SCA - Síndrome Coronariana aguda

Question 1

DOR PRECORDIAL TÍPICA – Angina instável

Características (6)

Answer 1

Dor: Progride com o esforço e não cessa com o repouso

Caráter: Queimação, em opressão, aperto, rasgando

Intensidade: crescente

Localização: Região precordial – Sinal de Levine

Irradiação – Face interna do MSE, ou dorso, ou epigástrio etc

Sintomas associados:

• Autonômicos – sudorese, náuseas, vômitos
• Vagais – lipotimia, síncope
• Queda da PA

Question 2

EPIDEMIOLOGIA

Answer 2

Principal causa de morte no mundo e de lotação em emergências

O tratamento e eficácia é proporcional ao nível de desenvolvimento do país – No primeiro mundo, a mortalidade é bem menor ano a ano

Question 3

DIAGNÓSTICO

Answer 3

História clínica – Esforço, HF, Medicação prévia, se já teve episódios antes

Exame físico

ECG – Deve ser feito no máximo em 10 minutos para dar o diagnóstico e guiar a intervenção correta. OBS.: em 20-50% dos casos, o ECG pode ser normal

Enzimas cardíacas

Question 4

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Citar 10

Answer 4

Cardiaco: Angina estável/instável, IAM, Pericardite (Pode elevar enzimas)

Vascular: Dissecção de aorta (Dor em “facada”), Embolia pulmonar (Dor para a lateral), Hipertensão pulmonar

Pulmonar: Dor pleurítica, broncopneumonia, pneumotórax

Gastrointestinal: DRGE, Espasmo esofágico, úlcera péptica, Pancreatite

Musculoesquelética: Costocondrite, cervicalgia, trauma torácico

Psicológica: Síndrome do pânico

Question 5

DOR CARDÍACA

Citar os quatro tipos

Como é a dor?

Achados no ECG de cada uma.

Quais tem enzimas cardíacas?

Answer 5

• Angina estável: Dor melhora com o repouso; ECG com intra
• Angina instável/IAMSST: Mesmo tratamento
  
  • Na angina instável: Sem enzimas, pode ter infra ou T invertida
  • No IAMSST: Com enzimas cardíacas
• IAMST: Mais grave; Oclusão total por placa e trombo; pode se manifestar como BRE novo em ECG; Tratar logo! Não esperar seriar enzimas – Enzima é útil para prognóstico

Question 6

CLASSIFICAÇÃO ATUAL DE IAM

Answer 6

Tipo 1 – Infarto secundário a aterotrombose coronariana

Tipo 2 – Infarto secundário a um desequilíbrio de oferta e demanda de O2, mas que não foi devido a aterotrombose aguda (Ex.: Hemorragia aguda no intestino)

Tipo 3 – Infarto levando a morte súbita (Ex.: Paciente que morreu em casa)

Tipo 4a – Infarto após angioplastia coronariana

Tipo 4b – Infarto secundário a trombose de stent.

Tipo 5 – Infarto após cirurgia de revascularização miocárdica.

Question 7

DOR TORÁCICA NO PS

O que verificar?

Answer 7

ECG – Ver infra > 1mm ou supra > 2mm

História clínica detalhada

EF: PA, pulsos, FC, ACV (Sopros e arritmias), Carótidas, Ausculta pulmonar (creptos)

Enzimas cardíacas – Determinar o risco

Question 8

MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA

Citar enzimas, início, pico e duralão de cada

Answer 8

Question 9

MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA

Em quanto tempo sai o resultado?

Pedir enzimas a partir de quanto tempo do evento?

Diag. diferencial pra troponina positiva

Answer 9

Resultado sai em 2h

Pedir enzimas a partir de 3h do evento

Troponina Positiva não significa necessariamente infarto – Paciente com sepse, IR, ICC descompensada também pode ter Troponina positiva (Falso positivo) - O ideal é dosar a quantitativa também: No IAM, o valor é muito alto

Question 10

MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA

Troponina quantitativa X qualitativa

Qual é melhor para diagnóstíco de IAM?

Answer 10

Troponina Positiva não significa necessariamente infarto – Paciente com sepse, IR, ICC descompensada também pode ter Troponina positiva (Falso positivo) - O ideal é dosar a quantitativa também: No IAM, o valor é muito alto

Question 11

MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA

Sensibilidade após:

4h

12h

Com quanto tempo pedir nova amostra?

Answer 11

Sensibilidade:

Após 4h - 25%

Após 12h – 70-90%

Com 4-8h – Uma segunda amostra deve ser solicitada em caso de dúvida

Question 12

ESCORE DE RISCO TIMI

Qual a pontuação para baixo, médio e alto risco?

Answer 12

Baixo Risco (0-2) – 0 a 8,3%

Médio risco (3-4) – 13,2 a 19,9%

Alto risco (5-7) – 26,7 a 40,9

Question 13

ESCORE DE RISCO TIMI

Quais os 7 critérios?

Answer 13

• Idade > 65 anos – 1 ponto;
• Maior ou igual a 3 fatores de risco cardiovasculares (HAS, dislipidemia, tabagismo, história familiar, obesidade, DM) – 1 ponto
• Cateterismo prévio e saiba que tem lesão coronária com mais de 50% de estenose – 1 ponto
• Uso de AAS nos últimos 7 dias – 1 ponto
• Dor precordial anginosa nas últimas 24 horas – 1 ponto
• Desvio do segmento ST maior ou igual a 0,5 mm – 1 ponto
• Aumento de enzimas cardíacas – 1 ponto

Question 14

ESCORE DE RISCO DE GRACE

Quais os 8 critérios?

Answer 14

Question 15

ESCORE DE RISCO DE GRACE

Pontuação para categoria de risco baixa, intermediária e alta

Answer 15

Question 16

Escala de Killip

I, II,III, IV

Answer 16

I – Não dispneico e AR normal

II – Desconforto + creptos

III – Dispneico, B3, Creptos em 2/3de base

IV – Choque cardiogênico (PA < 90 – Precisa de ventilação, O2 por máscara ou intubação)

Question 17

INTERVENÇÃO INVASIVA

Imediata - em até 2h se:

Answer 17

• Angina refratária (A gente iniciou tratamento medicamentoso e o paciente ainda mantém o quadro de angina);
• Paciente que está desenvolvendo IC aguda;
• Paciente que tem apresentado sopro de regurgitação mitral novo ou uma piora do sopro que já tinha;
• Angina recorrente pós terapia medicamentosa (paciente melhorou da dor e voltou a sentir);

Question 18

INTERVENÇÃO INVASIVA

Precoce - Em até 24h se:

Answer 18

• Alto risco pelo score de GRACE ≥ 140 ou alto risco pelo score de TIMI (TIMI > 5)
• Alto pico de troponina,
• Infra de segmento ST.

Question 19

INTERVENÇÃO INVASIVA

Tardia - Com 25 a 72h se:

Answer 19

• Escore de risco Grace Intermediário (109 a 140) ou com TIMI risco ≥ 2
• Fração de ejeção pelo ecocardiograma menor que 40%
• Angina pós-infarto,
• Pacientes diabéticos ou com insuficiência renal,
• Paciente que tenha feito revascularização do miocárdica prévia
• Paciente que tenha feito angioplastia nos últimos seis meses

Question 20

SEM INTERVENSÃO INVASIVA, SE:

Answer 20

• Paciente que melhorou clinicamente
• TIMI risk baixo (0 a 1);
• Troponina negativa;
• Pacientes que tiveram a dor quando fizeram esforço físico (Teste ergométrico, por exemplo)
• OBS.: Aguardar 48h para liberar o paciente, estando ele em terapia medicamentosa, com enzimas negativas, ECG normal e sem dor.

Question 21

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Minemônico?

Significado de cada letra

Answer 21

MONABC

Morfina, O2, Nitrato, AAS, BB, Clopidogrel

Question 22

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Morfina - Posologia

Answer 22

Morfina – Opióide – 1 a 5mg EV (Apresentação: Frasco de 10mg – diluir para 10ml e aplicar 1ml até 3x

Question 23

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

O2

Em quem fazer?

Volume a ser feito.

E se precisar de mais?

Question 24

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Nitrato

Posologia

Quando não usar?

Answer 24

Nitrato – Dinitrato de isossorbida 5mg SL (Isordil ®); ou VO; Não usar em Infarto de VD, pois aumenta a dilatação mais ainda

Question 25

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

AAS

Answer 25

AAS - Reduz em 40% a mortalidade por SCA; 162 a 325mg VO – No nosso meio a apresentação é de 100mg – Fazer 2 ou 3

Question 26

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Beta bloqueador

Qual usar?

Quando usar?

Quando não usar?

Answer 26

Beta bloqueador – Usar Atenolol VO, propranolol VO ou metoprolol VO/EV (EV em casos de angina refratária ou hipertensão refratária) – Não usar em DPOC, Asma, Bradicardia, BAVs ou choque cardiogênico

Question 27

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Clopidogrel

Posologia

Ação

Se IAMST evoluindo pra CATE…?

Em idosos?

Answer 27

Clopidogrel – 300mg VO – Apresentação de 75mg - Inibidor da P2Y12 – Em casos de IAMSE evoluindo para CATE, dobrar a dose (600mg) – Em idosos não fazer dose de ataque e sim dose de manutenção

Question 28

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Outras drogas:

Enoxaparina, IECA, BRA, BCC, Estatinas

Quando usar?

Answer 28

Heparina de baixo peso molecular 1mg/Kg 12/12 (Enoxaparina)

Pode ainda usar IECA ou BRA (se ainda hipertenso) e BCC não-diidropiridínico (Se com FC ainda alta)

Usar estatinas ( Atorvastatina ou Rosuvastatina) dentro de 24h

Question 29

ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA DE GESTÃO

Paciente em IAMST deu entrada em hospital que possui serviço de Cate, o que fazer?

Answer 29

Se até o laboratório de hemodinâmica o tempo de chegada for menor do que 90min do contato médico, o paciente deve ter dupla antiagregação plaquetária, aspirina até 325mg, depois vai manter 81mg por dia. Inibidor da enzima p2y12, que pode ser clopidogrel, prasugrel e ticagrelor,e a anticoagulação com uma heparina não fracionada. Nos EUA tem a bivalirudina, que é outra possibilidade

Question 30

ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA DE GESTÃO

Paciente em IAMST deu entrada em hospital que possui serviço de Cate

Pos-Cate, se define se ele vai…?

Answer 30

• Continuar só com a medicação
• Fazer angioplastia e continuar com a medicação (Maioria das vezes. Faz dilatação e stent)
• Pra cirurgia (Continuar com AAS, mas suspender um desses 3: clopidogrel, prasugrel e ticagrelor – Diminui risco de sangramento pós-operatório)

Question 31

ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA DE GESTÃO

Paciente em IAMST deu entrada em hospital SEM serviço de Cate, o que fazer?

Answer 31

• Se houver a possibilidade de transferir para o cateterismo e isso for em menos de 120 minutos depois do contato médico, isso deve ser realizado. Daqui o seguimento é igual ao dado para paciente que deu entrada em hospital com serviço de Cate.
• Se NÃO houver a possibilidade de transferir em menos de 120minutos – Fazer terapia fibrinolítica – Estreptoquinase 1.500.000 Ui – Correr em 30min
• Fibrinolíticos mais potentes: alteplase, tenecteplase - pode fazer em bolus
• Monitorizar o paciente!
• Contraindicado em AVC prévio nos últimos 6 meses – risco de sangramento

Question 32

ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA DE GESTÃO

Paciente em IAMST deu entrada em hospital SEM serviço de Cate

Qual o fibrinolítico e posologia?

Question 33

ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA DE GESTÃO

Paciente em IAMST deu entrada em hospital SEM serviço de Cate

Fibrinolítico contra inficado em AVC prévio porque…?

Answer 33

Risco de sangramento