SCA - Síndrome Coronariana aguda Flashcards
DOR PRECORDIAL TÍPICA – Angina instável
Características (6)
Dor: Progride com o esforço e não cessa com o repouso
Caráter: Queimação, em opressão, aperto, rasgando
Intensidade: crescente
Localização: Região precordial – Sinal de Levine
Irradiação – Face interna do MSE, ou dorso, ou epigástrio etc
Sintomas associados:
- Autonômicos – sudorese, náuseas, vômitos
- Vagais – lipotimia, síncope
- Queda da PA
EPIDEMIOLOGIA
Principal causa de morte no mundo e de lotação em emergências
O tratamento e eficácia é proporcional ao nível de desenvolvimento do país – No primeiro mundo, a mortalidade é bem menor ano a ano
DIAGNÓSTICO
História clínica – Esforço, HF, Medicação prévia, se já teve episódios antes
Exame físico
ECG – Deve ser feito no máximo em 10 minutos para dar o diagnóstico e guiar a intervenção correta. OBS.: em 20-50% dos casos, o ECG pode ser normal
Enzimas cardíacas
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Citar 10
Cardiaco: Angina estável/instável, IAM, Pericardite (Pode elevar enzimas)
Vascular: Dissecção de aorta (Dor em “facada”), Embolia pulmonar (Dor para a lateral), Hipertensão pulmonar
Pulmonar: Dor pleurítica, broncopneumonia, pneumotórax
Gastrointestinal: DRGE, Espasmo esofágico, úlcera péptica, Pancreatite
Musculoesquelética: Costocondrite, cervicalgia, trauma torácico
Psicológica: Síndrome do pânico
DOR CARDÍACA
Citar os quatro tipos
Como é a dor?
Achados no ECG de cada uma.
Quais tem enzimas cardíacas?
- Angina estável: Dor melhora com o repouso; ECG com intra
-
Angina instável/IAMSST: Mesmo tratamento
- Na angina instável: Sem enzimas, pode ter infra ou T invertida
- No IAMSST: Com enzimas cardíacas
- IAMST: Mais grave; Oclusão total por placa e trombo; pode se manifestar como BRE novo em ECG; Tratar logo! Não esperar seriar enzimas – Enzima é útil para prognóstico
CLASSIFICAÇÃO ATUAL DE IAM
Tipo 1 – Infarto secundário a aterotrombose coronariana
Tipo 2 – Infarto secundário a um desequilíbrio de oferta e demanda de O2, mas que não foi devido a aterotrombose aguda (Ex.: Hemorragia aguda no intestino)
Tipo 3 – Infarto levando a morte súbita (Ex.: Paciente que morreu em casa)
Tipo 4a – Infarto após angioplastia coronariana
Tipo 4b – Infarto secundário a trombose de stent.
Tipo 5 – Infarto após cirurgia de revascularização miocárdica.
DOR TORÁCICA NO PS
O que verificar?
ECG – Ver infra > 1mm ou supra > 2mm
História clínica detalhada
EF: PA, pulsos, FC, ACV (Sopros e arritmias), Carótidas, Ausculta pulmonar (creptos)
Enzimas cardíacas – Determinar o risco
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA
Citar enzimas, início, pico e duralão de cada
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA
Em quanto tempo sai o resultado?
Pedir enzimas a partir de quanto tempo do evento?
Diag. diferencial pra troponina positiva
Resultado sai em 2h
Pedir enzimas a partir de 3h do evento
Troponina Positiva não significa necessariamente infarto – Paciente com sepse, IR, ICC descompensada também pode ter Troponina positiva (Falso positivo) - O ideal é dosar a quantitativa também: No IAM, o valor é muito alto
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA
Troponina quantitativa X qualitativa
Qual é melhor para diagnóstíco de IAM?
Troponina Positiva não significa necessariamente infarto – Paciente com sepse, IR, ICC descompensada também pode ter Troponina positiva (Falso positivo) - O ideal é dosar a quantitativa também: No IAM, o valor é muito alto
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA
Sensibilidade após:
4h
12h
Com quanto tempo pedir nova amostra?
Sensibilidade:
Após 4h - 25%
Após 12h – 70-90%
Com 4-8h – Uma segunda amostra deve ser solicitada em caso de dúvida
ESCORE DE RISCO TIMI
Qual a pontuação para baixo, médio e alto risco?
Baixo Risco (0-2) – 0 a 8,3%
Médio risco (3-4) – 13,2 a 19,9%
Alto risco (5-7) – 26,7 a 40,9
ESCORE DE RISCO TIMI
Quais os 7 critérios?
- Idade > 65 anos – 1 ponto;
- Maior ou igual a 3 fatores de risco cardiovasculares (HAS, dislipidemia, tabagismo, história familiar, obesidade, DM) – 1 ponto
- Cateterismo prévio e saiba que tem lesão coronária com mais de 50% de estenose – 1 ponto
- Uso de AAS nos últimos 7 dias – 1 ponto
- Dor precordial anginosa nas últimas 24 horas – 1 ponto
- Desvio do segmento ST maior ou igual a 0,5 mm – 1 ponto
- Aumento de enzimas cardíacas – 1 ponto
ESCORE DE RISCO DE GRACE
Quais os 8 critérios?
ESCORE DE RISCO DE GRACE
Pontuação para categoria de risco baixa, intermediária e alta
Escala de Killip
I, II,III, IV
I – Não dispneico e AR normal
II – Desconforto + creptos
III – Dispneico, B3, Creptos em 2/3de base
IV – Choque cardiogênico (PA < 90 – Precisa de ventilação, O2 por máscara ou intubação)
INTERVENÇÃO INVASIVA
Imediata - em até 2h se:
- Angina refratária (A gente iniciou tratamento medicamentoso e o paciente ainda mantém o quadro de angina);
- Paciente que está desenvolvendo IC aguda;
- Paciente que tem apresentado sopro de regurgitação mitral novo ou uma piora do sopro que já tinha;
- Angina recorrente pós terapia medicamentosa (paciente melhorou da dor e voltou a sentir);
INTERVENÇÃO INVASIVA
Precoce - Em até 24h se:
- Alto risco pelo score de GRACE ≥ 140 ou alto risco pelo score de TIMI (TIMI > 5)
- Alto pico de troponina,
- Infra de segmento ST.
INTERVENÇÃO INVASIVA
Tardia - Com 25 a 72h se:
- Escore de risco Grace Intermediário (109 a 140) ou com TIMI risco ≥ 2
- Fração de ejeção pelo ecocardiograma menor que 40%
- Angina pós-infarto,
- Pacientes diabéticos ou com insuficiência renal,
- Paciente que tenha feito revascularização do miocárdica prévia
- Paciente que tenha feito angioplastia nos últimos seis meses
SEM INTERVENSÃO INVASIVA, SE:
- Paciente que melhorou clinicamente
- TIMI risk baixo (0 a 1);
- Troponina negativa;
- Pacientes que tiveram a dor quando fizeram esforço físico (Teste ergométrico, por exemplo)
- OBS.: Aguardar 48h para liberar o paciente, estando ele em terapia medicamentosa, com enzimas negativas, ECG normal e sem dor.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Minemônico?
Significado de cada letra
MONABC
Morfina, O2, Nitrato, AAS, BB, Clopidogrel
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Morfina - Posologia
Morfina – Opióide – 1 a 5mg EV (Apresentação: Frasco de 10mg – diluir para 10ml e aplicar 1ml até 3x
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O2
Em quem fazer?
Volume a ser feito.
E se precisar de mais?
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Nitrato
Posologia
Quando não usar?
Nitrato – Dinitrato de isossorbida 5mg SL (Isordil ®); ou VO; Não usar em Infarto de VD, pois aumenta a dilatação mais ainda
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
AAS
AAS - Reduz em 40% a mortalidade por SCA; 162 a 325mg VO – No nosso meio a apresentação é de 100mg – Fazer 2 ou 3
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Beta bloqueador
Qual usar?
Quando usar?
Quando não usar?
Beta bloqueador – Usar Atenolol VO, propranolol VO ou metoprolol VO/EV (EV em casos de angina refratária ou hipertensão refratária) – Não usar em DPOC, Asma, Bradicardia, BAVs ou choque cardiogênico
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Clopidogrel
Posologia
Ação
Se IAMST evoluindo pra CATE…?
Em idosos?
Clopidogrel – 300mg VO – Apresentação de 75mg - Inibidor da P2Y12 – Em casos de IAMSE evoluindo para CATE, dobrar a dose (600mg) – Em idosos não fazer dose de ataque e sim dose de manutenção
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Outras drogas:
Enoxaparina, IECA, BRA, BCC, Estatinas
Quando usar?
Heparina de baixo peso molecular 1mg/Kg 12/12 (Enoxaparina)
Pode ainda usar IECA ou BRA (se ainda hipertenso) e BCC não-diidropiridínico (Se com FC ainda alta)
Usar estatinas ( Atorvastatina ou Rosuvastatina) dentro de 24h
ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA DE GESTÃO
Paciente em IAMST deu entrada em hospital que possui serviço de Cate, o que fazer?
Se até o laboratório de hemodinâmica o tempo de chegada for menor do que 90min do contato médico, o paciente deve ter dupla antiagregação plaquetária, aspirina até 325mg, depois vai manter 81mg por dia. Inibidor da enzima p2y12, que pode ser clopidogrel, prasugrel e ticagrelor,e a anticoagulação com uma heparina não fracionada. Nos EUA tem a bivalirudina, que é outra possibilidade
ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA DE GESTÃO
Paciente em IAMST deu entrada em hospital que possui serviço de Cate
Pos-Cate, se define se ele vai…?
- Continuar só com a medicação
- Fazer angioplastia e continuar com a medicação (Maioria das vezes. Faz dilatação e stent)
- Pra cirurgia (Continuar com AAS, mas suspender um desses 3: clopidogrel, prasugrel e ticagrelor – Diminui risco de sangramento pós-operatório)
ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA DE GESTÃO
Paciente em IAMST deu entrada em hospital SEM serviço de Cate, o que fazer?
- Se houver a possibilidade de transferir para o cateterismo e isso for em menos de 120 minutos depois do contato médico, isso deve ser realizado. Daqui o seguimento é igual ao dado para paciente que deu entrada em hospital com serviço de Cate.
- Se NÃO houver a possibilidade de transferir em menos de 120minutos – Fazer terapia fibrinolítica – Estreptoquinase 1.500.000 Ui – Correr em 30min
- Fibrinolíticos mais potentes: alteplase, tenecteplase - pode fazer em bolus
- Monitorizar o paciente!
- Contraindicado em AVC prévio nos últimos 6 meses – risco de sangramento
ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA DE GESTÃO
Paciente em IAMST deu entrada em hospital SEM serviço de Cate
Qual o fibrinolítico e posologia?
ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA DE GESTÃO
Paciente em IAMST deu entrada em hospital SEM serviço de Cate
Fibrinolítico contra inficado em AVC prévio porque…?
Risco de sangramento
