153 - Infections ostéo-articulaires Flashcards
Principaux germes responsables
NN & enfants
Avant 4A → Kingella kingae Streptocoque B & E.Coli chez le < 3 mois S.aureus (50% à tout âge) S.pyogenes & H.influenzae Entérobactéries.
Principaux germes responsables
Toxicomanie IV & immunodépression
S.aureus
Anaérobies
BGN dont P.aeruginosa
C.albicans.
Principaux germes responsables
Drépanocytose
Salmonella species
H.influenzae
Principaux germes responsables
Contact avec les animaux
Pasteurellose & Brucellose
Staphylocoques
Anaérobies
Borréliose de Lyme
Principaux germes responsables
Infection sur matériel
S.aureus & coagulase négatif
BGN
S.pyogenes
Anaérobies dont Proponiobacterium acnes
Principaux germes responsables
Infection sur gestes locaux
S.aureus & coagulase négatif
BGN
Streptocoques
Principaux germes responsables
Pied diabétique
S.aureus & coagulase négatif S.pyogenes P.aeruginosa Anaérobies & entérocoques Entérobactéries
Quels germes sont responsables d’arthrite polyarticulaires communautaires ?
Staphylococcus aureus
Neisseria gonorrhoaea
Indications de la radio osseuse ?
A faire en début d’évolution pour toutes les IOA sauf la spondylodiscite
Indications de l’IRM osseuse ?
Spondylodiscite
Infections osseuses chroniques
Indications du TDM ?
Infections osseuses chroniques
Indications de la scintigraphie osseuse ?
Spondylodiscite en 2e intention
Délai de visualisation des lésions ?
RX osseuse : 15 à 21 jours
IRM osseuse : dès J3
TDM : anomalies tardives
Scintigraphie : anomalies précoces
ATB à bonne pénétration osseuse :
Rifampicine
FQ
Acide fusidique
Clindamycine
Triméthoprime
Métronidazole
ATB à pénétration osseuse moyenne à faible :
Aminosides
β-lactamines
Sulfaméthoxazole
Vancomycine
Définition de la spondylodiscite infectieuse ?
Infection d’un disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents
Retard diagnostic en fonction de la porte d’entrée dans les spondylodiscites ?
- 3-13 semaines si SD hématogène.
- 16 semaines si inoculation post-op.
- 6-8 mois si affection tuberculeuse.
Terrain des spondylodiscites
> 50 ans
Immunodépression
germe en cause dans les spondylodiscites en l’absence de causes particulières ?
• 40-50% → staphylocoque :
➢ Aureus : Si infection communautaire.
➢ Epidermidis : Si infection liées aux soins.
• 20% → streptocoque :
➢ Association fréquente avec l’endocardite.
• 10% → bacille Gram négatif :
➢ E.Coli – proteus – klebsiella – enterobacter – salmonella.
➢ Pseudomonas aeruginosa.
• Entérocoques < 10%.
Particularités du Mal de Pott :
- Clinique variée : Peut toucher tous les étages du rachis.
- Association fréquente avec des collections des parties molles : Abcès pottiques.
• Conséquences potentiellement graves :
➢ Troubles neurologiques graves.
➢ Déformations rachidiennes majeures.
Localisation des spondylodiscites :
- Lésion le plus souvent unifocale :
• 50-70% → lombaire ou lombosacrée.
• 20% → thoracique.
• 10% → cervicale. - Atteinte d’un seul étage dans 80% des cas.
Quand rechercher l’endocardite ?
Staphylocoque dorés
Streptocoques oraux et du groupe D
Entérocoques
Prothèse valvulaire
Matériel de situation intracardiaque
Bactériémie
Nouveau souffle
Signes de gravité d’une spondylodiscite :
Signes neurologiques médullaires & radiculaires
Sepsis sévère
Examen de 1ère intention dans la spondylodiscite
IRM
Sémiologie IRM de la spondylodiscite :
- Œdème vertébral : HypoT1 avec prise de contraste & hyperT2.
- Abcès discal : HypoT1 & hyperT2 très intense = Signal dit liquidien.
- Extension épidurale :Anomalies de signal des espaces épiduraux : HypoT1 avec prise de contraste & hyperT2.
- Compression médullaire : HyperT2 de la moelle en souffrance avec effet de masse.
- Abcès péri-vertébraux.
Quand instaurer l’ATBthérapie dans les spondylodiscites ?
Seulement après mise en évidence du germe sauf si :
→ sepsis grave & choc septique
(ATB après hémocultures)
→ troubles neurologiques avec indication chirurgicale
(ATB après hémocultures & prélèvements peropératoires)
Modalités de l’ATBthérapie dans la spondylodiscite ?
- Bi-thérapie parentérale à large spectre :
• Probabiliste :
➢ Spondylodiscite primitive :
• Oxacilline/cloxacilline + gentamycine.
➢ Spondylodiscite secondaire à un geste (ou/ou) :
• Cefotaxime-fosfomycine.
• Vancomycine.
• ATB adaptée :
➢ TTT PO envisageables si SAMS :
• FQ.
• Rifampicine – acide fusidique – clindamycine : Anti-staphylococcique.
Durée de l’ATBthérapie dans la spondylodiscite ?
ATB en IV puis
• Régression des douleurs.
• Normalisation ou amélioration significative du sd inflammatoire.
• A ce moment-là :
➢ Relai par voie orale : Poursuivre le TTT adapté 6 semaines
( 9 à 12 mois si spondylodiscite tuberculeuse )
PEC autre que ATB de la spondylodiscite :
- Décubitus strict à ne pas prolongé plus de 15 jours :
• Sous couvert d’une prophylaxie thromboembolique.
• Tant que persiste les douleurs. - En début de TTT :
• Corset rigide :
➢ Antalgiques.
➢ Permet de re-verticaliser le patient rapidement
Incidence de l’arthrite septique
5/100 000 par an
Quelle articulation est le plus souvent touchée par l’arthrite septique chez l’enfant et chez l’adulte ?
Chez l’adulte : genou
Chez l’enfant : hanche
Examens de 1ère intention devant la suspicion d’arthrite septique ?
Radiographies standards
Echographie articulaire
Évolution radiographiques d’une arthrite septique ?
• Destruction articulaire définitive après 1 à 2 semaines :
➢ Déminéralisation épiphysaire à J10-15 du début.
➢ Pincement diffus de l’interligne articulaire à J21-28.
➢ Erosions osseuses sous-chondrales à J21-28.
➢ Ø réaction ostéophytique.
Indications de l’IRM dans l’arthrite septique :
- Recherche d’ostéite.
- Echec thérapeutique.
- Bilan pré-chirurgical si débridement articulaire indiqué.
Devant quels éléments suspecter une arthrite a gonocoque ?
o Atteinte des gaines téno-synoviales de la main/pied.
o Pustulose péri-articulaire.
Quand débuter l’ATBthérapie dans une arthrite septique ?
Directement après les prélèvements
= URGENCE THÉRAPEUTIQUE
Quelle ATBthérapie probabiliste dans les arthrites septiques ?
➢ Arthrite septique primitive :
• Oxacilline/cloxacilline + gentamycine.
➢ Arthrite septique secondaire à un geste :
• Vancomycine.
Durée de l’ATBthérapie dans les arthrites septiques ?
Après apyrexie : relais PO puis poursuivie pendant 4 à 6 semaines
Quand discuter l’arthrotomie et la synovectomie ?
• Ø amélioration après 5 à 7 jours d’ATBthérapie :
➢ Sur la douleur – Fv° – CRP
Localisation osseuse préferentielle des ostéites par contamination hématogène ?
• Métaphyse :
➢ Zone particulièrement vascularisée de l’os
Germes en cause dans les ostéites ?
- > 60% : S.aureus.
- 15% : Ø germes identifiés.
Aspect radiographique des ostéites ?
Dès la 3ème/4ème semaine d’évolution
- Ostéolyse métaphysaire mal limitée cernée d’une zone de condensation.
- Aspect pseudo-sarcomateux avec appositions périostées pluri-lamellaires.
- Abcès intra-osseux au stade de complication : Abcès de Brodie.
Examen de 1ère intention dans l’ostéite ?
IRM : Montre le signal inflammatoire de la médullaire osseuse :
• BIEN AVANT les signes RX/TDM.
Isolement du germe dans l’ostéite ?
Biopsie osseuse
TTT ATB dans l’ostéite ?
Après les prélèvements
- BI-ATBTHERAPIE avec bonne diffusion osseuse (cf autres IOA) :
• FQ sauf chez l’enfant.
• Lincosamides & Rifampicine & Acide fusidique & Cotrimoxazole.
• Fosfomycine & Cyclines & Pristinamycines
durée : 3 mois en général
Quel % des des diabétiques présentent au cours de leur vie une plaie plantaire ?
25 %
FDR d’ostéite en cas de plaie du pied diabétique ?
Localisation d’une plaie à proximité d’un os.
Taille > 2cm2
ATCD d’ostéite au niveau de la plaie
Modalités des prélèvements en cas d’infection du pied diabétique ?
➢ JAMAIS d’écouvillonnage simple.
➢ Curette du fond de la plaie débridée et nettoyée.
➢ Ponction à l’aiguille en cas de collection.
➢ Biopsie osseuse transcutanée si ostéite.
Diagnostic différentiel de l’ostéite sur pied diabétique ?
- Ostéo-arthrite neurogène liée au diabète : Pied de Charcot.
Bilan complet en cas d’ostéite du pied diabétique?
- Pouls pédieux et tibial postérieur
- IPS +/- Doppler
- NFS-plaquettes - CRP
- Créatinine - Glycémie - HbA1c
- TDM/IRM - RXT
- Hémocultures
- Prélèvements locaux
Incidence des infections sur matériel ?
1 % des prothèses articulaires
FDR d’infection du matériel ?
- FDR du terrain : • Age. • Corticothérapie au long cours. • Diabète. • TTT immunosuppresseur. • Néoplasie. • Foyer dentaire ou urinaire.
- FDR du geste opératoire :
• Hématome post-op.
• Reprises multiples.
• Ø ATB-prophylaxie.
Distinction infection post-opératoire précoce / tardive ?
< 1 mois ou > 1 mois
Modalités des prélèvements dans les infections du site opératoire ?
• Ponction articulaire en préopératoire avant tout TTT :
➢ En l’Ø d’épanchement on passe à l’étape chirurgicale.
• Hémoculture si tableau aigu.
• En peropératoire :
➢ Au moins 5 prélèvements en l’Ø de TTT :
• ATB à arrêter 15 jours avant.
Choix de l’examen d’imagerie en fonction du type d’infection du site opératoire ?
Infection postopératoire précoce :
- Echographie si ponction articulaire
Infection postopératoire tardive :
RX & échographie articulaire
Imagerie nucléaire
TDM/IRM
Infection hématogène :
RX (descellement) & échographie
Choix du traitement en fonction du type d’infection du site opératoire ?
• Infections récentes (< 1 mois) :
➢ Arthrotomie-lavage :
• Prothèse laissée en place.
• Changer seulement les pièces mobiles.
• Infections tardives (> 1 mois) :
➢ Prothèse changée en 1 (repose immédiate) ou 2 temps (après plusieurs semaines d’ATB générale +/- locale par ciment imprégné d’ATB)
• Greffes hématogènes :
➢ Arthrotomie-lavage d’autant plus efficace que précoce
➢ Si signes de descellement septique : Ablation systématique du matériel.
