10. Neumonía Flashcards
¿Qué es la neumonia?
La neumonía o pulmonía es una inflamación aguda del tejido pulmonar, que afecta a los alvéolos y a los tejidos adyacentes. Esta enfermedad se
produce principalmente por agentes infecciosos y se caracteriza por tos,
fiebre, dolor torácico y estertores pulmonares.
Clasificación de la neumonia
Por su forma de adquisición, este trastorno se puede clasificar en:
a)neumonía adquirida en la comunidad, que se contrae en el ambiente comunitario, fuera de los hospitales; y
b) neumonía hospitalaria, la cual
se adquiere durante la estancia de internamiento en un nosocomio, después del cuarto día del ingreso del paciente por otra causa, o hasta 10 días tras su egreso.
Etiopatogenia de la neumonia
Las neumonías más frecuentes son las bacterianas y las virales. De éstas, la de origen bacteriano tiende a ser más grave, es la más común en pacientes adultos y el agente etiológico más frecuente es Streptococcus
pneumoniae (neumococo), seguido por Mycoplasma pneumoniae. En niños de edad escolar y en adultos jóvenes, la bacteria Mycoplasma pneumoniae se vuelve más común.
Por su parte, los virus respiratorios constituyen la causa más frecuente
de neumonía en niños pequeños y alcanzan su nivel máximo entre las edades de 2 y 3 años. En estos casos, los virus más comunes son: adenovirus, de la influenza y sincicial respiratorio.
Cuadro clínico de la neumonia
a) Fiebre, escalofrío y diaforesis.
b) Tos generalmente productiva.
c) Dolor torácico que aumenta al respirar o toser.
d) Dolor de cabeza, muscular y articular.
e) Taquipnea, definida como frecuencia respiratoria > 30 por minuto (es
el signo más sensible en ancianos).
f) Confusión mental.
g) Estertores crepitantes.
h) Cianosis.
i) Disnea en algunos casos.
Diagnostico de neumonia
Ante un paciente con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad, el médico debe elaborar una buena historia clínica y llevar a cabo una
exploración física general. La realización de pruebas complementarias a
nivel ambulatorio (radiología, análisis sanguíneos y cultivos) dependerá de los factores de riesgo y de los hallazgos clínicos.
En términos generales, no es imprescindible realizar de forma
sistemática pruebas complementarias en pacientes adultos sanos de bajo riesgo con sospecha de NAC, a menos que haya dudas diagnósticas.
En caso necesario, ¿Cuales son las principales pruebas complementarias en un
paciente con sospecha clínica de neumonía?
- Biometría hemática y bioquímica sanguínea, en donde puede objetivarse:
a) Leucocitosis (puede existir leucopenia, que indica peor pronóstico).
Se normaliza en los cuatro primeros días si el tratamiento es correcto.
b) Hiponatremia. Suele observarse en pacientes con neumonía por Legionella.
c) Elevación de urea sanguínea (sugerente de mal pronóstico). - Radiología. Los Rx pueden revelar condensación, infiltrado intersticial o cavitación. Es posible la existencia de clínica compatible con neumonía
y la ausencia de hallazgos radiológicos. Además, en los primeros días de tratamiento puede observarse un empeoramiento radiológico aun
siendo correcta la terapia. En pacientes menores de 50 años y sin enfermedad pulmonar previa, la resolución radiológica puede tardar 4 semanas; en enfermos mayores de 50 años o con enfermedad respiratoria previa, puede tardar 12 semanas. - Los hemocultivos tienen escasa utilidad (resultan positivos en < 20 % de las personas con neumonía) y están indicados únicamente en
pacientes que precisan ingreso hospitalario.
¿Cómo se decide el pronóstico y hospitalización en neumonia?
Con fines prácticos, se puede aplicar la escala CRB-65, que es de fácil aplicación y de gran utilidad en atención médica primaria. En esta escala
se valora la existencia de:
a) Confusión.
b) Frecuencia respiratoria (> 30 respiraciones por minuto).
c) Presión arterial sistólica (< 90 mm Hg).
d) Edad (≥ 65 años).
A cada uno de estos parámetros se le asigna 1 punto.
Los pacientes con puntuación de 0 tienen muy bajo riesgo de muerte y se pueden manejar mayoritariamente de forma ambulatoria.
En los pacientes con puntuación ≥ 1 debemos considerar la necesidad de hospitalización. En caso de presentar 3 ó 4 puntos el riesgo de muerte es elevado, por lo que deben ser hospitalizados con urgencia
Las escalas pronósticas sirven para ayudar pero nunca para sustituir la valoración clínica del médico, quien debe decidir individualmente el manejo más adecuado para cada caso.
¿De que depende el tratamiento de la NAC?
El tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad es
inicialmente empírico; después se puede modificar en caso de mala evolución clínica o si los estudios microbiológicos lo desaconsejaran.
La elección del tratamiento más adecuado depende de:
a) Sospecha etiológica.
b) Factores de riesgo del paciente.
c) Situación clínica (hallazgos clínicos de gravedad).
d) Distribución geográfica de resistencias a antibióticos de los
principales gérmenes implicados.
Factores de riesgo de existencia de neumococo resistente a penicilina en neumonia
Las resistencias a penicilina, en la mayoría de los casos, son de grado bajo o intermedio y se vencen con aumento de la dosis, lo que no ocurre con la resistencia a macrólidos. Hay factores de riesgo de existencia de neumococo resistente a penicilina que se deben tener en cuenta:
a) Edad > 65 años o < 2 años.
b) Tratamiento con betalactámicos en los últimos 3 meses.
c) Alcoholismo.
d) Inmunodepresión (incluye tratamiento con corticoides).
e) Comorbilidad.
f) Neumonía en el año previo.
Tratamiento en pacientes con sospecha de NAC y sin factores de riesgo
- Amoxicilina: Algunas guías basadas en opinión de expertos
recomiendan añadir un macrólido (azitromicina o claritromicina) al tratamiento con amoxicilina, ya sea desde el inicio o a las 48-72 horas de
éste si la fiebre persiste.
2.Cefuroxima axetil - En pacientes adultos alérgicos a betalactámicos, indicar levofloxacino, o bien, moxifloxacino
Dosis de amoxicilina en neumonía
Adultos: 1 g cada 8 horas
Niños: 80-90 mg/kg/día,
fraccionados en 3
tomas diarias x10-14 días
Suspensión v.o.: 125, 250 mg/5 ml (80, 100, 150 ml); y 200, 400 mg/5 ml (50, 75, 100 ml)
Cápsulas: 250, 500 mg
Comprimidos: 500, 875 mg
Dosis de claritromicina en neumonía
Adultos: 500 mg cada
12 horas
Niños: 7.5 mg/kg cada 12
horas (dosis máxima:
500 mg cada 12 horas) x10-14 días
Harriet Lane
Comprimidos recubiertos: 250, 500 mg
Gránulos para suspensión v.o.: 125, 250 mg/5 ml (50, 100 ml)
-Lactantes y niños:
Otitis media aguda, faringitis/amigdalitis, neumonía, sinusitis aguda maxilar, o infecciones cutáneas sin complicaciones: 15 mg/kg/24 h v.o. ÷ cada 12 h; dosis máxima: 1 g/24 h.
-Adolescentes y adultos:
Faringitis/amigdalitis, sinusitis aguda maxilar, bronquitis, neumonía o infecciones cutáneas sin
complicaciones:
Liberación inmediata: 250-500 mg/dosis cada 12 h v.o
Dosis de azitromicina en neumonía
Adultos y niños con peso >de 45 kg: 500 mg/día
Niños
36-45 kg: 400 mg/día
26-35 kg: 300 mg/día
15-25 kg: 200 mg/día
< 15 kg: 10 mg/kg/día
una toma diaria durante 3-5 días
Harriet
Adultos
Neumonía extrahospitalaria:
Comprimidos: 500 mg v.o. el primer día y luego 250 mg/24 h v.o. los días 2-5.
Suspensión v.o. de liberación prolongada: dosis única de 2 g v.o.
Pauta terapéutica con i.v. y comprimidos: 500 mg i.v. 1 vez al día × 2 días seguido de 500 mg v.o. 1 vez al día hasta completar una pauta terapéutica de 7-10 días (i.v. y v.o.).
Comprimidos: 250, 500, 600 mg
500 mg (3 comprimidos en envase monodosis)
250 mg (6 comprimidos en envase monodosis)
Suspensión v.o.: 100 mg/5 ml (15 ml), 200 mg/5 ml (15, 22,5, 30 ml)
Dosis de cefuroxima axetil en neumonía
Adultos: 500 mg cada 8 a 12 horas
Niños: 125-250 mg cada 12 horas (20-30 mg/kg/día divididos en dos tomas) x7-10 dias
*Ajustar la dosis en insuficiencia renal
Comprimidos: 250, 500 mg
Suspensión v.o.: 125, 250 mg/5 ml
Dosis de levofloxacino en NAC
(IDSA/Pediatric Infectious Disease Society):
6 meses- < 5 años: 8-10 mg/kg/dosis v.o./i.v. cada 12 h; dosis máxima: 750 mg/24 h
5-16 años: 8-10 mg/kg/dosis v.o./i.v. cada 24 h; dosis máxima: 750 mg/24 h
Adultos:
500 mg v.o./i.v. cada 24 h × 7-14 días; O 750 mg v.o./i.v. cada 24 h × 5 días
Comprimidos: 250, 500, 750 mg
Solución oral: 25 mg/ml (100, 200, 480 ml)
