כאבי גב מוקרנים- חלק ב

Question 1

מה היא כולציסטיטיס כרונית
Biliary Colic?

Answer 1

כולציסטיטיס = דלקת של כיס המרה
עלולה להיות להיות חריפה או כרונית.

כיס המרה הוא איבר קטן הממוקם בצמוד לכבד, שהפרשותיו מסייעות בתהליך העיכול.

נוזל המרה מיוצר בכבד ונאגר בכיס המרה.

לאחר אכילה, כיס המרה מתכווץ והמרה מופרשת אל דרכי המרה ומשם אל התריסריון.

תפקיד נוזל המרה לפרק שומנים

Question 2

למה נוצרות אבנים בדרכי המרה?
(2)

Answer 2

אבנים בדרכי המרה נוצרות
1- מחוסר איזון בהרכב של מיצי המרה או
2- מאי תזוזה של נוזל המרה (סטזיס) למשל בזמן צום, כשאין ארוחות שומניות
או בהיריון (יש קשר להפרשת פרוגסטרון)
ונוצרים משקעים בתוך כיס המרה.

לרוב האבנים עשויות מכולסטרול
הגוף מפריש יותר מידי כולסטרול
לכיס המרה והוא מתגבש לכדי אבנים
אך אין קשר לרמת הכולסטרול בדם

נוכחות אבנים בכיס המרה היא
פוטנציאל לסיבוכים אך הרוב המוחץ
א-סימפטומטי ואינו זקוק לטיפול.

Question 3

מה הסיבוך שעלול להיווצר מנוכחות אבנים בכיס המרה?

Answer 3

כוליציסטיסיס (דלקת בכיס המרה) אקוטית או כרונית עם כאבים עזים/ זיהומים/ פנקריאטיטיס

Question 4

אילו שני מצבי דלקת יש בכיס המרה?

Answer 4

1- דלקת אקוטית של כיס המרה
=כוליציסטיטיס אקוטית

2- דלקת כרונית של כיס המרה
כוליציסטיטיס כרונית = Biliary Colic
רלוונטית יותר לענינינו: כאבי גב מוקרנים

Question 5

מה יהיה הגורם ל- Biliary Colic?

Answer 5

גורם:
חסימה של מוצא כיס המרה ע”י אבן והתכווצות של כיס המרה כנגד החסימה בנסיון לסחוט את מיצי המרה קדימה לצינור המרה.
ההתקלות של כיס המרה בחסימה שיוצרת האבן,
מייצרת לחץ גדול וכאב עז.

Question 6

מה תהיה הקליניקה של
כוליציסטיטיס כרונית Biliary Colic?
(7)

Answer 6

קוליק= כאבי בטן התקפיים
1-כאב עוויתי, התקף, גל של כאב

2- כאב לוחץ ברביע ימני עליון בבטן המקרין לגב\שכמות\כתף ימין.

3- כאב לסירוגין !! נמשך 1-5 שעות
אם מעל 24 שעות,
כנראה מדובר בדלקת אקוטית

4- ב-50% מופיע כשעה לאחר האוכל
בעיקר אם הוא שומני

וזאת מפני שאחרי ארוחה שומנית סביר שכיס המרה יתכווץ כדי לסייע בפירוק השומנים
למה דווקא שעה?
כי אחרי שעה/שעה וחצי הקיבה דוחפת את המזון קדימה לתרסריון, ואז נדרשת הפרשה של מיצי מרה לתרסריון.

עוד נראה:
5- בחילות והקאות
6- גאזים: נפיחות וגיהוקים

7- רגישות במגע ברביע ימני עליון בבטן RUQ
נראה בבדיקה רגישות בלחיצה

Question 7

איך נאבחן
כוליציסטיטיס כרונית
Biliary Colic?

Answer 7

קליניקה אופיינית
+US
באמצעות גלי קול,
ללא כאב וללא קרינה
נדמה את כיס המרה
ונראה אם יש אבנים

Question 8

האם ניתן לאבחן
כוליציסטיטיס כרונית
בבדיקת דם?

Answer 8

כוליציסטיטיס כרונית
לא נוכל לראות בבדיקת דם
האבנים לא גוררות דלקת משמעותית
עם הרבה תאי דם לבנים.

כוליציסטיטיס אקוטית ניתן לראות בבדיקת דם
עם עלייה של אינזימי מרה
(ALP, GGT)

Question 9

איך נטפל בכוליציסטיטיס כרוני?

Answer 9

הסרת כיס מרה בניתוח לפרוסקופיה
ניתוח אלקטיבי – כלומר לא דחוף!

עד הניתוח- נמליץ להימנע ממאכלים שומניים
וארוחות גדולות.

Question 10

מה היא שלבקת חוגרת
SHINGELS
Herpes zoster?

Answer 10

בעברית: שלבקת חוגרת
שלבקת- וירוס ההרפס
חוגרת- הפריחה ע”ג העור היא בצורת חגורה

נגרמת על ידי נגיף (וירוס) ה- Varicella zoster
השייך למשפחת נגיפי ההרפס

הנגיף גורם לשתי מחלות/
פתולוגיות קליניות מוכרות:

1- זיהום ראשוני- אבעבועות רוח

2- התפרצות (רהאקטיבציה של הוירוס הרדום במערכת העצבים) שלבקת חוגרת

Question 11

מה היא האפידימיולוגיה של שלבקת חוגרת?

Answer 11

1- בארה״ב, 98% מהאוכלוסייה נחשפו לנגיף.
2- אחד מתוך שלושה אנשים
יפתחו שלבקת חוגרת
3- הסיכון לחלות עולה עם הגיל,
ומגיע ל-50% מעל גיל 85
4- סיכון מוגבר במדוכאי חיסון

Question 12

מה היא הפתופיזיולוגיה של שלבקת חוגרת?

Answer 12

1- הדבקה ראשונית
(אבעבועות רוח- varicella הדבקה טיפתית)

2- הנגיף עובר דרך עצב סנסורי, מגיע לגנגליון של עצב ספינלי ושם נשאר רדום במע׳ העצבים
Latency

3- עד שמתפרץ כשלבקת חוגרת
(לאחר שנים/אחרי דיכוי חיסוני/עם עליית הגיל)
מגיע דרך העצב לאיזה שהוא דרמטום

• היחלשות מע’ החיסון מהווה גורם סיכון להתפרצות (במבוגרים)
• לא ניתן לצפות אצל מי יתפרץ הנגיף
  או כמה פעמים יתפרץ

Question 13

מה המהלך הקליני של שלבקת חוגרת?

Answer 13

יתכנו כאבים או אי נוחות
המקדימים את הפריחה בשבוע

כאבים אלו מוגבלים לדרמטום אחד-שניים בעור
בצד אחד של הגוף.

בהמשך מופיעה פריחה חד צדדית באזור של
דרמטום אחד או שניים צמודים,
ללא מעבר של קו האמצע.

ולכן כשיש כאב גב, בעיקר אם הוא חד צדדי, (שורף/מעקצץ), נבקש להוריד את החולצה כדי לבחון האם ישנה פריחה

הפריחה הופכת לשלפוחיות (וזיקולות) המכילות
ריכוזים גבוהים של הנגיף, ולכן מדבקות.

תוך 7-10 ימים הפריחה מגלידה ואינה מדבקת

היא נעלמת לגמרי תוך 2-3 שבועות, אך יכולים
להישאר ממנה שינויי פיגמנטציה וצלקות.

הפריחה מלווה בכאב חזק ומציק, לרוב בעל
אופי שורף, שנמשך למשך עד כ-30 ימים.

Question 14

מה הסיבוך השכיח ביותר של שלבקת חוגרת?

Answer 14

Postherpatic neuralgia

אחרי זיהום של הרפס, כאב ממקור עצבי
בהגדרה:
כאב הנמשך מעל 3 חודשים מהופעת הפריחה

בעיקר במבוגרים, מעל גיל 60
כשיש כאב חזק בזמן הפריחה

כאב שורף, חד, מגרד, דוקר,
יכול להיות המשכי או התקפי

כמובן, ממוקם לדרמטום

Question 15

מה יהיה הטיפול בשלבקת חוגרת?

Answer 15

1- תרופות נוגדות וירוס:
אציקלוויר (זובירקס) או Valtrex
תרופות אנטי-ויראליות סיסטמיות,
משפיעות באופן מערכתי.
אלה יקצרו את משך המחלה, יפחיתו את הכאב ואת הסיכון לפוסט הרפתיק נוירולגיה

2- במבוגרים ניתן גם סטרואידים (פרדניזון)

3- משכחי כאבים עד לרמת אופיאטיים
בעיקר אם מדובר בפוסט הרפתיק נוירלגיה

4- טיפול תומך בנגעים מים וסבון, לכסות את השלפוחיות חשוב לשמור על הנגעים נקיים ויבשים על מנת למנוע זיהום חיידקי שלהם.
למשל משחת קלמין לייבוש ולגרד

חשוב מאוד!
להימנע מחשיפה לנשים בהיריון
או במדוכאי חיסון
לפחות עד להופעת הגלדים

Question 16

איזה חיסון נכנס לאחרונה לסל הבריאות לשלבקת חוגרת?

על מה התבסס החיסון הישן?

Answer 16

Shingrix
(החל מ-1 ביולי 2023)
יעיל וטוב

החיסון כלול בסל הבריאות לבני 65 ומעלה
או לבני 18 ומעלה הסובלים מדיכוי חיסוני
(סיכון מוגבר לשלבקת חוגרת)

ניתן בשתי מנות
השניה ניתנת לארח חודשיים עד שישה

Zostavax החיסון הישן
פחות יעיל, אסור לתת למדוכאי חיסון
משום שהוא חי-מוחלש.

Question 17

מה זה נפרוליתאזיס?

Answer 17

Renal Colic אבנים בדרכי השתן

Renal Colic
הינו כאב חריף הנגרם מאבנים במע’ השתן: בכליות, אגן הכליה, שופכן
שלפוחית השתן והשופכה

Question 18

היכן נמצאות הכליות ומה תפקידן?

Answer 18

הכליות ממוקמות בחלק האחורי של הבטן.

תפקיד הכליות הוא לסנן תוצרי פסולת
מהדם ולהעבירם אל השופכן והחוצה דרך השתן.

בסוף התהליך,
שב הדם המטוהר מהכליות אל הגוף

Question 19

מה היא האפידמיולוגיה
וגורמי הסיכון של נפרוליתאזיס? (4)

Answer 19

יותר בגברים מנשים

פיק: גילאי 45-70

גורמי סיכון:
1- היסטוריה אישית או משפחתית
2- התייבשות, מיעוט בשתייה מים
3- שימוש במשתנים (בעיקר פוסיד)
4- לאחר כריתת מעי- ענין מטבולי-
משפיע על רמת האוקסלט בדם (ובשתן)

*אוקסלט- חומצה אורגנית שיודעת להתרכב עם סידן וליצור משקעי סידן
בדמות אבנים בדרכי שתן

סוג האבנים הנפוץ ביותר הן אבני סידן ואוקסלט

Question 20

מה תהיה הקליניקה/הסימנים
של אבנים בדרכי השתן?
(7)

Answer 20

הקליניקה תהיה תלויה בגודל ובמיקום האבנים.
אבנים קטנות, יכולות להיות א-סימפטומטיות

RENAL COLIC
1- כאב חד צדדי, עוצמתי ועוויתי במותן, התקפי, 2- מחמיר עם הזמן, דווקא לא נחלש..
(Biliary Colic-בשונה מ)

3- מקרין קדימה לבטן תחתונה, מפשעה, לפות/אשכים או פרינאום.

4- רגישות בניקוש מותני בבדיקה גופנית

5- דם בשתן- המטוריה (נראית בעין או בסטיק שתן)

6- כאבים במתן שתן, דחיפות
“UTI ותכיפות מוגברת “מחקה

7- בחילות, הקאות

כשניפגוש קליניקה של כאב חד, בצד אחד של הגב/מותן חשד יעלה מיד לנפרוליתאזיס

Question 21

איך נאבחן נפרוליאתזיס?

Answer 21

1- אנמנזה ובדיקה גופנית (ניקוש מותני)

2- מעבדה: -סטיק שתן
האם יש תאי דם אדומים
-בדיקת תפקודי כליות

3- הדמיה- US, CT, צילום
לזיהוי אבנים, מיקומם והאם יש חסימה
ואז נראה: הרחבת אגן כליה, הידרונפרוזיס

Question 22

מה יהיה הטיפול באבנים בכליה- נפרוליאתזיס?

Answer 22

1- אם צריך טיפול דחוף - מיון
(במקרה של מטופל חולה ומבוגר, עם הקאות, כאבים עזים בלתי פוסקים)

2- שמרני
אם האבנים קטנות > 1 ס”מ,
ללא סיבוכים (אין זיהום או החמרה כלייתית)
-ניתן לעקוב- רוב האבנים קטנות ויצאו עם השתן
-להמליץ להרבות בנוזלים
-מתן משככי כאב
יעזרו לכאב וכן להרפיית השופכן NSAIDS
עוד להרפיית שרירי השופכן והערמונית- טאמוסולין (תרופה)

הרפיית השופכן תאפשר לאבן לנוע
ובסופו של דבר לצאת החוצה

3- טיפול התערבותי/ניתוחי
-ריסוק של האבנים עם גלי קול
או
-שליפת אבנים -אורתורוסקופיה

Question 23

בן 45, עם כאבים בצד ימין של הגב ובחילות.
יש הקרנה של הכאב לבטן.
ללא חום או צמרמורת,
בבדיקה יש רגישות קלה בבטן ימין עליונה
אך גם רגישות בניקוש מותני

א- באילו מצבים רפואיים אתם חושדים?
מה בבדיקה הגופנית מכוון לכל אחד מהם?
ב- אילו שאלות נוספות רלוונטיות
כדי לכוון לגורם לכך?

Answer 23

החשד: אבנים בדרכי שתן
בשל הרגישות בניקוש המותני
עוד נשאל:
האם ידוע על אבנים אצלך או במשפחה? התייבשת?
משתמש בתרופות מסוימות?
האם יש דם במתן שתן?
כאב חזק שרק הולך ומתגבר?
כאב במתן שתן?

עוד חשד: מרה (כולציסטיסיס)
בשל רגישות RUQ
נשאל: האם קשור לארוחות?
האם ידוע על אבנים בכיס מרה?

Question 24

בן 45, עם כאבים בצד ימין של הגב ובחילות.
יש הקרנה של הכאב לבטן.
ללא חום או צמרמורת,
בבדיקה יש רגישות קלה בבטן ימין עליונה
אך גם רגישות בניקוש מותני
מה הצעד הבא שיש לעשות?

א- אולטראסאונד לכבד ודרכי מרה
ב- CT בטן
ג- בדיקת שתן
ד- בדיקת דם לתפקודי כליות

Answer 24

ג- בדיקת שתן
בדיקה קלה, זמינה ומהירה
ניתנת לביצוע על המקום
אם אין תאי דם אדומים בבדיקה זו,
פחות סביר שיהיו אבנים בדרכי השתן

נוכחות של אבנים ממש סורטת את הדופן הפנימי של השופכן מה שיגרום למיקרו דימום.

בהמשך, אשלח ל-US לכיס המרה

Question 25

Pyelonephritis מה היא ?

Answer 25

Urinary Tract Infection
דלקת של מערכת השתן העליונה

נגרמת מזיהום חיידקי אשר ברוב המקרים התפשט מדרכי השתן התחתונות.

*נתמקד בעליונה כעת משום שהיא זו שתגרום לקליניקה של כאב גב/מותן

Question 26

מה תהיה הפתופיזיולוגיה של פיאלונפריטיס?

Answer 26

זיהום במערכת השתן התחתונה
שעלתה אל מערכת השתן העליונה (כליות)

החיידק השכיח ביותר הוא E. Coli
,GI-נמצא במערכת ה
מהמעיים (הגיינה לקויה)

עוד חיידקים:
Proteus, Enterobacter

פחות נפוץ:
יכול להיות גם Hematogenous Infection
פיזור המטוגני (זיהום בדם או ממערכת אחרת שיגיע בסוף לכליות)

Question 27

מה היא
האפידמיולוגיה של פיאלונפריטיס?

Answer 27

יותר שכיח בנשים
E-coli המחולל הנפוץ הוא

Question 28

מה הם גורמי הסיכון לפיאלונפריטיס? (8)

Answer 28

1- נשים - בשל מבנה אנטומי
השופכה יותר קצרה (דרך קצרה לחיידקים)

2- רפלוקס של שתן Vesicoureteral reflux
השתן זורם אחורה משלפוחית השתן לשופכן- חיידקים מטפסים למעלה

3- פגם אנטומי במבנה מערכת השתן

4- סכרת

5- מחלות של בלוטת הערמונית

6- קיום יחסי מין

7- קטטר

8- אבנים בכליות ובדרכי השתן-
הנוזל תקוע וחיידקים יכולים להתרבות

Question 29

מה תהיה הקליניקה
של פיאלונפריטיס?
(8)

Answer 29

1- חום, צמרמורת ותחושה כללית רעה
2- כאב בגב תחתון או במותן, לרב חד”צ
3- רגישות בניקוש מותני
4- בחילות והקאות
5- עכירות או ריח לא נעים מהשתן
6- כאב במתן שתן,
7- תכיפות ודחיפות במתן שתן
8- רגישות בבטן תחתונה (סופרא פובית)

Question 30

איך תעשה האבחנה לפליאלונפריטיס?
(5)

Answer 30

1- רגישות בניקוש מותני
עם הקליניקה שתוארה (חום, צמרמורות, בחילות, הקאות, כאבים יורנרים…)

2- בדיקת שתן - נראה לויקוציטים (תאי דם לבנים)
וניטריטים (תוצרי פירוק של חיידקים)

3- בבדיקת דם- נוודא שאין החמרה בתפקודי כליות (קריאטינין)

4- כליות US
עשוי להראות בצקת ודלקת באיזור הכליה

5- תרבית שתן - מאבחנת את סוג החיידק
חשוב בעיקר לנשים עם דלקות שתן חוזרות. תרבית שתן תאבחן את סוג החיידק ואז ניתן לתת טיפול אנטיביוטי ספציפי לחיסול החיידק

Question 31

מה יהיה הטיפול בפיאלונפריטיס?

Answer 31

טיפול אנטיביוטי
(לרוב, אמפירי- לא נחכה לתרבית)
להרבות בנוזלים
משככי כאבים