19- NEOPLASIAS HEPÁTICAS Flashcards
1
Q
Vascularização HEPÁTICA
A
a partir da hepática própria que se divide em esquerda e direita e corresponde por 25% do suprimento sanguíneo do fígado. O restante do fígado é nutrido pela veia porta (maior parte da vascularização hepática é venosa)
2
Q
Ligamentos:
A
Falciforme: divide o fígado em lobo D e E parte do diafragma;
Redondo: espessamento - veia umbilical obliterada;
Triangulares D e E: sustenta lobo esquerdo;
Gastro-hepático : pequeno epiplon;
Hepato-cólico: sustenta aderência do colo com figado;
Hepatorrenal;
*Sempre que é feita uma cirurgia aberta todos esses ligamentos devem ser seccionados. Fica preso apenas pelas artérias hepáticas, veia porta, veia cava e veias supra hepáticas.
3
Q
Introdução Tumores Hepáticos: COMO SÃO DESCOBERTOS
A
- Tumores hepáticos descobertos ao acaso são chamados incidentais. *Geralmente não são eles que estão causando os sintomas do paciente. São descobertos na investigação de outras reclamações.
- Descobertos em exames de imagem (US) para investigação de desconforto abdominal ou em exames de rotina.
4
Q
Introdução Tumores Hepáticos SINTOMATOLOGIA
A
- A maioria dos sintomas não são devidos aos tumores hepáticos (exceto quando muito grande e está fazendo compressão de estrutura adjacente).
5
Q
- Avaliar a circunstância em que o tumor é identificado:
A
Idade; Sexo; Uso de anticoncepcional oral; Viagens recentes; Doença hepática crônica. (5 variáveis que permitem classificar o paciente em determinado tipo de TU, ex.: mulher jovem, em uso de anticoncepcional – pensar em um adenoma);
- Avaliar e diferenciar se tumor sólido ou cístico e se benigno ou maligno
6
Q
- CISTOS SIMPLES mais comuns. Geralmente estão mais na periferia.
A
- Lesões císticas hepáticas são achados incidentais comuns.
- Possuem grande variabilidade de tamanho.
- Podem ser encontradas em qualquer segmento hepático.
7
Q
CISTO SIMPLES COMPLICAÇÕES
A
- Complicações são raras e relacionadas a grandes cistos: mesmas complicações do pseudocisto pancreático.
1. Infecção
2. Rotura
3. Hemorragia
4. Compressão de estruturas adjacentes (quando muito volumoso – fígado é livre na cavidade peritoneal e o cisto tem espaço para crescer). Isso pode gerar sintoma, á que o cisto em si não costuma gerar sintoma.
8
Q
CISTOS, SINTOMAS E CARACTERISTICAS
A
- A maioria tem pequeno volume e não apresentam crescimento.
- Geralmente são lesões simples (não tem septação).
- Dor abdominal pode aparecer quando > 10cm, principalmente se subcapsulares. Associada a compressão do cisto ou da cápsula.
- Dor: quando cresce muito rápido distendendo a capsula de Glinson, se crescimento lento faz compressão de estrutura adjacente trazendo desconforto.
- Infecção, hemorragia ou icterícia por compressão são observadas em <5%.
9
Q
CISTOS: DIAGNÓSTICOS
A
- Diagnosticados ao US – exame de imagem muito bom para fígado (primeiro exame).
- TC ou RNM para confirma diagnostico. Utilizados somente quando há suspeita de não ser um cisto simples.
- Aspiração do cisto não é recomendada. *Pois ele vai voltar a encher (assim como no pseudocisto pancreático)
10
Q
TRATAMENTO CISTO
A
- *Se sintomático (e/ou quando >10cm) ou com crescimento progressivo indicar cirurgia evitar que tenha algum trauma ou sangramento, principalmente em pacientes jovens (principalmente via laparoscópica).
- Cirurgia: Fazer ressecção da capsula – secreção vai cair no peritônio e ser absorvida por ele; (Se faz a marsupialização do cisto (abre ele para a cavidade, resseca-se toda a cavidade anterior do cisto, mesmo que ela secrete alguma secreção não é prejudicial, sendo absorvida pelo peritônio. As vezes é posto o epiplon em cima para fazer fibrose).
11
Q
ASPIRAÇÃO DO CISTO ADIANTA?
A
- TRATAMENTO É CIRÚRGICO aspiração do cisto não adianta, pois quase sempre vai refazer a formação líquida. Fazemos marsupialização.
12
Q
- CISTO HIDÁTICO
A
- Causada pelo parasita Echinococcus granulosus.
- Relacionado com a ingesta de carne de ovelha (hospedeiro definitivo).
- Endêmica no sul do Brasil RS é comum ver, pelas fazendas de criação de ovelhas.
- Pode afetar fígado (parasita cai na circulação venosa portal e atinge fígado), pulmão e o sistema nervoso central.
Dependendo do tempo de evolução da doença pode começar a fazer calcificação da parede.
13
Q
CISTO HIDÁTICO DIFERENCIAÇÃO DO CISTO SIMPLES
A
- Diferenciado ao US do cisto simples por apresentar:
Parede espessa - pela reação inflamatória;
Septos e debris em seu interior;
Vesículas filhas (cistos multiloculados – vários pequenos cistos no seu interior);
Calcificação parietal;
*Quanto mais antiga a doença maior a presença de calcificação na sua parede. Pode ser confundido com uma neoplasia.
14
Q
TRATAMENTOS CISTOS HIDÁTICOS LESÕES PEQUENAS
A
- Tratamento com Albendazol ou Mebendazol. (se lesão pequena)
- Aspiração com injeção de agente esclerosante (NaCl 20%). *Não age em todos as bolinhas do cisto.
- Ressecção cirúrgica quando grande ou crescimento (3/4cm).
15
Q
Complicação
A
ruptura da cápsula, saída do conteúdo e liberação do parasita, podendo levar o paciente a óbito por choque anafilático.
16
Q
COMO É FEITA A CIRURGIA ABERTA?
A
- Faz cirurgia por via aberta, cirurgia tranquila mas requer alguns cuidados. Cada microlesão é rica em parasitas, tomar cuidado ao ressecar essa capsula para não romper, não permitir que os parasitas caiam no peritoneo que podem levar o paciente a óbito (choque séptico). Feita encharcando compressas com NaCl 20% (para que caso o cisto rompa, o que extravasar morra); Aspira um pouco do liquido do cisto e injeta um pouco da mesma substancia no cisto para esclerosar esses cistos e assim fazer a ressecção, não precisa de margem de segurança.
17
Q
CISTOADENOMA
A
- Cistoadenoma e sua variante maligna o cistoadenocarcinoma, são as neoplasias císticas primárias (malignas) do fígado mais comuns.
- Mais frequente em mulheres, na quarta década de vida.
- Não há associação com uso de estrogênio ou ACO.
- Na maioria dos casos são descobertos incidentalmente, por serem assintomáticos.
18
Q
CISTOADENOMA DIFERENCIAÇÃO DOS CISTOS SIMPLES
A
- São diferenciados dos cistos simples por: *Com RM contrastada ficam hipercaptantes na periferia (por ser bastante vascularizado).
1. Pelo uso de contraste mostra:
Lesões hipoecogênicas;
2. Paredes irregulares – cisto simples são regulares;
3. Septações grosseiras;
4. Superfície externa globular com múltiplos cistos e lóculos de vários tamanhos.
19
Q
CIRURGIA É RECOMENDADA NO CISTOADENOMA?
A
- Pode ocorrer transformação maligna em até 15% dos casos. Frente a uma lesão cística do fígado que não tem característica de benignidade a cirurgia é recomendada para ressecção completa da lesão (sem necessidade de grandes margens).
- Cirurgia é recomendada. *Principalmente em pacientes jovem, quando mais velhos se observa pelo risco de degeneração maligna.
20
Q
CISTOADENOCARCINOMA
A
- O cistoadenocarcinoma é um tumor maligno extremamente raro com mínimo de registro de sua história natural e de seu prognostico após a ressecção
- A degeneração maligna é sugerida com frequência nas imagens com grandes projeções e uma parede marcadamente espessada
21
Q
TRATAMENTO CISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMA
A
- O tratamento do cistoadenocarcinoma ou cistoadenoma é a excisão completa e pode ser realizada com enucleação se não houver evidencia de malignidade invasiva
- Os riscos de recorrência de uma ressecção incompleta e/ou o desenvolvimento de um cistoadenocarcinoma devem ser considerado
22
Q
HEMANGIOMA
A
- Lesão benigna sólida mais frequente do fígado.
- Tumor vascular de origem mesenquimal.
- Etiologia não é completamente esclarecida.
- Considerados hamartomas congênitos que crescem devido ectasia vascular.
- Geralmente incidentais, pequenas e assintomáticas. (dificilmente se queixam de dor ou desconforto relacionados a essa lesão)
- Mais comum em mulheres (3:1) entre 30 e 50 anos de idade.
23
Q
MALIGNIZAÇÃO E CIRURGIA E HEMANGIOMAS??
A
- *NÃO sofrem transformação maligna! Não tem indicação cirúrgica.
- Maioria permanece estável no decorrer de anos.
- Alguns podem regredir. (raríssimos casos que há crescimento, e quando há crescimento esse é de forma muito lenta, 0,5 cm a cada 1 ou 2 anos)
- Hemangiomas cavernosos podem nódulos grandes e causar sintomas por distensão da capsula de Glisson. *Crescem muito rápido, mais rápido do que a capacidade de formar vasos.
- Ruptura é rara
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Q
Exames Hemangioma
A
- TC de abdome com contraste mostra, na fase arterial, direcionamento do fluxo periférico para o centro (“aspecto de algodão”). Realce do fluxo: da periferia para o centro. Sugere hemangioma.
- RNM (melhor exame para verificar hemangioma) tem acurácia de 90% e a principal característica é o intenso sinal em T2 (fase tardia), dando aspecto “brilhante”.
- Exames realizados quando a US deixa dúvida.
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REALIZAR BIÓPSIA PERCUTÂNEA EM HEMANGIOMA?
- Não realizar biópsia percutânea! Risco grande de complicações como hemorragia e baixa probabilidade de realizar diagnóstico.
- Síndrome de Kasabach-Merritt: coagulopatia de consumo com plaquetopenia e hipofibrinogenemia em decorrência do consumo (CIV) no interior da massa tumoral. Quanto maior tumor maior probabilidade de ocorrer essa síndrome. Mas é rara. Relacionado com hemangiomas cavernosos, grandes.
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TRATAMENTO HEMANGIOMA?
- Cirurgia recomendada somente para lesões que determinam sintomas ou com risco de ruptura.
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- Possíveis indicações cirúrgicas: HEMANGIOMA
Dor - avaliar se não é decorrente de outro órgão primeiramente;
Crescimento rápido;
Crescimento progressivo;
Dúvida diagnóstica - ressecção para esclarecer – quando não consegue confirmar se é uma lesão benigna;
Compressão de órgãos vizinhos;
Síndrome de Kasabach-Merritt (raríssimos casos);
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COMO É FEITA A CIRURGIA DO HEMANGIOMA?
- Ressecada a lesão, não precisa ressecar parênquima saudável. Liga pequenos vasos que estavam nutrindo o fígado
- Manobra de Pringle
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Manobra de Pringle
A manobra é feita toda vez que é feita uma cirurgia no fígado. Isola-se a região porta-hepatica (colédoco, veia porta e artéria hepática) e “amarra” essas estruturas para interromper a vascularização sanguínea, diminuindo muito o risco de sangramento. (pega estruturas que compõem hilo hepático, interrompe fluxo de sangue para o fígado - pode interromper po 10 a 15 minutos,
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PRATICANTE ESPORTE RADICAIS - HEMANGIOMA
pode operar, pois tem grande risco de romper
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ADENOMA
- Tumor benigno, sólido. *Merece destaque!
- Acomete mulheres jovens, idade fértil.
- Relacionado ao uso de ACO (aumenta o risco desenvolver adenoma e aumenta de seu tamanho).
- Associado a glicogenoses tipo I (50%) e III (25%)
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ADENOMA - DOR E MALIGNIZAÇÃO
- Pode provocar dor epigástrica ou desconforto em HD (pela distensão da capsula). Cresce muito rápido, gera dor pela distenção da cápsula.
- Pode ter degeneração maligna e pode ter necrose e sangramento dentro dela e gerar dor.
- Pode manifestar-se inicialmente com abdome agudo hemorrágico e choque (principalmente na gravidez > crescimento muito rápido da lesão, devido aos hormônios, o que pode levar a ruptura).
- Pode romper espontaneamente e o paciente vir a precisar de cirurgia de urgência.
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ADENOMA - EXAME FÍSICO, MARCADOR TUMORAIS, LABS
- Exame físico geralmente é normal e os marcadores tumorais são normais
- Exames laboratoriais geralmente são normais. (se estiver comprimindo alguma via biliar calibrosa pode fazer alguma alteração de vias hepáticas, mas precisam ser lesões muito grandes – não existe exame laboratorial especifico para o adenoma)
- Não existem características radiológicas típicas.
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ADENOMA - QUANTIDADE DE NODULOS
- São geralmente únicos, mas lesões múltiplas tem sido relatadas em 12-30% dos casos
- A presença de 10 ou mais adenomas denomina-se adenomatose
- Curiosamente, os casos com múltiplos adenomas não estão associados ao uso de contraceptivo oral e não tem uma predominância tao elevada em mulheres
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ALTERAÇÕES QUE SUGEREM ADENOMA
```
Nódulo sólido;
Heterogêneo;
Hipervascular;
Com cápsula ou pseudocápsula;
Presença de gordura em seu interior;
Em paciente jovem do sexo feminino;
```
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O QUE FAZER, QUAIS OBSERVAÇÕES FICAR ATENTO NUM ADENOMA?
Interromper uso de estrógenos, embora pouco provável, pode regredir o tumor. (essa interrupção é mais indicada para que não ocorra PROGRESSÃO)
- Avaliação rigorosa antes de engravidar. *Sempre deve-se operar antes de engravidar, devido ao risco de crescimento e ruptura durante a gestação. Além de que uma cirurgia durante a gestação leva a risco para a gestante e para o concepto.
- Tem indicação cirúrgica pelo risco de rotura espontânea e hemorragia que ocorre em 15 a 33% dos casos.
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Possibilidade de transformação neoplásica maligna
pode virar um adenocarcinoma.
- É difícil quantificar o risco de ruptura, mas estima-se que seja 30% a 50% e pode estar relacionado com o tamanho
- Embora existam inúmeros registros de transformação AH em CHC, o verdadeiro risco de transformação é provavelmente baixo
38
QUANDO INDICA CIRURGIA PARA ADENOMA EM HOMENS E MULHERES?
Bem mais comum em mulheres do que em homens, e se diagnosticados em homens tem também indicação cirúrgica independente de características. (procedimento cirúrgico indicado em mulheres com lesões acima de 5 cm e idade fértil ou em homens independente do tamanho)
- As massas sintomáticas devem ser ressecadas da mesma forma
- O comportamento do HA durante a gravidez é imprevisível e ressecção antes de uma gravidez programada é geralmente recomendada. Risco de ruptura maior durante a gravidez do que fora (pelos estímulos hormonais). Não é incomum ter hemorragia digestiva durante a gestação.
39
SE BIOPSIA ADENOMA?
NÃO BIOPSIA ADENOMA. Mesmo que a biopsia venha negativa, vai ter indicação cirúrgica pelo risco de ruptura.
40
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
- Segundo tumor hepático benigno mais comum.
- Prevalência 0,3 a 0,6%.
- Etiologia desconhecida. Possível relação com má formação vascular arterial, provocando períodos de isquemia e hiperperfusão, que levaria a hiperplasia do segmento hepatico.
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HNF E O USO DE ESTRÓGENOS
- Não está relacionado com uso de estrógenos (acos) o seu APARECIMENTO. Mas há relação com uso do estrógeno e CRESCIMENTO da lesão. (não precisa cessar o uso de anticoncepcional se não houver crescimento, assim como não contraindica gravidez, só precisa para a pílula se houver crescimento) – diferente do adenoma.
- A chance de ter é a mesma para quem faz uso ou não de estrógenos, mas quem já tem o HNF PODE ter um estímulo de crescimento pelo estrógeno.
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HNF MAIS COMUM EM..
MULHERES JOVENS, PORÉM NÃO CONTRA INDICA GRAVIDEZ
43
HNF, SINTOMAS E EXAMES LABS
- Geralmente assintomáticos.
- Exames laboratoriais normais.
- RNM com contraste (Primovist – específicos, melhorando a acurácia) é o melhor exame
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Apresenta características radiológicas típicas em mais de 65% dos casos (diferenciar um adenoma de uma hiperplasia nodular):
Lesão hipervascularizada; Presença de cicatriz central radiada* muito característico;
Artéria central na cicatriz*;
Intenso e fugaz realce após administração de contraste hepatoespecífico; (por ser intensamente vascularizada, limpa o contraste com rapidez)
45
HNF - MALIGNIZAÇÃO E COMPLICAÇÕES
- Não ocorre malignização.
| - Complicações são raras. Recomendado acompanhamento.
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HNF - USO DE ACO E GRAVIDEZ
- Cessar uso de estrogênios – apenas se lesão grande ou em crescimento.
Caso contrário, se confirma que não há crescimento, mulher usa anticoncepcional e tem intenção de engravidar, pode continuar usando e pode engravidar. Fazer acompanhamento a cada 6 meses nas primeiras vezes, se se mantém, a cada 1 ou 2 anos. Se depois desse acompanhamento começa a apresentar crescimento repete os exames para verificar possibilidade de ser na verdade um adenoma.
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HNF, CIRURGIA E BIOPSIA?
- Cirurgia em casos de dúvida diagnóstica com adenoma hepático. - Não é indicado biópsia! (sempre que em dúvida se não pode ser na verdade um hemangioma/adenoma/hiperplasia nodular – NÃO fazer biópsia – risco de sangramento; EM dúvida – OPERA).
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DOENÇA POLICISTICA DO FÍGADO
Normalmente não se faz nada. Se tiver muito sintomático > pode ressecar os cistos maiores para alívio dos sintomas.
Aspiração > não é 100% seguro (risco de lesar o parênquima hepático e sangramento) e é quase certo que vai voltar o cisto.
Líquido é seroso > se cai na cavidade abdominal é reabsorvido.
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cistos múltiplos do fígado - EPIDEMIOLOGIA
- Os cistos múltiplos do fígado são usualmente encontrados em pacientes adultos com doença renal policística autossômica dominante hereditária
- Nos pacientes com menos de 20 anos, a incidência de cistos no fígado é 0%, entretanto, na faixa etária com mais de 60 anos, é de 80%
- Raras as complicações
- Doença benigna
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CISTOS MÚLTIPLOS, DIFERENÇA COM OS SIMPLES
Histologicamente, são lesões semelhantes aos cistos simples
- A principal diferença entre as duas entidades é o numero de cistos
- Quando presentes em indivíduos adultos com doença renal policística, esses cistos são sempre múltiplos
- Pode haver numerosos cistos hepáticos microscópicos, além dos macrocistos
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parênquima e a função hepática
- Apesar nos inúmeros cistos no fígado, o parênquima e a função hepática quase sempre são preservadas
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METÁSTASES HEPÁTICAS
Tumores hepáticos podem ser primários ou secundários (metástase).
- Os secundários são geralmente malignos – metástases.
- Metade dos pacientes com neoplasia maligna (independente do sítio) desenvolve MTX hepática.
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MTX hepáticas mais frequentes
por tumores do cólon, reto e neuronedócrinas (mas qualquer tumor pode dar metástase hepática).
- As células metastáticas tem atividade mitótica muitas vezes superior ao tumor primitivo.
- A maioria dessas MTX não consegue se desenvolver por falta de vascularização. (várias células metastáticas chegam ao fígado e não conseguem se desenvolver por falta de vascularização ou por destruição via sistema imune)
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PRINCIPAL VIA QUE AS CÉLULAS METASTÁTICAS CHEGAM NO FIGADO?
- As células metastáticas chegam ao fígado principalmente por via sanguínea.
- Propagação linfática ou por contiguidade são menos frequentes.
- Estudos experimentais sugerem que somente 1% das células metastáticas que chegam ao fígado sobrevivem.
- A maioria é destruída pelo sistema de defesa do hospedeiro.
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Qual a neoplasia mais comum do fígado?
Metástase.
56
qual a neoplasia primária mais comum?
hepatocarcinoma.
57
Tumor neuroendócrino com metástase para fígado
INTUITO CURATIVO
58
Lesão de estomago / pâncreas com metastase
não é com intuito curatico (baixa probabilidade).
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Paciente assintomático e doença hepática extensa recomenda-se
quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia – para tentar diminuir a lesão para ressecar e deixar remanescente hepático maior).
60
Variáveis prognósticas
1. Presença de doença extra-hepática (comprometimento linfonodal);
2. Envolvimento da margem de ressecção do tumor;
3. Estágio avançado do tumor primário (envolvimento de linfonodos regionais) > pode ter micrometastases latentes no fígado;
4. Metástase hepática sincrônica com o tumor primário;
5. Múltiplas neoplasias (MTXs);
6. Presença de linfonodos satélites;
7. Envolvimento hepático de mais de 50%;
61
Escore Fong et al.: Indica prognóstico; cada critério vale 1 ponto.
1. Estágio linfonodal do tumor primário;
2. Intervalo livre de doença entre o tumor primário e a MTX hepática menor que 12 meses;
3. Número de tumores maior que 1;
4. CEA >200ng (marcador tumoral para CA colorretal) > neoplasia colônica. Quando muito elevado sugere neoplasia colonica> não serve para diagnostico. Melhor para acompanhamento no pós operatório > se houver recidiva ou metástase tem novo aumento;
5. Tamanho da lesão >5cm;
0 ponto a sobrevida em 5 anos é de 60%;
5 pontos a sobrevida em 5 anos é de 14%;
62
Tratamento
- Sempre que possível ressecar a lesão ou lesões- retirar lesão com margem de segurança de 1 cm.
Embolização portal (com agente químico – de artéria e veia portal) é usada nos casos em que a ressecção hepática não é viável quando paciente não tem fígado remanescente suficiente para tolerar a cirurgia.
63
- Tendo em vista parênquima hepático remanescente insuficiente.
- Possibilidade de insuficiência hepática pós-operatória com a cirurgia.
- Aceita-se como volume residual pós ressecção entre 25-40% do total.
- Pode ser realizada percutânea ou laparotômica com ligadura do tronco portal do lado acometido.
- Fígado remanescente pode aumentar cerca de 40 a 60% seu volume em 4-6 semanas. (podendo permitir a ressecção posteriormente). (faz a ligadura portal, esquerda ou direita, dependendo o lado do TU, que vai hipertrofiar o fígado e permitir cirurgia posteriormente.
- Cirurgias em dois tempos são indicadas em MTX hepáticas sincrônicas múltiplas bilobares (primeiro faz ressecção do tumor primário e depois do tumor hepático).
Nesse grupo a embolização portal torna-se inviável;
Ressecção combinada do tumor e MTX eleva muito o risco cirúrgico;
O remanescente hepático não será suficiente;
Tumores primários não ressecados apresentam risco elevado de complicações (perfuração, obstrução, hemorragia);
Nestes casos o tumor primário é tratado inicialmente e posteriormente trata-se as MTX (cirurgia, ablação, quimioterapia);
64
- Paciente eletivo – com programação cirúrgica não precisa ressecar todo o lobo no caso de MTX, faz só uma metastectomia.
- Ablação por rádio frequência é utilizada nos pacientes que não apresentam critérios para ressecção hepática (colocado um cateter que gera calor e destrói essas metástases sem ressecção dessas.
```
Utilizado um probe conectado a um gerador de calor;
Considerada uma terapia paliativa;
Candidatos á radiofrequência:
1. Pequenas lesões (<4cm);
2. Não tratáveis clinicamente;
3. Menos que 4 nódulos;
4. Distantes de grandes vasos e vias biliares (>1cm) próximo pode fazer uma ruptura do ;
5. Que comprometam 2 lobos;
```
65
CARCINOMA HEPATOCELULAR
- Qualquer fator que pode fazer o paciente ter uma cirrose, pode fazer com que tenha carcinoma. Tem muita chance. Álcool, hepatite autoimune, esteatose hepática.
- CHC é a neoplasia 1ª do fígado mais comum
- 90% dos tumores malignos primários. 7% restantes são colangiocarcinoma.
- E o que falta tem origem em vasos sanguíneos como os angiossarcomas.
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CHC SOBREVIDA
Mesmo com a ressecção a recorrência é frequente e sobrevida em 5 ANOS RARA
*Melhor maneira de tratar o hepatocarcinoma é a sua prevenção;
67
- Aumento da incidência CHC está relacionado a:
1. Aumento das doenças hepáticas pelo HCV;
2. Infecção pelo HBV;
3. Cirrose alcólica;
4. Exposição prolongada a aflatoxina;
5. Doenças metabólicas hereditárias;
- Uma vez instalada a cirrose, independente da causa, a incidência de CHC varia de 3 a 5%.
* Paciente que tem cirrose e encontra um nódulo até que prove o contrário é um hepatocarcinoma.
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Sintomas:
| - Quadro Clínico Principal: CHC
Dor abdominal, muito comum, sendo geralmente o primeiro sintoma crescimento rápido do tumor;
Distensão e massa abdominal, sinal mais comum nas fases avançadas;
Mal-estar e fraqueza;
Perda de peso;
Anorexia;
- Sintomas mais relacionados ao quadro de cirrose e insuficiência hepática do que a neoplasia em si.
69
- Quadro Clínico Associado: CHC
Icterícia, quando intensa, sugere invasão de vias biliares;
Dor abdominal aguda ou cronica;
Dor óssea, por MTX; *Não é um sintoma comum, mas é comum MTX osse no carcinoma hepatocelular;
Hematêmese *Pacientes cirroticos que tem hipertensão portal, já tem varizes esofágicas
Insuficiência respiratória aguda;
Febre baixa, devido necrose tumoral ou infecção;
Ascite, geralmente devido a cirrose, mas pode ser neoplásica (hemoperitôneo - ascite sanguinolenta - considera que a ascite é pelo hepatocarcinoma; pacientes que descompensam a ascite também é critério de investigação);
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Diagnóstico por imagem CHC
- Geralmente diagnosticado ou sugerido ao US. (visualiza a massa no fígado)
- CHC tem capacidade de invadir a veia porta e causar trombose portal. (se essa massa estiver invadindo veia porta fala muito a favor de CHC)
- Crescimento nos troncos portais tem implicação no prognóstico e terapêutica.
- Trombose portal piora prognóstico e é facilmente diagnosticada pelo US.
- Trombose portal em cirrótico é sugestiva de CHC. (SIC)
71
- US intra-operatório é um excelente exame:
98% sensibilidade para tumores de 1 a 3 cm e 86% para menores que 1cm
US intra-operatório continua sendo o padrão ouro para
avaliar ressecabilidade (e lesões muito pequenas dentro
do parênquima hepático, até em casos de dúvida de
ressecabilidade da lesão antes da cirurgia esse exame é
útil)
Lembrar sempre que o paciente tem uma cirrose fígado não funciona bem.
- Cirurgias extensas podem levar a falência hepática em hepatopatas crônicos. Obrigatório: verificar função hepática no pré operatório.
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- Na TC identifica-se possíveis lesões em órgãos adjacentes
Preconiza-se avaliação nas fases pré contraste, arterial, portal e de equilíbrio. (fases da TC)
O fígado recebe sua maior vascularização pela veia porta, mas os tumores hepáticos mudam esse padrão para arterial (principal fonte de vascularização do CHC é a artéria hepática).
Trombose de veia porta pode levar a transformação cavernomatosa com aumento do fluxo arterial e dificuldade em detecção das lesões
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RNM
- RNM é o método de escolha para caracterizar nódulos em cirróticos.
- Acurácia superior à TC e ao US.
74
Capacidade de diagnóstico de CHC diminui em lesões menores que 2cm
pelas características da vascularização. (lesões pequenas geram dúvidas com maior frequência – por isso precisa usar contraste)
- Como na TC o uso de contraste nas fases arterial, portal e de equilibrio é fundamental.
- Intensa captação de contraste na fase arterial e washout rápido > contrasta rápido e desaparece rápido > demostrando vascularização acelerada.
75
Estadiamento
- Baseado no tamanho e número de tumores.
- Se tem ou não invasão vascular.
- Presença ou não de comprometimento linfonodal.
- Presença ou não de metástases a distância.
- Importante para programar cirurgia ou contra-indicar cirurgia e encaminhar para tratamento radioterápico.
* Não precisa decorar
* Até 1 e 2 consegue-se fazer um tratamento adequado.
* A partir de 3 a possibilidade de cura é baixa.
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Diagnóstico laboratorial e histológico
| Alfafetoproteina
1. Melhor marcador tumoral;
2. Níveis em torno de 400-500ng, especialmente se ascendentes,
em cirróticos são sugestivos de CHC;
3. Comunidade Européia de Estudo do Fígado considera 400ng como critério diagnóstico não invasivo de CHC;
4. Estudos recentes mostram que níveis > 200ng apresentam S 20-45% e E 99-100% como teste confirmatório em cirróticos com massa hepática;
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- Diagnostico confirmatório é de forma cirúrgica. Mas, exemplo, paciente cirrótico em acompanhamento, que descompensou, que tem uma alfa feto acima de 400, diagnostico de CHC já é praticamente confirmatório. Se o quadro do paciente cirrótico deixar duvida ainda sobre a possibilidade de CHC (exemplo.: paciente que não tem uma alfa feto muito elevada, que está estável) – faz uma PAAF guiada por TC ou US.
Metástase de outros órgãos para fígado não altera a alfafeto.
.
78
- Punção com Agulha Fina > paciente cirrótico e tem uma massa.
1. Geralmente guiada por US ou TC e envia para histologia;
2. Exame histológico ainda é padrão ouro para diagnóstico;
- Trabalhos recentes mostram que o diagnóstico pode ser realizado por imagem e dosagem de AFP. (paciente clássico – com alfafeto alta, cirrótico que fez trombose de veia porta, descompensou o quadro – CHC)
- Avaliar risco do tratamento X punção X acompanhamento.
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Tem nódulo + imagem sugestiva + paciente cirrótico
DÁ SEGUIMENTO COMO UM CASO DE HEPATOCARCINOMA. Não precisa da biópsia.
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Seleção dos Pacientes
- Apenas os pacientes com possibilidade de ressecção. Se não houver possibilidade vão para tratamento paliativo.
- Ressecção hepática em tumores solitários ou ressecáveis por única hepatectomia. (ou esquerda ou direita)
- Presença de múltiplos nódulos não contraindica a ressecção dos maiores e terapia paliativa (ARF- ablação por radiofrequencia) nos remanescentes.
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A ressecção hepática não é bem tolerada em paciente cirróticos Child C.
(Child A – pacientes com doença hepática mas funcionamento hepático mantido, Child B – tem doença hepática e algum comprometimento de função mas ainda supre as necessidades do paciente, Child C – não consegue mais suprir as necessidades do paciente).
CONTRAINDICAÇÃO PARA RESSECÇÃO HEPÁTICA CHILD C!
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- Bilirrubina acima do dobro do normal
| - Ascite refratária a diuréticos(pior prognóstico pós cirúrgico).
são candidatos de risco para terapêutica cirurgica
- Ou seja: tratamento curativo é o cirúrgico, em pacientes que possam ser submetidos a ela.
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Tipos de Ressecção
- Poupar ao máximo o parênquima hepático.
- Ressecção hepática baseada nos conceitos da segmentação hepática de Couinaud.
- Qualquer segmento hepático pode ser removido sozinho ou em associação a outro adjacente.
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- US intra-operatória auxilia a definição dos segmentos. (
(E poupar o máximo possível de tecido sadio).
* Poupar o máximo de parênquima hepático.
- Nodulectomia, em situações especiais, com intuito de preservar a função hepática. *Só se retira o local/segmento que está lesionado, sempre com visualização de tecido saudável!
- Respeitando o conceito oncológico de margem mínima de 1cm.
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Tipos: *Importante!
Regrada: faz toda a retirada da vascularização com ligadura e retira-se o lobo inteiro, por exemplo o lobo esquerdo inteiro.
Não Regradas: só se retira um segmento. (utilizada em lesões periféricas)
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Transplante Hepático *Para hepatocarcinoma não metástase!
- Teoricamente, o transplante hepático ortotopico (THO) é o tratamento ideal para CHC, pois aborda disfunção hepática e cirrose, e o CHC
- As limitações do transplante são a necessidade de imunossupressão crônica e a falta de todos os órgãos.
- Pacientes com tumores únicos menores de 5 cm, ou no máximo três tumores e 3 cm de tamanho obtiveram os melhores resultados
- Taxas de sobrevida a longo prazo com critérios de seleção mais rigorosos atingiram de 50-85%
- Seria a melhor alternativa > elimina a cirrose e o CA > problema que não tem doador para todos. Liberamos CHILD A e B.
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Morbidade e Mortalidade
- Mortalidade em grandes ressecções varia de 1-5%.
- Morbidade com exclusão vascular é de 16 a 36%.
- Coleções decorrente de sangramento 9-10%.
- Abscesso subfrênico é visto em 4-9%. (coagulo infectado)
- Fístula biliar ocorre em 4-9%. (é normal vazamento biliar depois de cirurgias hepáticas, por isso que é sempre deixado um dreno, mas isso em 4 a 5 dias melhora)
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- Principais complicações relacionados a mortalidade operatória:
1. Ascite;
2. Infecção;
3. Falência hepática;
4. Hemorragia intra-operatória maciça; (Algum segmento do fígado remanescente pode necrosar por má avaliação na sua vascularização no momento da cirurgia fazendo uma hemorragia intra operatória maciça).
*NO CARCINOMA HEPATOCELULAR PODE SER FEITA BIÓPSIA E NAS OUTRAS LESÕES NÃO.
