132 - Leucemia Mielóide Aguda Flashcards
Verdadeiro ou falso.
A radioterapia isolada ↑ muito risco de LMA.
Falso.
A RT isolada ↑ POUCO o risco de LMA, mas esse tipo de tratamento pode elevar o risco nas pessoas também expostas a agentes alquilantes.
Qual é o género com maior incidência de LMA?
Masculino. A incidência é de 3.5/100.000 pessoas por ano, com incidiência ajustada à idade para o género masculino de 4.5/100 000 pessoas ano e para o género feminino de 3.1/100 000 pessoas ano.
Qual é o actual sistema de classificação utilizado para a LMA?
O sistema da OMS.
LMA
Quais são os parâmetros em avaliação na classificação da OMS?
A classificação da OMS inclui características clínicas, morfológicas, anormalidades citogenéticas e moleculares.
Qual é a diferença no limite de blastos para diagnóstico da LMA entre o sistema OMS e o sistema FAB?
20% na classificação OMS e 30% na classificação FAB.
Quais são os rearranjos cromossómicos específicos que definem LMA mesmo que a contagem de blastos seja inferior a 20%?
- t(8,21)
- inv(16)
- t(16,16)
- t(15,17)
Quais são os principais causas envolvidos na LMA associada à terapêutica?
Fármacos anti-neoplásicos, como os agentes alquilantes e os inibidores da topoisomerase II.
Quais são as características da LMA associada aos agentes alquilantes e aos inibidores da topoisomerase II?
Agentes alquilantes:
- Resultam em LMA 4 a 6 anos após o tratamento
- Provocam aberrações nos Cr. 5 e 7
Inibidores da topoisomerase II
- Resultam em LMA 1 a 3 anos após o tratamento
- Frequentemente provocam aberrações no Cr. 11q23
Em que aspectos pode a citometria de fluxo ajudar no diagnóstico da LMA?
Pode ser importante para distinguir a LMA da LLA e identificar alguns tipos de LMA.
Quais são os CDs que a LMA minimamente diferenciada expressa?
CD 13 e/ou CD 117 (atg mieloides)
Quais são os CDs que a leucemia megacarioblástica aguda expressa?
CD41 e/ou CD61
Antigénios específicos de plaquetas
Como é feito o diagnóstico da leucemia promielocítica aguda?
Com base na presença de t(15;17) OU no produto da translocação de PML-RARα.
Como é feito o diagnóstico da LMA com factor de ligação ao núcleo (CBF)?
Com base na presença de t(8; 21)(q22; q22), inv(16)(p13q22) ou t(16,16)(p13.1;q22) OU os respectivos produtos de fusão RUNX1-RUNX1T1 e CBFB-MYH11.
A única anormalidade citogenética que tem sido invariavelmente associada a manifestações morfológicas específicas é?
t(15;17)(q22;q12) na leucemia promielocítica aguda.
Qual é o factor prognóstico mais importante no momento do diagnóstico?
Os achados cromossómicos
Quais são as anomalias cromossómicas associadas a LMA em idades mais jovens?
t(8; 21) e t(15; 17)
Em que subgrupo de doentes com LMA é mais frequente a mutação FT3-ITD?
LMA-CN
Verdadeiro ou falso.
A identificação da FLT3-DTI é importante só para o prognóstico na LMA.
Falso.
A identificação da FLT3-DTI é importante NÃO SÓ para o prognóstico MAS TAMBÉM permite prever a resposta ao tratamento específico.
As mutações de activação do gene FLT3 estão presentes em aproximadamente que percentagem dos doentes com LMA?
30% dos doentes com LMA.
Verdadeiro ou falso.
A duplicação interna em série (ITD) de FLT3 é relativamente frequente e apresenta um significado prognóstico positivo na LMA.
Falso.
A duplicação interna em série (ITD) de FLT3 é relativamente frequente e apresenta um significado prognóstico NEGATIVO na LMA.
Verdadeiro ou falso.
A proteína Pml-Rara suprime a transcrição génica e bloqueia a diferenciação celular.
Verdadeiro.
As mutações NPM1 e CEBPA são mutações que configuram bom ou mau prognóstico?
Bom prognóstico.
Quais são as alterações citogenéticas associadas a bom ou muito bom prognóstico?
- t(15;17) - prognóstico muito bom (~85% curados)
- t(8;21) e inv(16) - bom prognóstico (~55% curados).
Quais são as alterações citogenéticas associadas com mau prognóstico?
- Cariótipo complexo
- t(6;9)
- inv(3)
- delecção -7 e -5
As mutações do gene KIT estão presentes quase exclusivamente na?
LMA-CBF - mutação de mau prognóstico.
Quais são as implicações das mutações KRAS e NRAS no tratamento da LMA?
Predizem uma melhor resposta a altas doses de citarabina na LMA-CBF
Qual é a percentagem de doentes com pelo menos 2 ou mais mutações genéticas com valor prognóstico?
> 80% dos doentes têm pelo menos duas ou mais mutações genéticas prognósticas
Qual é o efeito sobre o prognóstico da sobre expressão do micro RNA miR-181a?
Prediz outcome favorável na LMA-CN e LMA citogenética anormal.
Qual é o papel dos microRNA?
Os microRNAs regulam a expressão de proteínas envolvidas na diferenciação hematopoiética e nas vias de sobrevivência.
Quais são os microRNA que estão associados a prognóstico adverso na LMA-CN?
- miR-155
- miR-3151
Como se define uma remissão completa?
- Sangue
Neutrófilos ≥ 1.000/μl
Plaquetas ≥ 100.000/μl
Ausência de blastos circulantes - M.O.
Menos de 5% de blastos
Ausência de bastonetes de Auer - Não deve haver leucemia extra-medular
Verdadeiro ou falso
Quase metade dos pacientes apresentam sintomas há menos de 3 meses antes da leucemia ser diagnosticada.
Verdadeiro.
Consequência das alt hematológicas
Verdadeiro ou falso.
Se um doente com LMA apresenta sintomas há >3meses, o prognóstico é pior.
Verdadeiro.
Qual é a proteína que as células leucémicas dos doentes idosos com LMA tendem a expressar mais quando em comparação com os doentes mais novos? Qual a consequência desta sobre expressão da proteína?
- MDR1 (multidrug resistance 1) - confere resistência a vários tipos de fármacos, nomeadamente a antraciclina que é bastante utilizada no tratamento da LMA no idoso.
Em que tipo de leucemia é mais comum a existência de hemorragia intracraniana, GI ou intrapulmonar?
LPA
A fadiga pode ser uma primeira manifestação da LMA? Que sintomas são comuns na LMA?
- Sim, esta é reportada como primeiro sintoma da LMA em 50% dos doentes.
- A anorexia e perda de peso são comuns
Em que é que consiste um sarcoma mielóide? Está associada a que alterações citogenéticas?
- Consiste numa massa tumoral constituída por blastos mielóides que se desenvolve em regiões anatómicas fora da medula.
- Aberrações cromóssicas, como monossomia 7, trissomia 8, rearranjo MLL, inv(16), trissomia 4, t(8;21) - pode preceder ou coincidir com LMA
Quais são os locais mais comummente envolvidos pelo sarcoma mielóide?
- Pele
- Gânglios linfáticos
- Tracto GI
- Tecidos moles
- Testículos
A infiltração das gengivas, pele, tecidos moles, ou meninges com blastos leucémicos no momento do diagnóstico é característico de que subtipo de LMA?
- LMA monocítica
- Anomalias cromossómicas 11q23.
A anemia costuma estar presente no momento do diagnóstico da LMA?
- Sim e pode ser grave
- Geralmente é normocítica e normocrómica.
Verdadeiro ou falso.
O grau de anemia varia consideravelmente, embora esteja dependente de outros achados hematológicos, da esplenomegalia ou da duração dos sintomas.
Falso.
O grau de anemia varia consideravelmente, INDEPENDENTEMENTE de outros achados hematológicos, da esplenomegalia ou da duração dos sintomas.
Verdadeiro ou falso.
Os bastonetes de Auer não estão presentes de maneira uniforme nos leucócitos dos doentes com LMA, mas quando estão, a linhagem mielóide é virtualmente certa.
Verdadeiro.
LMA
Qual é a percentagem de doentes que não tem células leucémicas detectáveis no sangue?
Menos de 5%.
Qual é a percentagem de doentes com LMA que tem contagens de plaquetas inferiores a 25 000/μL no momento do diagnóstico?
25%.
Verdadeiro ou falso.
A evidência de hemorragia num doente com LMA justifica o uso imediato de transfusão de plaquetas, mas apenas se a contagem de plaquetas se encontrar gravemente diminuída.
Falso.
A evidência de hemorragia num doente com LMA justifica o uso IMEDIATO de transfusão de plaquetas, mesmo que a contagem de plaquetas se encontre apenas MODERADAMENTE diminuída.
Verdadeiro ou falso.
A disfunção plaquetária ou a presença de infecção podem ↑ o risco de hemorragia na LMA.
Verdadeiro.
Verdadeiro ou falso.
A LMA secundária P que se desenvolve após o tratamento com agentes citotóxicos para outras doenças malignas é geralmente difícil tratar com sucesso.
Verdadeiro.
Verdadeiro ou falso.
Os pacientes que alcançam a remissão completa após um ciclo de indução apresentam igual duração da RC quando comparado com os que precisam de múltiplos ciclos.
Falso.
Os pacientes que alcançam a RC após um ciclo de indução apresentam duração mais longa da RC do que os que precisam de múltiplos ciclos.
Qual é o esquema de indução mais utilizado na LMA?
É o esquema com citarabina (normalmente efectuada durante 7 dias seguidos i.v.) juntamente com uma antraciclina (normalmente daunorubicina ou idarubicina, durante 3 dias i.v.).
Quais são os principais efeitos adversos da terapêutica com citarabina em doses elevadas? Quais são os doentes mais afectados por esta toxicidade?
- Toxicidade pulmonar e toxicidade cerebelar significativa (muitas vezes irreversível).
- Doentes com mais de 60 anos e os doentes com insuficiência renal.
Qual é o mecanismo de acção do gemtuzumab ozogamicina?
É um anticorpo monoclonal anti-CD33 ligado ao agente citotóxico calicheamina, utilizado nos doentes com LMA-CBF para terapêutica de infusão e consolidação. (pode ser benefico nas situações de mutação do KIT)
Nos doentes com mais de 65 anos deve ser utilizada doses de daunorubicina mais elevadas?
Não, tendo em conta que estas doses elevadas não demonstraram benefício quando em comparação com as doses standard pelo seu maior perfil de toxicidade.
Verdadeiro ou falso.
Os doentes com 50-70anos com LMA previamente não tratada têm menor risco de recidiva ao combinar o gemtuzumab ozogamicina com o regime de quimioterapia.
Verdadeiro.
Caso um doente tenha persistência da leucemia após um primeiro ciclo de indução 7+3, qual deverá ser o passo seguinte?
Deverá fazer um segundo ciclo com os mesmos agentes, citarabina + antraciclinas, durante 5+2 dias, respectivamente. No entanto, também poderá ser aconselhável realizar um switch terapêutico nesta fase.
Verdadeiro ou falso.
Muitos doentes mantêm remissão completa sem necessidade de realizar terapêutica de consolidação.
Falso.
Praticamente TODOS os doentes sem terapêutica de consolidação acabam por ter RECAÍDA DA DOENÇA.
A terapêutica de consolidação nos doentes jovens com LMA deve ser feita com doses standard ou elevadas de citarabina? Porquê?
Deve ser feita com doses elevadas de citarabina, já que estudos comparativos demonstraram o benefício de doses elevadas, com prolongamento da remissão completa e com aumento da fração de doentes curados nos que nos apresentam citogenética favorável [t(8;21) e inv(16)] e normal.
Esta terapêutica NÃO MOSTROU EFEITOS SIGNIFICATIVOS nos doentes com OUTROS CARIÓTIPOS ANORMAIS.
Qual é o único subtipo de LMA no qual não está indicada a terapêutica habitual de indução 7+3?
LPA
Nos ensaios comparativos entre quimioterapia intensiva, transplante de células estaminais hematopoiéticas autólogas e alogénicas, qual é o tratamento com maior duração da remissão da doença?
Transplante de células estaminais hematopoiéticas alogénicas.
No entanto, este tratamento não confere MAIOR SOBREVIDA, já que a maior duração da remissão é contrabalançada com o aumento da mortalidade associada ao transplante.
Quem são os doentes com indicação para realizar transplante alogénico?
- Doentes com menos de 70-75 anos com dador HLA-compatível + citogenética de alto risco ou outros factores de risco (história de doença hematológica ou falha na remissão completa com apenas um ciclo terapêutico);
- Doentes com citogenética normal e alterações moleculares de alto risco (FLT3-DIT), em contexto de ensaio clínico.
Qual é a taxa de mortalidade dos doentes que realizam transplante autólogo de células estaminais hematopoiéticas?
5%. No entanto, este tratamento tem maior taxa de recidiva, já que há ausência de efeito enxerto vs leucemia e também a possível contaminação das células-tronco autólogas com tumor residual.
Quais são as complicações associadas ao transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas?
- Doença veno-oclusiva
- Doença enxerto vs hospedeiro
- Infecção
Qual deverá ser a estratégia adoptada caso um doente com LMA tenha baixos incrementos com a transfusão de plaquetas?
Deve ser tentada a transfusão com plaquetas de dadores HLA compatíveis.
Quais são as condições clínicas que obrigam a um maior valor de Hb nos doentes com LMA?
# Hemorragia activa # CID # Insuficiência cardíaca congestiva
Qual é a principal causa de morte e morbilidade nos doentes com LMA durante e após a quimioterapia?
Complicações infecciosas
Quais são os doentes com LMA nos quais é aconselhada o início da profilaxia com antivirais?
- HSV +
- VZV +
Qual é a percentagem de doentes LMA com febre nos quais é documentada uma infecção?
Em 50%
Quais são os antibióticos ideiais para serem utilizados de forma empírica nos doentes com LMA?
- Imipenem-cilastina
- Meropenem
- Piperacilina/tazobactam
- Cefalosporina anti-pseudomonas (cefepima ou ceftazidima)
Quais são os esquemas de antibiótico que devem ser utilizados em situações complicadas ou com resistência?
aminoglicosídeo em combinação com uma penicilina antipseudomonas (piperacilina)
aminoglicosídeo em combinação com uma cefalosporina antipseudomonas de largo espetro
Qual é o antibiótico que deve ser evitado pelos doentes com IR?
Aminoglicosídeos.
Em que situações deve ser iniciada vancomicina empirica?
Pacientes neutropénicos com infecções relacionadas com o catéter
Hemocultura positiva para bactérias Gram +, antes da identificação final e do teste de susceptibilidade
Hipotensão ou choque
Colonização com pneumococos resistentes à penicilina/cefalosporina ou MRSA
Em que situação se deve adicionar antifúngicos ao esquema antimicrobiano num doente com LMA?
Quando a febre persiste por 4-7 dias após o início da ATB empírica.
Qual deve ser a duração da terapêutica empírica com antibiótico?
Os antibacterianos e antifúngicos devem ser mantidos até que os pacientes não estejam neutropénicos, independentemente de ter sido encontrada uma fonte específica para a febre.
Verdadeiro ou falso.
Na maioria dos estudos randomizados, o G-CSF e o GM-CSF conseguiram aumentar a taxa de RC, de sobrevida livre de doença e de sobrevida global.
Falso.
Na maioria dos estudos randomizados, NEM o G-CSF NEM o GM-CSF conseguiram aumentar:
- taxa de RC
- sobrevida livre de doença
- sobrevida global.