15. Fármacos en la enfermedad de Parkinson Flashcards
En que año y por quién fue descrita la enfermedad de Parkinson y como le llamó?
James Parkinson, 1817, “paralisis agitante”
Causa fundamental de las manifestaciones clínicas en la enfermedad de Parkinson
Périda de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra
En cuanto tiempo evoluciona la enfermedad de Parkinson cuando no se emplea un tratamiento?
5-10 años
Es de utilidad la administración de Dopamina en la enfermedad de Parkinson?
No, no atraviesa la barrera hematoencefálica
Cual es el primer sitio en el que se metaboliza la Levodopa?
Intestino delgado
Los efectos adversos de la Levodopa a que se deben?
A su descarboxilación en Dopamina a nivel periférico
Tratamiento más eficaz en la enfermedad de Parkinson
Levodopa
V/F: “La Levodopa se absorbe de manera completa y rápida en el intestino cuando se administra junto con una dieta rica en proteínas”
F, la absorción de la Levodopa compite con la absorción de otros aminoácidos por lo que se recomienda una dieta baja en proteínas y rica en CHO’s, esta ultima recomendación debido a que se estimula la secreción de insulina y esta tiene un efecto aclarador de aminoácidos, dejando el camino libre a la absorción de Levodopa
En cuanto tiempo se alcanzan los niveles plasmáticos de la Levodopa?
Es rápida, a la primer hora.
¿Cual es la biodisponibilidad plasmática de la Levodopa?
30%
Cual es la biodisponibilidad en el SNC de la levodopa?
1% (sin tratamiento adyuvante)
Que es la 3-OM-dopa y que función tiene sobre la Levodopa?
Es un metabolito de la Levodopa producto de la metilación de la COMT, reduce la penetración de Levodopa al SNC ya que compite con la Levodopa por sus transportadores
Cual es la semivida de 3-OM-dopa
24 horas. la Levodopa solo 2 horas
Cual es la semivida de la Levodopa
2 Horas
Con que se administra SIEMPRE la Levodopa?
Con inhibidores de la LAAD
Que significa LAAD?
L-Aminoácido-aromatico-descarboxilasa
En que lugar sufre metabolismo la Levodopa a Dopamina en el SNC?
En las terminaciones PREsinápticas de las neuronas dopaminérgicas (sustancia negra)
F/V Al principio la Levodopa mejora todos los signos y síntomas, y la duración del efecto es menor a la semivida del fármaco
F/ La duración del farmaco es MAYOR a la vida media del medicamento
Cuando es mas común que aparezcan los efectos adversos en el Tx con Levodopa?
En tratamientos prolongados
¿Cuales son los efectos adversos de la Levodopa?
Hipotensión ortostática, arritmias, el estímulo bulbar de la zona quimiorreceptora da lugar a náuseas y vómitos, fenómeno de on/off, confusión y alucinaciones
Cual es el fenomeno de on/off
Sucede durante la administracion de Levodopa en tratamientos prolongados, se caracteriza por la aparicion y remisión de efectos adversos sin respuesta al tratamiento
F/V “Es frecuente la aparición de confusión y alucinaciones trás la administración de Levodopa”
V/ De hecho es una limitante para continuar con el medicamento
¿Cual es el riesgo de utilizar antipsicóticos en la enfermedad de Parkinson?
Agravar los sintomas parkinsonianos, vemos que el Haloperidol puede causar parkinsonismo
F/V “A la larga la Levodopa genera tolerancia”
Falso, deja de funcionar por la neurodegeneración progresiva
La Levodopa tiene efecto neurotrófico o neurotóxico?
Neurotrófico a niveles terapéuticos y ante neuronas maduras y células gliales, y neurotóxico a dosis excesivas y ausencia de células gliales
Medicamentos que retrasan la progresión del Parkinson
Levodopa y pramipexol (es mejor el segundo)
A que se puede asociar la Levodopa para que se absorba mejor?
A procinéticos como Cisaprida o Metoclopramida
Cual es la finalidad de los preparados de liberación prolongada de Levodopa?
Mejorar la acinesia nocturna y la distonía vespertina junto con los trastornos del sueño.
F/V La administración intravenosa de la Levodopa mejora las fluctuaciones
V, pero no es viable para otras cosas
Cual es la finalidad del empleo de la Levodopa en suspenciones?
Para combatir los bloqueos motores (También se pueden combatir con Apomorfina+domperidona)
Cuando se debe comenzar con el tratamiento con LEVODOPA?
Cuando se deteriore la calidad de vida, cuando aún no sucede eso se puede administrar Selegilina.
Cuantas veces aumenta la biodisponibilidad de la Levodopa los inhibidores de LAAD?
2-3 veces
Cuales son los inhibidores de la LAAD más comunes?
Carvidopa y benseracida
¿Cual es la dósis necesaria para producir una inhibición total de la descarboxilación de la levodopa por los inhibidores de la LAAD?
75-300 mg/día a razón de 4:1 (Levodopa:ILAAD)
Cuando utilizamos Levodopa+ILAAD que otro medicamento asociamos?
Domperidona para evitar efectos secundarios
Al cuanto tiempo se alcanza una concantración plasmática eficaz de L-dopa cuando se asocia con Inhibidores de LAAD?
30-60 min
Cuando la Levodopa se asocia a ILAAD, al cuanto tiempo disminuyen los niveles plasmáticos a subterapéuticos?
2-3 Horas
Cuando se prescriben los inhibidores de la Catecol-O-metiltransferasa?
En pacientes con EXTENSA desnervación dopaminérgica
Cuales son los inhibidores de la COMT mencionados en el libro?
Tolcapona y entacapona
De la Tolcapona y la entacapona cual es el que tiene mayor semivida?
Talcapona
De la Tolcapona y entacapona cual es el más recomendado?
Entacapona la tolcapona ya no se usa
F/V la Entacapona se recomienda sobre la Tolcapona porque la entacapona si atraviesa la barrera hematoencefalica
F, la que atraviesa la barrera es la Talcapona, se recomienda la Entacapona porque la Talcapona puede producir hepatitis
Cual es la dosis recomendada de los inhibidores de la COMT?
100-200 mg en cada toma de Levodopa
Hasta que porcentaje aumentan la biodisponibilidad plasmática de la Levodopa los inhibidores de la COMT?
Hasta un 50%
Efectos adversos de los inhibidores de la COMT
Aumentan las dicinesias y producen nauseas, vomitos y orina amarilla
F/V “Es recomendable la administración de inhibidores NO selectivos de la MAO por su gran esprectro farmacocinético”
F, solo se recomienda el uso de los inhibidores SELECTIVOS de la MAO como la selegilina.
Que porcentaje de dopamina metaboliza la MAO-B en el SNC
80%
Cual es el otro nombre de la Selegilina
Deprenilo
F/V la Selegilina se recomienda en fases tempranas del Parkinson
Verdadero
F/V la inhibicion de la MAO por sus inhibidores es REVERSIBLE
F/ es IRREVERSIBLE
Cual es la semivida de la Selegilina
40 horas, a pesar de esto se recomiendan 2 dosis diarias
Cuales son los productos del metabolismo de la Selegilina (3)?
Anfetaminas, metaanfetaminas y desmetildeprenilo (deprenilo, el otro nombre de la Selegilina)
Efectos adversos de la Selegilina
Aumento de muerte cardiovascular, insomnio, excitación y cuadros psicóticos
En que pacientes está contraindicado el uso de la Selegilina
en pacientes con antecedentes cardiovasculares, psicóticos y en ancianos mayores de 70 años
Cual es la dosis de Selegilina
5-10 mg diarios
En que momento del día se recomienda la administración de Selegilina?
A la primera hora del día para evitar los trastornos del sueño
Su efectividad no esta condicionada por la reserva funcional de neuronas dopaminergicas y, al tener semividas prolongadas, las fluctuaciones son menos frecuentes que con la levodopa.
Agonistas dopaminergicos
Los agonistas dopaminergicos mas importantes son…
Apomorfina, cabergolina, pergolida, pramipexol, ropinirol, rotigotina, bromocriptina y lisurida.
La absorcion de los agonistas dopaminergicos es..
Independiente de las comidas
La eficacia terapeutica sintomatica de los agonistas dopaminergicos en comparacion con la levodopa es…
Inferior
Los efectos secundarios de los agonistas dopaminergicos en comparacion con los de la levodopa…
Gastrointestiinales, cardiovasculares y mentales mas frecuentes. Efectos secundarios motores son mas raros.
Los agonistas dopaminergicos inducen neuroproteccion por…
Inhibicion de la apoptosis, induccion de la superoxido-dismutasa y atrapamiento de iones Fe2+
Apomorfina se administra via
SC
VM de Apomorfina
Minutos, pero produce respuesta que dura varias horas.
Dosis media de apomorfina
3-5 mg
Apomorfina debe usarse con que farmaco para prevenir vomitos.
Domperidona
Apomorfina se usa para.
Sacara al paciente de un periodo de bloqueo motor en minutos.
Bromocriptina actua sobre receptores…
D2 y de serotonina.
VM de la Bromocriptina administrada V.O.
4-6 horas
Dosis media de bromocriptina
15-300 mg
Bromocriptina, para ser efectiva requiere…
La presencia de dopamina (administracion de dosis bajas de levodopa)
Efectos adversos de la bromocriptina
Gastrointestinales y cardiovasculares, cuadros psicoticos, eritromelalgia, vasospasmo y fibrosis pulmonar.
Cabergolina, VM es…
65 horas, lo que permite administracion en dosis unica diaria.
Dosis media de cabergolina.
12 mg/dia
Agonista dopaminergico util en tratar los trastornos nocturnos y de las primeras horas de la manana (distonia de la manana)
Cabergolina
Farmaco que se creia que seria la solucion de las fluctuaciones y los bloqueos subitos, pero no fue asi…
Lisurida.
Efectos adversos de la lisurida.
Nodulos reactivos, induracion, necrosis, altisima frecuencia de cuadros psicoticos, somnolencia e hiperexcitacion sexual.
Agonista dopaminergico ergolinico mas potente.
Pergolida
Dosis de pergolida
1-6 mg/dia, en algunos pacientes puede ser hasta de 10-15 mg/dia
Farmaco que ha demostrado retrasar el progreso de la enfermead por su probable efecto neuroprotector.
Pramipexol.
Agonista D3 que fue disenado originalmente para el tratmiento de la esquizofrenia.
Pramipexol
Pramipexol presenta efecto antiacinetico en monoterapia durante al menos 2 anos en que porcentaje…
80% de los casos
Presenta efectos clinicos mas importantes sobre el temblor y la depresion que otros agentes dopaminomimeticos.
Pramipexol.
Ropinirol, dosis media recomendada
3 mg/dia, o dosis mas altas de 6 o 9 mg/dia.
Ultimo agonista dopaminergico no ergolinico aprobado por la Agencia Europea para Evaluacion de Medicamentos.
Rotigotina.
Via de administracion de la rotigotina.
Transdermica (parches de liberacion sostenida), mantiene niveles terapeuticos durante 24 horas.
Que porcentaje de pacientes debe abandonar el tratamiento con rotigotina por la gravedad de los efectos adversos.
7%
Farmacos muy utilizados en el tratamiento del Parkinson antes de la introduccion de la levodopa.
Bloqueantes de receptores muscarinicos.
La hipofuncion dopaminergica se traduce en…
Hiperactividad colinergica.
Son bloqueadores de receptores muscarinicos.
Trihexifenidilo, prociclidina, biperideno.
Unica indicacion que mantiene vigencia para el uso de bloqueantes de rec. muscarinicos.
Temblor grave, desproporcionado, bilateral y en pacientes jovenes.
Efectos secundarios de los anticolinergicos.
Confusion, amnesia, trastornos cognitivos, sequedad de boca y mucosas, aumento de la presion intraocular, retencion urinaria y enlentecimiento gastrointestinal, entorpeciendo la absorcion de levodopa.
Es un bloqueante periferico de los receptores de dopamina, mejora sintomas gastrointestinales y la absorcion de levodopa.
Domperidona.
Unico farmaco disponible que inhibe los receptores de aminoacidos excitadores, es un antiviral con efectos terapeuticos escasos y transitorios en el Parkinson.
Amantadina.
Los agentes procineticos se administran para…
Mejorar la motilidad intestinal, el estrenimiento y la absorcion de levodopa.
Los beta bloqueadores se usa para…
Corregir cuadros de sudacion y arritmias causadas por el tratamiento.
Los antipsicoticos deben usarse con prudencia porque pueden agravar los sintomas de la enfermedad, pero a menudo son necesarios, se prefieren los…
Atipicos, como la clozapina.
La toxina botulinica se usa para tratar…
Discinesia distonica focal.
Benzodiacepinas se usan para tratar…
Discinesia distonica generalizada.
Este farmaco se encuentra en fases avanzadas de ensayos clinicos, se busca que sea un neuroprotector (es un inhibidor de la MAO-B, bloquea canales de Ca y Na, e inhibe liberacion de aminoacidos excitadores)
Safinamida
La terapia genica aun no es una alternativa, pero se investigan dos grandes aproximaciones:
1) Modificar geneticamente las neuronas nigroestriadas para hacerlas mas resistentes a la neurodegeneracion2) Implantar celulas modificadas para aumentar la produccion de levodopa en el estriado.
Su efectividad no esta condicionada por la reserva funcional de neuronas dopaminergicas y, al tener semividas prolongadas, las fluctuaciones son menos frecuentes que con la levodopa.
Agonistas dopaminergicos
El tratamiento de corta duracion se utiliza en…
Pacientes con esperanza de vida corta, casos de parkinsonismo o de tratamiento ad juvantibus.
El tratamiento de corta duracion consiste en…
Domperidona + Levodopa en dosis altas (1750-1000mg/dia) + Inh de LAAD (75-150 mg/dia)
Fases del tratamiento de larga duracion.
Inicial, intermedia, avanzada y final.
Fase inicial consiste en…
Educacion al paciente sobre su enfermedad, fisioterapia, ergoterapia, psicoterapia, musicoterapia, etc.En esta fase puede bastar con la Seleginina sola, contraindicada en mayores de 70, con antecedentes cardiovasculares o psicoticos. Puede tambien prescribirse levodopa cuando sea necesario, siempre asociada a un inhibidor de la LAAD, tambien se puede asociar a un inhibidor de la COMT.Los mas jovenes pueden tratarse con un agonista dopaminergico.
En la fase intermedia, el tratamiento siempre requiere…
Estimulacion dopaminergica. Si es necesario se combina levodopa, agonistas dopaminergicos y seleginina.
La respuesta terapeutica de la fase intermedia es…
Buena, pero con limitaciones, buenos y malos momentos. Se debe ajustar la medicacion.
El tratamiento en fase avanzada siempre requiere…
Politerapia, que combina levodopa, en diferentes formulaciones, con agonistas en dosis altas.
En la fase avanzada puede ser necesario…
Ingresar al paciente o remitirlo a un centro de dia para pacientes con Parkinson y obtener un perfil de respuesta clinica y niveles plasmaticos del medicamento.
En la fase avanzada el paciente debe adaptar su vida al sindrome de…
Cenicienta.
Puede resolver bloqueos inesperados en la fase avanzada…
Una ampolleta de apomorfina.
En la fase avanzada la respuesta terapeutica es en general…
Mala. Ya no es posible obtener mejoria sin complicaciones.
En la fase final la respuesta terapeutica es…
Muy deficiente. Con complicaciones graves.
En la fase final se deben instaurar medidas…
Paliativas.
El tratamiento energico de la disfagia en la fase avanzada puede llegar a requerir que procedimiento quirurgico.
Gastrostomia.
Hay otras enfermedades que comparten caracteristicas de la enfermedad de Parkinson, se les denomina en cojunto…
Sindromes acinetico-rigidos.
Los sindromes acinetico rigidos son:
Paralisis supranuclear progresiva, atrofia multisistemica, degeneracion corticobasal y el parkinsonismo vascular, entre otros.
La opinion mas frecuente es que los sindromes acinetico rigidos no mejoran con tratamiento dopaminomimetico. Es cierto?
Esta idea es falsa. Lo que no mejora con este tratamiento son los sintomas no parkinsonianos (paralisis de la mirada, mioclonias, distonia, ataxia, trastornos vesicales, disfuncion ejecutiva o autonoma, etc).
Agonista estereoespecifico del receptor GABA(B) capaz de atravesar la barrera hematoencefalica.
Baclofeno.
Es la toxina biologica mas potente que se conoce.
Toxina botulinica.
Son farmacos deplecionadores presinapticos que constituyen tratamiento sintomatico que intenta corregir la hiperactividad dopaminergica de la sustancia negra en algunos trastornos del movimiento.
Reserpina y tetrabenacina.
