Vasculites et connectivites systémiques - Dre Riopel (AR)

Question 1

Nommer deux colorations spéciales utiles dans l’évaluation des vasculites et le résultat attendu

Answer 1

Trichrome de Masson: met en évidence la nécrose fibrinoïde (rouge), bonne différenciation de la média (rouge) et de la fibrose intimale (bleue), limitantes élastiques relativement bien visualisées.
Weigert ou Verhoeff : évaluation des limitantes élastiques.

Question 2

Nommer les quatre mécanismes pathophysio des vasculites immunologiques non-infectieuses

Answer 2

dépôts de complexes immuns
anticorps ANCA
anticorps anti-cellules endothéliales
cellules T auto-réactives

Question 3

Nommer 4 causes de vasculites des petits vaisseaux à dépôts de complexes immuns

Answer 3

lupus
hypersensibilité médicamenteuse
infection (ex PAN avec hépatite B)
cryoglobulinémie
purpura d’Henoch-Schonlein
maladie de Goodpasture

Question 4

Nommer les deux types d’ANCA et leurs maladies associées

Answer 4

PR3-ANCA : granulomatose avec polyangéite (Wegener)
MPO-ANCA : polyangéite microscopique et granulomatose avec polyangéite éosinophilique ( syndrome de Churg-Strauss)

Question 5

Quel est le résultat attendu en immunofluorescence et en microscopie électronique dans les vasculites à ANCA?

Answer 5

absence de marquage et de dépôts de complexes immuns (pauci-immun)

(sauf pour fibrinogène dans les croissants)

Question 6

Nommer une vasculite causée par des anticorps anti-cellules endothéliales

Answer 6

Kawasaki

Question 7

Nommer deux vasculites qui atteignent les gros vaisseaux

Answer 7

artérite à cellules géantes
takayasu

Question 8

Nommer deux vasculites qui atteignent les vaisseaux de moyen calibre

Answer 8

polyartérite noueuse
kawasaki

Question 9

Nommer trois vasculites pauci-immunes

Answer 9

polyangéite microscopique
granulomatose avec polyangéite (Wegener)
granulomatose avec polyangéite éosinophilique (Churg-Strauss)

Question 10

Nommer deux vasculites qui atteignent les veines en plus des artètes

Answer 10

Buerger (thromboangéite oblitérante)
Behçet (neutrophiles)

Question 11

Décrire l’aspect classique de l’artérite à cellules géantes

Answer 11

inflammation granulomateuse centrée sur la limitante élastique interne
fragmentation de la limitante élastique interne
infiltrat de lymphocytes T et macrophages
épaississement intimal

Question 12

Décrire la prise en charge d’une biopsie d’artère pour suspicion d’artérite à cellules géantes et le critère pour une Bx adéquate

Answer 12

au moins 1 cm
coupes transverses d’environ 2 mm (en rondelles)
au CHU de Québec : niveaux et coloration pour les fibres élastiques faites d’emblée
*ce sont des cas urgents à mettre en priorité (urgence médicale)

Question 13

Bx pour suspicion d’artérite à cellules géantes. Histologie négative. Que concluez-vous?

Answer 13

n’exclut pas le Dx ; l’atteinte peut être segmentaire et focale, ou le patient peut avoir déjà reçu des cortico avant la Bx à cause de la suspicion clinique

Question 14

Nommer trois manifestations cliniques de l’artérite à cellules géantes

Answer 14

• Sx constitutionnels : fièvre, fatigue, perte de poids
• Douleur faciale, céphalée, pire à la palpation de l’artère temporale
• Diplopie, perte de vision
• claudication de la mâchoire
• peut être associée à polymyalgia rhumatica (douleurs ceinture scapulaire et pelvienne)

Question 15

Quelle est la différence principale entre l’artérite à cellules géantes et takayasu?

Answer 15

âge (<50ans pour takayasu)

takayasu est aussi à cellules géantes, histologie très similaire ; affecte principalement l’aorte (arc aortique)

Question 16

Nommer trois organes fréquemment touchés par la polyartérite noueuse

Answer 16

En ordre de fréquence : reins, coeur, foie, tractus gastro-intestinal.

*épargne les poumons

Question 17

Décrire la présentation clinique classique de la PAN

Answer 17

Hypertension soudaine (artères rénales)
douleur abdominale et sang dans les selles (lésions GI)
myalgies diffuses et névrite périphérique (nerfs moteurs).

Question 18

Décrire l’histologie de la PAN

Answer 18

coexistence de lésions aigües et chronique :
* Phase aiguë : Inflammation transmurale mixte avec neutrophiles, éosinophiles et cellules mononucléaires avec nécrose fibrinoïde et thrombose.
* Phase chronique : Épaississement fibreux nodulaire de la paroi vasculaire.

Question 19

Décrire la présentation clinique de kawasaki

Answer 19

atteint les enfants
syndrome mucocutané (rash, érythème, vésicules, langue fraise)
adénopathies cervicales
fièvre
affecte les artères coronaires avec complications cardiaques possibles

Question 20

Quelle est la complication redoutée de kawasaki

Answer 20

atteinte des artères coronaires pouvant causer :
formation d’anévrisme, avec rupture, thrombose, infarctus du myocarde, mort subite.

Question 21

Quel est le traitement de kawasaki

Answer 21

IgIV
aspirine

Question 22

Quelle est la manifestation rénale des vasculites à ANCA

Answer 22

glomérulonéphrite nécrosante à croissants

Question 23

Quelles caractéristiques histologiques permettent de distinguer uen vasculite à ANCA vs PAN?

Answer 23

ANCA : lésions toutes du même âge et atteinte des petits vaisseaux seulement
PAN :coexistence de lésions aigües et chroniques et atteinte des moyens vaisseaux en plus des petits vaisseaux

Question 24

Décrire l’histologie de la polyangéite microscopique au niveau des vaisseaux

Answer 24

• atteinte des petits vaisseaux
• Nécrose fibrinoïde segmentaire de la média.
• Lésions transmurales nécrosantes focales.
• Neutrophiles et apoptose typiquement dans les veinules post-capillaires.

Question 25

Décrire la triade classique histologique de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite

Answer 25

• inflammation éosinophilique transmurale,
• inflammation granulomateuse en palissade
• vasculite nécrosante.

= Churg Strauss

Question 26

Quels sont les critères diagnostiques cliniques de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite

Answer 26

• Asthme
• Éosinophilie périphérique
• Atteinte suggestive d’au moins 2 organes:
• Peau : Purpura palpable
• Tractus gastro-intestinal : saignement digestif
• Rein : glomérulonéphrite à croissants
• Coeur : cardiomyopathie (60%).
• Poumon : asthme, infiltrats pulmonaires en verre dépoli
• Syndrome allergique : rhinite allergique, hyperéosinophilie périphérique

Question 27

Quelle est la triade histologique diagnostique de la granulomatose avec polyangéite

Answer 27

• Granulomes nécrosants des voies respiratoires hautes (nez, oreille, sinus) et basses (poumon).
• Vasculite granulomateuse ou nécrosante des petits et moyens vaisseaux touchant surtout les poumons et les voies respiratoires hautes.
• Glomérulonéphrite focale nécrosante à croissants

Question 28

Décrire l’aspect histologique de la granulomatose avec polyangéite

Answer 28

• Granulomes avec nécrose géographique d’apparence basophile et sale
• Vasculite avec nécrose fibrinoïde et neutrophiles

Question 29

Quelle est la triade clinique classique de la maladie de Behçet

Answer 29

Ulcères aphteux oraux récurrents.
Ulcères génitaux.
Uvéite.

Question 30

Quel est l’aspect histologique de la maladie de Bheçet

Answer 30

Neutrophiles dans les parois vasculaires (obligatoires)

nécessite aussi histoire clinique pour faire le Dx

Question 31

Quelle est la clinique typique de la maladie de Buerger

Answer 31

Jeune de < 35 ans
gros fumeur
surtout artères radiale et tibiale
Manifestations : Raynaud, claudication, phlébite, ulcères chroniques, douleurs sévères

Question 32

Décrire l’histologie de la maladie de Buerger

Answer 32

Thrombose luminale avec microabcès de neutrophiles et inflammation granulomateuse
Inflammation aigüe et chronique
l’inflammation peut se répandre aux veines et nerfs et éventuellement fibrose qui entoure ces structures

Buerger = thrombangéite oblitérans

Question 33

Nommer les deux types de vasculites isolées au tractus gynéco

Answer 33

similaire à la PAN
similaire à l’artérite à cellules géantes

nécessite une investigation clinique pour R/O atteinte systémique

Question 34

Nommer des maladies systémiques non-infectieuses pouvant être associées à des vasculites

Answer 34

arthrite rhumatoïde
lupus
syndrome anti-phospholipides
cryoglobulinémie
purpura d’Henoch-Schonlein
cancers

Question 35

Décrire l’histologie du rein dans la cryoglobulinémie

Answer 35

pseudo-thrombi hyalins
artéiolite nécrosante
glomérulonéphrite membranoproliférative exsudative
macrophages présents (CD68+)

Question 36

Quel est l’aspect à la ME de la cryoblobulinémie

Answer 36

microtubules

Question 37

Nommer deux mécanismes dans la pathogénèse des vasculites infectieuses

Answer 37

1) invasion directe des parois vasculaires ;
* processus infectieux local
* dissémination hématogène (sepsis ou embole)

2) médiation immune par génération de complexes immuns ou réaction croisée

Question 38

Nommer trois agents infectieux pouvant causer une vasculite

Answer 38

• bactéries :pseudomonas, Treponema pallidum
• champignon :Aspergillus et Mucor

Question 39

Nommer deux conséquences des vasculites infectieuses

Answer 39

anévrisme mycotique
thrombose avec infarctus du tissu “downstream”

Question 40

Nommes les trois critères pour catégoriser une maladie comme étant auto-immune

Answer 40

• Réaction immune spécifique à un auto-antigène ou tissu.
• Preuve que la réaction est pathogénique (et non simplement réactionnelle aux dommages d’un tissu.
• Absence d’autre cause.

Question 41

Donner deux raisons pourquoi les maladies auto-immunes ont tendance à être chroniques

Answer 41

boucles d’amplification de réponse immunitaire
“epithope spreading”

Question 42

Nommer les deux anticorps les plus spécifiques pour le lupus

Answer 42

anti-ADN double brin (anti-dsDNA)
anti-Smith

Question 43

Nommer 6 critères cliniques du lupus

Answer 43

lupus cutané aigu (rash malaire)
lupus cutané chronique (rash discoïde)
alopécie non-cicatricielle
ulcères nasaux ou oraux
synovites non-érosives d’au moins 2 articulations périphériques
sérosite (pleurite, péricardite)
atteinte rénale (protéinurie)
désordres neuro
leucopénie
anémie hémolytique
thrombocytopénie

Question 44

Nommer 4 critères immunologiques du lupus

Answer 44

anticorps anti-ANA
anti ADN double brin
anti-Smith
anticorps anti phopholipides
complément faible
test de Coomb direct

Question 45

Nommer les trois facteurs principaux dans la pathogénèse du lupus

Answer 45

* Facteurs génétiques (ex : complexes majeurs d’histocompatibilité, jumeaux)
* Facteurs immunologiques (ex : défaut dans l’élimination des lympho B et T qui reconnaissent le soi)
* Facteurs environnementaux (ex : UV qui causent des dommages cellulaires et exposent des antigènes nucléaires)

Effet global : défaut fondamental des mécanismes qui assurent la tolérance au soi

Question 46

Nommer trois mécanismes de dommages tissulaires dans le lupus

Answer 46

• complexes immuns (hypersensibilité type III) dépôts dans les reins et petits vaisseaux
• auto-anticorps contre GR, plaquettes et GB (hypersensibilité type II)
• syndrome anti-phospholipides secondaires causant thrombose et ischémie
• anticorps non-identifiés contre les neuronnes ; Sx neuro/psy

Question 47

Nommer les 6 patrons de néphrite lupique

Answer 47

• Néphrite lupique mésangiale minimale (classe I)
• Néphrite lupique mésangiale proliférative (classe II)
• Néphrite lupique focale (classe III) : Moins de 50% des glomérules atteints.
• Néphrite lupique diffuse (classe IV) :Forme la plus commune et la plus sévère.
• Néphrite lupique membraneuse (classe V)
• Néphrite lupique sclérosante avancée (classe VI) :Sclérose de plus de 90% des glomérules.**

Question 48

Quel est le marquage attendu de la néphrite lupique à l’IF?

Answer 48

patron “full-house” : tout marque simultanément
IgG, IgA, IgM, C1q, C3
lambda souvent > kappa

les dépôts sont retrouvés dans les glomérules mais aussi extra-glomérulaires : membranes basale tubulaires, parois vasculaires

Question 49

Nommer deux trouvailles à la ME de la néphrite lupique

Answer 49

• empreintes digitales
• inclusions tubuloréticulaires dans les cellules endothéliales
• dépôts denses partout (mésangiaux, sous-endothéliaux, intramembraneux, sous-épithéliaux, +/- extraglomérulaires)

Question 50

Nommer deux trouvailles histologiques (H/E) retrouvées dans la néphrite lupique

Answer 50

• “wire loop” : épaississement circonférentiel des parois capillaires
• pseudo-thrombi hyalins (composés d’Ig)

Question 51

Quel est le patron d’atteinte typique dans le lupus cutané?

Answer 51

dermatite d’interface lichénoïde

Question 52

Nommer trois atteintes du système cardiovasculaire dans le lupus

Answer 52

• péricardite fibrineuse
• myocardite
• endocardite de Libman-Sachs
• athérosclérose coronarienne accélérée
• anomalies des valves cardiaques avec épaississement diffus des feuillets

Question 53

Nommer la classe de néphtite lupique la plus fréquente

Answer 53

classe IV : néphrite lupique diffuse

Question 54

Nommer deux formes de lupus autre que le lupus érythémateux systémique (LES)

Answer 54

• lupus érythémateux chronique (discoïde)
• lupus érythémateux cutané subaigu
• lupus érythémateux induit par les médicaments

Question 55

Nommer deux anticorps spécifiques pour la polyarthrite rhumatoïde

Answer 55

facteur rhumatoïde
anti-CCP (peptide citrulliné)

Question 56

Nommer deux prédispositions génétiques pour la PAR

Answer 56

HLA-DRB1
gène PTPN22

Question 57

Nommer 3 cytokines impliquées dans la PAR

Answer 57

INF-gamma
TNF
IL-1
IL-17
RANKL

Question 58

Nommer les 5 caractéstiques histo de la PAR formant le pannus

Answer 58

• Hyperplasie et prolifération des cellules synoviales.
• Infiltrat inflammatoire dense (lymphocytes T CD4+ helper, plasmocytes, cellules dendritiques et macrophages).
• Vascularisation augmentée.
• Exsudat fibrinopurulent.
• Activité ostéoclastique dans l’os sous-jacent (érosion articulaire, kystes sous-chondraux)

Question 59

Définir le pannus

Answer 59

Masse composée de membrane synoviale oedématiée, cellules inflammatoires, tissu de granulation et fibroblastes qui se développent sur le cartilage articulaire et causent son érosion, de l’ankylose fibreuse et osseuse.

Question 60

Nommer une lésion extra-articulaire fréquente de la PAR

Answer 60

nodule sous-cutané rhumatoïde

Question 61

Décrire l’histologie du nodule rhumatoïde

Answer 61

Granulome nécrosant avec une zone centrale de nécrose fibrinoïde entourée d’histiocytes, de lymphocytes et de plasmocytes.

Question 62

Nommer deux organes atteints dans Sjogren

Answer 62

glandes lacrimales
glandes salivaires

Question 63

Nommer les 2 anticorps les plus spécifiques pour Sjogren

Answer 63

anti-Ro/SSA et anti-La/SSB

Question 64

Quel est le critère Dx histologique de Sjogren

Answer 64

Sur Bx de la lèvre (glandes salivaires mineures):
Focus score : ≥1 de foyers (agglomérat d’au moins 50 cellules mononucléées) par 4mm2 de tissu glandulaire

Question 65

Nommer les manifestions du CREST

Answer 65

C: calcinose
R: Raynaud
E : oesophage (dysmotilité)
S : sclérodactylie
T : télangiectasie

Question 66

Nommer l’anticorps spécifique pour la sclérodermie

Answer 66

anti- ADN topoisomérase 1

Question 67

Nommer l’anticorps associé à la sclérodermie avec début aigu et crise rénale

Answer 67

anti -ARN polymérase III

Question 68

Quelle est la trouvaille histologique générale dans la sclérodermie

Answer 68

fibrose périvasculaire et interstitielle
dommage diffus des petits vaisseaux

peut atteindre virtuellement tous les organes

Question 69

Quelle est la particularité histologique de l’atteinte des vaisseaux dans la sclérodermie

Answer 69

nécrose fibrinoïde sans inflammation

Question 70

Quelle est la cause de mortalité principale dans la sclérodermie

Answer 70

atteinte pulmonaire

(l’atteinte rénale se traite bien)

Question 71

Définir la maladie mixte des tissus conjonctifs

Answer 71

caractéristiques chevauchant LES, sclérodermie et polymyosite

Question 72

Nommer 5 entités faisant partie du spectre des maladies à IgG4

Answer 72

• Syndrome de Mikulicz (augmentation et fibrose des glandes lacrymales et salivaires)
• Thyroïdite de Riedel.
• Fibrose rétropéritonéale idiopathique
• Pancréatite auto-immune de type 1
• Fibrose éosinophilique angiocentrique
• Pseudotumeur inflammatoire du poumon, de l’orbite ou du rein.

Question 73

Nommer la triade histologique dans la maladie à IgG4

Answer 73

• infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire dense riche en plasmocytes IgG4
• fibrose storiforme
• phlébite oblitérante

Question 74

Nommer deux trouvailles histo qui excluent le Dx de maladie à IgG4

Answer 74

granulomes
neutrophiles

Question 75

Quels sont les critères quantitatifs concernant les plasmocytes poru le Dx de maladie à IgG4 sur spécimen de résection

Answer 75

• nb de plasmocytes IgG4 + augmentés (nb variable selon les organes ; +>50 pour pancréas, biliaire, poumon, aorte ; >100 pour salivaire, lacrimale et gg ; >30 pour le rein et rétropéritoine)
• ratio IgG4/IgG > 40%