141 - Distúrbios da Coagulação Flashcards
Quais são as deficiências hereditárias de factores de coagulação mais comuns?
Hemofilias - ligadas ao X. As restantes patologias de défice congénito de factores de coagulação são autossómicas recessivas e são mais raras.
Verdadeiro ou falso
O fenótipo dos distúrbios de coagulação correlaciona-se frequentemente com os níveis de deficiência dos factores de coagulação.
Verdadeiro.
Na def. de fator XI nem sempre o fenotipo se correlaciona com a actividade residual do fator
Quais são as principais causas de distúrbios da coagulação adquiridos?
Diátese hemorrágica hepática
Coagulação intravascular disseminada
Deficiência de vitamina K
Um tempo de protrombina anormal isolado sugere que patologia?
Défice de factor VII.
Um tempo de aPTT alterado de forma isolada sugere mais comummente que patologia?
Hemofilia ou deficiência de factor XI.
Quais os genes mutados na hemofilia A e B?
Hemofilia A: F8, sendo responsável por 80% dos casos de hemofilia.
Hemofilia B: F9
A hemofilia pode surgir sem existência de história familiar?
Sim, em cerca de 30% dos casos não existe história de doença familiar, sendo que nesta situação 80% das mães são portadoras assintomáticas de mutação de novo.
A inversão do intrão 22 é comum? Está associada a que fenótipo da doença?
Sim, a inversão do intrão 22 é das mutações mais comuns, estando associada a 40% dos casos de hemofilia A grave.
Qual a diferença clínica entre a hemofilia A e a hemofilia B?
Clinicamente a hemofilia A e hemofilia B são indistinguíveis
As diferenças existentes em termos de fenótipo são devidas a que?
Devem-se à diferença no nível de actividade residual dos factores em falta.
As hemofilias podem ser distinguidas em ligeiras, moderadas ou graves. Quais são as referências de valores para cada fenótipo?
Menor que 1%: grave
1-5%: moderada
6-30%: ligeira
As primeiras duas caracterizam-se por hemorragias para articulações, tecidos moles e músculos com trauma minor ou espontaneamente.
Na hemofilia ligeira, as hemorragias são infrequentes e habitualmente secundárias a trauma.
Como é feito o diagnóstico da hemofilia?
O diagnóstico é feito por determinação específica de actividade FVIII ou FIX.
Complete os espaços
Se ____ da actividade residual do factor afectado estiver presente, a doença é descoberta apenas por ____________ após trauma major ou estudo da ____________ pré-operatório.
Se >25% da actividade residual do factor afectado estiver presente, a doença é descoberta APENAS por HEMORRAGIA após trauma major ou estudo da COAGULAÇÃO pré-operatório.
Nas formas graves da hemofilia, qual é a principal manifestação clínica?
Hemartroses recorrentes - que podem afectar todas as articulações
Quais as principais causas de morte em adultos com hemofilia grave nos EUA?
Complicações do HIV e Hepatite C. Nos doentes nascidos após 1985, este tipo de complicações e infecções são pouco comuns e conseguem uma esperança média de vida de 65 anos.
Em que é que consiste a profilaxia primária na hemofilia?
Infusão de factores de coagulação para manter níveis de fator da coagulação ≈1% ou superior, de forma a evitar hemorragias, especialmente início de hemartroses.
Quais os fármacos indicados para controlo da dor num doente com hemofilia?
Ibuprofeno ou propoxifeno. Não deve ser utilizado ASPIRINA.
Qual a fórmula utilizada para cálculo da reposição dos fatores de coagulação?
Dose (UI) = Níveis desejados – Níveis basais x Peso corporal x 0,5 se FVIII
1,0 se FIX
Qual é a semi-vida dos fatores de coagulação FVIII e FIX?
- FVIII: 8-12h → 2 injeções diárias
- FIX: 24h → 1 injeções diária
Verdadeiro ou falso.
A desmopressina (DDAVP) aumenta os níveis de factor IX.
Falso.
A desmopressina aumenta os níveis do factor VIII e do FVW.
Qual é o risco de fazermos muitas doses repetidas de desmopressina?
Taquifilaxia, já que não há formação de novos factores de coagulação, apenas a libertação do FVIII e FVW dos depósitos ao nível das células endoteliais.
Qual o fenótipo de hemofilia A em que a desmopressina não funciona?
Na hemofilia A grave, já que não há reservas de FVIII que possam ser libertadas com a desmopressina.
Qual é a principal complicação do tratamento da hemofilia?
Formação de inibidores.
Qual a percentagem de doentes com hemofilia A e B que desenvolve inibidores?
5-10% na hemofilia A (20% nos casos graves)
3-5% na hemofilia B
Quais os grupos de alto risco para o desenvolvimento de inibidores?
- deficiência grave do factor (mais de 80% dos casos)
- história familiar
- descendência africana
- grandes deleções ou recombinações nos genes dos factores
Quando devemos suspeitar do diagnóstico de inibidores de coagulação?
Quando os doentes não respondem à reposição do factor de coagulação em doses terapêuticas.
Em que é que consiste 1 U Bethesda?
Quantidade de anticorpo necessária para neutralizar 50% do factor VIII ou IX presente no plasma normal após 2h de incubação a 37°C.
Qual o tratamento para os episódios hemorrágicos agudos nos doentes com formação de inibidores?
- Respondedores Baixos (menor que 5 BU): altas doses de FVIII (respondem bem)
- Respondedores Intensos (>10 BU): não respondem a concentrados FVIII ou FIX. São utilizados concentrados de complexos de protrombina e concentrados de complexos de protrombina activados, ou então agentes bypass, como é o caso do factor VII recombinado activado.
A partir de que níveis de factor é que uma portadora de hemofilia não é considerada como tendo risco hemorrágico?
A partir de valores de 50%. No entanto, tem sido descrito uma grande variabilidade de níveis (22-116%) devido à inativação do cr. X, o que implica que se deva fazer a todas as portadoras uma avaliação do nível de factor de coagulação para avaliar o risco hemorrágico e agir em conformidade com os níveis detectados.
O que acontece aos níveis de factor VIII e IX durante a gravidez?
Aumentam. Os níveis de factor VIII podem aumentar até 2 ou 3 vezes o seu valor em comparação com o valor de uma mulher não grávida. Os níveis de factor IX não aumentam tanto.
Qual a redução na esperança média de vida que um doente com hemofilia grave tem em relação a um homem da população em geral?
Tem uma redução de apenas 10 anos na esperança média de vida. Já os doentes com fenótipos ligeiros ou moderados de hemofilia não apresentam redução na esperança média de vida.
Verdadeiro ou falso.
A mortalidade de doença arterial coronária é mais elevada nos doentes hemofílicos do que na população masculina em geral.
Falso.
A mortalidade de doença arterial coronária é mais BAIXA nos doentes hemofílicos do que na população masculina em geral. Pensa-se que este efeito se deve à hipocoaguabilidade dos doentes hemofílicos, o que leva a uma menor formação de trombos.
Porque é que a doença hepática traz grande morbilidade ao doente hemofílico?
Porque aliado ao défice congénito do factor em falta, acresce-se a limitação nos restantes factores de coagulação decorrente da doença hepática. NÃO esquecer que o fígado é o órgão responsável pela síntese de TODOS os factores de coagulação.
A co-infecção por vírus da hepatite C e HIV está presente em que percentagem de doentes?
Está presente em 50% dos doentes.
Quais das doenças hemorrágicas raras poderão ser potencialmente fatais?
Deficiência do Factor X ou Factor XIII
Quais das doenças hemorrágicas raras são assintomáticas?
Disfibrinogémia ou deficiência do factor VII
Os doentes com deficiência combinada de factor V e VIII têm quanta percentagem de factor de coagulação residual?
5%
Quais são as mutações associadas a deficiência combinada de factor V e VIII?
- ERGIC-53(endoplasmic reticulum/Golgi intermediate compartment): chaperone do FV e FVIII
- MCFD2 (multiple coagulation factor deficiency 2): co-fator da ERGIC-53
Quais as mutações associadas à deficiência múltipla de fatores dependentes da vit. K?
mutação VKORC1 - compromete a epóxido redutase
mutação GCCX - compromete a gamaglutamilcarboxilase
Quais os níveis normais de factor XI? E na deficiência de factor?
Os níveis normais de factor XI são de 70-150U/dL.
Um doente heterozigótico tem níveis de 20-70U/dL
Um doente homozigótico ou duplamente heterozigótico tem níveis de 1-20U/dL.
Verdadeiro ou falso.
No défice de fator de coagulação XI, o fenótipo da doença relaciona-se com os níveis do factor.
Falso.
O fenótipo da doença nem sempre se correlaciona com a actividade residual do FXI.
A partir de que níveis de défice de factor XI é que há risco aumentado de hemorragia?
Níveis inferiores a 10%.
Quais as manifestações hemorrágicas da deficiência do factor XI?
Hemorragias mucocutâneas são comuns, especialmente após trauma (equimoses, hemorragias gengivais, epistáxis, hematúria, menorragia).
Quais são os tecidos mais susceptíveis a hemorragia na deficiência de factor XI?
Tecidos nos quais há elevada actividade de fibrinólise.
Qual o tempo de semi-vida do FXI?
40 a 70 horas. É possível fazer a administração em dias alternados.
Qual o tratamento indicado na deficiência de factor XI?
Transfusão de plasma fresco congelado de forma a manter níveis de factor na ordem dos 10 a 20%.
Qual é o activados fisiológico, in vivo, do factor XI?
É o factor II. Em termos laboratoriais, a activação do FXI é feita pelo factor XII juntamente com a calicreína e o quininogénio de alto peso molecular como co-factores.
Qual a percentagem de doentes graves que desenvolve inibidores do factor XI? Qual a terapêutica a realizar nesta situação?
10%.
Deverá ser feita administração de concentrado de complexo de protrombina ou a sua versão activada ou FVII recombinante.
.
NÃO DEVE SER FEITO PLASMA FRESCO CONGELADO OU FACTOR XI.
Em que é que consiste a coagulação intravascular disseminada?
É um síndrome clinicopatológico caracterizado pela formação intravascular generalizada de fibrina, em resposta à atividade excessiva das proteases sanguíneas, que superam os mecanismos anticoagulantes naturais.
Qual é o mecanismo central na origem da coagulação intravascular disseminada?
É a geração descontrolada de trombina por exposição do sangue a níveis patológicos de fator tecidual.
Em que é que consiste o crioprecipitado?
Consiste na fração plasmática enriquecida com fibrinogénio, FVIII e FVW. Aumento do risco infeccioso!!
Em que grupo de doentes se deve evitar a administração de complexos concentrados de protrombina?
Em doentes com doença hepática ou com elevado risco trombótico.
Quais são as principais causas de coagulação intravascular disseminada?
- Sépsis bacteriana
- Neoplasias
- Causas obstétricas 50%
Em que é que consiste a púrpura fulminante? Quais os doentes em que é mais frequente?
- Forma grave de CID que resulta em trombose extensa cutânea.
- Afecta mais crianças após infecção viral ou bacteriana, particularmente aquelas com deficiências congénitas ou adquiridas da proteína C.
Quais os principais órgãos afectados pela deposição da fibrina nos vasos sanguíneos e consequente isquémia?
Pulmões, rins, fígado e cérebro.
Qual a taxa de mortalidade da CID?
A CID está associada a uma mortalidade que vai desde 30% a mais de 80%, consoante a doença subjacente, a gravidade da CID e a idade do doente.
Complete os espaços
A CID é diagnosticada em cerca de ___% das mulheres grávidas com _________ abrupta ou embolia de ___________ _____________.
A CID é diagnosticada em cerca de 50% das mulheres grávidas com PLACENTA abrupta ou embolia de LÍQUIDO AMNIÓTICO.
Quais são as principais manifestações clínicas da CID?
As manifestações mais comuns são hemorrágicas e consistem em:
hemorragias nos locais de punção venosa
hemorragias graves trato GI, pulmão, SNC
petéquias
equimoses
De que é que dependem as manifestações clínicas da CID?
Dependem da magnitude do desequilíbrio hemostático, da doença subjacente ou ambos.
Qual a diferença em termos de manifestações clínicas entre a CID aguda e crónica?
Na CID crónica, os sintomas hemorrágicos são discretos.
Quais os exames laboratoriais que devem ser feitos na CID aguda? Com que regularidade devem ser repetidos?
- T estes da coagulação (aPTT, TP, TT)
- Contagem de plaquetas e eritrócitos
- Esfregaço sanguíneo
Devem ser repetidos em 6-8 horas, já que anomalias inicialmente ligeiras podem alterar dramaticamente em doentes com CID grave.
Quais os principais anomalias laboratoriais na CID?
- ↑ TP e/ou aPTT
- Plaquetas ≤ 100 000 (ou queda rápida na contagem plaquetária)
- Esquizócitos no esfregaço de sangue periférico
Que achados laboratoriais poderemos encontrar na CID grave?
- ↓ fibrinogénio
- ↓ antitrombina III (menos de 60% do normal)
- ↓ plasminogénio (menos de 60% do normal)
Qual é o exame mais sensível na CID?
PDF (produtos de degradação da fibrina) - se normal o diagnóstico de CID é improvável.
Quais as diferenças entre a CID e a doença hepática grave?
Tal como na CID, a doença hepática tem:
- trombocitopénia (devido a sequestração plaquetária, hipertensão portal ou hiperesplenismo)
- ↓ fatores da coagulação (↓ síntese)
- ↓ anti-coagulantes naturais (↓ síntese)
- ↑ PDF (devido a clearance hepático reduzido)
Contrariamente à CID, na doença hepática:
- os parâmetros laboratoriais não variam rapidamente
- existe hipertensão portal ou outras evidências de doença hepática
Qual a diferença entre a CID e as patologias microangiopáticas?
Tal como na CID, a patologia microangiopática:
- doença de início clínico agudo
- acompanhada de trombocitopenia
- fragmentação eritrocitária
- falência multiorgânica
Contrariamente à CID, na patologia microangiopática:
- não há consumo de fatores da coagulação
- não há hiperfibrinólise
Qual é a principal preocupação no tratamento da CID?
É o controlo / eliminação da causa subjacente, já que as tentativas de tratar a CID sem tratar a doença subjacente tendem a falhar.
Quando se deve fazer o tratamento das manifestações hemorrágicas na CID? Que terapêutica deverá ser feita?
O tratamento está indicado se hemorragia ativa ou alto risco hemorrágico. Os tratamentos indicados são:
- Plasma fresco congelado
- Concentrado de plaquetas
- Crioprecipitado (se fibrinogénio inferior a 100 mg/dL)
Em que situações está indicada a terapêutica com heparina da CID?
- CID de baixo grau associado a tumor sólido / Leucemia promielocítica aguda
- Trombose confirmada
- Púrpura fulminante em que há remoção de hemangiomas gigantes ou de feto morto
Um défice isolado de factor V é indicativo de que?
Indicativo de falência do hepatócito.