IC - Insuficiência Cardíaca Flashcards
DEFINIÇÃO
Síndrome clínica caracterizada por um conjunto de alterações cardíacas, estruturais e funcionais, com consequente desequilibro entre oferta de sangue e as necessidades metabólicas do organismo
CLASSIFICAÇÃO
(3)
- Por definição – Sistólica, diastólica, ICC, IC Direita;
- Fisiopatológica – Hipertensiva, isquêmica, valvar, chagásica etc.;
- Funcional – Classe 1, 2, 3 e 4.
CLASSIFICAÇÃO
Por definição
(4)
- ICC – É aquele paciente com congestão circulatória venosa e periférica, podendo apresentar ascite, hepatomegalia edema. Há congestão pulmonar e sistêmica. Obs.: Edema não é patognomônico. Cuidado.
- IC Sistólica – Coração dilatado, Inotropismo ruim – Hipertensiva, chagásica, valvar…
- IC Diastólica – Coração pouco complacente. Fração de ejeção normal – Amiloidose, hipertrofia septal; Senil (Coração vai ficando mais rígido)
- IC Direta – Hipertensão pulmonar, estenose pulmonar, paciente com TB
IC DIASTÓLICA X IC SISTÓLICA
Hipertrofia?
Sobrecarga?
Causas
IC Sistólica – hipertrofia excêntrica/Sobrecarga de volume – Infarto, insuficiência valvar, Doença de Chagas
IC diastólica – Hipertrofia concêntrica/Sobrecarga de pressão – Diabetes, Paciente com DPOC(Uso de simpaticomiméticos – Beta2-agonistas), HAS, Isquemia, Obesidade, estenose aórtica, coarctação da aorta
IC DIASTÓLICA X IC SISTÓLICA
Dispneia?
Estado congestivo?
Ativação neurohormonal? (Ex. Pept. Natruiretico cerebral)
Sim em ambos
IC DIASTÓLICA X IC SISTÓLICA
Fração de ejeção?
Massa de VE?
Espessura relativa da parede?
Volume diastólico final?
Pressão diastólica final?
Tamanho do AE?
Fração de ejeção?“Normal” / Diminuida
Massa de VE? Aumentada / Aumentada
Espessura relativa da parede? Aumentada / Diminuida
Volume diastólico final? Normal / Aumentada
Pressão diastólica final? Aumentada / Aumentada
Tamanho do AE? Aumentada / Aumentada
IC DIASTÓLICA X IC SISTÓLICA
Ao exercício:
Capacidade para o exercício?
Aumento do DC?
Pressão diastólica final?
Capacidade para o exercício? Diminuida
Aumento do DC? Diminuida
Pressão diastólica final? Aumentada
IC DIASTÓLICA X IC SISTÓLICA
B3 e B4
Definição
Relação com qual IC?
Aparece em qual momento do ciclo cardíaco?
B3 – Distensão abrupta da parede ventricular livre – IC Sistólica – Aparece após B2 (proto-diástole)
B4 – Contração atrial – IC Diastólica – Aparece após B1 (pré-sistole)
IC DIASTÓLICA X IC SISTÓLICA
Idade
Sexo
Ritmo de galope
FE
Ao ECG
Idade - Idosos / Qualquer idade
Sexo - M / H
Ritmo de galope - B4 / B3
FE - >45% / <45%
AO ECG - Comum HVE / Comum BRE, IAM antigo
CLASSIFICAÇÃO
Por fisiopatologia
(4)
3 Exemplos de cada
-
Distúrbios de contratilidade ventricular
- Cardiopatia isquêmica
- CMP Dilatatada idiopática
- CMP dilatada de causa específica – hipertensiva, valvar
- Miocardite – viral, protozoária, sepse
-
Distúrbios de enchimento ventricular
- Estenose mitral
- Pericardites
- Tamponamento cardíaco
- Processos infiltrativos do miocárdio – amiloidose, sarcoidose
- Endomiocardiofibrose
- Hipertrofias ventriculares
- Miocardiopatia hipertrófica
- Cardiopatia do idoso
-
Sobrecarga de pressão
- HAS
- Estenose aórtica
- Estenose pulmonar
- Coarctação da aorta
-
Sobrecarga de volume
- Insuficiência valvar
- Cardiopatia congênita com “shunt”
- Síndromes hipercinéticas hipervolêmicas ou IC de alto débito (hipertireoidismo, anemia, beribéri, doença de Paget, fístulas arteriovenosas)
CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL NYHA
(New York Heart Association), 1979
O paciente já tem a doença cardíaca. Leva em consideração os sintomas da doença.
Classificação para acompanhar evolução da IC – Tem importância prognóstica
- Paciente com doença cardíaca, mas sem limitações de atividade física
- Paciente com doença cardíaca resultando em leve limitação da atividade física
- Paciente com doença cardíaca resultando em importante limitação de atividade física
- Paciente com doença cardíaca resultando em incapacidade de locomover-se ou realizar atividades físicas sem desconforto – escovar os dentes, pentear o cabelo – dispneia de repouso.
CLASSIFICAÇÃO ACC-AHA
Definições e tratamento para cada
Considera desde o risco de ter IC até as alterações estruturais e sintomas presentes.
-
Estágio A: Risco de desenvolver IC, mas sem qualquer manifestação – Portador de alguma patologia: HAS, DM etc.
- Tratamento: MEV, tratar as comorbidades; Pode usar IECA ou BRA, mas não é obrigatório
-
Estágio B: Alterações estruturais cardíacas correlacionadas a IC, mas sem sintomas manifestos – Hipertrofia concêntrica, algum grau de estenose.
- Tratamento: Deve-se usar IECA/BRA e BB
-
Estágio C: Evidência clínica de IC
- Tratamento: Restrinção de Na+; BB e IECA/BRA; Pode ser indicado MP; pode precisar de terapia cirúrgica; Pode ser indicado Inibidores da Aldosterona.
-
Estágio D: Graves sintomas de IC, com necessidade de terapia máxima e específica – Drogas vasoativas, assistência circulatória
- Tratamento: Paciente internado, em uso de inotrópicos e pode ser necessário transplante.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA – FISIOPATOLOGIA
Anormalidades cardíacas
(2)
- Alteraçoes estruturais: miocitárias, ventricular esquerda e coronárias
- Alterações funcionais: valvopatias, isquemia intermitente, arritmias
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA – FISIOPATOLOGIA
Eixos neuro-humorais envolvidos
(6)
- SRAA
- SNS: Noradrenalina
- Vasodilatadores: bradicinina, NO e PG
- Peptidios natriurétricos
- Citocinas
- Vasopressinas
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA – FISIOPATOLOGIA
Mecanismo?
- Redução do DC → Barorreceptores (Seio carotídeo) e Rim detectam → Há aumento da Vasopressina, SNS, SRAA → Rim diminui a excreção de Na+ E H2O + Há Aumento da RVP e FC à DC = FC X RVP
- O Coração trabalha assim até um certo limite, até que não consegue mais trabalhar com esse DC em excesso, levando a apoptose e o remodelamento miocárdico, levando a IC
Broken heart disease ?
Descargas adrenérgicas intensas: Síndrome do coração partido – Broken heart disease – MCP de Takotsubo: Descarga adrenérgica tão intensa que causa um vasoespasmo coronariano, fazendo com que a região apical ou médio apical do coração sofrer isquemia e infarto. Paciente evolui para o cateterismo, com coronárias normais e sintomas relacionadas mais com os vasoespasmos. Pode recuperar ou não.
DIAGNÓSTICO
Anamnese
- Avaliar antecedentes: HAS, DM, Dislipidemias, Doenças vasculares e coronarianas
- Antecedentes de Febre reumática
- Doenças congênitas ou familiares
- Distúrbios durante o sono
- Uso de álcool, drogas etc
- Avaliar possibilidade de Doença de Chagas
DIAGNÓSTICO
Exame físico
- Paciente com taquicardia, dispneia, com sinais de congestão e edema de MMII
- AP: estertores creptantes em passe com MV diminuído
- ACV: Pode haver sopros, geralmente regurgitativos de insuficiência mitral. Pode haver Bulhas patológicas B3 e B4
- Avaliar atividades de rotina do paciente
- Avaliar estado volêmico e peso
DIAGNÓSTICO
Exames complementares
Dosagem sanguínea
Rx de tórax
ECG, ECO, TC, RNM
Cineangiocoronariografia
IC Esquerda – Sintomas anterógrados – Respiratórios
Citar sintomas no SNC, SCV, SGU, SR, Muscular
- SNC: Confusão, dificuldade de concentração, cefaleia, insônia e ansiedade;
- SCV: Cardiomegalia, taquicardia, pulso alternantes, arritmias, baixa reserva;
- SGU: Oligúria, nictúria;
- SR: Dispneia, ortopneia, Edema agudo, dispneia paroxística noturna (Cuidado pra não confundir com pesadelo! - paciente dorme, tem um despertar violento, falta de ar com dispneia intensa e demora um pouco pra se recuperar), respiração de Cheyne-Stokes; AP com creptos bilateralmente e MV diminuido
- Muscular: Fadiga, astenia
IC Direita
Citar sintomas nos diversos sistemas
IC Direita – Sintomas retrógrados – Congestivos
- SNC: Confusão, dificuldade de concentração, cefaleia, insônia e ansiedade
- SCV: Cardiomegalia, taquicardia, pulso alternantes, arritmias, baixa reserva, estase jugular, refluxo hepatojugular (hepatomegalia, dor, pulsátil, esplenomegalia)
- SR: Nictúria
- Muscular: Fadiga, astenia
- Sistêmico: Derrame cavitário, Edema de MMII, Cianose
CRITÉRIOS DE FRAMINGHAN
Maioires (8)
Menores (7)
Diagnóstico?
Pode dar o diagnóstico por dois maiores ou 1 maior e 2 menores
EXAMES COMPLEMENTARES
3 De escolha?
Achados
DE ESCOLHA: RX, ECO, RM
RX: Pode mostrar maior índice cardiotorácico, sinais de congestão peri-hilar, linhas Beta de Kerley e derrame pleural.
ECO: principal exame complementar. Avalia diversos parâmetros do coração, como fração de ejeção, grau de disfunção de VD e VD e pode servir como diagnóstico etiológico à Disfunção valvar, pericardiopatias, MCP hipertensiva, MCP infiltrativas etc.
RM: Muito caro; Paciente pode não conseguir fazer por não conseguir ficar deitado, pois fica dispneico, com respiração angustiada;
TRATAMENTO
Classes gerais de fármacos
melhor trio?
Fármacos: Inotrópicos, diuréticos, vasodilatadores (IECA/BRA), BB
Melhor trio: BRA/IECA + BB + Espironolactona
TRATAMENTO
INOTRÓPICOS
Função?
Quatro Subclasses usadas
Aumentam a contratilidade miocárdica
Digitálicos
Agonistas Beta-1
Inibidores de fosfodilesterase
TRATAMENTO
INOTRÓPICOS
Digitálicos
Ação?
FA?
ICC agura ou crônica?
Exemplo e contraindicação
Digitálicos
- Glicosídeos esteroides cardioativos. Extraídos de plantas como Digitalis lanata
- Ação – Inibe a NA+/K+ATPase, impede a retirada do Na+, favorecendo indiretamente o acúmulo de Ca2+ intracelular no miócito. Além disso promove alentecimento da condução AV
- Na ICC, ajuda o enchimento ventricular, fortalece o coração e ajuda na inibição da FA
- Pode usar em IC Aguda ou Crônica
- Ex.: Digoxina 0,25mg/dia – Cuidado com IRC, Idosos.
TRATAMENTO
INOTRÓPICOS
Não Digitálicos
ICC aguda ou crônica?
Duas subclasses, ação e exemplo.
Agonistas β1
- Estimula os receptores β1 adrenérgicos (ProtG – adenilil ciclase – AMPc – Reações de fosforilação – Chegada de Ca2+ nas proteínas contráteis)
- Ex.: Dopamina e dobutamina
Inibidores de fosfodilesterase
- Impedem que esta degrade o AMPc. Isso permite o aumento das ações do AMPc e potencializa a contratilidade
- Ex.: Milrinona
TRATAMENTO
DIURÉTICOS
Três subclasses usadas
Tiazídicos
De alça
Poupadores de K+ (Antagonistas da aldosterona)
TRATAMENTO
DIURÉTICOS
Tiazídicos
Ação
Exemplo
Tiazídicos
- Inibem a reabsorção de Na2+ no TCD
- Controle da pressão
- Ex.: Clorotiazida, Hidroclorotiazida, indapamida
TRATAMENTO
DIURÉTICOS
De alça
Ação
Indicação
Exemplo
De Alça
- Atuam no ramo ascendente da alça de Henle, age no trocador Na+/K+/2Cl-
- São os diuréticos mais potentes, agem mesmo no rim comprometido – Diminuir congestão circulatória e pulmonar
- Ex.: Furosemida
TRATAMENTO
POUPADORES DE K+
Função
Efeitos colaterais
Contraindicações
Poupadores de K+
- Ex.: Espironolactona – É antagonista da aldosterona, bloqueando os receptores desta no TCD, facilitando a excreção de Na+ e retenção de K+
- Efeitos colaterais: Hipercalemia e ginecomastia
- Contraindicações: K >5,0; Cr > 2,5 em homens ou Cr > 2,0 em mulheres.
TRATAMENTO
AGENTES VASODILATARORES
Subclasses utilizadas (4)
IECA/BRA
Nitratos
Antagonistas de canal de Ca2+
Vasodilatadores diretos
TRATAMENTO
AGENTES VASODILATARORES
IECA
Ação
Efeitos colaterais
Exemplos
Contraindicações
Inibidores da ECA
- Diminuem a produção de Angiotensina II, evitando vasoconstrição arteriolar e venosa. Além disso, reduz outras ações da angio II: Ativação simpática, liberação de ADH, produção de endotelina, inibição da produção de NO e inibidor de ativador de plasminogênio PAI-1
- Aumenta a atividade parassimpática e diminui a trombogenicidade. Diminui a liberação de aldosterona
- Evita o remodelamento indesejável do miocárdio com deposição de colágeno I – Inibem a cascata de eventos que levam ao remodelamento cardíaco, apoptose e morte celular
- Efeito colateral importante: Tosse, hipercalemia.
- Ex.: Captopril, Enalapril, Ramipril
- Contraindicado em estenose bilateral renal ou estenose de rim único, K >5,5, gravidez. Usar com cautela em disfunção renal, principalmente se Cr >3,0.
TRATAMENTO
AGENTES VASODILATARORES
Nitratos
BCC
Vasodilatareos arteriolares diretos
Ação e exemplos
Nitratos
- Ação vasodilatadora, reduz o acúmulo de sangue na circulação central. Alivia a dispneia.
- Ex.: nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio
Antagonistas dos canais de Ca2+
- Ação vasodilatadora
- Ex.: Nifedipina
Vasodilatadores arteriolares diretos
- Ação vasodilatadora arteriolar, porém, não venosa. Pode resultar em congestão a nível central
- Ex.: Hidralazina
TRATAMENTO
AGENTES VASODILATADORES
Principais? Modificam prognóstico?
Se não puder usar os principais, usar? Modificam prognóstico?
BBC? Modificam prognóstico?
TRATAMENTO
BETABLOQUEADORES
Prognóstico? Ação?
Quais os três usados?
Qual de quarta geração é usado mesmo sem estudos?
Qual o mais barato? Qual o mais bradicardizante?
Efeitos colaterais? Contraindicações?
Qual usar em DPOC?
- Modificam prognóstico! – Impedem a resposta hipersimpática no coração - Reduzem a FC, Controlam a PA, Inibem arritmias – Diminuem efeitos tóxicos da atividade simpática exarcebada
- Diminuem a produção de renina
- Maior expressão de betarreceptores protege o miocárdio contra os efeitos tóxicos da ativação simpática exacerbada
- Combina ações de betabloqueador com vasodilatação importante
- Ex.: Metoprolol 100mg 1-2x/dia, Carvedilol 25mg 12/12, Bisoprolol 10mg 1x/dia (Usa-se esses três porque foram os que participaram de estudos randômicos. Apesar disso, ainda se usa o Nebivolol, que é de quarta geração e é muito tolerado pelos pacientes). Desses, o Carvedilol é o mais acessível, mas com menor efeito; Metoprolol é o mais bradicardizante.
- Efeitos colaterais: Piora da classe funcional, BAV, bradicardia, brocoespasmo etc.
- Contraindicações: BAV de alto grau, hipotensão, bradicardia. Não desconsiderar uso em DM e usar com cautela em DPOC (Bisoprolol se mostrou superior nesse grupo)
TRATAMENTO
Situações em que temos que usar outras medicações
IC grave com FE <30%; Fibrilação atrial e IAM de parede anterior extenso
Arritmias graves que o BB não dá conta
DM
Nefropatia
Pacientes com recidivas de hospitalização
IC grave com FE <30%; Fibrilação atrial e IAM de parede anterior extenso - Anticoagular
Arritmias graves que o BB não dá conta - Usar outras medicações adjuvantes
DM – Medicações para tratar essa comorbidade
Nefropatia – Trocar IECA/BRA por hidralazina e nitrato
Pacientes com recidivas de hospitalização – Usar digoxina
TRATAMENTO
Vacinar?
anti-influenza e antipneumocócica.
TRATAMENTO
Outras ações
Reabilitação cardiopulmonar
Tratamento específico
Terapia de ressincronização (MP)
Assistência hemodinâmica ao VE
Transplante cardíaco
Reabilitação cardiopulmonar: Tratamento multiprofissional – Fisioterapeutas, educadores físicos, médico. Melhorar capacidade vital para dar qualidade de vida ao paciente
Tratamento específico: Condição preexistente que impede a melhora – ex.: insuficiência mitral ou aórtica grave – Fazer cirurgias de troca valvar, de revascularização etc.
Terapia de ressincronização (MP): Desequilíbrio importante da coordenação ventricular – procurar o sincronismo das paredes; Há situações onde há aumento importante da massa muscular e redução importante da condução do coração, em que uma parede se contrai e a outra também vai se contrair, mas atrasada.
Assistência hemodinâmica ao VE: Balão intra-aortico – Sincronizado com ritmo cardíaco, infla quando vai haver a passagem de sangue, facilitando – Mecanismo de assistência; Circulação extracorpórea
Transplante cardíaco: Em casos de IC muito avançada
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA
Atentar para?
Classificação
Atentar para os sinais de congestão e má perfusão.
Congestão: Ortopneia, elevação da pressão venosa jugular, edema, hepatomegalia, refluxo hepatojugular, ascite, estertores creptantes em bases pulmonares, B3
Má perfusão: Redução da pressão de pulso, extremidades frias, sonolência, piora da função renal, Pulsus alternans, Hipotensão sintomática.
CLASSIFICAÇÃO: Quente e seco; Quente e congesto; Frio e congesto; frio e seco
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA
Quente e congesto
IC aguda ou crônica?
Quadro clínico
Exemplo
TTT
Espirono? Digitálicos?
Quente e congesto – IC aguda
- QC: Bem perfundido, mas com congestão
- Ex.: Paciente com HAS que evoluíram pra EAP, Crise hipertensiva
- Ttt: IECA (Captopril 50mg) e diuréticos (Furosemida 40mg); Pode fazer só diurético; Espironolactona; Não usar digitálico (Coração em insuficiência diastólica, pouco complacente – se usar digoxina, o coração fica mais rígido ainda.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA
Frio e congesto
IC aguda ou crônica?
Quadro clínico?
Exemplo?
Tratamento?
Frio e congesto - IC crônica agudizada
- QC: Coração fraco; Hipotensão, rebaixamento do nível de consciência, congestão pulmonar, estertores crepitantes
- Ex.: Paciente com diagnóstico há 10 anos de HAS e IC
- Ttt: UTI – Usar vasodilatadores de ação rápida (dobutamina ou milrinona) e inotrópicos (nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio); Diminuir congestão pulmonar com Furosemida 40mg, se beneficiam do uso de IECA. Outras medidas: j_ejum, morfina, oxigenioterapia, solicitar exames completos, anticoagular com heparina não fracionada ou enoxaparina._
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA
Quem se beneficia do uso de espironolactona?
Estão geralmetne em qual CF?
pacientes com fração de ejeção (FE) ≤ 45% se beneficiam com o uso
Maioria estão em Classe Funcional III ou IV
