmetastasen worden als je ze niet behandelt (& kankercellen die achterblijven na operatie)
'Kankercellen die zich uitgezaaid hebben van hun oorspronkelijke plaats (primaire haard) naar andere delen van het lichaam en dit in dergelijke kleine hoeveelheden dat het onmogelijk is om ze op te sporen met screeningstesten of diagnostische testen.' (Stichting tegen Kanker)
246
Redenen toename van incidentie van borstkanker in de tijd
- Starten met landelijke borstkankerscreening
- Vergrijzing (langere overleving)
- 'Stage-migration'
247
Redenen afname sterfte aan borstkanker
- Starten landelijke borstkankerscreening
- Betere detectiemethodes
- Betere behandelingsmogelijkheden
248
Risicofactoren borstkanker
- Late menopauze, nullipariteit, vroege menarche
- Late leeftijd 1ste kind >35
249
Laag vs. hoog risico plaveiselcelcarcinoom (tentamenvragen)
Hoog risico:
- Immuunsupressie
- Slecht gedifferentieerd
- Invasiediepte > 6 mm
- Perineurale groei
- Ingroei in de spier
250
Hoe noem je uitstellen van curatieve therapie bij prostaatkanker? En van palliatieve therapie?
- Uitstellen van curatieve therapie = active surveillance
- Uitstellen van palliatieve therapie = watchful waiting
251
Meest toegepaste palliatieve therapie bij prostaatkanker
ADT
252
Bevolkingsonderzoek mammacarcinoom
Eens per 2 jaar, 50 t/m 75 jarige vrouwen
253
Stap 1 in aanvullende diagnostiek mammacarcinoom
Mammografie of echografie mamma
254
TNM-classificatie mammacarcinoom
Tis: tumor in situ
T1: tumor ≤ 2 cm
T2: >2 cm ≤ 5 cm
T3: > 5 cm
T4: ingroei in huid- of thoraxwand
N0: geen aangedane lymfklieren
N1: pathologisch beweeglijke regionale klieren
N2: gefixeerde regionale klieren
N3: ipsilaterale mammaria interna klieren
M0: geen metastasen op afstand
M1: afstandsmetastasen
255
2 typen operatie bij (in opzet curatieve) behandeling mammacarcinoom
- Borstsparende chirurgie = mammasparende therapie (MST) = lumpectomie
--> Kiest 70% voor
--> Altijd bestraling erna (om risico op recidief te verkleinen)
--> Doel: radicale resectie & cosmetisch acceptabel resultaat
- Borstamputatie = ablatio = mastectomie
MST + adjuvante RT vs. ablatio mammae: gelijke OS
256
Wanneer is MST niet mogelijk?
- Als grote tumor in kleine borst
- Als patiënt in verleden in bestraald
- Als in meerdere kwadranten in de borst tumor/DCIS aanwezig is
257
Doel van sentinel node (SN) procedure (mammacarcinoom)
Stadiëring v/d oksel bij klinisch (LO + beeldvorming) negatieve oksel (cN0)
258
Wanneer sentinel node procedure en wanneer okselklierdissectie bij mammacarcinoom?
- Sentinel node: klinisch negatieve oksel (cN0)
- Okselklierdissectie: bewezen metastase(n) oksel (cN+) (vroeger, nu steeds vaker RT i.p.v. okselklierdissectie bij N+)
259
Timing totale borstreconstructie: primaire, secundaire en tertiaire reconstrictie
- Primaire/directe: bij preventieve huidsparende amputatie of bij amputatie i.v.m. borstkanker/DCIS (preventief bij genmutatie bijv.)
- Secundaire/uitgestelde: enige tijd na amputatie (eerst wil vrouw niet, later wel of na bestraling bijv.)
- Tertiair: verandering v/e (mislute) reconstructie in een ander type reconstructie (niet tevreden)
260
Wat is oncoplastische chirurgie?
Toepassing van plastisch chirurgische technieken bij borstsparende chirurgie (bijv. borstverkleining waar tumor bij in zit)
261
Contra-indicaties oncoplastische chirurgie
- Bij hoge kans op irradicale resectie
- T4 tumoren
- Multicentrisch mammacarcinoom
- Microcalcificaties door de hele mamma
- Inflammatoir carcinoom
262
2 typen oncoplastische chirurgie
- Volume 'displacement' = zonder toevoeging van weefsel (mammareductietechnieken)
- Volume 'replacement' = met toevoeging van weefsel (doorgaans aangrenzend aan de borst, bijv. m. latissimus dorsi)
263
Voor- en nadelen van prothesereconstructie (+/- TE)
Voordelen: rel. eenvoudig, korte OK-duur, geen extra littekens, geen desastreuze complicaties
Nadelen: 2 ingrepen nodig, minder natuurlijk, kans kapselcontractuur, kans malpositie, niet na RT, vaak revisie nodig!
264
Voor- en nadelen van borstreconstructie met latissimus dorsi +/- TE
265
Opties voor mammareconstructie
- Oncoplastische chirurgie
- TE/prothese
- Rugspier met prothese
- Volledig autoloog weefsel (DIEP: buik)
266
Indicaties radiotherapie behandeling mammacarcinoom
- Altijd na MST (borstsparende chirurgie)
- (>3/4) lymfekliermetastasen in oksel
- Na ablatio redenen voor RT, zoals irradicaliteit
- Palliatief
267
Waarom altijd bestraling na MST?
Infiltrerende of in situ carcinoom (cellen) op afstand van primaire haard behandelen (die dus niet met MST worden behandeld/verwijderd)
(die allemaal borstsparend met marge opereren zou geen cosmetisch mooi resultaat geven)
268
Bestraling na MST
IMRT-techniek (intensity modulated radiotherapy)
Kritieke organen: contralaterale mamma, longen en hart
Hypofractionering 15 x 2,67 Gy of 5 x 5,2 Gy
269
Boosterbestraling
Bestraling v/d lumpectomieholte
- Altijd bij vrouwen < 40 jaar, bij andere patiënten bij negatieve prognostische factoren.
- Hypofractionering 5 x 2,67 Gy
270
Doelvolumes bij RT (na MST)
Algemeen ("van klein naar groot"):
- GTV (gross tumor volume): palpabele/zichtbare tumor
- CTV (clinical target volume) = GTV + marge voor microscopische uitbreiding
- PTV (planning target volume) = CTV + marge om CTV adequaat te bestralen (positioneringsonnauwkeurigheid)
Bij bestraling na MST:
- GTV: lumpholte (boost)
- CTV: klierweefsel
- PTV: CTV + 0,5 cm
271
Partiële borstbestraling
- Alleen bestraling tumorbed
- Laagrisico patiënten
- Indicatie: ≥ 50 jaar, diameter ≤ 30 mm, pN0, overige gunstige histologische kenmerken
- 5 x 5,2 Gy
272
Wanneer (postoperatieve) bestraling van klierstations? (mammacarcinoom)
- Bij 4 of meer lymfkliermetastasen i/d oksel of een + okseltopklier na okselklierdissectie
- Na irradicaal okselkliertoilet
273
Okselsparende behandeling (postoperatieve RTx van klierstations, mammacarcinoom)
Kleinere kans op lymfoedeemarm
Beperkte metastase in oksel, waarbij geen okselkliertoilet gedaan is
274
Acute bijwerkingen radiotherapie mammacarcinoom
Ontstaan tijdens bestralingstraject, herstel binnen 2-3 weken (reversibel)
- Huid: erytheem, hyperpigmentatie; droge desquamatie; natte desquamatie; pijn
- Subcutane weefsels: oedeem
275
Late bijwerkingen radiotherapie mammacarcinoom
Ontstaan > 6 maanden na radiotherapie (meestal irreversibel)
- Huid: atrofie; hyperpigmentatie; teleangiectasieen
- Subcutane weefsels: fibrosering
- Lymfoedeem arm na okselkliertoilet en bestraling klierstations
- Functieverlies melkproductie
- Ribfractuur
276
Waarom geen euthanasie bij 'voltooid leven'?
Juridisch: euthanasie alleen bij lijden met een medische grondslag
277
Morele uitgangspunten Wtl
- Barmhartigheid
- Zelfbeschikkingsrecht
278
Zorgvuldigheidseisen euthanasie
De arts
is overtuigd van:
- vrijwillig en weloverwogen verzoek
- uitzichtloos en ondraaglijk lijden
- de patiënt is voorgelicht
- geen redelijke andere oplossing
EN
- heeft schriftelijk verslag van onafhankelijke arts t.a.v. bovenstaande
- heeft medisch zorgvuldig uitgevoerd
(arts moet aan eisen voldoen, niet patiënt)
279
Samenstelling/leden van regionale toetsingscommissies
Arts, ethicus, jurist (en hun plaatsvervangers)
280
2 stappen van euthanasie
(Premedicatie midazolam: patiënt valt in slaap)
1. Thiopental of propofol als coma-inductor: patiënt in diepe coma (heeft dan geen reflexen meer)
2. Spierverslapper toedienen: patiënt overlijdt
281
Waar en door wie vindt euthanasie meestal plaats?
- Door huisarts
- Thuis
282
283
Anticiperende zorgplanning (advanced care planning) en gevolgen (euthanasie)
Gevolg:
- Vaker overlijden op plaats van voorkeur
- Toename van gevoel van controle
- Betere overeenkomst tussen gewenste en geleverde zorg
284
Principes aangezichtsreconstructie
- Reconstrueer (sub)units, vul geen gaten
- Littekens op grenzen van units of in huidplooien
- Verander zo nodig defect (locatie, grootte, vorm, diepte)
- Kies ideaal donorweefsel ('replace like with like')
- Vervang missende weefsel exact qua volume, diepte en 'outline'
- Indien nodig stadiëren van ingreep
- Overeenkomst qua contour en huidskleur/textuur meest belangrijk voor de uitkomst!
285
Fasen van denken aan tot uitvoering van euthanasie
- Denken aan euthanasie
- Gesprek met arts over euthanasie
- Verzoek om euthanasie, ooit, 'niet nu'
- Planning
- Consultatie (SCEN-arts)
- Bezoek en verslag SCEN-arts
- Uitvoering
286
Hoe overall survival van primair BrC vergroten?
M.n. met (optimaliseren van) systemische therapie: behandeling tegen micrometastasen
(voorkomen van afstandsmetastasen)
287
Wie behandelen met adjuvante therapie bij BrC? --> Bepalen a.d.h.v. prognostische en predictieve factoren
Wat zijn (voorbeelden van) prognostische en predictieve factoren?
- Prognostische factoren: voorspellen kans op ontwikkelen metastasen
Bijv.: histologische graad, grootte, aantal aangedane lymfklieren, ER status, leeftijd
- Predictieve factoren: voorspellen kans op respons op therapie
Bijv.: ER status en HER2 receptor status
288
Hoe overbehandeling verminderen? ((neo)adjuvante Tx BrC)
- Zoeken naar nieuwe predictieve factoren
- Optimaliseren prognostische factoren
289
Drempel wel/niet (neo)adjuvante therapie
≥ 3% op overlevingswinst (dus 96-97% overbehandeling wordt geaccepteerd)
290
Mammaprint vs. Oncotype Dx
Mammaprint:
- Alleen prognostisch
- Laag of hoog risico
Oncotype Dx
- Ook predicatief
- Recurrence score (low - intermediate - high): kans op recidief
291
Mammaprint
- Leest RNA-expressie van 70 genen uit die gezamenlijk prognostisch waarde hebben
- Alleen bij vrouwen ouder dan 50 & bij hormoongevoelige borstkankers
- Alleen inzetten als je twijfelt of winst boven 3% uitkomt
292
Kracht van AI (i/d zorg)
Herkennen van patronen in veel data
293
Machine learning vs. deep learning
Machine learning: mens bedenkt welke features belangrijk zijn --> computer leidt die features af. Bij deep learning ontbreekt die stap.
294
Generaliseerbaarheid AI
Hoe goed werkt systeem op data die het model nog niet eerder gezien heeft?
295
Hoe ethische problemen oplossen? (AI)
Aanpassen v/d technologie & regulering
296
Multipel myeloom (MM)
Kwaadaardige woekering van plasmacellen in beenmerg
1 type antistof aangemaakt (monoklonale antistof; M-proteïne)
297
Kenmerken diffuus grootcellig B-cel lymfoom
- Agressief beloop
- Hogere leeftijd
- CD20 expressie
- Meest frequent voorkomende vorm van lymfoom
298
Lymfomen
Non-Hodgkin lymfoom (NHL)
- Meest voorkomende: DLBCL
- Oudere leeftijd (mediane leeftijd diagnose 67 jr)
- Meeste zijn B-celtype (85%)
- Meestal hematogene verspreiding
Hodgkin lymfoom (HL):
- Jongere leeftijd
- Reed Sternberg cellen
- Lymfogene verspreiding
- Meestal laag stadium
299
Sensitiviteit en specificiteit
Hoge sensitivieit: veel mensen gevonden die ziekte hebben.
300
Opsplitsen van data bij machine learning
- Training data
--> Training data
--> Validation data
- Testing data
301
Wat doet een logistische regressie
Uitkomst kan alleen 0/1 zijn.
302
MRD
303
Oestrogeen- en HER2-receptor: gunstige of ongunstige prognostische factoren?
- Oestrogeenreceptor: prognostisch gunstig
- HER2-receptor: prognostisch ongunstig
304
Behandelingsmogelijkheden gemetastaseerd mammacarcinoom
Systemisch:
- Chemotherapie: alle patiënten
- Anti-hormonale therapie: patiënten met HR+ tumoren
- Anti-HER2 therapie: patiënten met HER2+ tumoren
- Botversterkende medicatie: alle patiënten met botmetastasen
Lokaal:
- Radiotherapie: alle patiënten (als geïndiceerd)
- Chirurgie: alle patiënten (als geïndiceerd)
305
Volgorde palliatieve, systemische behandeling van gemetastaseerd BrC
Indien HR+ en HER2+:
Eerst: anti-hormonale therapie
Daarna: chemotherapie + anti-HER2 therapie
306
Waarom bij voorkeur eerst anti-hormonale therapie bij gemetastaseerd BrC?
- Even effectief als chemotherapie (mits ER+)
- Indien effectief, vaak langer effectief dan chemotherapie
- Meestal minder bijwerkingen
- Steeds delende tumoren kunnen ER verliezen
Uitzondering: 'visceral crisis'
307
Definitie hormoongevoelig mammacarcinoom Europa
>10% ER+/PR+ cellen (min. 10% van cellen moet hormoongevoelig zijn)
Anti-hormonale therapie alleen effectief bij hormoongevoelig BrC
308
Productie oestrogeen
- Premenopauzaal: door ovaria
- Postmenopauzaal: bijnieren produceren androgenen, die door aromatase omgezet worden in oestrogenen
309
3 vormen van anti-hormonale therapie BrC
- Tamoxifen
- Vrouwen nog niet in overgang: eierstokken platleggen (LHRH agonist of ovariectomie)
- Vrouwen in overgang: bijnier platleggen (aromataseremmers)
310
Wat doet aromatase?
Zet androgenen om in oestrogenen.
311
Wat doet 5-alfa-reductase?
Zet testosteron om in DHT.
312
Werkingsmechanisme van Tamoxifen
Tamoxifen: lijkt op oestrogeen.
Bindt aan ER: blokkeert binding van oestrogeen aan ER (competitie) --> oestrogeen kan kankercel niet tot proliferatie aanzetten.
313
Actieve metaboliet van Tamoxifen
Endoxifen
314
Bijwerkingen anti-hormonale therapie mammacarcinoom
- SERM (bijv. tamoxifen): veneuze trombose, uterusproliferatie (cave maligniteit)
- Aromataseremmers: gewrichtsklachten, haaruitval, botontkalking
- Anti-oestrogenen: -
- Progestiva: gewichtstoename, oedeem, trombose, acne, hoofdpijn
- GnRH-agonist: climacteriële klachten
Over het algemeen: overgangs-/climacteriële klachten: opvliegers, stramme gewrichten, droge slijmvliezen.
315
Bijwerkingen chemotherapie mammacarcinoom
- Misselijkheid, braken
- Haaruitval
- Beenmergtoxiciteit (kortdurend)
- Slijmvliestoxiciteit
- Menstruatiestoornissen (uitval v/d eierstokken)
- Vermoeidheid
- Zenuwbaantoxiciteit (taxanen)
- Huid- en nageltoxiciteit (taxanen)
- Pompfunctiestoornis v/h hart (anthracyclines)
- Vochtretentie (taxanen)
316
-mab en -nib
-mab: monoclonal antibody; werken extracellulair, binden aan receptor
-nib: TKI's; werken intracellulair
Allebei vormen van targeted therapy (doelgerichte therapie).
317
T-DM1
Trastuzumab-Emtansine: chemotherapie gekoppeld aan antistof
ADC: antibody-drug conjugate
'TDM1 bestaat uit het monoklonale antilichaam trastuzumab, waaraan het cytotoxische middel DM1 stabiel gebonden is. Trastuzumab bindt aan de HER2-receptor en zorgt ervoor dat het cytotoxische middel DM1 selectief wordt afgegeven in tumorcellen die HER2 tot overexpressie brengen.'
(FROHON)
318
Triple-negatieve borstkanker
Geen expressie van ER, PR of HER2 (ER-, PR-, HER2-)
Niet gevoelig voor anti-hormonale therapie
319
FIbro-epitheliale laesies v/d mamma
- Fibroadenoom
- Phyllodes tumor
320
Ernst van symptomen beoordelen: VAS vs. NRS
- VAS: patiënt zet markering op een lijn van 10cm
- NRS: patiënt geeft numerieke score op een 0-10 schaal
321
Belangrijkste predictieve factor bij gemetastaseerd CRC
Performance status van patiënt
322
Blindering en allocation concealment: wie, wanneer en bij welke studietypes? (Journal Club; kwaliteitsbeoordeling)
Blindering:
- Wie: patiënt, behandelend arts & effectbeoordelaar
- Wanneer: periode na randomisatie
- Bij welke studietypes: RCT & diagnostische studies
Allocation concealment:
- Wie: persoon die randomisatie doet
- Wanneer: periode tot aan randomisatie
- Bij welke studietypes: alleen RCT
323
324
K-RAS pathway en EGFR pathway, rokers en niet-rokers
- K-RAS pathway: vaak bij rokers
- EGFR pathway: vaak bij niet-rokers
325
Pre-operatieve lokalisatie van (niet-palpabele) tumor bij borstsparende chirurgie
Draad of radioactieve bron (I125) in tumor
326
Meest voorkomende expressieprofiel ER en HER2 (tentamen)
ER+, HER2-
327
Stagering slokdarmcarcinoom
328
R0, R1 en R2 (chirurgie)
- R0: radicaal
- R1: microscopisch irradicaal
- R2: macroscopisch irradicaal
329
Reconstructieve lift
Van boven naar beneden:
- Microvasculair
- Tissue expansion
- Distant flap
- Skin graft
- Direct closure
330
PICO (ZO)
Methode om tot een volledige vraagstelling te komen
Patient population or disease being adressed
Interventions or exposure
Comparator group
Outcome or endpoint
Study design chosen
P: patiënt/populatie: studiepopulaties 'of interest'
I: interventie
C: behandeling waarmee je interventie wilt vergelijken
O: meetbare uitkomstmaten
S: studieopzet
331
Standaardbehandelingen niet-kleincellig longcarcinoom
I. Lokaal: operatie
II. Lokaal: operatie evt. met (neo)adjuvante chemo-immunotherapie of doelgerichte therapie
III. Lokaal gevorderd:
- operatie evt. met (neo)adjuvante chemo-immunotherapie of doelgerichte therapie
of:
- chemoradiotherapie + immunotherapie (bij mensen die niet geopereerd kunnen worden)
IV. Uitgezaaid: chemotherapie en/of immunotherapie of doelgerichte behandeling
In het kort:
I, II: operatie (--> chemo)
III: chemoRT --> immunotherapie
IV: chemo
332
Behandeling kleincellig longcarcinoom
In principe zoals bij niet-kleincellig
Geen immunotherapie of targeted/doelgerichte therapie
333
Verschillen tussen mannen en vrouwen bij borstkanker
Vrouwen:
- Bij ~17.000 per jaar BrC ontdekt
Mannen:
- Bij ~120 per jaar BrC ontdekt
- Vaker hormoongevoelig en vaak uitgezaaid naar okselklier
334
Presentatie primair mammacarcinoom: meest voorkomende klacht
Palpabele afwijking i/d mamma ('knobbeltje')
335
DCIS vs. LCIS
DCIS:
- Voorloper ductulair mammacarcinoom
- Vaak gelokaliseerd
- Vaak gepaard met microcalcificaties
LCIS:
- Voorloper lobulair mammacarcinoom
- Meestal toevalsbevinding
- Vaak diffuus
- Verlies van e-cadherine
Carcinoma in situ kan niet uitzaaien!
336
Epitheel mammacarcinoom
Tweelagig:
- Buitenkant: myoepitheel
- Binnenkant: luminaal
337
Mastopathie
Mastopathie = lumpy breast disease = fibrocysteuze verandering
338
Plaveiselcelcarcinoom vs. adenocarcinoom v/d slokdarm
Plaveiselcelcarcinoom:
- In hele slokdarm (van proximaal tot slokdarm-maagovergang)
- Gaat uit van plaveiselcelepitheel
Adenocarcinoom:
- Distaal in de slokdarm en slokdarm-maagovergang
- Gaat uit van plaveiselcelepitheel
339
Barrett
Voorloper adenocarcinoom v/d slokdarm
340
341
Huidige criteria voor indicatie resectie colorectale levermetastasen
- Radicale resectie mogelijk van alle metastasen
- Voldoende resterend functionerend leverweefsel (20-30%)
(Als het technisch mogelijk en oncologisch zinvol is)
342
Behandeling colorectale levermetastasen
- Resectie
- Lokaal ablatieve technieken (RFA, MWA, IRE/Nanoknife)
- Stereotactische RT
- Systemische chemotherapie
343
Vena porta embolisatie
Doel/effect: vergroten restvolume lever
'Opstollen' van poortader via trombusvorming (met 'coiling'), lever sterft niet af vanwege arterieel systeem. Wel soort ischemie van dat deel --> hypertrofie van overgebleven deel om leverfunctie op peil te houden.
344
Wat is meestal de (in opzet curatieve) behandeling van slokdarmkanker?
Neoadjuvante CRT gevolgd door slokdarmresectie
345
Verschil in behandeling tussen coloncarcinoom en rectumcarcinoom
Coloncarcinoom: nabehandeling (vergroot kans op curatie)
Rectumcarcinoom: voorbehandeling (verkleint kans op recidief en/of maakt resectie mogelijk)
346
Uitgebreide viscerale metastasen: welke behandeling? (behandeling gemetastaseerd mammacarcinoom)
Chemotherapie (geen hormoontherapie)
347
Symptomatisch MM wordt gekenmerkt door orgaanschade: CRAB criteria
- Hypercalciëmie
- Nierfunctiestoornissen
- Anemie
- Botlaesies
348
Meest frequent voorkomende klinische symptomen bij MM
Botpijnen, infecties en anemie
349
Wanneer start behandeling van MM?
Als er sprake is van symptomatisch MM
Definitie:
-
350
Hoe worden monoklonale antistoffen geïdentificeerd? (MM)
Met serum immunofixatie
351
Diagnostiek MM
Bepaling M-proteïne:
< 15 g/l --> kijken naar [vrije] lichte ketens, urineonderzoek
> 15 g/l --> '', beenmergonderzoek, beeldvorming
352
Hoe werkt chemotherapie?
Doden van snel delende cellen. Dus ook gezonde cellen.
353
Wat doet bevacizumab? (chemotherapie, palliatieve behandeling CRC)
Remt bloedvatvorming/angiogenese
Antistof die aan VEGF bindt (dus niet aan VEGFR!)
354
Belangrijke prognostische factoren voor palliatieve systeemtherapie
Conditie (performance status), leeftijd, comorbiditeiten, histologie (type tumor), biomarkers (immunotherapie werkt heel goed bij MSI)
355
Transformatiezone cervix
356
Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
- Uitstrijkje
- Kijken of er HPV is
- Alleen bij HPV+: cytologisch onderzoek --> PAP-/Papanicolaou classificatie
* PAP 1? --> na 5 jaar terugkomen
* PAP 2 of hoger? --> doorgestuurd naar gynaecoloog
357
Microscopische structuur HPV
- Klein virus: 55 nm
- Mantel van 72 capsomeren. Elk capsomeer bestaat uit 2 eiwitten: L1 en L2 capside eiwitten.
- Circulair DNA
- Afhankelijk van gastheercel voor replicatie
358
Stappen HPV-infectie
Viruspartikel dringen basale laag v/h epitheel binnen (wondjes)
1 Viruspartikel bindt aan specifieke moleculen op het oppervlak v/d cel
2 Viruspartikel dringt de cel binnen door endocytose
- Afbreken van virale mantel door celproteasen
- Viraal DNA gaat naar de celkern, transcriptie van virale genen begint
359
Hoe stimuleert HPV de proliferatie v/d gastheercel?
- Onderdrukking van apoptose (E6/p53)
- Onderdrukking van celcyclus controle (E7/pRb)
- Stimuleren v/d epidermale groeifactorreceptor (EGFR) (E5)
360
HPV-infectie: wat doen E6, E2F en E7?
Stimuleren v/d proliferatie v/d gastheercel:
- Onderdrukking van apoptose (E6/p53):
* E6: zorgt dat EGAP (ubiquitine ligase) aan p53 bindt --> p53 wordt afgebroken --> cel kan niet in apoptose
- Onderdrukking van celcyclus controle (E7/pRb):
Als een cel niet moet delen: E2F zit gebonden aan pRb
* E2F: groeifactor; als E2F aan DNA bindt komen celcyclus regulerende genen tot expressie --> celproliferatie
* E7: E7 bindt aan pRb, waardoor E2F niet meer aan pRb kan binden --> E2F komt vrij --> celproliferatie
- Stimuleren van EGFR (E5):
361
3 stappen in HPV-infectie
1. Stimuleren v/d proliferatie v/d gastheercel
2. Virusreplicatie
3. Assemblage en export van viruspartikels
362
Wat doet E2 (HPV-infectie)
- Remt expressie van E6 en E7
- Activeert productie van E1 (DNA-helicase)
363
Van HPV-infectie naar cervixcarcinoom: van circulair naar lineair [viraal] DNA
Breuk in DNA --> circulair DNA wordt lineair DNA --> lineair DNA kan (partieel) integreren i/h genoom v/d gastheercel.
364
Belangrijkste HPV-types
16 en 18 (veroorzaken samen ~70% van kankers)
Vaccinaties alleen tegen 16 en 18
365
Primaire en secundaire preventie baarmoederhalskanker
Primaire preventie: veilig vrijen
(condooms), vaccineren
Secundaire preventie: bevolkingsonderzoek
366
TNM slokdarmcarcinoom
367
Gradering volgens Bloom en RIchardson (infiltrerend mammacarcinoom)
Buisvorming, atypie en mitosen
368
Behandeling van melanoom
Diagnostische excisie (i.t.t. BCC/PCC)
Wil weten wat Breslow dikte is
369
Breslow dikte
Hoe diep melanoom groeit, bepaald onder microscoop (door patholoog)
Diepste punt
Bepaalt (deels) prognose
370
Stadiëring melanoom (ZO)
371
Wanneer random effects model en wanneer fixed effects?
- Bij heterogeniteit: random effects model
- Bij homogeniteit: fixed effects model
Maar: random effects model mag je altijd kiezen, fixed effects model mag je alleen gebruiken bij lage heterogeniteit
372
Wat is het doel van kwaliteitsbeoordeling? (JC)
Onderscheid maken tussen artikelen
373
Wanneer sentinel node procedure (SNP) bij melanoom? (advies richtlijn)
Wel bij stadium 1B, niet bij 1A (want kleine kans op metastasering)
374
Wat is het doel v/d SNP bij melanoom?
Bepalen indicatie adjuvante therapie & bepalen v/d prognose
375
B-RAF mutatie melanoom
In ong. helft van melanomen
V600E (of V600K): activerende mutatie, waardoor continue MAPK signaling en dus stimulatie van celdeling/proliferatie
376
MeSH termen
377
Interpretatie Kaplan-Meier
Hogere lijn is beter(e behandeling bijv.)
378
Targeted therapie melanoom
BRAF-remmer (vemurafenib, dabrafenib) + MEK-remmer* (cobimetinib, trametinib)
Kan alleen als er een BRAF V600 mutatie i/d melanoomcellen zit!
*MEK: eiwit downstream van B-Raf in cascade (immers zinloos om boven B-Raf in te grijpen, signaal begint bij B-Raf)
379
Immuuntherapie melanoom
- Anti-CTLA-4: ipilimumab (priming phase)
- Anti-PD-(L)1: pembrolizumab, nivolumab (effector phase)
Anti-PD-1 werkt nog veel beter dan anti-CTLA-4.
380
Bijwerkingen immuuntherapie (melanoom)
'Op hol geslagen' T-cellen vallen foutief gezonde organen/weefsels aan
Auto-immuun bijwerkingen
Bijv.: uveitis, pneumonitis, artritis, dermatitis, thyreoïditis, hepatitis, myocarditis, enz.
Bijwerkingen behandelen met prednison
381
Doseringen van: chemotherapie, hormonale therapie, targeted therapy, immunotherapie
- Chemotherapie: doorgaans o.b.v. lichaamsoppervlak: mg per m^2 (capecitabine vaste dosering)
- Hormoontherapie: vaste dosering (flat fixed)
- Targeted therapy: vaste dosering
- Immunotherapie: mg per kg (acetuximab mg/m^2)
382
Welke 3 blootstellingen geven het meeste risico op het ontwikkelen van longkanker?
Tabak, radon, asbest?
383
Vena cava superior syndroom (longkanker, paraneoplastisch syndroom)
Waardoor wordt VCSS veroorzaakt bij een patiënt met een longcarcinoom?
- Compressie door tumor/lymfeklieren
- Trombose
- Invasie / infiltratie van vaatwand
- Tumortrombi
- Combinatie
Bloed wordt niet meer goed afgevoerd door v. cava superior. Symptomen: oedeem onder ogen, uitgezette venen (hals), collateraalvorming op thoraxwand (als het langer bestaat).
384
Horner syndroom (longkanker, paraneoplastisch syndroom)
Ingroei sympathische grensstreng/ganglion
Kenmerken (langs aangedane zijde): miosis, ptosis ooglid, anhydrosis en enoftalmie
385
Factoren die van invloed zijn op blootstelling aan een medicijn
Ziekte-gerelateerd, lichaamskenmerken, genetische factoren, lifestyle, orgaanfunctie, co-medicatie, lichaamsoppervlaktematen
386
Farmacokinetiek: grapefruit
Grapefruit remt CYP3A4 in lever/darm --> hogere concentraties van geneesmiddelen i/h bloed: grotere kans op bijwerkingen
387
Therapeutic Drug Monitoring (TDM)
Meten van geneesmiddelspiegels
Dosering aanpassen/ophogen bij spiegels onder streefwaarde
388
(Fenotypische) risicofactoren melanoom (van hoogste RR naar laagste)
(e-ZO Melanoom)
- Totaal aantal naevi > 100
- Atypische naevi > 5
- Andere vorm van huidkanker i/d voorgeschiedenis
- Sproeten
- Blauwe oogkleur
389
Borstkanker organoïden
390
Therapeutische window/bandbreedte
Tentamenvraag: verschil tussen werkzame dosis en de dosis waarbij ongeoorloofde bijwerkingen optreden.
Ruimte tussen werking en bijwerking.
391
Farmacodynamiek vs. farmacokinetiek
- Farmacodynamiek: wat het lichaam doet met het medicijn
- Farmacokinetiek: wat het medicijn doet met het lichaam
391
392
Flowchart drug discovery & development
Therapeutix concept --> target selection --> target validation --> lead finding --> lead optimization --> preclinical development --> clinical development --> regulatory approval --> product
393
Waarom diermodellen (preklinische fase, ontwikkeling geneesmiddel)
- Farmacokinetische factoren zijn niet te overzien *in silico* of *in vitro*
--> Belangrijkste reden voor uitval kandidaatmedicijnen in preklinische fase!
- Effectiviteit en toxiciteit zijn moeilijk te voorspellen *in silico* of *in vitro*
394
NHL's: folliculair vs. Burkitt lymfoom
Folliculair lymfoom:
- Ouderen
- Indolent
- Behandeling bij klachten
- Milde chemotherapie poliklinisch
- Chronische ziekte
- Geen genezing
- Lange overleving
Burkitt lymfoom:
- Jongeren
- Zeer agressief
- Spoedbehandeling
- Zeer intensieve chemotherapie
- Acuut
- 80% genezing[skans]
Burkitt: t(8;14)
395
Supportive care MDS
Transfusie van erytrocyten en/of trombocyten
Of:
Groeifactoren (EPO en/of G-CSF)
Bij zeer laag/laag risico (IPSS-R)
396
Behandeling van MDS
Hoog/zeer hoog risico: intensieve chemotherapie, azacitidine, luspatercept, allogene stamceltransplantatie
Zeer laag/laag risico: supportive care, immuunsuppressieve therapie
397
Liquid biopsy
(Producten, zoals ecosomen, van) tumorcellen in perifeer bloed opsporen
Zou manier kunnen zijn om micrometastasen op te sporen
398
Voor- en nadelen mammareconstructie met autoloog weefsel en prothese
Voordelen latissimus dorsi +/- TE: gem. moeilijkheidsgraad, goed doorbloed weefsel, introductie huid, natuurlijker, ook na RT mogelijk, geen desastreuze complicaties
Nadelen: opoffering LD, draaien patiënt perop, extra litteken, seroom rug, vaak 2 ingrepen, kans op kapselcontractuur en prothesemalpositie
399
Voor- en nadelen mammareconstructie met DIEP
Voordelen: volledig lichaamseigen, introductie huid en volume, natuurlijk aspect, ook na RT mogelijk, 1 ingreep, buikwandcorrectie, kan tertiair
Nadelen: technisch (rel.) complex, lange OK-duur, kans op grotere complicaties, verscheidene (rel.) contra-indicaties, extra littekens
400
Toevallige vs. systematische meetfout
- Toevallige: door meetonnauwkeurigheid van instrument of waarnemer
- Systematische: door fouten in meetinstrument
