EI - Endocardite Infecciosa Flashcards
DEFINIÇÃO
VEGETAÇÃO
Infecção do revestimento interno do coração, geralmente envolvendo as válvulas cardíacas.
Geralmente na face atrial das valvas AV ou na face ventricular das semilunares
EPIDEMIOLOGIA
3-9/100.000 Países desenvolvidos
Prevalência 2H:1M
Exposição a fatores de risco - Bacteremia
Mortalidade intrahospitalar 15-22%
Mortalide após 5 anos: 40%
FATORES DE RISCO
- Proteses valvares
- Dispositivos intracardiados (Marcapasso, cardiofibrilador, cateter de acesso)
- Cardiopatas congênitascianogênicas (não corrigidas)
- Endocardite
- Cardiopatia valvar reumática (Que não foi feita profilaxia)
- Valvopatia degenerativa (sensibilidade)
- Hemodiálise (Com cateter ou puncionados) - Acomete principalmente tricuspide
- Usuários de drogas injetáveis - Acomete principalmente tricuspide
- Imunodeprimidos - infecções
ETIOPATOGENIA
Patógenos causadores de Endocardite
- Estafilococos e Estrepotococos (80% dos casos. Adendo: Estafilo causam abcesso maior (Proteinases, hialuronidases)
- Fungica - Paciente imunocomprometidos ou em uso de antibioticoterapia
- Gram - → Pseudomonas (usuário de drogas) e HACEK
- Enterococos - Relacionados a instituições de saúde
- Microorganismos intracelulares (Bartonela, Coxiela. Adendo: Não aparecem em culturas)
FISIOPATOLOGIA
Lesão endotelial, que pode ser causada por vários fatores, como lesão por turbilhonamento, por eletrodos, cateter, infusões repetidas de partículas sólidas → Hipercoguabilidade sanguínea, causando agregação plaquetária e formação de fibrina na valva danificada - “Endocardite trombótica não bacteriana” → Indivíduo com episódio de bacteremia → Colonização da valva acometida → Proliferação bacteriana
OBS.: Estafilo possui hialuronidase, causando maior destruição do tecido conjuntivo, além de ter a capadidade de formar um biofilme que dificulta sua erradicação.
CLASSIFICAÇÃO
Por modo de apresentação:
Por categorias:
Por modo de apresentação
- Aguda: Suores, toxemia, sindromes infecciosas
- Subaguda: Mais de 10 dias
- Crônica: Por conta de antibioticoterapia errada → Ficava bom com a administração dos ATB e logo depois voltava a ter aquele quadro
Por categorias:
Condições subjacente, localização, presença de dispositivos intracardíaaso ou forma de contágio, drogas, sequelas de FR, Hemodiálise
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sintomas gerais (5)
Sistemas acometidos (7)
Febre, adenomegalia, perda ponderal, suor, calafrios (90% dos casos)
- Cardíacas
- Renais
- Neurovasculares
- Esplênicas
- Pulmonares
- Cutâneas
- Oculares
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Se BAV novo, suspeitar de:
Abscesso perivalvar
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Manifestações cardíacas
Falar 5
- Principalmente: Insuf. mitral e aortica
- Vegetação
- Perfuração valvar
- Rotura de cordoalhas tendíneas
- Abscesso perivalvar
- Fistulas miocardio-pericardio (Grave → Cirurgia!)
- IAM por embolização
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Manifestações renais
Falar 2
Infarto embólico
Abcesso renal
Glomerulonefrite por imunocomplexos
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Manifestações neurovasculares
Falar duas
Aneurisma micótico (Na imagem)
Embolização cerebral - AVC
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Manifestações esplênicas
Falar duas
Esplenomegalia por microinfartos
Abscessos esplênicos
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Manifestações pulmonares
Falar 3
Associado a acometimento tricuspide (Usuários de drogas, marcapasso etc)
- TEP em “chuva”
- Infarto pulmonar maciço
- Derrame peural
- Empiema pleural
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Manifestações cutâneas
Falar 3
Petéquias
Necrose de ponta de dedos
Infarto cutâneo embólicos
Nódulos de Osler
Lesões de Janeway
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Manifestações cutâneas
O que são os nódulos de Osler?
Lesões pequenas, dolorosas, que se localizam nas polpas dos dedos das mãos e pés, atribuídas a combinação de embolias sépticas e fenômenos imunológicos;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Manifestações cutâneas
O que são as lesões de Janeway?
Placas ou máculas pouco dolorosas, hemorrágicas, com predileção pelas palmas das mãos e plantas dos pés. Representam fenómenos embólicos, podendo permanecer por vários dias e sendo mais frequentes nas endocardites estafilocócicas.
NÃO são patognomónicas de endocardite infecciosa, mas são muito sugestivas desse quadro.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Manifestações cutâneas
O que são Manchas de Roth?
Lesões ovaladas e pálidas localizadas na retina, próximas ao nervo óptico, geralmente circundadas por hemorragias. Mais uma vez, e à semelhança do afirmado para os nódulos de Osler e lesões de Janeway, também as manchas de Roth NÃO são patognomónicas de endocardite infecciosa, ainda que sejam muito sugestivas do quadro.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Manifestações oculares
(2)
Manchas de Roth
Endoftalmite
DIAGNÓSTICO
Critérios de…?
DIAGNÓSTICO
Critérios maiores e menores?
Maiores: Achados ecocardigráficos e cultura microbiológica
Menores - Achados clínicos
DIAGNÓSTICO
Achados clínicos?
Associar aos grupos de risco: Hemodiálise, DM, proteses valvares
Atentar para as manifestações sistêmicas orgânicas
Quadro clínicos - Fenomenos vasculares (Embolia arterial, Embolia pulmonar séptica, aneurisma micótico, hemorragia intracranial, hemorragia conjuntiva, lesões de Janeway etc)
DIAGNÓSTICO
Microbiologia
Como fazer a coleta? Quais os critérios de Hemocultura?
Se for germes que não aparecem na cultura, fazer…?
Hemocultura (Suspender ATB antes!) - Colher sangue periférico de veias diferentes, respeitando os intervados. Achar germe típico causador de Endocardite
- 2 culturas intervaladas >12h
- 3 culturas positivas
- 4 ou mais culturas positias >1h
Se não achar: testes sorológicos
DIAGNÓSTICO
Achados Ecocardiográficos?
Citar 4
- Estenose recente importante
- Regurgitação valvar recente
- Vegetaçao valvar
- Vegeação subvalvar
- Abcesso
- Deiscência da prótese valvar
DIAGNÓSTICO
Classificado em:
Definido
Possível
Rejeitado
DIAGNÓSTICO
Se diagnóstico definido, temos:
Endocardite patologicamente comprovada
Critérios de Duke:
- 2 maiores
- 1 maior e 3 menores
- 5 critérios menores
DIAGNÓSTICO
Se diagnóstico possível, temos:
Critérios de Duke
- 1 maior e 1 menor
- 3 critérios menores
DIAGNÓSTICO
Se diagnóstico rejeitado, temos:
- Conclusão diagnóstica alternativa
- Resolução de síndrome infecciosa com ATM ≤ 4 dias
- Ausência de evidência à cirurgia ou necropsia, com antibioticoterapia ≤ 4dias
- Não preencre critérios para diagnóstico posível
TRATAMENTO
Como fazer?
Regime hospitalar?
Duração?
Fazer antibioticoterapia empírica ou específica
Regime hospitalar
Duração de 2 a 6 semanas (Em geral 4 a 6)
Cirurgia
TRATAMENTO
Antibioticoterapia Empírica
Estafilococo
Oxacilina, Gentamicina, Vancomicina
(Oxa + Genta OU Oxa + Vanco)
12g/dia/ 4-4h
Estreptococo
Penicilina Cristalina
5.000.000U/6-6h
TRATAMENTO
Antibioticoterapia Específica
Streptococcus. viridans; S. bovis
Penicilina cristalina - 4 semanas
Ceftriaxona - 4 semanas
Pen. cris. + Ceftriaxona - 2 a 4 semanas
Vancomicina (Para alérgicos a B-lactâmicos) - 4 semanas
TRATAMENTO
Antibioticoterapia Específica
Enterococcus
4 semanas para valva nativa
6 semanas para prótese
Penicilina cristalina + Gentamicina
Ampicilina + Cettriaxona
Vancomicina + Gentamicina
Linezolida
TRATAMENTO
Antibioticoterapia Específica
Estafilococcus Meticilina Sensível (MSSA)
4 a 6 semanas
Oxacilina + Gentamicina - 3 a 5 dias
Cefazolina + Gentamicina - 3 a 5 dias
Vancomicina
Oxacilina + Rifampicina (6sem) + Gentamicina (2sem) em próteses valvares
TRATAMENTO
Antibioticoterapia Específica
Estafilococcus Meticilina Resistente (MASA)
4 a 6 semanas
Vancomicina
Rifampicina (6sem) + Vancomicina (6sem) + Gentamicina (2sem) em próteses valvares
TRATAMENTO
Antibioticoterapia Específica
Grupo HACEK
4 semanas
Ceftriaxona
Ampicilina + Gentamicina (2 semanas)
TRATAMENTO
CIRURGIA
Fazer em quais casos? (3)
IC - Podendo ser refratária ao ttt por conta da insuf mitral aguda
Infecção não controlada - vegetações muito grandes
Prevenção de eventos cardioembólicos
CIV (?)
PROFILAXIA
Quando fazer?
Pacientes com risco alto ou moderado, que irão fazer uma cirurgia com indicação de profilaxia
PROFILAXIA
Exemplo de pacientes de risco alto e de risco moderado?
3 de cada
Risco alto:
Proteses valvares; endocardite prévia; cadiopatia congênia cianótica; Shunts sistêmicos pulmonares ou pertuitos cirúrgicos (Ex.: Entre A. Ao e A. Pulm.)
Risco Moderado:
Valvopatias adquiridas (FR); Prolapso da valva mitral com espessamento ou regurgitação valvar; CMP hipertrófica; Cardiopatia cogênita nao cianogênica (CIA, PCA)
PROFILAXIA
Exemplos de procedimentos com indicação de profilaxia
Citar um de cada
Procedimentos dentários: Que sangrem e/ou manipulação gengival, incluindo limpeza, ttt de canal, anestesia local intraligamentar
Procedimentos respiratórios: Adenoidectomia e/ou tonsilectomia, cirurgia envolvendo mucosa respiratória, broncoscopia com broncoscópio rígido
Procedimentos gastrointestinais: Escleroterapia para varizes esofageanas, dilatação esofágicas, CPRE com obstrução biliar, cirurgia do trato biliar, cirurgia que envolve mucosas
Procedimentos genitourinários: Cirurgia prostática, citoscopia,
PROFILAXIA
Procedimentos sem indicação de profilaxia
Citar 5
Procedimentos dentários: sem sangramento ou manipulação gengival
Procedimentos respiratórios: IOT, broncoscopia com broncoscópio flexível (com ou sem biopsoa)
Procedimentos gastrointestinais: EDA com ou sem biopsia
Procedimentos genitourinários: Histerectomia vaginal, parto vaginal e cesáreo, cateterização ureteral, curetagem uterina, aborto terapêutico, cirurgia de esterilização, inserção de DIU
Procedimentos cardiovasculares: Cateterismo cardíaco (Incluindo ATPC), Implante de MCP e desfibliladores
PROFILAXIA
Antes de procedimentos dentários, esofageanos ou do trato respiratório?
Amoxicilina 2 g, VO, 30 a 60 minutos antes dos procedimentos.
No caso de alergia à penicilina – usar clindamicina 600 mg ou azitromicina 500 mg
ou claritromicina 500 mg.
PROFILAXIA
antes de procedimentos gastrointestinais ou geniturinários?
Ampicilina 2 g, IV, associada à gentamicina 1,5 mg/kg, IV, 30 minutos antes do
procedimento.
Após 6 horas do procedimento, fazer reforço com ampicilina 1 g, IV.
Se houver alergia à penicilina – fazer vancomicina 1 g, IV + gentamicina 1,5 mg/kg,
IV, 30 minutos antes do procedimento.
