2012 HT

Question 1

Läkarkonferens: Pat: 48 årig gift kvinna med två barn. Arbetar som handläggare på kommunen. Tid/nuv sjukd: Hyperlipidemi, välregl.hypertoni. Vid fyra tillfällen, med några års intervall, behandlats p.g.a. recidiv i egentlig depression av medelsvår grad. Beh. via VC. Psyk. öppenv. inkopplad vid tredje tillfället men återremitterat. Inga suicidförsök. Helt återställd, arbetat och fungerat som förälder utan problem efter varje episod. Behandlats med olika typer av SSRI-preparat. Sedan sista episoden står pat kontinuerligt på Cipralex (escitalopram). Trots god compliance nu återinsjuknat. Möjlig belastande faktor: Tonårsdotter som upplever sig mobbad av sina klasskamrater. Nu på avd blivit insatt på Oxascand (exazepam) 10 mg x 3 mot ångest, Nitrazepam 5 mg till natten mot sömnstörning. Medicin sedan tidigare: Cipralex 20 mg, Enalapril 10 mg 1x1 samt Lipitor (atorvastatin) 40 mg 1x1.
a) Alternativa antidepressiva diskuteras. Vilka lm av annat slag än SSRI-preparat kan det vara aktuellt att prova? Ge tre exempel på specifika preparat (varunamn eller generika) som inte tillhör gruppen SSRI.

Answer 1

Venlafaxin, mirtazapin, klomipramin, buproprion

Question 2

Pat: 48 årig gift kvinna med två barn. Arbetar som handläggare på kommunen. Tid/nuv sjukd: Hyperlipidemi, välregl.hypertoni. Vid fyra tillfällen, med några års intervall, behandlats p.g.a. recidiv i egentlig depression av medelsvår grad. Beh. via VC. Psyk. öppenv. inkopplad vid tredje tillfället men återremitterat. Inga suicidförsök. Helt återställd, arbetat och fungerat som förälder utan problem efter varje episod. Behandlats med olika typer av SSRI-preparat. Sedan sista episoden står pat kontinuerligt på Cipralex (escitalopram). Trots god compliance nu återinsjuknat. Möjlig belastande faktor: Tonårsdotter som upplever sig mobbad av sina klasskamrater. Nu på avd blivit insatt på Oxascand (exazepam) 10 mg x 3 mot ångest, Nitrazepam 5 mg till natten mot sömnstörning. Medicin sedan tidigare: Cipralex 20 mg, Enalapril 10 mg 1x1 samt Lipitor (atorvastatin) 40 mg 1x1.

b) ECT är ett annat alternativ. Vilka av ovanstående lm bör man i så fall överväga att sätta ut innan behandling påbörjas?
c) Vilka ordinerar du istället?

Answer 2

b) Oxascand, nitrazepam.
c) Oxascand byts till Theralen (alt Atarax, Lergigan)
Nitrazepam byts till Propavan (alt Nozinan)

Question 3

På VC i Södertälje. Örjan, 42 år, byggnadsinspektör, gift, adoptivdotter. Sedan fem år tillbaka kontakt med läkare. Sedan ett år insjuknat i depression. Svarade bra på Citalopram. Övergående ångeststegring och illamående noterades inledningsvis. Örjan blev bättre men inte helt återställd på dosen 20 mg varpå man höjde till 40 mg/dygn. Fick även psykoterapi enl. IPT. Halvår senare och han mådde bra. Nu på planerat besök ytterligare efter ett halvår. Örjan berättar att han har mått bra senaste året. Inget i aktueller anamnes eller psykstatus som talar för recidiv i depression, ej heller tecken på annan psykisk eller somatisk sjukdom. Vid dagens besök berättar han att han besämt sig för att han vill sluta med citalopram, då han hoppas kunna fortsätta att må bra utan medicin.
Ange tre punkter som är särskilt viktiga att tänka på i samband med planerad utsättning.

Answer 3

1. Stegvis sänkning av dos (samt info om att utsättningssymtom kan uppkomma)
2. Fortsatt aktiv kontakt med vårdcentralen för uppföljning
3. Pat skall höra av sig tidigare om försämring, recidiv i depression

Question 4

Tvångssyndrom kan manifesteras i form av tvångshandlingar och/eller tvångstankar. Det är inte ovanligt att det dröjer flera år efter att symtomen debuterat innan personer som lider av OCD kommer i kontakt med sjukvården och får prova behandling.

a) Ge exempel på två olika slag av tvångshandlingar som är vanligt förekommande hos personer med OCD.
b) Vad är utmärkande för sjukdomsinsikten hos vuxna med OCD?
c) Ge exempel på två olika slag av psykiatrisk samsjuklighet som är vanligt förekommande vid OCD.
d) Ge exempel på ett farmakologiskt preparat med indikation OCD.

Answer 4

a) Överdriven hygien med upprepad handtvätt; samlande på föremål med oförmåga att rensa och kasta; upprepad kontroll av spis, lås i ytterdörr
b) God sjukdomsinsikt
c) depression, annat ångestsyndrom, missbruk, personlighetsstörning, ätstörning
d) setralin, citalopram, klomipramin

Question 5

Diagnosen demens bör inte sättas med mindre än att tillståndet har haft minst 6 mån varaktighet. Motivera varför det är viktigt ur klinisk synpunkt.

Answer 5

Andra psykiatriska och/eller somatiska tillstånd kan ha liknande symtombild men dessa kan vara övergående spontant eller vid adekvat behandling.

Question 6

Du jourar på psykakuten och träffar Magdalena, 30 år, som söker tillsammans med sin väninna som oroar sig för henne. Magdalena har nämnt att hon tycker livet är helt hopplöst, och att hon känner en gnagande ångest som hon inte kommer undan. Hon hetsäter och kräks flera ggr varje dag, framför allt på kvällarna efter att ha ätit väldigt lite på dagarna. Hon har de två senaste månaderna dragit sig undan från vänner och vistas mest i sin lägenhet. Hon går endast ut för att gå på arbetet. Hon har inte känt sig glad, utan mest bara varit ledsen det senaste halvåret. Hon vet inte vad hon ska göra för att förbättra sin situation. Vikt 55,7 kg, längd 167 cm (BMI 20). I ungdomen hade hon en period då hon bantade intensivt och gick ner mkt i vikt, förlorade sina menstruationer men var då aldrig i kontakt med sjukvården. För fyra år sedan behandlades hon vid VC med antidepressiva lm för depressiva besvär. Vilken diagnos/diagnoser är mest trolig/troliga?

a) Dystymi
b) Anorexia nervosa
c) Bulimia nervosa
d) Anorexia nerova och egentlig depression
e) Bulimia nervosa och egentlig depression
f) Egentlig depression
g) Anorexia och dystymi
h) Bulimia nervosa och dystymi
i) Ätstörning UNS

Answer 6

e. Bulimia nervosa och egentlig depression

Question 7

Vilket är förstahandsval vid psykoterapeutisk behandling respektive farmakologisk behandling för patienten i föregående fråga? (Bulimi och eg.depression)

Answer 7

KBT samt Fluoxetin (eller annat SSRI-preparat)

Question 8

Ge exempel på fyra tillstånd, som kan utgöra en allvarlig psykisk störning i juridisk mening.

Answer 8

Psykos, konfusion, mani, depression med suicidrisk, svår personlighetsstörning med impulsgenombrott av psykotisk valör

Question 9

Vad är skillnaden mellan en vanlig intagning till sluten psykiatrisk tvångsvård och konvertering?

Answer 9

Vid intagning enligt LPT krävs 1) en allvarlig psykisk störning 2) ett oundgängligt behov av sluten psykiatrisk vård dygnet runt, 3) att pat motsätter sig vård eller saknar förmåga att ta ett välgrundat beslut.
Vid konvertering är det dessutom obligatoriskt att det ska föreligga en akut fara för att pat allvarligt ska komma att skada sig själv eller annan person.

Question 10

Vilken formell kompetens behöver man ha för att

a) skriva vårdintyg?
b) fatta kvarhållningsbeslut?
c) fatta intagningsbeslut?
d) fatta beslut om avskiljning?
e) ansöka om fortsatt psykiatriskt tvångsvård?

Answer 10

a. Leg.läkare
b. Läkare (i allmän tjänst)
c. Specialist i psykiatri
d. Specialist i psykiatri (anm:gäller efter att intagningsbeslut har fattats)
e. Specialist i psykiatri

Question 11

Hur stor är sannolikheten (ange i procent) att man uppfyller kriterierna för en personlighetsstörning 2 år efter att man fått diagnosen?

Answer 11

ca 50 %

Question 12

Nämn minst tre utmärkande drag för personer med antisocial personlighetsstörning.

Answer 12

Manipulativ, oärlig, oansvarig, lättväckt aggressivitet, brist på ångerkänslor, hänsynslös, impulsiv.

Question 13

Vilken psykoterapiform ska du i första hand rekommendera för patienter med panikångestsyndrom?

Answer 13

KBT

Question 14

Nämn för var och en av följande skattningsskalor, den situation där respektive skala gör störst nytta?

1) MADRS-S
2) ASRS
3) MDQ
4) SUAS-S

Answer 14

1 uppföljning av deprimerad patients symtom
2 screening av misstänkt ADHD hos vuxna
3 screening av misstänkt bipolär sjukdom
4 uppskattning av suicidbenägenhet (kan ej ersätta klinisk bedömning!)

Question 15

Ska akut konfusion handläggas primärt som psykiatrisk eller somatisk?

Answer 15

somatisk

Question 16

Du är psykiatrijour en lördag kväll och SSK kommer med en lapp och ber dig ringa en kvinna som står på Lamotrigin och som är orolig över biverkningar. Hon tillhör en privat mottagning så du kommer inte åt hennes journal. Innan du slår numret hinner du tänka igenom följande:

a. För vilket psykiatriskt ändamål används Lamotrigin?
b. du ringer upp och får vet att pat har stått på Lamotrigin 200 mg dagl. i 4 v men nu har hon fått utslag på kroppen och hon minns något om att detta kunde vara farligt och att hon skulle kontakta sjukvården. Hon tar hela dosen på kvällen då hon blir lite trött av tabletterna och undrar nu hur hon ska göra ikväll. Vad ger du henne för råd/instruktioner?
c. Vad är det för hudbiverkan man är rädd för när det gäller Lamotrigin?

Answer 16

a. stämningsstabiliserande vid bipolär sjukdom
b. Avstå från att ta tabl.Lamotrigin ikväll; söka sjukvård akut om uttalade besvär, annars kontakta sin ordinarie läkare i morgon
c. Steven-Johnsons syndrom (SJS) eller Toxisk epidermal nekrolys (TEN)

Question 17

Du gör AT på ortopeden där du möter en 54-kvinna, inlagd p.g.a. ryggsmärta. Medicineras med anafranil (klomipramin) 150 mg dagl. sedan många år p.g.a. ett besvärligt tvångssyndrom men ökade dosen till 200 mg dagl. för någon v. sedan p.g.a. försämring av sitt psykiska mående. Utredning av ryggen visar ett rejält diskbråck som sannolikt är orsak till smärtan. Hon sätts in på Tramadol retard och efter ett par dagar är hon adekvat smärtlindrad på 200 mg dagl. (fulldos). Samma dag som patienten planeras hem konstaterar man vid ronden att hon verkar lite “konstig”. Hon är osammanhängande, skakig och illamående och vid us noterar man förhöjt BT, temp 37,8 samt stegrade reflexer.

a. vad kan patienten ha drabbats av för tillstånd som är viktigt att utesluta/utreda och som kan han koppling till hennes medicinering?
b. vad är den sannolika orsaken bakom detta tillstånd i denna patientens fall?

Answer 17

a. serotonergt syndrom
b. kombinationen ökad dos tricykliskt antidepressivum samt insättning av tramadol (vars farmakodynamik inkl. serotonerg aktivitet)

Question 18

Du gör AT på psykavdelning. Lennart 38 år, inkom under natten med ambulans och är inlagd på LPT kvarhållning. Tid okänd inom psyk, somatiskt frisk vad han vet. Bor med hustru och två barn varav det yngsta nyligen opererats för hjärtfel vilket medfört mycket oro och stress. Lennart är ekonom och gruppchef på ett medelstort företag. För en vecka sedan åkte han på ledarskapskurs, något han sett fram emot. Kursen var dock tuff och han sov väldigt dåligt och kände sig alltmer stressad. Fullföljde och kom hem men pratade då osammanhängande och hustrun blev då orolig. I helgen har han inte alls sovit och igår ställde han sig i hallen och deklarerade att han var “Ledaren”. Hustrun blev orolig och försökte få honom att komma med till sjukvården men misslyckades. Sent igår kväll gick Lennart ut utan ytterkläder i kylan (-17 grader) och knackade på hos grannarna för att rekrytera medarbetare till sitt nya ledaruppdrag. När hustrun försökte få in honom blev han upprörd och situtationen blev ohållbar varför hon kontaktade SOS. Lennart följde med till akuten under vissa verbala protester då han inte ansåg sig sjuk.

Vid samtal med Lennart vid elva på fm, är han redan förbättrad jmfrt med inkomststatus. Trött och lite sluddrig (fick sömnmedicin som han tog emot sent på natten efter mycket övertalning). Han förstår inte själv vad som har hänt de senaste dagarna och kan inte riktigt redogöra för händelseförloppet eller nattens händelser. Han säger att han förstår att han behöver vård, men vill ändå helst hem till familjen och är osäkert på hur länge han kan tänka sig att stannan kvar. Intagningsbeslut fattas eftersom det bedöms vara alltför stor risk att Lennart annars skriver ut sig för tidigt.

Efter samtalet resonerar du, kontaktpersonen och överläkare om lämpligt behandlingsupplägg för Lennart de närmaste dagarna. Välj det alternativ av följande som är VIKTIGAST att genomföra:

a. medicinering med neuroleptika och anhörigsamtal med hustrun
b. drogtest, fortsatt sömnmedicinering och lugnande medicin v.b. i ytterligare ett par dygn
c. drogtest och anhörigsamtal med hustrun
d. medicinering med neuroleptika, fortsatt sömnmedicinering och lugnande medicin v.b.
e. anhörigsamtal och fler samtal med patienten för att försöka komma fram till vad som har utlöst psykosen

Answer 18

b

Question 19

Carina, 30, söker VC för nedstämdhet, trötthet och koncentrationssvårigheter. Livet känns hopplöst och hon har helt tappat sugen på precis allt. Hon har känt så här i över en månad. Du misstänker depression och föreslår SSRI. Ingen känd allergi. Opåverkat AT. Innan du sätter in lm behöver du veta mer om patienten för att inte göra mer skada än nytta.
Vilka tre av följande är viktigast att ta reda på innan du sätter in SSRI?
a. misstanke om graviditet/amning
b. heriditet för depression
c. njursjukdom
d. diabetes
e. är Patienten ångestbenägenhet med suicidtankar/planer
f. har patienten haft tidigare tecken till hypomani/mani
g. har patienten högt blodtryck
h. patientes vikt

Answer 19

a,e,f

Question 20

Du gör AT på VC. SSK berättar om att mamman till Anna, 18 år, har ringt. Hon är orolig för sin dotter som inte vill gå till skolan. Anna verkar ha vänt på dygnet. Hon har hela hösten klagat på att hon inte kan sova. Hon är trött och håglös när hon vaknar och har suckat uppgivet till sin mamma att det inte är någon idé att gå iväg, hon kommer ändå aldrig att lyckas. Mamma Karin är bekymrad över att hon inte får någon kontakt med sin dotter. Kanske Anna är ledsen över att Karin och Annas pappa Rolf bråkar. Det handlar om att Rolf dricker på tok för mycket alkohol. Det är så jobbigt att leva med Rolf, förra året försökte han ta sitt liv, precis som han egen far gjorde. Nu har Karin hittat en lapp som Anna skrivit där det står att hon inte längre vill leva. Karin ville ta med Anna till VC idag men lyckades inte övertala henne. Du försöker ringa Anna men hon svarar inte.

a. Vilka riskfaktorer för suicid har Anna? Nämn sex stycken.
b. Vilket av följande alternativ är det mest lämpliga att en läkare på VC i första hand gör?
a. ordnar så att Anna får tid på en allmänpsykiatrisk mottagning inom en vecka
b. ombesörjer att en specialist i allmänmedicin gör hembesök hos patienten idag för vårdintygsbedömning
c. ordnar så att Anna får en tid på VC inom en v.
d. ringer Polisen och ber dem åka hem till henne
e. pratar med modern och ber henne uppmana Anna att ta sig till psykiatrisk akutmottagning för akut bedömning

Answer 20

a. hopplöshet, uttryckt suicidtankar, sömnproblem, isolering, hereditet för suicidalt beteende, misstanke om depression eller annan psykisk sjukdom, social belastning i form av konflikt i hemmet
b. b

Question 21

Ange tre positiva psykossymtom som är mer specifika för schizofreni jämfört med andra primära psykossjukdomar

Answer 21

Exempel: Bisarra vanföreställningar, neologismer, kommenterade rösthallucinationer, hörbara tankar, tankestopp

Question 22

Ge fyra exempel på specifika preparat (varunamn eller generika) inom gruppen neuroleptika med indikation schizofreni

Answer 22

risperidon, perfenazin, haloperidol, olanzapin, quetiapin, aripirazol, klozapin

Question 23

Ge två exempel på extrapyramidala biverkningar av neuroleptika

Answer 23

akatisi, parkinsonism, akut dystoni, tardiv dyskinesi

Question 24

namnge ett lm som kan reducera extrapyramidala biverkningar orsakade av neuroleptika

Answer 24

akineton (biperiden)

Question 25

Vilken receptor i CNS anses vara orsak till extrapyramidala biverkninga p.g.a. antagonistisk effekt av neuroleptika?

Answer 25

Dopamin 2 (D2)-receptorn