14- NEOPLASIAS EXÓC. DE PÂNCREAS

Question 1

NEOPLASIAS CÍSTICAS DO PÂNCREAS

INTRODUÇÃO E CONCEITOS

Answer 1

O tratamento das neoplasias císticas pancreáticas é
variável conforme seu diagnóstico
 O diagnóstico preciso no pré operatório ainda é um
grande desafio
 Não entra o pseudocisto pois não tem revestimento
epitelial.
-Importante o diagnóstico diferencial entre neoplasias
císticas e lesões císticas não neoplásicas, que é feito pela
presença de revestimento epitelial

-As diferentes características do revestimento epitelial definem os diversos tipos de neoplasias

Question 2

Neoplasias císticas pancreáticas - CRESCIMENTO E SINTOMATOLOGIA

Answer 2

são de crescimento lento e raramente provocam sintomas

1. Massa abdominal
2. Desconforto abdominal vago
3. Dor abdominal tipo pancreatite – ocasionalmente neoplasia intraductal papilar mucinosa/ NIPM (NÃO É
   COMUM, PODE OCORRER OCASIONALMENTE NEOPLASIA INTRADUCTAL PAPILAR MUCINOSA > PELA CARACTERÍSTICA
   DE OBSTRUIR DUCTO PANCREÁTICO PRINCIPAL, E OBSTRUIR OU DIFICULTAR ESSA SECREÇÃO)

o Dor e desconforto pelo tamanho da lesão

Question 3

NEOPLASIA CÍSTICA SEROSA

Answer 3

 Mais frequente em mulheres
 Na quinta década
 Mais frequente na cabeça pancreática
 Múltiplos cistos com revestimento epitelial tipo cubóide com células ricas em glicogênio – favo de mel
 Divididos em:
o Microcístico
o Oligocístico
o Macrocístico
o Combinado (macro e microcístico)

Question 4

NEOPLASIA CÍSTICA SEROSA - CISTOADENOMA SEROSO

Answer 4

 Única benigna | Cisto neoplásico mais frequente do pâncreas

 Na grande maioria assintomáticos
 Diagnosticados acidentalmente
 Eventualmente desconforto abdominal ou dor abdominal leve
 Emagrecimento, massa abdominal palpável, icterícia, obstrução duodenal são raros e decorrentes do
crescimento excessivo da lesão

 Doença de Von Hippen-Lindau associa-se a esta lesão em 15-30%

Question 5

IMPORTANTE DIFERENCIAÇÃO DO CISTOADENOMA SEROSO

Answer 5

 Importante sua diferenciação dos outros tumores por ser benigno e ser passível de conduta conservadora
 só considera ressecção quando há crescimento ou paciente sintomático
 Embora do mesmo tipo celular, estas neoplasias diferem clinicamente e na distribuição no parênquima
pancreático
 Cistoadenoma microcístico representa de 25-60% dos casos

Question 6

LOCAL MAIS COMUM CISTOADENOMA MICROCÍSTICO

Answer 6

Obs: microcistico: mais comum na cabeça e não corpo e cauda /
independente da subdivisão tratamento é o mesmo

Question 7

Diagnóstico por imagem:

 US abdominal

Answer 7

é o exame que inicialmente faz o
diagnóstico acidental
o Massa pancreática
o Contornos multilobulados
o Sem sobra acústica posterior
o Morfologia interna com múltiplos septos (em
favo de mel) – achado mais comum (característica principal dessa lesão)
o Múltiplos cistos geralmente menores que 2cm

Question 8

Diagnóstico por imagem:

TC de abdome

Answer 8

analisa a característica macroscópica
o Massa de tamanho variável de 210cm
o Inúmeros pequenos cistos
o Rico estroma fibroso formador de cicatriz radiada central
o Pode exibir calcificações centrais

Question 9

Diagnóstico por imagem:

RNM

Answer 9

tem maior acurácia e fornece informações mais precisas
o Diferencia as lesões micro ou macrocísticas de forma mais precisa
o Identifica relação entre a lesão e ducto pancreático principal, de grande importância na
diferenciação entre CAS (cisto adenoma seroso) e NIPM (neoplasia intraductal parenquimatosa
mucinosa) – CAS não comunica com o ducto pancreatico
 Ausência de comunicação fecha o diagnóstico de CAS
o Limitada na informação de calcificações – as quais são centrais no CAS E periféricas na NIPM

Question 10

NEOPLASIA CÍSTICA SEROSA - CISTOADENOCARCINOMA SEROSO

Answer 10

 Malignização do CAS é rara, com poucos casos observados

 Risco potencial de malignização é de 3%  indica acompanhamento e ressecção apenas se lesão grande

Question 11

Diagnóstico de CAS:

Answer 11

 Lesão cística na cabeça do pâncreas
 Formada por múltiplos cistos com calcificação central – isso é demostrado pela TC e não pela RNM
 Pâncreas normal, sem dilatação ductal
 Paciente feminina, acima de 50 anos

Question 12

Diagnóstico sugestivo de cistoadenocarcinoma seroso (variante do CAS – não é que o CAS virou uma CAC, mas já
surgiu assim)

Answer 12

 Lesões microcísticcas no processo uncinado
 Paciente masculino
 Com dilatação do ducto pancreático

Question 13

Tratamento: CAS

Answer 13

 Considerando a raridade da malignização do CAS, adota-se uma CONDUTA CONSERVADORA
 RESSECÇÃO CIRÚRGICA reservada para casos sintomáticos e na dificuldade de diferenciação com NIPM
o Dúvida diagnóstica: ressecar
 Cirurgia realizada: - Opera qunado não consegui saber se é benigno.
o Enucleação nas lesões na cabeça
o Pancreatectomia caudal, com preservação esplênica, nas lesões distais

Question 14

NEOPLASIA CÍSTICA MUCINOSA

NEOPLASIA MUCINOSA – CISTOADENOMA MUCINOSO

Answer 14

 Neoplasia cística mucinosa (NCM) e uma lesão pré neoplásica
 Quase que exclusivo do sexo feminino (95%)
 Habitualmente é uma lesão multicística com septos grosseiros, não comunicantes com o sistema ductal
 Localizada no corpo e cauda do pâncreas
 Geralmente maior que o CAS, podendo variar de 4 a 30cm
 Calcificações são raras, e quando presentes são periféricas
 Pode apresentar-se com múltiplos cistos e de parede fina ou como lesão cística unilocular de paredes
espessas
 Tumor sempre bem encapsulado por epitélio colunar de células produtoras de mucina com aspecto de
estroma ovariano

Question 15

Manifestações clínicas:CISTOADENOMA MUCINOSO

Answer 15

 Assim como o CAS a sintomatologia no NCM é inespecífica
 Sintomas mais frequentes, quando presentes, são a dor e desconforto abdominal
 Sintomas inespecíficos como anorexia, emagrecimento e icterícia podem ser indicativos de malignização ou MTX

Question 16

Diagnóstico por imagem: CISTOADENOMA MUCINOSO

Answer 16

As duas variantes da NCM, unilocular e multilocular (corpo e cauda), podem ser diagnosticas e
diferenciadas por imagem
 Achados radiológicos sugestivos – tanto na TC quanto na RNM
o Lesão cística de paredes espessadas
o Calcificação periférica
o Proliferações papilares
o Septos espessados
o Invasão de estruturas vasculares

 Quando nenhuma destas características estão presentes a possibilidade de malignidade é nula (maior
possibilidade de cistoadenoma ou neo cística serosa)

Question 17

ultrassom endoscópico (USE) CISTOADENOMA MUCINOSO

Answer 17

é importante no diagnóstico:
o Possibilita imagens da lesão e do parênquima adjacente
o Identifica possíveis lesões ou invasões do ducto pancreático principal
o Possibilita a biópsia e coleta de material
o Dosar CEA do liquido aspirado na lesão

Question 18

Diagnóstico Laboratorial: CISTOADENOMA MUCINOSO

Answer 18

 O marcador de maior importância na diferenciação de NCM e cistoadenocarcinomas dos CAS é o CEA
o Níveis maiores que os séricos são encontrados no fluído das lesões
o Valor de corte de 24,7ng pode ter sensibilidade de 100%
o Valor normal do CEA – 3,5 a 5
 CEA normal não exclui diagnóstico
 CEA aumentado ajuda a reforçar o diagnóstico

Question 19

 A positividade de dois ou mais são indicativos de NCM:

Answer 19

o CEA
o CA 19.9 – usado também para câncer de pâncreas
o CA 125 – usado também para câncer de ovário
 Positividade de dois ou mais desses é sugestivo de neoplasia cística – lesão não é benigna (não é NC
serosa) – cirurgia deve ser considerada
o Seroso acompanha mucinoso opera – modificou ou gerou dúvida opera

Question 20

Tratamento: CISTOADENOMA MUCINOSO

Answer 20

 NCM são consideradas lesões pré neoplásicas ou já malignas!
 Portanto devem sempre ser ressecadas
 PANCREATECTOMIA DISTAL COM ESPLENECTOMIA nas lesões de corpo e cauda
 DUODENOPANCREATECTOMIA nas cefálicas > para ressecção completa
 Sobrevida após ressecção de lesões invasivas é de 15 a 30%

Question 21

NEOPLASIA INTRADUCTAL PAPILAR MUCIONOSA

Answer 21

 NIPM é considerada uma lesão pré maligna
 Origina-se do epitélio ductal pancreático principal e secundário
 Lesão a montante no ducto
 Progride desde displasia leve até carcinoma, podendo estar presentes simultaneamente na mesma lesão
 Prognóstico é ruim porem melhor que o adenocarcinoma pancreático clássico

Question 22

NEOPLASIA INTRADUCTAL PAPILAR MUCIONOSA CARACTERIZA-SE PELA TRÍADE

Answer 22

tríade de Ohashi:
1. Dilatação ducto pancreático principal
2. Orifício ampular pátulo  nada obstruindo o orifício – prolapso / protusão
3. Secreção mucoide  muco drenando pela papila – como está comunicando com ou o ducto principal
ou o secundário essa secreção é drenada e como é um muco acaba obstruindo a papila

Question 23

Epidemiologia e manifestações clínicas: PAPILAR MUCINOSA

Answer 23

 Mais frequente no sexo masculino
 Maioria sintomáticos, pois comprometem ducto pancreático:
o Dor aguda epigástrica
o De caráter contínuo
o Pós prandial
o Irradia-se ao dorso
o Perda de peso, anemia, astenia
o Insuficiência exócrina do pâncreas
o Desenvolvimento súbito de diabetes pode ocorrer em até 11%
o Icterícia em estágios mais avançados
 Pancreatite aguda ocorre em menos de 2% dos casos

Question 24

Diagnóstico por imagem: PAPILAR MUCIONOSA

Answer 24

 TC e RNM são os exames de escolha
 Colangioressonacia  consegue ver canalículos

Imagens sugestivas:
o Dilatação do ducto pancreático sem fator obstrutivo
o Ectasia da porção proximal por produção excessiva de muco
o Rolhas de muco ou proliferação papilar no interior dos ductos
o Comunicação da lesão com o ducto
o Protrusão papilar para luz duodenal > drenando secreção mucoide
o Atrofia do parênquima pancreático

Question 25

Tratamento: MUCIONOSA

Answer 25

 DUODENOPANCREATECTOMIa para lesões cefálicas
 PANCREATECTOMIA DISTAL para lesões em corpo e caudal
 Geralmente faz se esplenectomia.

Question 26

NEOPLASIA SÓLIDA PSEUDOPAPILAR

Answer 26

 Tumor cístico do pâncreas de menor frequência, com evolução benigna
 Apesar do número crescente de diagnóstico o comportamento histopatológico e a biologia do tumor
permanecem desconhecidas
 Acomete principalmente mulheres jovens de 15 a 40 anos
 Raramente sintomáticos
 Não tem marcador específico
 Radiologicamente apresenta-se como:
o Massa de limites nítidos
o Encapsulada
o Bem vascularizada
o Áreas sólidas e císticas (possível comportamento necro hemorrágico)

Question 27

Tratamento: PSEUDOPAPILAR

Answer 27

Indica-se o tratamento cirúrgico na maioria das lesões:
 Pacientes sintomáticos
 Lesões maiores de 4cm
 Suspeita de neoplasia cística mucinosa
 Associações de lesões císticas com dilatação ductal
 Cistos indeterminados em corpo ou cauda de pâncreas
 Mesmo na presença de metástases devem ser ressecados pelo bom prognóstico
 DUODENOPANCREATECTOMIA nas lesões da cabeça ou pancreatectomia corpo caudal
 PANCREATECTOMIA SEGMENTAR nos tumores de pequeno tamanho

Question 28

BIÓPSIA LESÕES CISTICAS

Answer 28

• nas lesões císticas a biópsia não é válida – pode-se ter uma biopsia benigna e só ter pego uma parte do tumor
  que era benigna enquanto existiam outras partes malignas