15- ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS Flashcards
ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS - EPIDEMIOLOGIA
☘ Embora seja o nono diagnóstico de câncer mais comum, o câncer pancreático é o quarto tipo de câncer que mais leva ao óbito por ano
☘ Apesar dos avanços significativos no tratamento de outros carcinomas, o prognóstico do câncer pancreático permanece desfavorável
☘ No geral, menos de 5% dos indivíduos sobrevivem cinco anos a partir do diagnóstico
☘ Incidência de 1,3:1 homem X mulher
☘ Os afro-americanos têm um risco um pouco maior de desenvolver câncer pancreático e morrer em decorrência dessa doença em comparação com os brancos
☘ O risco de câncer pancreático aumenta depois dos 60 anos de idade; a média da idade quando do diagnóstico é de 72 anos.
Fatores de risco associados com o desenvolvimento de CA pancreático
☘ O principal fator de risco é o hábito de fumar
☘ Em média, os fumantes enfrentam um aumento de uma a três vezes maior para o desenvolvimento de câncer pancreático em comparação com os não fumantes
☘ Ao longo dos anos, supôs-se que diversos fatores, incluindo pancreatite crônica, diabetes e exposição ocupacional, tivessem contribuído com um risco elevado de câncer pancreático, no entanto, os dados demográficos foram um tanto controversos
☘ A obesidade tornou-se recentemente o foco da investigação; inúmeros autores descobriram que os pacientes obesos podem ter três vezes mais chances de desenvolver câncer pancreático do que os indivíduos não obesos
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
☘ O principal sintoma apresentado é a icterícia, indolor
☘ Pode ocorrer dor no epigástrio que irradia-se para as costas
☘ A perda de peso também é comum, afetando mais de 50% dos indivíduos
☘ Para os tumores do corpo e da cauda do pâncreas, a dor e a perda de peso são mais comuns na internação
☘ Exceto pela icterícia, o exame físico não é muito válido para os pacientes com ACDP
SINAL DE COURVOISIER
☘ Uma vesícula biliar distendida palpável pode ser identificada em aproximadamente um terço dos pacientes com ACDP periampular, descrita, por Courvoisier, um cirurgião suíço, em 1890
☘ Courvoisier observou que a coledocolitíase estava comumente associada com uma vesícula biliar fibrótica atrofiada, ao passo que a oclusão progressiva lenta provocada por outras causas, incluindo tumores, era mais provável de resultar em ectasia do órgão
☘ Embora não diagnóstico em si, o sinal de Courvoisier é familiar para os estudantes de medicina como uma característica definida de ACDPs
NÓDULOS NO ADENOCA E SINAIS NO RETO
☘ Com a difusão da doença, um nódulo supraclavicular esquerdo (nódulo de Virchow) pode ser palpável, assim como a linfadenopatia periumbilical (nódulo da irmã Maria José)
☘ Em casos de disseminação peritoneal, o envolvimento do tumor perirretal pode ser palpável por meio do exame retal digital, conhecido como prateleira de Blumer.
COMO É O SINAL DE COURVOISIER - TERRIER
OCORRE EM UM PACIENTE ICTÉRICO AO PALPARMOS O HD, ENCONTRAMOS UMA MASSA OVALADA, QUE É A VESÍCULA BILIAR DISTENDIDA, QUE SE TORNA PALPÁVEL POR EFEITO DE MASSA DE NEOPLASIA DE VIAS BILIARES EXTRA-HEPÁTICAS, TUNMORES PERIAMPULARES (PRINCIPALMENTE CA DE CABEÇA DE PANCREAS)
APRESENTAÇÃO DOS SINTOMAS E FREQUENCIA:
ICTERÍCIA 75% PERDA DE PESO 50% DOR ABDOMINAL 39% NAUSEA/VOMITO 13% PRURIDO 11% FEBRE 3% SANGRAMENTO TGI 1%
Diagnóstico – Avaliação Laboratorial
☘ Provas da função hepática, com um perfil da coagulação e avaliação nutricional
☘ Um nível elevado de bilirrubina é esperado, mas deve- se tomar cuidado com os valores nutricionais, incluindo os níveis de pré-albumina e albumina caso a intervenção cirúrgica seja considerada
☘ Os pacientes com má nutrição devem receber suplementação nutricional pré-operatória (imunomoduladora)
☘ Diversos marcadores tumorais podem ser apropriados na avaliação inicial, incluindo ACE, antígeno de carboidrato 19-9 (CA19-9) e α-fetoproteína
☘ CA19-9 é mais sensível para adenocarcinoma pancreático, com uma sensibilidade de aproximadamente 79% e uma especificidade de 82%
Diagnóstico – Estudo de imagens (TC)
☘ A TC é o estudo de imagem preferencial para a avaliação das lesões do pâncreas
☘ A TC possibilita uma identificação precisa do nível da obstrução biliar, a relação do tumor com a anatomia vascular e a presença da doença regional ou metastática
☘ Sensibilidade (85%)
☘ Para a suspeição de patologia periampular, uma TC trifásica ou tridimensional (não contrastada, arterial e venosa portal) com cortes de 3 mm e reconstituição tridimensional deve ser rotina
Diagnóstico – Estudo de imagens (CPRE)
☘ A CPRE é frequentemente utilizada na avaliação do paciente com icterícia tendo em vista a possibilidade de realizar biópsia e promover a paliação da icterícia, se necessário
☘ Embora a colocação de stent biliar paliativo continue sendo rotina para os tumores de ACDP acompanhados de icterícia, sua utilidade é questionável para os pacientes que são candidatos a uma ressecção cirúrgica
☘ A descompressão biliar pré operatória pode elevar a taxa de infecção da lesão provocando uma bacteriobilia
☘ A diminuição dos níveis de bilirrubina pré operatória tem demonstrado melhorar as taxas de sobrevida
☘ CPRE deve ser reservada para casos que exigem intervenção terapêutica ou paliativa
Diagnóstico – Estudo de imagens (USE) (AAF)
☘ O USE oferece a possibilidade de oferecer um diagnóstico pela amostra de coleta tecidual dos tumores suspeitos por meio do utilização de AAF antes de iniciar a terapia sistêmica
☘ AAF tem uma sensibilidade e especificidade que são fundamentalmente superiores às obtidas pela citologia de escovação, com uma precisão diagnóstica de 92% a 95%
☘ Ele não mostrou oferecer qualquer benefício significativo maior do que a TC na ausência de uma biópsia tecidual por agulha
☘ O USE pode ser benéfico para identificar pequenos tumores que não aparecem na TC e por delinear mais claramente as lesões suspeitas menores de 2 cm; portanto, ele tem um importante papel complementar
Diagnóstico – Estudo de imagens (CPRM)
☘ Para os casos que exigem avaliação detalhada da anatomia pancreatobiliar luminal, a CPRM deve ser considerada
☘ A CPRM tornou-se de grande utilidade na investigação das lesões císticas do pâncreas, com sensibilidade e especificidade levemente superiores à TC
☘ A CPRM também dispõe de algumas vantagens sobre a CPRE: é não invasiva, não tem risco de incitar a pancreatite e propicia a reconstrução tridimensional do sistema ductal
Estadiamento
☘ O estadiamento do câncer pancreático é fundamentado no sistema tumor-nódulo-metástase (TNM) do American Joint Committee on Cancer (AJCC)
☘ Após a confirmação da biópsia, normalmente por meio do USE-AAF, o estadiamento preciso é realizado pela TC do abdome e da pelve
☘ A radiografia torácica é suficiente para a avaliação da possível metástase pulmonar e deve ser seguida por TC torácica caso qualquer lesão suspeita seja observada
ESTADIAMENTO
☘ Pacientes com tumores de estádios 1A a 2B – tumor confinado ao pâncreas ou tecido peripancreático sem evidência de envolvimento da artéria celíaca ou da AMS e sem evidência de metástase – são considerados possíveis candidatos para ressecção cirúrgica
☘ Os indivíduos com doença em estádio 3 (T4) envolvendo artéria celíaca ou AMS ou estádio 4 (doença metastática) não são candidatos para cirurgia
☘ O envolvimento da VMS ou veia porta não é mais contraindicação para a ressecção cirúrgica
☘ Terapia neoadjuvante
Cirurgia
Cirurgia
☘ Mobilização do duodeno pela manobra de Kocher
