כאבי גב סיסטמיים- חלק א

Question 1

מהי ראומותולוגיה?

Answer 1

מקצוע שכולל מחלות דלקתיות
(בדגש על מחלות מפרקים דלקתיות)
בעלות מנגנון אוטואמיוני דלקתי

דוגמאות: ראומטו-הידרטריטיס, לופוס,
Ankylosing spondylitis,
פסוראטיק ארטריטיס PsA
מעורבות מפרקית ב-IBD
Inflamatory Bowl Diseas: קרוהן, קוליטיס

Question 2

מה קורה הרבה פעמים במחלות ראומתולוגיות?

Answer 2

הרבה פעמים הן משפיעות לא רק על המפרקים אלא משפיעות באופן סיסטמי
(דלקות בעין, דלקת המסתמי הלב)
מחלות סיסטמיות= System

Question 3

מה היא מחלה סיסטמית?

Answer 3

מחלה אשר משפיעה על מספר רקמות, איברים, מערכות ואף על כל הגוף

Question 4

מהן
SpondyloArthropathies?

Answer 4

משפחה הכוללת בתוכה מחלות דלקתיות בעמ”ש
כלומר, כולן עלולות לגרום לכאב גב תחתון בעל אופי דלקתי

Question 5

האם יש משקל לגנטיקה במחלות ממשפחת
SpondyloArthropathies?

Answer 5

לרוב, קיים קשר גנטי:
לנוכחות גן שנקרא
HLA- b27

Question 6

אילו תופעות סיסטמיות/ממצאים יתלוו ל-
SpondyloArthropathies?

Answer 6

נוכחות של:
1- דקליטיס- Dactylitis
אצבעות נפוחות

2- Enthesitis אנטזיטיס
דלקת באזור שבו גידים ורצועות עושים אנסרציה לעצם, למשל: גיד אכילס

3- סינוביטיס-
דלקת של מפרק סינוביאלי

4- אוביאיטיס- Uveitis
דלקת בעיניים

Question 7

האם נוכל לזהות נוגדנים אוטואימוניים ל-
SpondyloArthropathies
בבדיקת דם ?

Answer 7

בד”כ אין נוגדנים אוטואימוניים בבדיקת דם סרונגטיביות

Question 8

האם כשיש לאדם גנטיקה של
HLA- B27
חייב המציאות שיפתח מחלה אוטואמיונית?

Answer 8

יש פוטנציאל לאוטואמיוניות
אך מופע של מחלה אוטואימוניות
לא חייב המציאות
מערכת החיסון יכולה לגלות גמישות

Question 9

האם סביר שלחולה ב-
SpondyloArthropathies
יהיה גן
HLA- B27?

Answer 9

סבירות גבוהה בהחלט

Question 10

מהו כאב גב דלקתי?

Answer 10

1- מופיע במנוחה, מוקל בפעילות

2- קישיון בוקר משמעותי- נוקשות של הגב והמפרקים, אשר מקשה על תפקוד בבוקר

3- בד”כ בגילאים מתחת ל- 40
מהלך כרוני ולא פתאומי

4- מגיב היטב לנוגדי דלקת

Question 11

מה היא
Psoriatic Arthritis
PsA?

Answer 11

מחלה אשר החולה סובל משני ביטויים מרכזיים:

1- דלקת מפרקים
(בעיקר אקסיאלית- בעמוה”ש) Arthritis
2- ומחלת עור בשם פסוריאזיס

Question 12

מה הביטוי של פסוריאזיס עורי?

Answer 12

פסוראזיס- מצב דלקתי בעור
בעל מנגנון אוטואמיוני.
ישנו שגשוג והתרבות מהירה של תאים בעור.
עודף ייצור התאים יוצר רבדים בעור עם קשקשים ונגע דלקתי.

אם באופן תקין, תאי העור באפידרמיס אמורים
לנשור ולהתחלף (לתאים החדשים לוקח חודש להגיע לחלק העליון של האפידרמיס)
בפסוריאזיס יש מצב דלקתי שיוצר עודף יצור של תאים, תוך מספר ימים.
נוצרים רבדים רבים בעור, עם קשקשת.

בבדיקה גופנית נראה נגע אדום שנראה דלקתי ומעליו תאי עור רבים.

Question 13

מהי האפדימיולוגיה של
Psoriatic Arthritis
PsA?

Answer 13

1- שכיחות שווה לגברים ונשים

2- 1-3% שכיחות של פסוריאזיס

3- שמתוכם כ-30% יפתחו PSA

4- נפוץ בעשור הרביעי- חמישי לחיים
(גיל ממוצע 37)

5- למחלה יש רקע גנטי ברור
ב-40% מהחולים קיים רקע משפחתי של פסוריאזיס או דלקת מפרקים פסוריאטית.

Question 14

מהי הפתופיזיולוגיה של
PsA?

Answer 14

1- קיימת נטייה גנטית ו\או גנטיקה נוספת.
HLA-B27

*HLA
מולקולות על גבי התאים שלנו האחראיות על ויסות מערכת החיסון
27B HLA -
נטיית מע’ החיסון לאוטואימוניות
וגרימת מחלות פרקים דלקתיות

2- הפעלה של מערכת החיסון מסיבה לא ברורה
טריגרים חשודים: זיהומים או טראומה

3- הפעלת תהליך דלקתי
בעור פסוריאזיס
ובמפרקים ארטריטיס

Question 15

מה הקליניקה של
PsA?
מהם חמשת הצורות
של מעורבות מפרקים ב- PsA?

Answer 15

1- המפרקים המרוחקים של אצבעות הידיים DIP

2- מעורבות של פחות מחמישה מפרקים בגוף כולו, ללא פיזור סימטרי. Oligo-Arthritis

3- מעורבות מפרקית סימטרית הכוללת בעיקר את אצבעות הידיים והרגליים.

4- דלקת מפרקים הרסנית במפרקי אצבעות הידיים והרגליים. נדירה

5- התייצגות אקסיאלית - מפרקי עמוד השדרה ומפרקי אגן הירכיים SIJ!!!

Question 16

מהי הקליניקה של PsA?
(5)

Answer 16

1-ארטריטיס אקסיאלית
מתוך חמש הצורות של מעורבות
מפרקים למחלה זו נתמקד בה.
2- פסוריאזיס
3- מעורבות של הציפורניים
* יחודי ל PsA
4- מעורבות מפרקית של
דקטליטיס\ אנטזיטיס \ סינוביטיס
5- מעורבות חוץ מפרקית- אובאיטיס

Question 17

אילו כאבים יבואו לידי ביטוי בארטריטיס אקסיאלי
(מעורבות עמ”ש)?

Answer 17

כאב גב דלקתי
בעיקר עמ”ש- צווארי סרוויקלי ופחות מותני!
Sacro-iliac joint
חד צדדית - יותר בולטת
ולעיתים דו”צ.

Question 18

אלו שינויים בציפורניים אנו יכולים לראות במצב של פסוריאזיס?

Answer 18

1- horizontal ridging-
קווים הוריזונטלים על הציפורן
-2 onycholysis- ציפורן מתרוממת
(יכול לבלבל עם פטריה)
3- pitting- חורים קטנים על הציפורן
4- yellowish discoloration
5- dystrophic hyperkeratosis-
עיבוי של הציפורן

Question 19

כיצד נעשית האבחנה ל- PsA?

Answer 19

למחלה זו האבחנה יכולה להיות קלינית בלבד (על סמך אנמנזה ובדיקה גופנית).

בבדיקות מעבדה נראה עלייה במדדי דלקת
CRP, ESR,
לויקוציטוזיס (עליה בתאי דם לבנים)

לא נראה נוכחות של נוגדנים אוטואימיונים בדם,

בניקור מהמפרק נזהה נוזל דלקתי.

בהדמייה-
ממצאים מצילום/CT יתאימו ל- PsA

בבדיקות גנטיות ימצא גן ה- HLA -B27

Question 20

מהו הטיפול ב- PsA?

Answer 20

הטיפול ייקבע ע”י ראומטולוג \ רופא עור.
בדומה לטיפול במחלות מפרקים דלקתיות אחרות הטיפול יכול לכלול:
-פיזיותרפיה
-סטרואידים
NSAIDS-
-כימו במינון נמוך-מטטורקס
-טיפול ביולוגי ספציפי- נוגד מולקולה דלקתית
anti TNF- Humira

Question 21

PsA אקסיאלית
היכן לרוב דלקת המפרקים?

א- עמ”ש צווארי ומפרק ה Sacroiliac joint
ב- עמ”ש מותני ומפרק ה Sacroiliac joint
ג- עמ”ש צווארי ומפרק Acromioclavicular
ד- עמ”ש מותני ומפרק Acromioclavicular

Answer 21

א

Question 22

מהו
AS- ankylosing spondylitis?

Answer 22

דלקת חוליות -Spondyl
מקשחת -Ankylosing
דלקת חוליות מקשחת.

זוהי מחלה דלקתית של המפרקים בין חוליות עמוד השדרה וב- SIJ.
מחלה זו מתבטאת בקשיחות עמוד שדרה והיא יכולה גם להתבטא באופן סיסטמי במערכות נוספות בגוף. מחלה אקסיאלית!

Question 23

מהי האפידמיולוגיה של
AS?

Answer 23

שכיחות - 0.5%

גברים חולים פי 3 במחלה מאשר נשים.

הופעת המחלה: גילאי 15-40

Question 24

מהי הפתופיזיולוגיה של AS?

Answer 24

תגובה דלקתית במפרקי
intervertebral (Between the Vertebral Bodies) facet, sacroiliac

1- הרס של המפרקים
וציפוי שלהם ברקמה פיברוטית.

2- הרקמה הפיברוטית (סיבית) מקשיחה את
האיזור ומגבילה את התנועה.

3- בנוסף, יצירת עצם בקצוות גוף החוליה
ואיחוי בין החוליות

דלקת מתמשכת גורמת להרס של תאי המפרק
>הסננת/חדירת פיברובלסטים
אשר מחליפים את התאים ההרוסים.
>הפעלת אוסטאובלסטים אשר בתורם
הופכים את הרקמה הפיברוטית לרקמת עצם

Question 25

מכורח מה
נהיית התאחות ב- AS?

Answer 25

1- מכורח ההתאחות של החוליות- יצירת עצם
2- ומכורח היווצרות רצועות רקמה סיבית- פיברוטית

Question 26

מהי הקליניקה של
AS?

Answer 26

1- כאב גב דלקתי בעיקר תחתון,
יותר מ-3 חודשים כרוני
2- Sacro-iliac joint
מעורבות סימטרית!
יתבטא ככאב בישבן/באגן
3-אנטזיטיס- למשל בגיד אכילס
או fasciitis Plantar עם כאב בעקב המזכיר דורבן וקושי לדרוך על כף הרגל בעיקר בבוקר.
4- במצב מתקדם- אבדן לורדיוזיס
5- אובאיטיס-
המעורבות החוץ מפרקית הכי בולטת
6- פחות מעורבות של הצוואר, פחות דלקות מפרקים פריפריות, בהשוואה לPSA

Question 27

איך נעשית האבחנה ל- AS?

Answer 27

1- קלינית- חשוב לשים לב לכאב גב דלקתי,
לרוב בגברים צעירים
2- הדמייה- צילום \ CT \ MRI
ארטריטיס אקסיאלית נראה ממצאים בעמוד השדרה, איחוי חוליות, סאקרואיליאיטיס
3- מעבדה- עליה מתונה במדדי
דלקת ללא זיהוי של נוגדנים אוטואימוניים
4- בדיקות גנטיות נוכחות של HLA-B27

Question 28

מהו הטיפול ל- AS?

Answer 28

לא ניתן לעצור את המחלה
אך כן ניתן להאט את ההתקדמות שלה.

*פיזיותרפיה ופעילות גופנית חובה!
הפסקת עישון -
עישון מאיץ את ההתקדמות המחלה.

*טיפול תרופתי -
1- NSAIDS - במינונים גבוהים.
טיפול ביולוגי - 2
TNF חסמי
17IL

Question 29

בן ,35 מגיע אליכם לקליניקה בתלונה של עייפות וכאבי גב מזה כחודש. בנוסף, המטופל מתאר כי מתקשה לקום מהמיטה בבוקר,
תחושה אשר משתפרת עם תנועה.
שולל מחלת חום לאחרונה או סיפור של חבלה.

שאלה 1: אילו פרטים נוספים באנמנזה
יסייעו לכם לבסס את האבחנה?

1- תלונה נוספת ממנה סובל המטופל-
דלקת בלחמיות העיניים.
2- מחלת רקע ממנה סובל המטופל-
עיבוי באיזור גיד אכילס
3- המטופל מאובחן כסובל
מפסוריאזיס עורי מזה כ-6 שנים
4- תסמינים המכוונים לכאבים SIJ באיזור

Answer 29

3

Question 30

אותו סיפור מקרה כמו בשאלה הקודמת:
מה יחזק את האבחנה בכך שמדובר בדלקת מפרקים פסוריאטית?

1- גנטיקה חיובית ל- HLA-B27
2- כאב גב צווארי
3- אין למטופל שינויים בציפורניים
4- איחוי חוליות לומבריות

Answer 30

2

Question 31

במה יתאפיינו מחלות מעי דלקתיות?

Answer 31

אוטואמיוניות, לרוב בצעירים, גורמות לדלקת מתמשכת (כיבים, ארוזיות) במע’ העיכול
כאבי בטן, התכווצויות, שלשולים
מחלות כרוניות עם התלקחויות והפוגות לאורך השנים, לרוב דורשות טיפול תרופתי קבוע
20% פוגע במערכות נוספות מלבד מע’ העיכול

Question 32

מהי מחלת הקרוהן?

Answer 32

קרוהן היא מחלה המאופיינת בדלקת כרונית שיכולה לערב כל חלק במערכת העיכול-
מהפה עד האנוס.

לרוב נוטה להופיע בחלק הסופי של המעי הדק (אילאום) ובתחילת המעי הגס (איליו- סקל).

שם נראה דלקת-
כיבים, פצעים שטחיים, ארוזיות כיבים עמוקים

המחלה מופיעה גם בשכבות המעי העמוקות.

המחלה אינה רציפה לאורך המעיים היא מאופיינת בקפיצות מאזור לאזור- Skip lesion

Question 33

מהי
ulcerative colitis?

Answer 33

מחלה זו מוגבלת למעי הגס בלבד,
בחלקו או בכולו.
היא מתחילה מהאנוס ועולה למעי הגס.

מחלה זו פוגעת ברירית המצפה את דופן המעי הגס וגורמת לפעצים שטחיים (ארוזיות).

הדלקת במחלה זו היא רציפה ולא “מדלגת”

סימפטום למחלה זו הוא שלשול דמי וחום.

Question 34

למה גורמות מחלות המעי הדלקתיות
IBD?

Answer 34

מחלות המעי הדלקתיות כדוגמאת קרוהן וקוליטיס כיבית הן מחלות אוטואימוניות המופיעות בעיקר אצל צעירים. מחלות אלו גורמות לדלקת מתמשכת בה יש כיבים וארוזיות במערכת העיכול. הסימפטומים של מחלות אלו יהיו כאבי בטן, התכווצויות, שלשלולים. אלו מחלות כרוניות עם התלקחויות והפוגות לאורך השנים ולרוב ידרשו טיפול תרופתי קבוע. ב-20% התהליך הדלקתי פוגע במערכות נוספות מלבד מערכת העיכול

Question 35

כיצד כאב יבוא לידי ביטוי בדלקת מפרקים אקסיאלית עם מחלות מעי?

Answer 35

כאב יופיע בעיקר בגב התחתון, באזור הסאקרום.
הפעילות של דלקת אקסיאלית אינה תלויה בתזמון פעילות מחלת המעי.
הדלקת יכולה להופיע גם בחולים בהם מחלת המעי נמצאת בהפוגה.

לכן, בחולה צעיר עם כאב גב תחתון עלינו לשאול באנמנזה על תלונות גסטרואינטסטינאליות.

Question 36

אם מגיע לקליניקה בחור צעיר
עם קרוהן או כוליטיס המתלונן על כאבי גב, מה עלינו להכניס לאבחנה מבדלת?

Answer 36

כאב גב דלקתי
מעורבות מפרקית
במחלות מעי דלקתיות