Urologia Flashcards
Quais os indivíduos mais comumente atingidos por nefrolitíase?
homens, entre 20 e 30 anos de idade
Quais os fatores de risco principais da nefrolitíase?
(1) história pessoal de nefrolitíase; (2) história familiar de nefrolitíase; (3) baixa ingesta hídrica; (4) urina ácida (DM2, diarreia crônica); (5) história de gota; (6) HAS; (7) cirurgia bariátrica; (8) uso de medicamentos como o indanavir em adultos e a ceftriaxona em crianças; e (9) ITU crônica ou recorrente; (10) hiperparatireoidismo primário.
Qual o principal tipo de cálculo renal? Entre esse tipo, quais as composições mais comuns?
Sais de cálcio. O mais comum é o oxalato de cálcio (40 a 70% dos casos), podendo ocorrer mais frequentemente como oxalato de cálcio puro ou associado ao fosfato de cálcio ou ao ácido úrico. Entre os sais de cálcio, ganha destaque também o fosfato de cálcio puro ou hidroxiapatita (6% dos casos).
Qual o segundo mais comum tipo de cálculo renal? Em que ambiente ele se desenvolve preferencialmente?
O segundo tipo mais frequente de cálculo renal é o de estruvita (fosfato de amônio magnesiano – 10 a 20% do total), o qual se desenvolve apenas na presença de bactérias produtoras de urease na urina, como as do grupo Proteus ou Klebisiella.
Qual o terceiro e o quarto tipos mais comuns de cálculo renal?
Por fim, o terceiro tipo mais comum de cálculo é o de ácido úrico (5 a 10% dos casos), e o quarto tipo o de cistina (2 a 3%).
Como são visualizados os cálculos à radiografia?
A grande maioria dos cálculos renais, sobretudo aqueles que contém cálcio em seu interior, são radiopacos. Todavia, os cálculos de ácido úrico são considerados radiotransparentes e, portanto, não visualizados à radiografia.
Como ocorre a fisiopatologia da nefrolitíase?
A fisiopatologia dos cálculos renais inicia-se a partir da supersaturação da urina, com a formação de elementos insolúveis, devido, principalmente, à redução dos níveis hídricos na urina. Ainda, alterações de pH podem favorecer a supersaturação de determinados elementos: pH ácido (<5) favorece desenvolvimento de cálculos de ácido úrico e cistina, enquanto pH básico (>7) se associa a cálculos de estruvita e fosfato de cálcio.
Uma vez que a urina se encontra supersaturada, os elementos insolúveis podem se associar, resultando na formação de cristais em um processo chamado de nucleação. Tal nucleação pode ser homogênea (cristais de um único elemento, “puros”) ou heterogênea (cristais combinados). A agregação e o crescimento dos cristais, após a nucleação, resulta na formação dos cálculos propriamente ditos.
Quais cálculos se desenvolvem preferencialmente em meio ácido?
pH ácido (<5) favorece desenvolvimento de cálculos de ácido úrico e cistina
Quais cálculos se desenvolvem preferencialmente em meio básico?
pH básico (>7) se associa a cálculos de estruvita e fosfato de cálcio.
Quais substâncias são inibidoras fisiológicas de cálculos renais?
Destaca-se que algumas substâncias atuam como inibidores fisiológicos da formação de cálculos renais, como a água, que inibe a formação de todos os tipos de cálculos. Além disso, o citrato, o magnésio e a proteína de Tamm-Horsfall inibem a formação de oxalato de cálcio e, ainda, o pirofosfato inibe a formação de sais de cálcio no geral.
Qual o quadro clínico da grande maioria dos casos de nefrolitíase?
A grande maioria dos cálculos renais são assintomáticos e expelidos espontaneamente
Como se justificam os sintomas de cálculos renais?
os sinais e sintomas associados a nefrolitíase decorrem, sobretudo, da migração de tais cálculos e sua impactação no TU, principalmente em pontos de maior estreitamento do ureter.
Quais são os pontos de maior estreitamento do ureter?
Junção ureteropélvica (JUP), terço médio do ureter (cruzamento com os vasos ilíacos) ou junção vesicoureteral (JUV)
Nos cálculos obstrutivos, qual a manifestação clássica e como ela se caracteriza?
Assim, diante de cálculos obstrutivos, pode haver manifestação da chamada cólica nefrética, sendo marcada por dor lombar ou em flanco de grande intensidade, com irradiação para bolsa escrotal ou grandes lábios (sobretudo em cálculos ureterais de terço médio e distal), associada a sinal de Giordano pela distensão da cápsula renal. Podem ocorrer manifestações como náuseas, vômitos e sudorese fria, além de taquicardia e picos hipertensivos. É importante destacar que cálculos impactados na JUV podem ser confundidos com cistite bacteriana, uma vez que frequentemente cursam com disúria, polaciúria, urgência e dor uretral.
Qual outro importante manifestação de nefrolitíase, além de cólica nefrética?
A hematúria também é um importante achado de nefrolitíase, podendo ser micro ou macroscópica, e sendo, em alguns casos, o único sinal de nefrolitíase. Após ITU baixa, a nefrolitíase é a causa mais comum de hematúria.
Quais as principais complicações de nefrolitíase?
Pielonefrite aguda e anúria com hidronefrose
Como se manifesta a pielonefrite associada à nefrolitíase? Quais suas consequências?
Pielonefrite aguda cursa com febre alta, calafrios e leucocitose com desvio à esquerda e, se não manejada adequadamente, pode evoluir rapidamente para sepse grave e choque séptico
Qual a causa de anúria e hidronefrose associadas à nefrolitíase? Quais suas consequências?
Anúria e hidronefrose são causadas por obstruções ureterais completas bilaterais ou unilaterais em pacientes com rim único e podem evoluir para IRA pós-renal.
Qual a abordagem de pacientes com nefrolitíase complicada?
Nesses casos, a conduta é emergencial, com desobstrução do TU devido ao risco de perda rápida e irreversível da função renal.
Qual o objetivo dos exames de imagem na avaliação diagnóstica de nefrolitíase?
Confirmar a presença de cálculo?
Quais os exames de imagem de primeira linha na avaliação diagnóstica de nefrolitíase? Qual o padrão-ouro?
Assim, os exames de primeira linha para essa avaliação incluem a TC helicoidal não contrastada (padrão-ouro) e a USG de trato urinário.
Quais os outros exames de imagem atualmente pouco utilizados na avaliação diagnóstica de nefrolitíase?
Outros métodos, como radiografia de abdome e urografia excretora não são mais utilizados na prática.
Qual imagem de cálculo renal à TC e à USG?
À TC, observa-se, na vigência de cálculo, imagem hiperdensa junto ao rim ou em topografia ureteral. Por outro lado, à USG, é possível identificar imagem hiperecogênica com sombra acústica.
Quando deve-se realizar USG na avaliação diagnóstica de nefrolitíase?
Em gestantes
Qual o tratamento inicial de pacientes com nefrolitíase?
O tratamento inicial de pacientes com nefrolitíase na fase aguda envolve hidratação IV (apenas para reposição de volemia, não havendo necessidade de hiper-hidratação) e analgesia (com AINEs IV, como indometacina e cetocorolato, possivelmente associados a opioides, sendo essa a medida mais importante); destaca-se que o uso de antiespasmódicos, como o buscopan, é pouco eficaz, pela pobreza de receptores muscarínicos no ureter.
Por que os opioides não são fármacos de primeira linha na analgesia da nefrolitíase?
É importante destacar que os opioides, diferentemente dos AINES, não reduzem o espasmo ureteral e, portanto, não são considerados fármacos de primeira linha para analgesia, já que não reduzem a recidiva de cólica nefrética.
Qual a conduta, após abordagem inicial, em cálculos < 1cm?
Em cálculos de tamanho inferior a 1cm, é possível adotar conduta expectante após controle inicial. Nesses casos, deve-se instituir terapia médica expulsiva (TME), marcada pela associação de AINEs e alfa-bloqueadores (com destaque para a tamsulosina) por um período de 4 a 6 semanas, objetivando a eliminação espontânea do cálculo. Alternativamente, BCC (como o nifedipino) podem ser utilizados em substituição aos alfa-bloqueadores na TME, embora sejam menos eficazes. Caso não haja eliminação do cálculo durante esse período, intervenção urológica está indicada.
Qual a conduta, após abordagem inicial, em cálculos > 1cm?
Por outro lado, em cálculos de tamanho superior a 1cm, indica-se intervenção urológica imediata, havendo quatro possibilidades terapêuticas principais
Como deve ser escolhida a melhor intervenção urológica em cálculos renais?
A partir de quatro fatores principais: tamanho, localização e densidade do cálculo, além do material disponível
Quais são as quatro intervenções urológicas principais?
- Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LECO)
- Nefrolitotripsia (ou nefrolitotomia) percutânea
- Ureterolitotripsia
- Nefrolitotomia aberta
Em que consiste a LECO?
Consiste na pulverização do cálculo a partir de ondas de choque emitidas por aparelho extracorpóreo.
Em que consiste a nefrolitotripsia (ou nefrolitotomia) percutânea?
é uma cirurgia minimamente invasiva guiada por exame de imagem que consiste no uso de nefroscópio para retirada do cálculo
Em que consiste a ureterolitotripsia?
Consiste na remoção de cálculos por ureteroscópio
Quais as indicações de LECO?
Trata-se da abordagem de primeira linha para cálculos renais e ureterais proximais com tamanho inferior a 20mm e de baixa densidade (não usar em cistina!)
Quais as contraindicações de LECO? E sua principal complicação?
É contraindicado, principalmente, em gestantes e pacientes com aneurisma de aorta abdominal. A principal complicação desse procedimento corresponde ao hematoma perinéfrico (raro).
Quais as indicações de nefrolitotripsia (ou nefrolitotomia) percutânea?
É indicada, sobretudo, para cálculos de localização renal ou ureteral proximal com tamanho superior a 20mm, cálculos de polo renal inferior, cálculos coraliformes ou cálculos refratários à LECO.
Quais as indicações de ureterolitotripsia?
Medida de escolha para cálculos de ureter médio e distal e de segunda linha para cálculos mais proximais.
Quais as indicações de nefrolitotomia aberta?
É uma técnica cirúrgica muito pouco utilizada, sendo indicada sobretudo em casos de refratariedade aos métodos anteriores e cálculos anatomicamente complexos (em geral coraliformes).
Como se categorizam as nefrolitíases complicadas?
Presença de infecção associada ou anúria com IRA pós-renal por obstrução completa bilateral ou unilateral em paciente com rim único
Qual a conduta na nefrolitíase complicada?
Em casos de nefrolitíase complicada, o objetivo inicial não deve ser a retirada do cálculo, mas sim a desobstrução do trato urinário, o que pode ser feito preferencialmente por stent ureteral (cateter duplo J) ou nefrostomia percutânea (cateter único J), este indicado na impossibilidade de stent ureteral.
Além das medidas comuns à nefrolitíase complicada, o que deve ser feito nos casos de pielonefrite?
Nos casos de pielonefrite, deve haver ainda tratamento da infecção, com hidratação, coleta de hemocultura e antibioticoterapia (esquema de piperaciclina-tazobactam, por exemplo).
O que é pielonefrite xantogranulomatosa? Qual o tratamento?
Obstruções crônicas por cálculo coraliforme, associados a infecção renal crônica. Indicação de nefrectomia.
Quais as medidas importantes para o manejo crônico dos pacientes com nefrolitíase e prevenção de recidivas do quadro?
Para o manejo crônico de pacientes com nefrolitíase e prevenção de recidivas do quadro, a identificação da composição do cálculo, além dos fatores predisponentes para sua formação são de suma relevância.
Como se avalia a composição de um cálculo?
Assim, deve-se realizar coleta dos cálculos por filtração da urina (utilizando uma gaze, por exemplo) e avaliação da composição dos cálculos por técnicas de cristalografia óptica ou difração por RX.
Como se identificam os fatores predisponentes para a formação de cálculos?
Além disso, é essencial a identificação de fatores predisponentes para a formação de cálculos, através de amostras isoladas de urina (EAS e urocultura), urina de 24 horas (com avaliação de pH urinário, cálcio, ácido úrico, citrato, oxalato, fosfato e magnésio) e sangue (com avaliação de cálcio, ácido úrico, fosfato, sódio, potássio, cloro, bicarbonato, creatinina e ureia).
Qual a medida de tratamento crônico válida para todos os quadros de nefrolitíase?
Aumento da ingesta hídrica, para valores ≥ 2,5L/dia, tendo como objetivo a diluição urinária
As medidas específicas no tratamento crônico de nefrolitíase dependem de quê?
As demais medidas, por sua vez, variam de acordo com a composição do cálculo apresentado pelo paciente.
Quais as principais condições associadas a cálculos de sais de cálcio?
Os cálculos de cálcio podem estar associados a diversas condições, entre as quais se incluem a hipercalciúria idiopática (55% dos casos), a hipocitratúria (entre 15 a 60%), a hiperuricosúria, o hiperparatireoidismo primário e a hiperoxalúria intestinal.
Como é o diagnóstico e tratamento de hipercalciúria idiopática?
A hipercalciúria idiopática é marcada por cálcio urinário > 300mg/dia em homens e > 250mg/dia em mulheres, sem que haja hipercalcemia. O tratamento dessas condições é feito com restrição de sódio e proteínas, além do uso de diuréticos tiazídicos. A restrição de cálcio na dieta é proscrita na hipercalciúria idiopática (visto que o cálcio um importante quelante intestinal de oxalato).
Quais possíveis hipóteses diagnósticas em quadros de cálculos com hipercalciúria e hipercalcemia?
Intoxicação por vitamina D, sarcoidose e hiperparatireoidismo primário.
Qual o diagnóstico e o tratamento de hiperoxalúria?
A hiperoxalúria pode ser diagnosticada a partir de oxalato urinário > 50mg/24h, sendo a oxalúria entérica a forma mais comum dessa condição (frequentemente associada a síndrome da má absorção intestinal). O tratamento crônico desses pacientes, em casos leves e moderados, envolve restrição de oxalato na dieta, podendo-se adotar, em quadros de hiperoxalúria entérica, restrição alimentar de gorduras e suplementação de cálcio.
Qual a principal forma de hiperoxalúria e a principal condição a ela associada?
A oxalúria entérica é a forma mais comum dessa condição (frequentemente associada a síndrome da má absorção intestinal)
Por que elevadas doses de vitC aumentam o risco de cálculos?
Por elevar a oxalúria.
Qual o diagnóstico e o tratamento dos cálculos de cistina?
Os cálculos de cistina, por sua vez, são diagnosticados pela evidência de cristais hexagonais típicos em sua avaliação ou por níveis de cistinúria ≥ 300mg/dia. O tratamento de pacientes com tais cálculos envolve volume urinário elevado > 3L/dia (a partir de elevada ingesta hídrica) e alcalinização da urina com citrato de potássio, além de restrição de sódio na dieta e administração de acetazolamida. Pode haver uso também de d-penicilamina ou tiopronina (que inibem a formação de cistina).
Quais os outros nomes do cálculo de estruvita?
Fosfato de amônio magnesiano ou cálculos de infecção
Como é feito o diagnóstico de cálculos de estruvita? Quais achados ao EAS podem ser associados?
Os cálculos de estruvita, chamados comumente de cálculos de infecção, são diagnosticados principalmente pela presença de pH urinário > 7,5, com urinocultura positiva para a presença de bactérias produtoras de urease, como Proteus, Pseudomonas, Enterococcus e Klebsiella. Frequentemente, tais cálculos se associam a achados importantes ao EAS, como piúria, hematúria e proteinúria leve.
Quais os principais fatores de risco para formação de cálculos de estruvita?
Os principais fatores de risco associados a tais cálculos envolvem bexiga neurogênica, cateter vesical de demora, prostatismo, anomalias congênitas do TU e sexo feminino.
Como as ureases atuam alcalinizando o pH urinário?
Destaca-se que as ureases atuam degradando a ureia em amônia, que se associa à água para formação de amônio e hidroxila, tornando o pH urinário básico.
Qual o principal tipo de cálculo associado a cálculos coraliformes?
Os cálculos de estruvita são os principais cálculos do tipo coraliformes.
Qual o tratamento dos cálculos de estruvita?
O tratamento dos cálculos de estruvita envolve antibioticoterapia, associada a remoção completa de todos os eventuais cálculos remanescentes. Além disso, deve haver ainda acidificação da urina nos casos refratários com o uso de ácido-hidroxâmico (o qual reduz a ação da urease).
Como é o diagnóstico e o tratamento de cálculos de ácido úrico?
Por fim, os cálculos de ácido úrico, mais comuns em homens de meia idade, são diagnosticados pela presença de pH < 5,5 e por uricosúria > 800mg/dia em homens e > 750mg/dia em mulheres. O tratamento dessas condições envolve restrição de alimentos ricos em sódio e purinas na dieta (sobretudo carnes), além de alcalinização da urina com citrato de potássio. O alopurinol está indicado para os casos refratários ou com uricosúria > 1000mg/dia.
Qual o peso e a função da próstata?
A próstata é um órgão extraperitoneal, pesando de 20 a 30g. Esta glândula é responsável pela produção do líquido prostático, útil sobretudo para lubrificação do líquido seminal e aumento da viabilidade dos espermatozoides.
A próstata é um órgão retroperitoneal. V ou F?
Falso! É extraperitoneal
Qual a divisão da uretra masculina?
De fato, a uretra masculina pode ser dividida em anterior (peniana e bulbar) e posterior (membranosa e prostática).
Qual estrutura atravessa a porção central da próstata?
Uretra prostática.
Como é a fisiopatologia da HPB?
A próstata responde a estímulos da testosterona. Com o envelhecimento, ocorre redução dos níveis de testosterona; assim, de forma compensatória, há, na próstata, expressão de um maior número de receptores androgênicos. Esse processo leva a um crescimento inevitável da próstata com a idade, que caracteriza a hiperplasia prostática benigna (HPB).
Qual o padrão de prevalência de HPB?
Portanto, a prevalência de HPB tende a aumentar com a idade, sendo extremamente elevada na população idosa. Todavia, é importante destacar nesse contexto que a prevalência histológica de HPB (de quase 100% em idosos) não reflete a prevalência clínica da condição, que tende a ser menor.
Quais os fatores de risco de HPB?
Os principais fatores de risco associados à HPB incluem envelhecimento, testículos funcionantes, obesidade e síndrome metabólica e fatores genéticos específicos.
Qual achado histológico de HPB?
À avaliação histopatológica, a HPB é marcada por nódulos epiteliais granulares e estromais.
Qual região da próstata a HPB geralmente afeta? Qual o impacto disso no quadro clínico?
A HPB acomete, sobretudo, a zona de transição da próstata, que evolve a uretra, de modo que os sintomas do quadro tendem a ser precoces em sua história natural.
Quais os componentes da obstrução uretral na HPB?
De fato, a obstrução da uretra pelo aumento da próstata constitui um componente estático (ou mecânico) da obstrução do trato urinário observada na HPB. Por outro lado, o aumento do tônus muscular liso da próstata também favorece a compressão da uretra, constituindo o componente dinâmico (ou funcional) dessa obstrução, relacionados, sobretudo, à presença de grande número de receptores alfa1 na próstata.
Quais os sintomas relacionados a obstrução uretral na HPB?
Tal processo obstrutivo uretral resulta na ocorrência de sintomas obstrutivos (ou LUTS de esvaziamento).
Qual a consequência, a longo prazo, da obstrução uretral na HPB?
Com a evolução do quadro, a partir de uma resposta à obstrução uretral, pode-se observar hipertrofia do músculo detrusor, o que reduz a complacência da bexiga, além de denervação parassimpática, com instabilidade vesical (contrações involuntárias não inibidas).
Quais os sintomas decorrentes de redução na complacência vesical e contrações involuntárias não inibidas?
Como consequência, há ocorrência de sintomas irritativos (ou LUTS de enchimento).
Qual o quadro clínico típico de HPB?
Assim, em geral, a HPB cursa com sintomas obstrutivos
Quais os sintomas de estágios mais avançados de HPB?
Em estágios mais avançados, pode haver sintomas irritativos.
Quais os principais sintomas obstrutivos?
Entre os principais sintomas obstrutivos, destacam-se hesitância, jato fraco e intermitente, esforço miccional, gotejamento terminal e esvaziamento incompleto, entre outros.
Quais os principais sintomas irritativos?
Os sintomas irritativos incluem urgência, frequência, noctúria e urgeincontinência.
Qual o objetivo do IPSS? E sua importância?
Objetivo de avaliar e acompanhar os sintomas dos pacientes. Importante para determinação da conduta.
O que o IPSS avalia?
Avalia a presença de 4 sintomas obstrutivos (jato fraco, incontinência, esforço miccional e esvaziamento incompleto) e 3 sintomas irritativos (urgência, frequência e noctúria), classificados, cada um, em escores de 1 a 5, além do impacto desses sintomas na qualidade de vida do paciente
Qual a classificação dos sintomas com base no IPSS?
A partir da realização do teste, os sintomas podem ser classificados em leves (0 a 7 pontos), moderados (8 a 19 pontos) ou graves (20 a 35 pontos).
Quais as principais complicações da HPB?
As principais complicações de HPB incluem retenção urinária aguda (podendo ser favorecida pelo uso de anticolinérgicos ou distensão aguda da bexiga a partir da retenção urinária consciente), infecção urinária e prostatite (associada a retenção crônica de urina), litíase vesical, insuficiência renal, hematúria macroscópica e falência do detrusor (ou descompensação vesical, com possibilidade de desenvolvimento de divertículos de bexiga).
Como é realizado o diagnóstico de HPB na maioria dos casos?
O diagnóstico de HPB é realizado com base em história clínica (incluindo IPSS e, possivelmente, diário miccional), toque retal (para avaliação, sobretudo, do tamanho da próstata) e exames laboratoriais básicos, sendo que em alguns casos há necessidade de investigação complementar de imagem.
Quais exames laboratoriais básicos devem ser solicitados na investigação de HPB?
Os exames laboratoriais incluem, principalmente, creatinina (para avaliar nefropatia obstrutiva como complicação de HPB), EAS, citologia urinária em fumantes e PSA (com valores normais abaixo de 4ng/dL; é importante destacar que aumentos de 1g da próstata tendem a aumentar o PSA em 0,15 nos processos benignos).
