כאבי גב סיסטמיים- חלק ב

Question 1

מה זה
discitis?

Answer 1

זיהום של הדיסק או
המרווח הבין חולייתי

Question 2

מה זה אוסטיאומיאליטיס?
(Osteomyelitis)

Answer 2

זיהום המערב את רקמת העצם
הזיהום מתחיל באזור הגרמי של העצם, אך עלול לפגוע גם בחלק הפנימי (Spongy Bone)
מח העצם

Question 3

מה זה
Sponylodiscitis?

Answer 3

מושג המערב את שתי הפתולוגיות.
זיהום בגוף החולייה יחד עם זיהום בדיסק עצמו

Question 4

איך מגיע זיהום עד לעצם?
עד לדיסק?

Answer 4

לכך מספר מנגנונים:
1- פיזור המטוגני
זיהום קיים בזרם הדם (אבצס דנטלי למשל)
יכול להתפשט ולהגיע לחלל האפידורלי
דוגמה: טיפול שיניים לא סטרילי, נוצר זיהום המתפשט לדם ועלול להגיע לחלל האפידולרלי, החוליה או הדיסק

2- פיזור ממבנה סמוך
זיהום קיים במבנה סמוך ממנו יכול
להתפשט ולהגיע לחלל האפידורלי.
לדוגמה: קעקוע גדול בגב, נעשה במקום לא סטרילי, נוצא זיהום ברקמת העור ותת העור וחדר לחוליות

3- פגיעה חודרת
כל כניסה של גוף זר יכולה לגרום לזיהום.
לדוגמה: דקירת סכין, רסיסים

4- יאטרוגני
זיהום תוך ביצוע פעולה פולשנית כמו דיקור מותני, ניתוח נוירוכירורגי, זריקה אפידורלית בלידה…
כל סיבוך או תופעת לוואי המשניים לטיפול רפואי

Question 5

מהן האטיולוגיות לזיהום בחוליה
או בדיסק קרי
Osteomyelitis & discitis?

Answer 5

1- זיהום- לרוב חיידקי - סטאפילוקוק ארוס
החיידק נפוץ מאד והוא נמצא באופן רגיל על עור הגוף ובנחיריים גם אצל אנשים בריאים

2- וירוסים ופטריות
(סיבות זיהומיות נדירות יותר)

Question 6

מה הם גורמי הסיכון ל-
Osteomyelitis & discitis?

Answer 6

1- דיכוי חיסוני: איידס, כימותרפיה
מטופלים שמשתמשים בסטרואידים זמן ממושך
2- בעיות בזרימת הדם: סכרת או מחלות כלי דם
(למערכת החיסון תהיה בעיה לשלוח לאזור מזוהם תאי דם לבנים)
3- טיפול חודרני: דיאליזה, או גישה ורידית מרכזית (Central Line) וגם, מזריקי סמים
4- ניתוח אורתופדי או פציעה עם חשיפת העצם
(שברים פתוחים)

Question 7

מה תהיה ההתייצגות הקלינית של
Osteomyelitis
זיהום בעצמות
בילדים?

Answer 7

בקרב ילדים:
מיקום אופייני: בעצמות ארוכות- עצם הירך, השוק והזרוע (פחות שכיח לראות בעמוה”ש)
בבדיקה: נלחץ על הגפה נקודה נקודה ונבדוק
Pain Recognition חריף

קליניקה:
חום או צמרמורת
כאב ממוקם (point of tenderness)
חוסר הנעה של יד או רגל
צליעה,
סרוב הליכה/זחילה,
לבישת בגדים,
צרחות/בכי בהחתלה (יכול להתאים ל-
Spinal Osteomyelitis & discitis)
אי שקט, רגזנות

Question 8

מה תהיה ההתייצגות הקלינית של
Osteomyelitis & discitis
במבוגרים?

Answer 8

בקרב מבוגרים:
מיקום אופייני: חוליות עמ”ש (לרב גב תחתון)
בחולי סכרת – בכף הרגל -פצע סכרת (אוסטאומיאליטיס בכף הרגל)

קליניקה:
חום או צמרמורת
כאב ממוקם (point of tenderness)
(בבדיקה: נמשש ונלחץ חוליה וחוליה לשם הפקת כאב אצל המטופל)
הכאב מוחמר בתנועה,
לא מוקל במנוחה או עם שיכוך כאב
הרבה פעמים מהלך איטי

Question 9

איך נאבחן
Osteomyelitis & discitis

Answer 9

1- MRI/CT
מדגימים היטב זיהום בעמ״ש

2- מיפוי עצמות- הבדיקה טובה לכלל הגוף מלבד עמ״ש, מטעמי קליטה של החומר
(שתיית חומר רדיואקטיבי - הבדיקה תראה היכן זה נקלט באופן משמעותי- בדיקה זו שכיחה יותר באוסטאומיאליטיס בגפיים)

3- צילום רנטגן –
זיהוי הפגיעה רק לאחר 10-14 ימים

4- מעבדה - מדדי דלקת מוגברים
(CRP, ESR, לויקוציטוזיס)
ניתן לשלוח לתרביות מהפצע או מהדם-
כדי לזהות את המחולל

Question 10

איך נטפל ב-
Osteomyelitis & discitis?

Answer 10

1-טיפול אנטיביוטי ממושך במינון גבוה
תחילה IV (Intra- Venous)
ולאחר מכן דרך הפה

2- במידת הצורך -טיפול ניתוחי
הסרת הרקמה המתה וניקוז של החומר המוגלתי
בעיקר בקרב מטופלים עם פצעי סכרת בכף הרגל

Question 11

מה הפרוגנוזה ל-
Osteomyelitis & discitis?

Answer 11

תחת טיפול אנטיביוטי- הפרוגנוזה טובה יחסית
בילדים ניתן להגיע לריפוי מלא
במידה וניתנת אנטיביוטיקה בשלב מוקדם

במחלה כרונית- פרוגנוזה פחות טובה
וכוללת הישנויות, גם לאחר ניתוח

סוכרת- גורם סיכון משמעותי ביותר.

Question 12

מהו Epidural abscess
או אבסס אפידורלי?

Answer 12

סיבוך שעלול להיווצר כתוצאה מ- 0M/Discitis
שלא טופלו כלל או לא טופלו בזמן
או במקרה של זיהום אגרסיבי במיוחד

נותר אבצס (כיס מוגלתי) מעל קרום הדורה

אבצס (בעברית: מורסה)- הצטברות תאי דם לבנים ושברי תאים מתים המוקפת ע״י קיר רקמתי המונע מתוכן האבצס להתפשט לרקמה שמסביב.

אבצס אפידורלי - זיהום במערכת
העצבים המרכזית CNS, מעל קרום הדורה.

יכול להתרחש בגולגולת או
בעמוד השדרה בחלל האפידורלי.

החלל האפידורלי נמצא בין החוליה לקרום הדורה (אפי=מעל, אפידורלי=מעל הדורה)

Question 13

באיזה מיקום נפוץ יותר לראות
Epidural abscess?

Answer 13

נפוץ יותר באזור החוליות הטורקו-לומבריות, שם
החלל האפידורלי גדול יותר ומכיל יותר רקמת שומן המועדת לזיהומים.

מרבית האבצסים בעמוד השדרה ממוקמים בחלק הפוסטריורי של החוליה.

Question 14

מה יהיה חובה לשאול מטופל עם חשד ל-
Epidural abscess?

Answer 14

משום שמדובר בסיבוך של OM, הפתופיזיולוגיה דומה וכן הגורם הזיהומי- החיידק סטאפ. ארוס
בחשד לאבצס אפידורלי (חום, כאב גב)
:חובה לשאול על

1- ניתוח עמ”ש
2- זיהום ברקמה רכה: קעקוע, דיקור,
זריקות פאראספינאליות של סטרואידים
(לפריצות דיסק או Spinal Stenosis)
3- זריקת אפידורל, ניקור מותני

Question 15

מה הקליניקה של אבסס אפידורלי?

Answer 15

1- כאבי גב, לעיתים בצד אחד
(תלוי במיקום האבסס)
2- חום
3- חסרים נוירולוגים
(תלוי במיקום האבסס, מיקום באזור שורשי עצבים, למשל L4-L5 יכול לגרום לקליניקה של סיאטיקה או פריצת דיסק)

Question 16

איזו קליניקה מפחידה שהיא
Must Not Miss
יכולה להיגרם בעקבות אבסס אפידורלי גדול?

Answer 16

Cauda Equina Syn
משנית לאבסס אפידורלי

Question 17

תזכורת: מה תהיה הקליניקה במקרה של
Cauda Equina Syn?

Answer 17

1- סיאטיקה- כאב בצד אחד
או בשני צידי הרגליים
2- חולשה עד שיתוק בגפיים התחתונות
3- כולל ירידה ברפלקס בברך ובקרסול
4- בעיה בשליטה על סוגרים
(בריחת צואה או שתן, אצירת שתן)
5- אובדן תחושה בצורת אוכף
(Saddle anesthesia)
6- אימפוטנציה

Question 18

איך נאבחן
Epidural abscess?

Answer 18

הבדיקה הכי טובה תהיה
MRI
עם חומר ניגוד
(אפשר גם ב- CT)

Question 19

איך נטפל ב-
Epidural abscess?

Answer 19

1- טיפול אנטיביוטי IV

2- ניקוז כירורגי

Question 20

סיפור מקרה:
בת ,60 מטופלת שלכם, ברקע השמנה,
סכרת ויתר לחץ דם. מגיעה לקליניקה בתלונה של כאב גב תחתון שהחל לפני כ-4 חודשים בדרגת חומרה קלה, אך הולך ומחמיר ככל שעובר הזמן. הכאב אינו מוקל במנוחה ואף מעיר משינה מידי פעם. מהיכרותכם עם המטופלת מתארת כי לא אוהבת ללכת למרפאה ולבצע בדיקות סתם כך ללא סיבה.
בבדיקתה, ללא חום, רגישות ממוקמת על חוליה לומברית באיזור L2, בדיקה נוירולוגית תקינה.
לדבריה ניסתה אקמול, אופטלגין וזריקות וולטרן – ללא הטבה.

מהי האבחנה בה תחשדו?
1- קאודה אקווינה.
2- אוסטיאומיאליטיס.
3- ממאירות בעמוד השדרה.
.Ankylosing spondilitis -4

Answer 20

3- ממאירות בעמוד השדרה.

בגלל העובדה שהכאב מעיר משינה
ומדובר בכאב אינדולנטי-
מחמיר בהדרגתיות איטית

Question 21

המשך סיפור מקרה:
איבחנתן.ם בצורה מקצועית ומהירה חשד לממאירות, לאחר שהשלימה CT
אובחנה עם גידול בעמוד השדרה ב- L2
מה סביר שיהיה מקור הגידול?

1- גוף חוליה L2
2- גרורה מהשד
3- גרורה מהריאה
Multiple Myeloma -4

Answer 21

2- גרורה מהשד

הסבר:
ממאירות שידרה- המקור הכי נפוץ הוא גרורתי
יש מספר גידולים שיודעים לעשות גרורות לעמוה”ש (“משפר”)

1- מולטיפל מיאלומה- פחות שכיח
2- שד- מאוד שכיח (אחת מתשע)
צויין שהמטופלת לא עושה בדיקות סקר
3- פרוסטטה- מדובר באישה, אז פחות מתאים
4- ריאה- לא ציינו שיש שיעול או שהיא מעשנת

Question 22

מה ההגדרה לגידול?

Answer 22

גידול-
נגע הנובע מהתרבות בלתי מבוקרת של תאים
ברקמה מסויימת בגוף, שגשוג בלתי פוסק של תאים. יכול להיות שפיר או ממאיר.
אם לגידול יש פוטנציאל לשלוח את התאים האלה (גרורות) לאזורים אחרים בגוף,
מדובר בגידול סרטני

Question 23

Spinal Malignancy
ממאירות עמוד שדרה
מה הם המיקומים האפשריים לגידולי עמוה”ש?

Answer 23

מס’ מיקומים לגידולי עמ”ש:

1- בתוך חוט השדרה עצמו
Intramedullary

2- בין חוט השדרה לקרומי המוח
Intradural- Extramedullary

3- מחוץ לקרומי המוח
Extradural מחוץ לקרום הדורה

Question 24

?מה יאפיין את גידולי עמוה”ש

Answer 24

1- רב גידולי עמ”ש הם גרורות מאיברים אחרים
2- הגידולים הנפוצים הנוטים לשלוח גרורות
לעמ”ש- פרוסטטה, שד וריאה.
3- מחלות סרטניות נוספות:
סרטן בבלוטת התריס או multiple myeloma
(סוג של סרטן דם) שעלולה לגרום לנגעים ליטיים (“מכרסמים”) בחוליות

4- גרורות בדר״כ ממוקמות מחוץ לקרום
הדורה ולוחצות על רקמות סמוכות.

עמ”ש משפ”רת היציבה
מיאלומה, שד, פרוסטטה וריאה (תריס)

Question 25

מה הקליניקה של
גידול בעמוה”ש ?

Answer 25

באופן כללי ההתייצגות היא וריאבילית
תלויית מיקום הגידול

1- מוחמר בשכיבה, בלילה, מעיר משינה
2- היסטוריה של ממאירות!!!
3- קליניקה חשודה (ירידה במשקל, כיח דמי
במעשן כבד, הפרעות במתן שתן, גוש בשד)
4- כאב גב אשר מחמיר בהדרגה ובאיטיות
5- לא מגיב למנוחה
6- מגבלה בתנועת עמוד השדרה
7- רדיקולופתיה/חסרים נוירולוגיים -
אם יש לחץ על מוצא העצבים הספינליים
נראה חוסר תחושה, עקצוץ, חולשת שרירים, פגיעה בשליטה על סוגרים
יכולה להיות היסתמנות של Cauda Equina

Question 26

לאילו בדיקות נשלח מטופל עם חשד לממאירות בעמוה״ש?

Answer 26

בחשד לממאירות בעמוד השדרה יש להמליץ על:
-בדיקת שד וערמונית,
-עלינו לבדוק בלוטות לימפה (בעיקר בבית השחי)
ובלוטת תריס,
-להאזין לריאות
-יש לשלוח לבדיקות רלוונטיות:
אם זו איזה מעל גיל 50-
לבדוק שעשתה ממוגרפיה
אם זה גבר עם היסוס במתן שתן-
לשלוח לבדיקות שתן
PSA- מדד גידול הערמונית

בחשד לסרטן ריאה- בעיקר עם מטופלים עם עבר של עישון כבד (או שהפסיקו ב-15 שנה האחרונות) נמליץ על בדיקת סקר פעם בשנה
CT עם כמות נמוכה של חומר קרינה

Question 27

איך נעשה אנמנזה
לממאירות?

Answer 27

מעיר משינה,
ירידה במשקל,
עישון,
תלונות אורינאריות,
לשאול האם השלימו בדיקות סקר לסרטן לפי גיל
(ממוגרפיה, CT חזה)

Question 28

מה נבדוק בבדיקה הפיזית בחשד לממאירות?

Answer 28

בדיקה פיזיקלית :
- שקילה (ירידה במשקל היא סימפטום אופייני)
- רגישות ממוקמת על גבי חוליות עמו”ש,
גושים בשד,
בדיקת בלוטת התריס,
האזנה לריאות.

Question 29

לאיזו הדמייה נשלח?

Answer 29

אם יש חשד לגידול, נתחיל עם CT עמו”ש דחוף

Question 30

מה יהיה הטיפול במקרה של ממאירות עמוה”ש?

Answer 30

תלוי כמובן בהרבה גורמים
(סוג הסרטן, מיקום, השלב, גיל המטופל ועוד)
1- סטרואידים- יפחיתו את הבצקת שנוצרת סביב הגידול ועל כן את הלחץ על חוט השדרה
2- ניתוח- לכריתה
3- הקרנות- תלוי במיקום- לרוב בשד
4- כימותרפיה

Question 31

מתי כדאי לשלוח להדמיה מייד ???

Answer 31

דגלים אדומים
(זנט”ג – זיהום, נוירולוגי, טראומה, גידול)

1- זיהום:
פעולה ספינאלית לאחרונה (LP או אפידורל), רגישות ממוקמת ע”ג החוליות,
חום,
דיכוי חיסוני

2- חסרים נוירולוגים המתאימים לקאודה אקוינה: חסר תחושתי או מוטורי פרוגרסיבי,
בעיות בשליטה על סוגרים,
חסר מוטורי בולט,
חוסר תחושה באיזור האוכף

3- לאחר טראומה/חשד לשבר:
טראומה או נפילה בעיקר בגיל מבוגר,
מעל גיל 70 שימוש ממושך בסטרואידים

4- חשד לגידול:
סימני מחשידים (ירידה במשקל, כיח דמי במעשן כבד, גוש בשד, הפרעות במתן שתן),
היסטוריה של ממאירות,
כאב פרסיסטנטי שלא מגיב למנוחה
ומוחמר בשכיבה/בשינה