Valvopatias Flashcards
VALVOPATIAS
Estenose?
Insuficiência?
Estenose: Diminuição da luz valvar, causando sobrecarga da câmara. Pode haver diminuição da pós carga, causando uma vasoconstrição compensatória
Insuficiência: Refluxo de sangue – sangue nos dois sentidos
VALVOPATIAS
Estágios
- ESTÁGIO A – Em risco – anatomia da válvula ou outras doenças predispostas ao desenvolvimento de valvulopatia hemodinamicamente significativa
- ESTÁGIO B – Progressiva – Valvulopatia presente, mas tipicamente no máximo moderada em gravidade
- ESTÁGIO C – Assintomática grave – Valvulopatia hemodinamicamente é mais avançada (grave), mas o paciente permanece assintomático
- ESTÁGIO D – Sintomática grave – Valvulopatia hemodinamicamente grave com desenvolvimento de sintomas
ALGORITMO SBC 2017
Explicar
Padrão ouro do passo 4? Achados?
Passo 4: Avaliações complementares – padrão ouro é o ECO – Diz grau de estenose ou insuficiência, o quanto de regurgitação tem, se tem trombo associado, se o problema é o colágeno frouxe, etc. Procurar por complicadores – SVE, Desvio de eixo, Padrão Strain, SAE, FA, Tá em ritmo sinual?; Tem sintomas? Dispneia, dor, síncope etc.
ESTENOSE MITRAL
Definição
Definição: Estreitamento do orifício valvar mitral, levando a dificuldade do esvaziamento do AVE, com formação de um gradiente de pressão entre o AV-VE. Geralmente há fusão das comissuras
ESTENOSE MITRAL
Área valvar normal?
A aprtir de quanto há repercussões?
A área normal da valvar gira em torno de 4 a 6 cm², começando a apresentar repercussões hemodinâmicas quando esta área se encontra menor de 2,5cm² - Média! Tem indivíduos que não seguem essa regra.
ESTENOSE MITRAL
ETIOLOGIA
Citar 5
- Febre reumática – 95% em países em desenvolvimento
- Calcificação senil – Causa mais comum em países desenvolvidos
- Congênita
- Cor triatriatum
- LES
- Artrite reumatoide
- Mixoma atrial esquerdo- tumor, geralmente benigno que fecha a entrava do VE, mimetizando uma Estenose
- Endocardite infecciosa
ESTENOSE MITRAL
Fisiopatologia
- AE grande
- Aumento do gradiente de pressão AV → Aumenta pressão capilar pulmonar → Aumenta pressão venosa e da artéria pulmonar (PAP) → Reduz a complacência pulmonar (prejudica a função pulmonar – Hipertensão pulmonar, IC Direita) → Dispneia de esforço
- Primeiras crises são desencadeadas por situações clínicas que aumentam o fluxo sanguíneo através do orifício valvar → elevação adicional na pressão do AE
- Quanto mais crônico, mas o AE tem tempo de se adaptar, reduzindo as repercussões
ESTENOSE MITRAL
HISTÓRIA CLÍNICA
Anamnese
- Idade: quarta década de vida
- Óbito em 2 a 5 anos – após os sintomas grave (sem tratamento)
- Dispneia aos esforços, até síndrome de baixo débito (adnamia, dispneia progressiva)
- Tosse recorrente, até episódios de hemoptise (HP)
- Dor torácica (HP)
- Rouquidão e disfagia (Síndrome de Ortner – AE grande faz compressão do laríngeo recorrente)
ESTENOSE MITRAL
HISTÓRIA CLÍNICA
Exame físico
- Pulsos arteriais normal
- Pulsos venosos dependente da pressão no coração direito
- Gravidade da HP
- IVD: turgência jugular, edema e ascite e insuficiência tricúspide (Sopro – Fazer Rivero-Carvallo)
ESTENOSE MITRAL
HISTÓRIA CLÍNICA
Ausculta
- Hiperfonese de B1 (Mobilidade razoável e pouca calcificação) – Às vezes é o único achado
- Hipofonese de B1 (valva calcificada) – Doença mais avançada
- Hiperfonese de P2 – Primeiro sinal da HP
- Estalido de abertura (o som é mais seco que a B2 e mais audível em área mitral)
- Presença de estalido – razoável; quanto mais próximo de B2, maior a gravidade da EMi – está dando mais trabalho abrir a valva
- Ruflar diastólico (+ Reforço pre sistólico) – dificuldade do átrio em impulsionar o sangue - quanto maior a duração, maior a gravidade
ESTENOSE MITRAL
HISTÓRIA CLÍNICA
Ecocardiograma
- Ritmo sinusal ou FA
- Sinais de ↑ de AE – Ondas largas e bífida Em D2
Índice de Morris em V1
Geralmente eixo normal
- Casos avançados: Sinais de SVD - Desvio de eixo para a Direita – Por conta da HVD pela Hipertensão Pulmonar
Ondas S amplas em V5 e v6
Ondas R amplas em V1 e V2
ESTENOSE MITRAL
HISTÓRIA CLÍNICA
Radiografica do tórax
- Aumento do AE
- Dilatação do TP
- Aumento do AD e VD
- Duplo contorno da silhueta D
- Sinal da bailarina
- Edema intersticial
ESTENOSE MITRAL
HISTÓRIA CLÍNICA
Ecocardiograma
Escore de?
Quais os 4 critérios?
Qual o mais relevante?
Escore de Wilkins
Mobilidade dos folhetos, acometimento subvalvar, espessura dos folhetos, calcificação valvar
Mais importante: Calcificação valvar
ESTENOSE MITRAL
CLASSIFICAÇÃO
Relacionar grau de lesão com área e gradiente
Qual critério tem mais valor?
- Começa a ter repercussão quando a área é < 2,5cm²
- Área valvar tem mais crédito que gradiente na classificação
ESTENOSE MITRAL
TRATAMENTO
Tratamento clínico
Medicamentos usados (4)
Sempre acompanhar a progressão da doença por exames de imagem. Se sinais inequívocos de piora, intervir! “O que meu paciente está sentindo?” “Ele está bem?”
- Restrição de sal
- Diuréticos de alça – Evitar congestão
- Digitálicos – Pouco usado – Aumentar tempo de diástone, diminuir FC – Bom para refratariedade ao BB
- BB – aumenta o tempo de enchimento ventricular, melhorando a sintomatologia – Se tiver em IC, usar Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol, nebivol – Se não tiver em IC, pode usar qualquer um
- BCC não dihidropirinídicos – Usado muito quando o BB não é tolerado
ESTENOSE MITRAL
TRATAMENTO
Cirúrgico - opções
Cirúrgico
- Valvuloplastia
- Plastia valvar
- Troca valvar: Mecânica ou bioprótese
- Anticoagulação pelo risco de FA
Algoritmo para avaliação da estenose mitral importante
Explicar os 5 passos
Algoritmo para avaliação da estenose mitral importante
Passo 3 - Sintomas
Falar sobre achados
- Principal sintoma
- Inicialmente com eventos que aumentam a pressão venocapilar pulmonar (esforço físico, fibrilação atrial e gestação)
- Dispneia em repouso e dispneia paroxística noturna
- Pode ser acompanhada por palpitações, hemoptise, disfonia, disfagia e tosse
- Pode ser acompanhada por eventos embólicos (cerebrais, mesentéricos e de extremidades)
Valvoplastia mitral por cateter balão (VMCB)
Explicar procedimento
Fazer em pacientes com qual classificação de Wilkins?
Se tiver trombo em valva e EM moderada a importante?
Não fazer se classificação valvar for…?
Troca valvar
Tipos de valva
Qual precisa anticoagular?
Qual usar em mulheres jovens?
Quando indicar?
- Mecânica: Paciente vai ter que receber anticoagulação pra o resto da vida
- Biológica: Bom para mulheres jovens que ainda querer engravidar – Anticoagulante só nos três primeiros meses
- Usar em pacientes quando houver contraindicação para VMCB ou com fatores complicadores ou quando houver EM degenerativa refratária ao tratamento clínico.
ESTENOSE MITRAL
Valva transcateter
Quando usar?
- Utilizado em pacientes de alto risco, como renais crônicos, com aneurisma da aorta grave
- A troca da mitral ainda está sendo aperfeiçoada. Hoje troca-se bem a aorta.
ESTENOSE MITRAL
COMPLICAÇÕES
(3)
- Fibrilação Atrial
- Fenômenos tromboembólicos
- Endocardite infecciosa
INSUFICIÊNCIA MITRAL
Definição
Condição em que existe um refluxo de sangue para o AE durante a sístole ventricular, devido a uma incompetência do mecanismo de fechamento valvar mitral
Valva “caiu” no mínimo 2mm do plano valvar
INSUFICIÊNCIA MITRAL
CLASSIFICAÇÃO
Exemplo de cada
(4)
- Aguda –; Ex.: Paciente de IAM já compensado no PS que descompesa agudamente por morte do músculo papilar
- Crônica – Quadro que vem se arrastando desde a infância. AE já grande pela regurgitação de sangue.
- Aguda transitória – Paciente de IAM compensado que descompensa agudamente, faz T invertida e depois volta ao normal – Usar drogas vasoativas pra ver se o paciente “volta”
- Ruptura de cordoalhas tendíneas - Ex.: Paciente sendo tratado para endocardite infecciosa e desenvolve quadro agudo por ruptura das cordoalhas tendíneas
INSUFICIÊNCIA MITRAL
ETIOLOGIA
Citar 6
- Doença reumática – Mais comum no Brasil
- PVM (prolapso da valva motral) / Degeneração mixomatosa – Mais Comum nos EUA
- Endocardite
- Doença isquêmica
- Calcificação do anel mitral – Alterações senis
- Doenças do tecido conectivo – S. Marfan etc
- Agentes anorexígenos – fenfluramina, dexfenfluramina, fentermina
- Funcional: CMP dilatada, Cardiopatia hipertrófica
- Congênitas – “cleft” anterior ou fenestração dos folhetos
INSUFICIÊNCIA MITRAL
FISIOPATOLOGIA
- O grau de regurgitação varia de acordo com:
- Orifício regurgitante
- Gradiente VE-AE
- Resistência vascular periférica
Menor resistência ao esvaziamento de VE → Regurgitamento do sangue para AE → Sobrecarga de volume em AE → Volume volta pra AE na diástole → SAE e SVE→ Sarcômeros estirados ao seu máximo → Mecanismo de Frank Starling → Descompensa (ex.: infecção) → IC
SVE também causa → Aumento de VE → Aumento do orifício valvar → Aumento da regurgitação
INSUFICIÊNCIA MITRAL
HISTÓRIA CLÍNICA
- Sem sintomas por vários anos – mecanismos compensatórios
- Fase descompensada – ICC com dispneia, ortopneia e Dispneia paroxística noturna
- IM Aguda grave – EAP ou Choque cardiogênico
- Pulso arterial geralmente é normal ou com amplitude aumentada
- Ictus de VE difuso e deslocado para a esquerda da linha hemiclavicular e para baixo do 5º EIE
- Sopro holossitólico REGURGITANTE por sobrecarga de volume – Inicia-se com B1, que pode ser normo ou hipofonética
INSUFICIÊNCIA MITRAL
ELETROCARDIOGRAMA
- Com ou sem Morris (Sensibilidade Baixa)
- Padrão de SVE
INSUFICIÊNCIA MITRAL
RAIO X
Pode ser índice cardiotorácico aumentado
INSUFICIÊNCIA MITRAL
TRATAMENTO
Clínico
Assintomáticos com FE >60%?
MEV?
Medicações?
- Assintomáticos e com FE >60% - Acompanhamento clínico com eco a cada 6 a 12 meses
- Orientação da atividade física
- Diminuição da ingesta de sal
- Diuréticos e/ou IECA/BRA
- Vasodilatadores
- Antiguagulantes – Deixar INR entre 2-3
INSUFICIÊNCIA MITRAL
TRATAMENTO
Cirúrgico
- Reparo
- Troca valvar
ALGORITMO PARA AVALIAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA MITRAL IMPORTANTE
INSUFICIÊNCIA MITRAL
COMPLICAÇÕES
- Fibrilação Atrial e Fenômenos tromboembólicos
- Endocardite infecciosa
- Instabilidade hemodinâmica – EAP e Choque cardiogênico
ESTENOSE AORTICA
ETIOLOGIA
- Degenerativa (senil)
- Congênita (valva aórtica bicúspide)
- Reumática
Abaixo de 70 anos:
- 50% de válvula aórtica bicúspide;
- 25%, pós-inflamatória;
- 18%, degenerativa;
Acima de 70 anos:
- 48%, degenerativa;
- 20%, bicúspide;
- 23%, pós-inflamatória
ESTENOSE AORTICA
FISIOPATOLOGIA
Como é o sopro?
Fator etiológico leva a obstrução progressiva da via de fluxo (sopro) → Leva a dilatação ventricular, Redução do DC e HVE excêntrica
* Causa sopro sistólico em ejeção e FAo com irradiação pra carótidas
Obs.: Pode haver o Fenômeno de Gallavardin
ESTENOSE AORTICA
HISTÓRIA NATURAL
Período latente é seguido de…?
Sobrevida de…?
Período latente → Período de progressão → Período sintomático – angina, síncope, IC
Sobevida de 2 a 3 anos após os sintomas
ESTENOSE AORTICA
CLASSIFICAÇÃO
Em relação a velocidade do jato, gradiente médio, área valvar
Na tabela da aula: Área valvar >1,5 ; 1 – 1,5 ; <1
OBS.: Área valvar é mais importante, mas é muito operador dependente no caso a estenose aórtica. Por isso geralmente supervalorizam o gradiente.
ESTENOSE AORTICA
HISTÓRIA CLÍNICA
Quadro clínico
Exame físico
ECG
Quadro clínico
- Evolução lenta e insidiosa
- Angina
- Síncope
- IC
Exame físico
- Hipofonese de bulhas B1 e B2
- Pulso carotídeo retardado e de baixa amplitude – Parvus et tardus
- Ausculta: SS de ejeção – rude, epicentro em área aórtica e irradiado para fúrcula e região cervical
EGC
- SVE
- Padrão de Strain
ESTENOSE AORTICA
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO – TESTE DE ESFORÇO
O que ver? O que avaliar?
- Dispneia, angina, síncope ou pré-síncope
- Elevação da PS < 20mmHg ou ocorrência de queda de PA durante o exercício
- Paciente não atinge 81% do normal do nível de tolerância ao exercício de acordo com a idade e o sexo ajustados para seu nível
- Infra de ST > 2mm horizontal ou descendente atribuídos somente à EAo e não a isquemia – Investigar!
- Ocorrência de arritmia ventricular complexa – Bigeminismo ventricular, Taquicardia ao esforço
ESTENOSE AORTICA
TRATAMENTO
Clínico
Cirúrgico
Para quem usar valva biológica?
Clínico
- Orientação quanto aos esforços físicos – Ex.: Não participar de competições – risco de morte súbita
- Medicamentoso – interrogado – Geralmente só se faz Anticoagulante
- Implante de valva aórtica por CATE – para pacientes de alto risco cirúrgico
Cirúrgico
- Troca valvar
OBS.:
- AHA 2017 – Recomenda fazer trova valvar biológica para todo os pacientes acima de 50 anos pelo risco de anticoagular
- Também se utiliza valva biológica em mulheres que queiram engravidar e para pacientes que trabalhem em serviços braçais, como uso de foice.
- Pode usar os novos anticoagulantes (rivaroxabana, dabigatrana) sem problemas
ALGORITIMO PARA AVALIAÇÃO DA ESTENOSE AORTICA IMPORTANTE
Explicar os 5 passos
ESTENOSE AORTICA
COMPLICAÇÕES
- Embolia sistêmica
- Endocardite infecciosa
- Hemorragia digestiva baixa
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
ETIOLOGIA
Citar 5
- Dilatação idiopática
- Anormalidades congênitas (bicúspides)
- Reumática
- EI
- HAS
- Dissecção de aorta
- Marfan
- Incomuns: trauma, espondilite anquilosante, sífilis, artrite reumatoide, osteogênesis imperfeita, aortite de células gigantes, Ehlers-Danlos, Síndre de Reiter, CIV, andrexígenos
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
FISIOPATOLOGIA
Fechamento valvar incompleto → Regurgitação para VE → SVE → Dilatação de VE por HVE em série→ Função do VE se deteriora → Início dos sintomas
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
HISTÓRIA CLÍNICA
Quadro clínico
Exame físico: Pulso, Palpação, Ausculta
Quadro clínico
- Assintomático por longo tempo
- Dispnéia
- Angina
- Síncope
Exame físico
Pulso – Pulso de Corrigan (Em martelo dágua), Pulso de Quincke, Sinal de Traube – ruído em “Tiro de pistola”; Sinal de Duroziez, Sopro de vai e vem, dança das artérias, Sinal de Musset etc
Palpação – Ictus amplo e deslocado
Ausculta – sopro diastólico aórtico
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
EXAMES COMPLEMENTARES
ACHADOS
ECG – SVE, SAE, Arritmias ventriculares ou supraventriculares
RX de tórax – Aumento de VE
ECO – Dados do refluxo, aumento de câmara, nível de insuficiência etc.
ALGORITMO PARA AVALIAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA AÓRTICA IMPORTANTE
Falar dos 5 passos
*Lembrar da regra dos 5*
regra dos 5: fração de ejeção menor que 50%, diâmetro diastólico do VE > 75mm, diâmetro sistólico do VE > 55mm. Só para memorizar: 50, 75 e 55.
