18- ABCESSO HEPÁTICO Flashcards
Cápsula de Glisson
sentimos dor quando estiramos essa cápsula
Manobra de Pringle:
abraçar todas as estruturas de drenagem e vascularização hepática - Compressão da porta hepatis no forame de Winslow para controlar sangramento hepático
ABSCESSO HEPÁTICO
• Coleções purulentas isoladas ou múltiplas dentro do parênquima hepático
• Incomuns e inespecíficas, levam a um elevado risco de morte
• Incidência vem aumentando:
o Maior detecção pelo aperfeiçoamento dos métodos
o Aumento do número procedimentos intervencionistas (EDA, radiologia intervencionista, CPER, próteses no
colédoco)
Epidemiologia vem mudando:
- Cresce nos idosos (aumento dos procedimentos invasivos)
* Diminui jovens (menos infecções)
epidemiologia
− Naquele tempo, o abscesso piogênico do fígado era principalmente uma doença de pessoas na faixa
etária entre 20 e 30 anos e resultante da apendicite aguda
− Observado agora principalmente em pacientes de 50 a 60 anos e mais frequentemente está relacionado
com doença do trato biliar ou é criptogênico
− Não há nenhuma diferença significativa de gênero, etnia ou geográfica na frequência da doença
− Relação homem-mulher é de aproximadamente 1,5 para 1
Comorbidades associadas ao abscesso piogênico
cirrose, insuficiência renal crônica e um histórico de
malignidade
PATOLOGIA
− O fígado está exposto a cargas bacterianas venosas portais regularmente e geralmente elimina esta carga
bacteriana sem problemas
− O desenvolvimento de um abscesso hepático ocorre quando o inóculo da bactéria, independentemente
da rota de exposição, excede a capacidade do fígado de eliminá-la
− Isso resulta em uma invasão tecidual, infiltração de neutrófilos e formação de um abscesso organizado
LOCALIZAÇÃO
Costuma ser único e localizar-se no lobo direito – mas pode se localizar em qualquer lugar do fígado
• Fluxo direcional VMS (veia mesentérica superior)
• Drena ceco e cólon ascendente (amebíase intestinal)
• Veia porta D > E e curso retilíneo
o O abcesso pode estar em outros locais ou ser múltiplo
Classificados de acordo com a via que o patógeno chega ao fígado:
• Biliar: mais comuns (3350%), obstruções na via biliar
• Hematogênica (veia porta): era a mais comum até melhor controle das infecções, sendo mais comum em
diverticulite, DII (doença intestinal inflamatória), apendicite
• Traumática ou por contiguidade: empiema de vesícula, abscesso renal, empiema pleural. Trauma hepatico
→ faz hematoma → acaba se contaminando
• Indeterminado: não consegue estabelecer evento desencadeante
Etiologia:
Pontos comuns entre todas as causas de abscesso hepático a partir da árvore biliar são a obstrução e a presença de
bactérias no trato biliar
− Etiologia polimicrobiana, principalmente gram –
− Escherichia coli e Klebsiela pneumoniae são as mais comuns
− Streptococcus viridans (G+) está relacionado a endocardite e infecções cavidade oral
− Stafilococcus são geralmente encontrados pós trauma hepático penetrante
− Anaeróbios são menos comuns
− Os fúngicos e micobacterianos são raros e estão quase sempre relacionados com imunossupressão
associada à quimioterapia
Diagnóstico: E APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Difícil e necessário alto grau de suspeita
• Apresentação clínica é variada
• Sinais e sintomas que chamam atenção para doenças hepatobiliares estão ausentes em até 50% dos
casos:
o Icterícia
o Dor no hipocôndrio direito Ausente em
o Hepatomegalia
AUSENTES
Achados mais frequentes são:
- Febre
- Calafrios
- Mal estar
- Anorexia
Laboratório com:
- Leucocitose com ou sem desvio
- Anemia (pelo processo infeccioso – consumo das células)
- Elevação de transaminases (pelo processo infeccioso no parênquima hepático)
- Hiperbilirrubinemia mista
- Elevação de fosfatase alcalina maior que gama GT
- Elevação PCR – inespecífico – qualquer inflamação eleva ele
Exames de imagem são fundamentais para o diagnóstico:
- US abdominal (permite a drenagem percutânea)
* TC de abdome com contraste
Tratamento: CULTURAS
− As culturas de sangue e as culturas do abscesso a partir de aspiração devem ser enviadas para culturas
aeróbicas e anaeróbicas
− Em pacientes imunossuprimidos, as culturas micobacterianas e fúngicas do aspirado devem ser
consideradas
− Pacientes com risco de infecções amebianas devem ter o sangue coletado para estudos sorológicos
amebianos
− Até que as culturas identifiquem especificamente o micro-organismo agressor, antibióticos de amplo
espectro, cobrindo organismos Gram-negativos, Gram-positivos e anaeróbicos devem ser utilizados
Antibioticoterapia sistêmica, até resolução da febre, calafrios e leucocitose (2-4 semanas)
• Voltada principalmente para microbiota intestinal (G- e anaeróbios)
• Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração (Cefepime, Ceftriaxone, Ceftazidima)
• Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino)
• Carbapenêmicos (imipenem, Meropenem)
• Metronidazol (cobre E. histolytica)
• Combinações como ampicilina, aminoglicosídeos e metronidazol
➢ Geralmente associamos ciprofloxacino e metronidazol
Drenagem de coleções percutânea ou cirúrgica
• Coleções maiores de 5cm tendem a necessitar de uma drenagem cirúrgica
• Sinais de sepse
• Piora com tratamento conservador
Tentar Identificar o foco!!! – ver de onde está vindo esse abcesso
Amostra do material para cultura e antibiograma
ABSCESSO AMEBIANO
• Causado pela Entamoeba histolytica
• Parasitose extremamente comum, mas uma minoria terá manifestações digestivas
• Mais raro são as manifestações extraintestinais, sendo a mais comum e grave o abscesso hepático
amebiano
ABSCESSO AMEBIANO: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
− Icterícia e dor em HD (+ 50% dos casos)
− Hepatomegalia
− Dor constante que piora com a palpação
− Febre frequente, com possibilidade de calafrios e sudorese → colangite
• Impossível diferenciar do abscesso piogênico pela clínica e imagem – precisa de exames como cultura e
sorologia para ameba para fazer esse diagnóstico
• De modo semelhante o abscesso amebiano costuma ser único e localizar-se no lobo direito
• Laboratório com leucocitose, elevação de transaminases e enzimas canaliculares
• Aspirado do abscesso tem 20% e fezes 30% de presença de E. histolytica – E. Dispar não causa abcesso e
doença hepática
• O aspecto deste fluido é tipicamente descrito como molho de anchova, e é inodoro, a menos que haja
infecção bacteriana secundária – não é branco e fétido com o piogênico
ABCESSO AMEBIANO : DIAGNOSTICO
Sorologia para E. histolytica por hemaglutinação indireta e imunofluorescência (sensibilidade 90%) –
geralmente é como fazemos o diagnóstico
ABCESSO AMEBIANO - EPIDEMIOLOGIA
− Ao contrário dos abscessos hepáticos piogênicos, os pacientes com abscessos amebianos do fígado
tendem a ser homens de origem latina, entre 20 e 40 anos de idade, com um histórico de viagem a (ou
originários de) uma área endêmica
− Condições de vida como a pobreza e as aglomerações populacionais estão associadas a taxas mais
elevadas da infecção
− Uma predominância de sexo masculino maior do que 10:1 tem sido registrada em quase todos os
estudos
− Devido a razões incertas, as mulheres que menstruam apresentam baixa incidência de amebíase e a
gravidez parece eliminar esta resistência
− Pacientes com abscesso hepático amebiano sem histórico de viagem para uma área endêmica têm
imunossupressão associada, como a infecção pelo HIV, desnutrição, infecção crônica ou uso crônico de
esteroide
EXAMES LABORATORIAIS ABCESSO AMEBIANO
− Laboratório com leucocitose, elevação de transaminases e enzimas canaliculares
− Aspirado do abscesso tem 20% e fezes 30% de presença de E. histolytica
− O aspecto deste fluido é tipicamente descrito como molho de anchova, e é inodoro, a menos que haja
infecção bacteriana secundária
− Sorologia para E. histolytica por hemaglutinação indireta e imunofluorescência (sensibilidade 90%)
TRATAMENTO ABCESSO AMEBIANO
Tratamento:
• Metronidazol 750mg 3X ao dia por 10 dias
ou
• Metronidazol 500mg 4X ao dia por 10 dias
Raro a necessidade de esvaziamento ou cirurgia, reservadas para abscessos grandes
