אבחנה מבדלת של כאבים בחגורת הכתפיים ראומטולוגי- ב

Question 1

מה ההגדרה למחלות ראומטולוגיות?

Answer 1

קבוצת מחלות הכוללות תהליכים אוטואימוניים, דלקתיים, ניווניים ורב מערכתיים המשפיעים על מפרקים, רקמות רכות סביב למפרקים ולעצמות, רקמות חיבור ושרירים
מעורבות סיסטמית!

❑ לרוב, נובעות מיצירת נוגדנים
הפועלים נגד רקמות עצמיות
❑ המחלות הכרוניות השכיחות ביותר
❑ שכיחות גבוהה של הסתמנות קלינית המאופיינת בדלקת פרקים וכאב

Question 2

?ESR מה זה

Answer 2

שלושת מדדי הדלקת בבדיקות דם הם:
לויקוציטוזיס -1
2- CRP
3-ESR שקיעת דם

ESR= Erythrocyte Sedimentation Rate
קצב שקיעת תאי דם אדומים

לוקחים מבחנה עם דם, ובודקים איזה מרחק עושים התאים לתחתית המבחנה בשעה.
במצב דלקתי בגוף, כדוריות הדם האדומות נהיות דביקות, וחוברות יחד ועל כן שוקעות מהר יותר
נראה שקיעת דם מוחשת= מוגברת

שונה בין גבר לאישה, עולה עם הגיל

Question 3

מה יהיה ערך ESR תקני לאישה
מתחת לגיל 50
ומעל?

Answer 3

מתחת לגיל 50:
מתחת ל-20

מעל לגיל חמישים:
מתחת ל-15

Question 4

מה יהיה ערך ESR
תקני לגבר מתחת לגיל 50
ומעל?

Answer 4

:מתחת לגיל 50
מתחת ל-30

מעל לגיל חמישים:
מתחת ל-20

Question 5

מה יהיה ערך
תקני לילד?

Answer 5

מתחת ל-10

Question 6

מהי שקיעת דם מקסימלית?

Answer 6

שקיעת דם מקסימלית,
כלומר מעל 100
היא אינדיקטור למחלה
“רצינית”

Question 7

על מה עלול להעיד ESR גבוה?

Answer 7

1- ראומטולוגי
GCA, PMR, RA, SLE, קוואסקי

2- זיהומים
OM, פנאומוניה, מננגיטיס, אנדוקרדיטיס

3- ממאירויות
MM, לויקמיה ולימפומה

4- פציעה או איסכמיה, שבץ מוחי

5- מחלת כליות
אס”כ, תסמונת נפרוטית

6- אנמיה מאקרוציטוזיס

7- עם הגיל, אישה, היריון

8- עישון, השמנה

Question 8

מהי
Polymyalgia Rheumatica
PRM?

Answer 8

מחלה אוטואימונית של הגיל המבוגר
לרוב מעל גיל 65

• הגורם להתפרצות המחלה אינו ידוע.
• כאבים דלקתיים וקשיחות בשרירים,
  בעיקר בשרירי הצוואר, הכתפיים והאגן
• נשים חולות פי 2 מגברים.
• אופייני יותר בקרב אנשים לבנים.
  Giant cell arthritis עם מקושרת*
  =סיכון לפתח סוג של כאב ראש מאוד רציני המטופל בסטרואידים
  אם לא מטופל- יכול לגרום לעיוורון

אין אבחנה בלי ESR מוגבר

Question 9

מה הקליניקה של PRM?

Answer 9

תסמינים מקומיים :
- כאבים, נוקשות והגבלה בתנועה בצוואר, כתפיים, זרועות, מותניים וירכיים
- קישיון בוקר, בד”כ מעל לחודש
בד”כ מעל 45 דק’, כלומר,
כאבים בעלי אופי דלקתי
- כאבים סימטריים בי-לטרליים!!!

תסמינים סיסטמיים -
- חום, ירידה במשקל, בצקות
- חולשה, עייפות, דיכאון

התסמינים מופיעים באופן פתאומי

Question 10

מה תהיה האבחנה?

Answer 10

ראשית, חובה שיהיו את 3 הבאים:
גיל ≤ 50
כאב בשתי הכתפיים
עלייה בESR או CRP

+ בנוסף

4 נק’ מהבאים:
1- קישיון בוקר < 45 דק’
בכתפיים או יריכיים
2- כאב בירך או הפחתה בתנועה
3- אין סינוביטיס פריפרי
(סינוביטיס פריפרי יתאים למחלה אחרת)
RF או CCP-4
anti שליליים
2 נק’
(נוגדנים אוטואימוניים-
יכווין ל-Raumatid Arthritis)

ממצאים ב-US
בורסיטיס או טנוסינוביטיס בכתף/בייספס/בירך

שלילת אבחנות אחרות שיכולות לגרום לקליניקה דומה כמו:
1- פולימיוזיטיס דלקת אוטואמיונית בשרירים
יהיה אינזים CPK

2- פיברומיאלגיה, רף הכאב הנמוך,
ירידה בזכרון, שינה לא מרעננת
לא יהיה ESR מוגבר

RA-3
יהיו מפרקים יותר קטנים לפני הכתפיים
יהיו נוגדנים אוטואמיוניים

Question 11

איך נטפל ב- PRM?

Answer 11

טיפול: פרדניזון, סטרואידים
במינון גבוה לזמן ממושך (בין החולים הבודדים)
יוצר שינוי קליני ומעבדתי
(ירידת ESR)

מדכא את המע’ החיסונית ומונע דלקות.
* אם יש נסיגה בקליניקה ושיפור מעבדתי ניתן
להפחית באופן הדרגתי
* בולטת מאוד תגובה מהירה לטיפול תרופתי
* חוסר שיפור  לשקול אבחון מחדש

לקחת בחשבון את תופעות הלוואי
בצקות, עלית לחת דם, OpA, עלייה במדדי סוכר, סימני מתיחה, קטראקט…)
אולי ניתן טיפול מונע לOpA

Question 12

מה זה GCA?
מה הקשר ל- PMR?

Answer 12

Giant Cell Arthritis
= Temporal Arthritis
כאב ראש שנוצר מדלקת של עורקים
בדגש על העורק הטמפורלי והמקסילרי
רקתי, רגישות במגע
(סירוק, שכיבה על הכרית, לעיסה)
לרוב נשים
גם בה נטפל בסטרואידים

10-20% מחולי ה- PMR יפתחו

לחצי מהחולים ב-GCA תהיה PMR

Question 13

מה החשש הגדול בהתפתחות של GCA?

Answer 13

סכנה שתיווצר דלקת באאורטה
יכולה להוביל לעיוורון פרמננטי
(כשלא מטופל בזמן)

Question 14

מה נעשה עם מטופלת עם כאב ראש רקתי
ופגיעה בראיה?

Answer 14

מיד למיון!

Question 15

4 מאפיינים מרכזיים
ל-PMR

Answer 15

1- לרוב נגרמת מדלקת
2- לרוב משפיע על אנשים מעל גיל 50
3- לרוב מופיע בצוואר, כתפיים וזרועות עליונות
4- מחוברת לרוב ל- GCA

Question 16

מה זה
Rheumatoid
Arthritis?

Answer 16

דלקת מפרקים שגרונית

מחלה דלקתית אוטואימונית
* כאבים נפיחות וקישיון מפרקים
* סימטרית!
* בעיקר בידיים
* בעיקר במפרקים קטנים
* סרולוגיה חיובית (בדיקת דם)
* מעורבות סיסטמית
* שכיח ב־1% מהאוכ’ הבוגרת

Question 17

מה תהיה הפתופיזיולוגיה של
RA?

Answer 17

1- שילוב גורמים גנטיים וסביבתיים
2- שינוי בהרכב האנטיגנים
במפרקים הסינוביאלים
(כתוצאה מעישון, זיהום חיידקי מעיים)
3- עירור מע’ החיסון וזיהוי
המפרק הסינוביאלי כ״זר”
4- ייצור נוגדנים כנגד המפרק
5- דלקת במפרקים

Question 18

מה תהיה הקליניקה של RA?

Answer 18

1- כאב מפרקים דלקתי -מעל 5 מפרקים-
גובר לעיתים במנוחה ובשינה ומגביל תנועה
2- קשיון בוקר –תחושה של “תקיעּות” המפרק, לאחר מנוחה/ שנת לילה, משתפר במשך היום
3- דלקת סימטרית (!) במפרק עם נפיחות, אדמומיות וחום מקומי
4- במפרקים הקטנים שבכפות הידיים
(באצבעות הידיים ובשורשי כף היד)
דפורמציות באצבעות כפות הידיים:
Ulnar Deviation
Swan Neck Deformity
Boutonniere Deformity

5- תסמינים סיסטמיים - עייפות, חולשה, הרגשה כללית רעה, ירידה במשקל
6- מעורבות סיסטמית- ריאות,
הלב (דלקת בקרום הלב) העור והדם

Question 19

איך נבצע אבחנה?

Answer 19

אבחנה – קליניקה + סרולוגיה:

סרולוגיה:
1- factor Rheumatoid (RF)-
נוגדן שנמצא ברמות גבוהות בדם של רוב המטופלים הסובלים מהמחלה.
2- Anti CCP -
נוגדן עצמי המכוון נגד ציטרולין (רכיב חלבוני שעבר שינוי שעלול לגרום לתגובה חיסונית נגדו)

RF חיובי
לא מאשר אבחנה
Anti CCP שלילי
לא שולל את האבחנה

RF חיובי במחלות נוספות,
Anti CCP
אם חיובי מאשר אבחנה

צילום רנטגן – במחלה מתקדמת ניתן לזהות פגיעה בעצם בסמוך למפרק
למשל ארוזיות בעצם

Question 20

איזו בדיקה “תסגור לי פינה”
לגבי קיומה של RA?

Answer 20

Anti CCP

Question 21

מה יהיה
הטיפול התרופתי?

Answer 21

DMARDs- disease modifying Anti Rheumatic Drugs:
MTX
פלקוויניל
sulfasalazine
תרופות אנטי ראומטיות משנות מהלך מחלה

אלו תרופות שהוכחו
כמונעות את התקדמות המחלה
יש להתחיל אותן בהקדם האפשרי,
עדיף תוך 3 חודשים

התרופה שבשימוש הנרחב ביותר:
מטוטרקסט MTX
זו תרופה כימותרפית המאטה את קצב הגידול וההתרבות תאים בגוף

בסרטן מדובר בעצירת תאים סרטניים

ב-RA מדובר בעצירת תאים מקדמי דלקת

ב-RA המינונים הם נמוכים ביותר ולכן גורמים לפחות ת”ל.
עד שממשפיעה בד”כ נותנים פרדניזון

Question 22

איזה טיפול יכול להינתן שאינו תרופתי?

Answer 22

טיפול שאינו תרופתי:
1- פיזיותרפיה - להחזרת תפקוד נורמלי ככל הניתן של המפרקים שנפגעו.
2- הידרותרפיה - משפרת תסמונות כאב כרוניות.
3- ריפוי בעיסוק - תחום חשוב שמטפל באופן פרטני ומותאם אישית במוטוריקה העדינה
שבכפות הידיים לפי חומרת המחלה. הריפוי בעיסוק כולל גם התאמה של עזרים לתפקוד כמו
טבעות וסדים לאצבעות ולשורשי כפות הידיים.

Question 23

דלקת מפרקים סימטרית בכפות הידיים
בכף יד ימין ובכף יד שמאל וקישיון של המפרקים הנמשך מעל ל-45 דק’ אופייני ל..?
א-אוסטאוארטריטיס – דלקת מפרקים ניוונית
ב-ראומאטואיד ארטריטיס-
דלקת מפרקים שגרונית
ג- לופוס – זאבת
ד-אוסטאופרוזיס – הידללות העצם

Answer 23

ב

Question 24

כיצד ניתן לאבחן ראומאטואיד ארטריטיס ?
א-לפי הקליניקה בלבד (תלונות החולה)
ב-לפי הקליניקה + נוגדנים אוטואימוניים
ג-לפי צילומי רנטגן המראים פגיעה בעצם
ד-ביופסיה של מפרקים גדולים

Answer 24

ב