Urologia Flashcards
1
Q
Quais os indivíduos mais comumente atingidos por nefrolitíase?
A
homens, entre 20 e 30 anos de idade
2
Q
Quais os fatores de risco principais da nefrolitíase?
A
(1) história pessoal de nefrolitíase; (2) história familiar de nefrolitíase; (3) baixa ingesta hídrica; (4) urina ácida (DM2, diarreia crônica); (5) história de gota; (6) HAS; (7) cirurgia bariátrica; (8) uso de medicamentos como o indanavir em adultos e a ceftriaxona em crianças; e (9) ITU crônica ou recorrente; (10) hiperparatireoidismo primário.
3
Q
Qual o principal tipo de cálculo renal? Entre esse tipo, quais as composições mais comuns?
A
Sais de cálcio. O mais comum é o oxalato de cálcio (40 a 70% dos casos), podendo ocorrer mais frequentemente como oxalato de cálcio puro ou associado ao fosfato de cálcio ou ao ácido úrico. Entre os sais de cálcio, ganha destaque também o fosfato de cálcio puro ou hidroxiapatita (6% dos casos).
4
Q
Qual o segundo mais comum tipo de cálculo renal? Em que ambiente ele se desenvolve preferencialmente?
A
O segundo tipo mais frequente de cálculo renal é o de estruvita (fosfato de amônio magnesiano – 10 a 20% do total), o qual se desenvolve apenas na presença de bactérias produtoras de urease na urina, como as do grupo Proteus ou Klebisiella.
5
Q
Qual o terceiro e o quarto tipos mais comuns de cálculo renal?
A
Por fim, o terceiro tipo mais comum de cálculo é o de ácido úrico (5 a 10% dos casos), e o quarto tipo o de cistina (2 a 3%).
6
Q
Como são visualizados os cálculos à radiografia?
A
A grande maioria dos cálculos renais, sobretudo aqueles que contém cálcio em seu interior, são radiopacos. Todavia, os cálculos de ácido úrico são considerados radiotransparentes e, portanto, não visualizados à radiografia.
7
Q
Como ocorre a fisiopatologia da nefrolitíase?
A
A fisiopatologia dos cálculos renais inicia-se a partir da supersaturação da urina, com a formação de elementos insolúveis, devido, principalmente, à redução dos níveis hídricos na urina. Ainda, alterações de pH podem favorecer a supersaturação de determinados elementos: pH ácido (<5) favorece desenvolvimento de cálculos de ácido úrico e cistina, enquanto pH básico (>7) se associa a cálculos de estruvita e fosfato de cálcio.
Uma vez que a urina se encontra supersaturada, os elementos insolúveis podem se associar, resultando na formação de cristais em um processo chamado de nucleação. Tal nucleação pode ser homogênea (cristais de um único elemento, “puros”) ou heterogênea (cristais combinados). A agregação e o crescimento dos cristais, após a nucleação, resulta na formação dos cálculos propriamente ditos.
8
Q
Quais cálculos se desenvolvem preferencialmente em meio ácido?
A
pH ácido (<5) favorece desenvolvimento de cálculos de ácido úrico e cistina
9
Q
Quais cálculos se desenvolvem preferencialmente em meio básico?
A
pH básico (>7) se associa a cálculos de estruvita e fosfato de cálcio.
10
Q
Quais substâncias são inibidoras fisiológicas de cálculos renais?
A
Destaca-se que algumas substâncias atuam como inibidores fisiológicos da formação de cálculos renais, como a água, que inibe a formação de todos os tipos de cálculos. Além disso, o citrato, o magnésio e a proteína de Tamm-Horsfall inibem a formação de oxalato de cálcio e, ainda, o pirofosfato inibe a formação de sais de cálcio no geral.
11
Q
Qual o quadro clínico da grande maioria dos casos de nefrolitíase?
A
A grande maioria dos cálculos renais são assintomáticos e expelidos espontaneamente
12
Q
Como se justificam os sintomas de cálculos renais?
A
os sinais e sintomas associados a nefrolitíase decorrem, sobretudo, da migração de tais cálculos e sua impactação no TU, principalmente em pontos de maior estreitamento do ureter.
13
Q
Quais são os pontos de maior estreitamento do ureter?
A
Junção ureteropélvica (JUP), terço médio do ureter (cruzamento com os vasos ilíacos) ou junção vesicoureteral (JUV)
14
Q
Nos cálculos obstrutivos, qual a manifestação clássica e como ela se caracteriza?
A
Assim, diante de cálculos obstrutivos, pode haver manifestação da chamada cólica nefrética, sendo marcada por dor lombar ou em flanco de grande intensidade, com irradiação para bolsa escrotal ou grandes lábios (sobretudo em cálculos ureterais de terço médio e distal), associada a sinal de Giordano pela distensão da cápsula renal. Podem ocorrer manifestações como náuseas, vômitos e sudorese fria, além de taquicardia e picos hipertensivos. É importante destacar que cálculos impactados na JUV podem ser confundidos com cistite bacteriana, uma vez que frequentemente cursam com disúria, polaciúria, urgência e dor uretral.
15
Q
Qual outro importante manifestação de nefrolitíase, além de cólica nefrética?
A
A hematúria também é um importante achado de nefrolitíase, podendo ser micro ou macroscópica, e sendo, em alguns casos, o único sinal de nefrolitíase. Após ITU baixa, a nefrolitíase é a causa mais comum de hematúria.
16
Q
Quais as principais complicações de nefrolitíase?
A
Pielonefrite aguda e anúria com hidronefrose
17
Q
Como se manifesta a pielonefrite associada à nefrolitíase? Quais suas consequências?
A
Pielonefrite aguda cursa com febre alta, calafrios e leucocitose com desvio à esquerda e, se não manejada adequadamente, pode evoluir rapidamente para sepse grave e choque séptico
18
Q
Qual a causa de anúria e hidronefrose associadas à nefrolitíase? Quais suas consequências?
A
Anúria e hidronefrose são causadas por obstruções ureterais completas bilaterais ou unilaterais em pacientes com rim único e podem evoluir para IRA pós-renal.
19
Q
Qual a abordagem de pacientes com nefrolitíase complicada?
A
Nesses casos, a conduta é emergencial, com desobstrução do TU devido ao risco de perda rápida e irreversível da função renal.
20
Q
Qual o objetivo dos exames de imagem na avaliação diagnóstica de nefrolitíase?
A
Confirmar a presença de cálculo?
21
Q
Quais os exames de imagem de primeira linha na avaliação diagnóstica de nefrolitíase? Qual o padrão-ouro?
A
Assim, os exames de primeira linha para essa avaliação incluem a TC helicoidal não contrastada (padrão-ouro) e a USG de trato urinário.
22
Q
Quais os outros exames de imagem atualmente pouco utilizados na avaliação diagnóstica de nefrolitíase?
A
Outros métodos, como radiografia de abdome e urografia excretora não são mais utilizados na prática.
23
Q
Qual imagem de cálculo renal à TC e à USG?
A
À TC, observa-se, na vigência de cálculo, imagem hiperdensa junto ao rim ou em topografia ureteral. Por outro lado, à USG, é possível identificar imagem hiperecogênica com sombra acústica.
24
Q
Quando deve-se realizar USG na avaliação diagnóstica de nefrolitíase?
A
Em gestantes
25
Qual o tratamento inicial de pacientes com nefrolitíase?
O tratamento inicial de pacientes com nefrolitíase na fase aguda envolve hidratação IV (apenas para reposição de volemia, não havendo necessidade de hiper-hidratação) e analgesia (com AINEs IV, como indometacina e cetocorolato, possivelmente associados a opioides, sendo essa a medida mais importante); destaca-se que o uso de antiespasmódicos, como o buscopan, é pouco eficaz, pela pobreza de receptores muscarínicos no ureter.
26
Por que os opioides não são fármacos de primeira linha na analgesia da nefrolitíase?
É importante destacar que os opioides, diferentemente dos AINES, não reduzem o espasmo ureteral e, portanto, não são considerados fármacos de primeira linha para analgesia, já que não reduzem a recidiva de cólica nefrética.
27
Qual a conduta, após abordagem inicial, em cálculos < 1cm?
Em cálculos de tamanho inferior a 1cm, é possível adotar conduta expectante após controle inicial. Nesses casos, deve-se instituir terapia médica expulsiva (TME), marcada pela associação de AINEs e alfa-bloqueadores (com destaque para a tamsulosina) por um período de 4 a 6 semanas, objetivando a eliminação espontânea do cálculo. Alternativamente, BCC (como o nifedipino) podem ser utilizados em substituição aos alfa-bloqueadores na TME, embora sejam menos eficazes. Caso não haja eliminação do cálculo durante esse período, intervenção urológica está indicada.
28
Qual a conduta, após abordagem inicial, em cálculos > 1cm?
Por outro lado, em cálculos de tamanho superior a 1cm, indica-se intervenção urológica imediata, havendo quatro possibilidades terapêuticas principais
29
Como deve ser escolhida a melhor intervenção urológica em cálculos renais?
A partir de quatro fatores principais: tamanho, localização e densidade do cálculo, além do material disponível
30
Quais são as quatro intervenções urológicas principais?
* Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LECO)
* Nefrolitotripsia (ou nefrolitotomia) percutânea
* Ureterolitotripsia
* Nefrolitotomia aberta
31
Em que consiste a LECO?
Consiste na pulverização do cálculo a partir de ondas de choque emitidas por aparelho extracorpóreo.
32
Em que consiste a nefrolitotripsia (ou nefrolitotomia) percutânea?
é uma cirurgia minimamente invasiva guiada por exame de imagem que consiste no uso de nefroscópio para retirada do cálculo
33
Em que consiste a ureterolitotripsia?
Consiste na remoção de cálculos por ureteroscópio
34
Quais as indicações de LECO?
Trata-se da abordagem de primeira linha para cálculos renais e ureterais proximais com tamanho inferior a 20mm e de baixa densidade (não usar em cistina!)
35
Quais as contraindicações de LECO? E sua principal complicação?
É contraindicado, principalmente, em gestantes e pacientes com aneurisma de aorta abdominal. A principal complicação desse procedimento corresponde ao hematoma perinéfrico (raro).
36
Quais as indicações de nefrolitotripsia (ou nefrolitotomia) percutânea?
É indicada, sobretudo, para cálculos de localização renal ou ureteral proximal com tamanho superior a 20mm, cálculos de polo renal inferior, cálculos coraliformes ou cálculos refratários à LECO.
37
Quais as indicações de ureterolitotripsia?
Medida de escolha para cálculos de ureter médio e distal e de segunda linha para cálculos mais proximais.
38
Quais as indicações de nefrolitotomia aberta?
É uma técnica cirúrgica muito pouco utilizada, sendo indicada sobretudo em casos de refratariedade aos métodos anteriores e cálculos anatomicamente complexos (em geral coraliformes).
39
Como se categorizam as nefrolitíases complicadas?
Presença de infecção associada ou anúria com IRA pós-renal por obstrução completa bilateral ou unilateral em paciente com rim único
40
Qual a conduta na nefrolitíase complicada?
Em casos de nefrolitíase complicada, o objetivo inicial não deve ser a retirada do cálculo, mas sim a desobstrução do trato urinário, o que pode ser feito preferencialmente por stent ureteral (cateter duplo J) ou nefrostomia percutânea (cateter único J), este indicado na impossibilidade de stent ureteral.
41
Além das medidas comuns à nefrolitíase complicada, o que deve ser feito nos casos de pielonefrite?
Nos casos de pielonefrite, deve haver ainda tratamento da infecção, com hidratação, coleta de hemocultura e antibioticoterapia (esquema de piperaciclina-tazobactam, por exemplo).
42
O que é pielonefrite xantogranulomatosa? Qual o tratamento?
Obstruções crônicas por cálculo coraliforme, associados a infecção renal crônica. Indicação de nefrectomia.
43
Quais as medidas importantes para o manejo crônico dos pacientes com nefrolitíase e prevenção de recidivas do quadro?
Para o manejo crônico de pacientes com nefrolitíase e prevenção de recidivas do quadro, a identificação da composição do cálculo, além dos fatores predisponentes para sua formação são de suma relevância.
44
Como se avalia a composição de um cálculo?
Assim, deve-se realizar coleta dos cálculos por filtração da urina (utilizando uma gaze, por exemplo) e avaliação da composição dos cálculos por técnicas de cristalografia óptica ou difração por RX.
45
Como se identificam os fatores predisponentes para a formação de cálculos?
Além disso, é essencial a identificação de fatores predisponentes para a formação de cálculos, através de amostras isoladas de urina (EAS e urocultura), urina de 24 horas (com avaliação de pH urinário, cálcio, ácido úrico, citrato, oxalato, fosfato e magnésio) e sangue (com avaliação de cálcio, ácido úrico, fosfato, sódio, potássio, cloro, bicarbonato, creatinina e ureia).
46
Qual a medida de tratamento crônico válida para todos os quadros de nefrolitíase?
Aumento da ingesta hídrica, para valores ≥ 2,5L/dia, tendo como objetivo a diluição urinária
47
As medidas específicas no tratamento crônico de nefrolitíase dependem de quê?
As demais medidas, por sua vez, variam de acordo com a composição do cálculo apresentado pelo paciente.
48
Quais as principais condições associadas a cálculos de sais de cálcio?
Os cálculos de cálcio podem estar associados a diversas condições, entre as quais se incluem a hipercalciúria idiopática (55% dos casos), a hipocitratúria (entre 15 a 60%), a hiperuricosúria, o hiperparatireoidismo primário e a hiperoxalúria intestinal.
49
Como é o diagnóstico e tratamento de hipercalciúria idiopática?
A hipercalciúria idiopática é marcada por cálcio urinário > 300mg/dia em homens e > 250mg/dia em mulheres, sem que haja hipercalcemia. O tratamento dessas condições é feito com restrição de sódio e proteínas, além do uso de diuréticos tiazídicos. A restrição de cálcio na dieta é proscrita na hipercalciúria idiopática (visto que o cálcio um importante quelante intestinal de oxalato).
50
Quais possíveis hipóteses diagnósticas em quadros de cálculos com hipercalciúria e hipercalcemia?
Intoxicação por vitamina D, sarcoidose e hiperparatireoidismo primário.
51
Qual o diagnóstico e o tratamento de hiperoxalúria?
A hiperoxalúria pode ser diagnosticada a partir de oxalato urinário > 50mg/24h, sendo a oxalúria entérica a forma mais comum dessa condição (frequentemente associada a síndrome da má absorção intestinal). O tratamento crônico desses pacientes, em casos leves e moderados, envolve restrição de oxalato na dieta, podendo-se adotar, em quadros de hiperoxalúria entérica, restrição alimentar de gorduras e suplementação de cálcio.
52
Qual a principal forma de hiperoxalúria e a principal condição a ela associada?
A oxalúria entérica é a forma mais comum dessa condição (frequentemente associada a síndrome da má absorção intestinal)
53
Por que elevadas doses de vitC aumentam o risco de cálculos?
Por elevar a oxalúria.
54
Qual o diagnóstico e o tratamento dos cálculos de cistina?
Os cálculos de cistina, por sua vez, são diagnosticados pela evidência de cristais hexagonais típicos em sua avaliação ou por níveis de cistinúria ≥ 300mg/dia. O tratamento de pacientes com tais cálculos envolve volume urinário elevado > 3L/dia (a partir de elevada ingesta hídrica) e alcalinização da urina com citrato de potássio, além de restrição de sódio na dieta e administração de acetazolamida. Pode haver uso também de d-penicilamina ou tiopronina (que inibem a formação de cistina).
55
Quais os outros nomes do cálculo de estruvita?
Fosfato de amônio magnesiano ou cálculos de infecção
56
Como é feito o diagnóstico de cálculos de estruvita? Quais achados ao EAS podem ser associados?
Os cálculos de estruvita, chamados comumente de cálculos de infecção, são diagnosticados principalmente pela presença de pH urinário > 7,5, com urinocultura positiva para a presença de bactérias produtoras de urease, como Proteus, Pseudomonas, Enterococcus e Klebsiella. Frequentemente, tais cálculos se associam a achados importantes ao EAS, como piúria, hematúria e proteinúria leve.
57
Quais os principais fatores de risco para formação de cálculos de estruvita?
Os principais fatores de risco associados a tais cálculos envolvem bexiga neurogênica, cateter vesical de demora, prostatismo, anomalias congênitas do TU e sexo feminino.
58
Como as ureases atuam alcalinizando o pH urinário?
Destaca-se que as ureases atuam degradando a ureia em amônia, que se associa à água para formação de amônio e hidroxila, tornando o pH urinário básico.
59
Qual o principal tipo de cálculo associado a cálculos coraliformes?
Os cálculos de estruvita são os principais cálculos do tipo coraliformes.
60
Qual o tratamento dos cálculos de estruvita?
O tratamento dos cálculos de estruvita envolve antibioticoterapia, associada a remoção completa de todos os eventuais cálculos remanescentes. Além disso, deve haver ainda acidificação da urina nos casos refratários com o uso de ácido-hidroxâmico (o qual reduz a ação da urease).
61
Como é o diagnóstico e o tratamento de cálculos de ácido úrico?
Por fim, os cálculos de ácido úrico, mais comuns em homens de meia idade, são diagnosticados pela presença de pH < 5,5 e por uricosúria > 800mg/dia em homens e > 750mg/dia em mulheres. O tratamento dessas condições envolve restrição de alimentos ricos em sódio e purinas na dieta (sobretudo carnes), além de alcalinização da urina com citrato de potássio. O alopurinol está indicado para os casos refratários ou com uricosúria > 1000mg/dia.
62
Qual o peso e a função da próstata?
A próstata é um órgão extraperitoneal, pesando de 20 a 30g. Esta glândula é responsável pela produção do líquido prostático, útil sobretudo para lubrificação do líquido seminal e aumento da viabilidade dos espermatozoides.
63
A próstata é um órgão retroperitoneal. V ou F?
Falso! É extraperitoneal
64
Qual a divisão da uretra masculina?
De fato, a uretra masculina pode ser dividida em anterior (peniana e bulbar) e posterior (membranosa e prostática).
65
Qual estrutura atravessa a porção central da próstata?
Uretra prostática.
66
Como é a fisiopatologia da HPB?
A próstata responde a estímulos da testosterona. Com o envelhecimento, ocorre redução dos níveis de testosterona; assim, de forma compensatória, há, na próstata, expressão de um maior número de receptores androgênicos. Esse processo leva a um crescimento inevitável da próstata com a idade, que caracteriza a hiperplasia prostática benigna (HPB).
67
Qual o padrão de prevalência de HPB?
Portanto, a prevalência de HPB tende a aumentar com a idade, sendo extremamente elevada na população idosa. Todavia, é importante destacar nesse contexto que a prevalência histológica de HPB (de quase 100% em idosos) não reflete a prevalência clínica da condição, que tende a ser menor.
68
Quais os fatores de risco de HPB?
Os principais fatores de risco associados à HPB incluem envelhecimento, testículos funcionantes, obesidade e síndrome metabólica e fatores genéticos específicos.
69
Qual achado histológico de HPB?
À avaliação histopatológica, a HPB é marcada por nódulos epiteliais granulares e estromais.
70
Qual região da próstata a HPB geralmente afeta? Qual o impacto disso no quadro clínico?
A HPB acomete, sobretudo, a zona de transição da próstata, que evolve a uretra, de modo que os sintomas do quadro tendem a ser precoces em sua história natural.
71
Quais os componentes da obstrução uretral na HPB?
De fato, a obstrução da uretra pelo aumento da próstata constitui um componente estático (ou mecânico) da obstrução do trato urinário observada na HPB. Por outro lado, o aumento do tônus muscular liso da próstata também favorece a compressão da uretra, constituindo o componente dinâmico (ou funcional) dessa obstrução, relacionados, sobretudo, à presença de grande número de receptores alfa1 na próstata.
72
Quais os sintomas relacionados a obstrução uretral na HPB?
Tal processo obstrutivo uretral resulta na ocorrência de sintomas obstrutivos (ou LUTS de esvaziamento).
73
Qual a consequência, a longo prazo, da obstrução uretral na HPB?
Com a evolução do quadro, a partir de uma resposta à obstrução uretral, pode-se observar hipertrofia do músculo detrusor, o que reduz a complacência da bexiga, além de denervação parassimpática, com instabilidade vesical (contrações involuntárias não inibidas).
74
Quais os sintomas decorrentes de redução na complacência vesical e contrações involuntárias não inibidas?
Como consequência, há ocorrência de sintomas irritativos (ou LUTS de enchimento).
75
Qual o quadro clínico típico de HPB?
Assim, em geral, a HPB cursa com sintomas obstrutivos
76
Quais os sintomas de estágios mais avançados de HPB?
Em estágios mais avançados, pode haver sintomas irritativos.
77
Quais os principais sintomas obstrutivos?
Entre os principais sintomas obstrutivos, destacam-se hesitância, jato fraco e intermitente, esforço miccional, gotejamento terminal e esvaziamento incompleto, entre outros.
78
Quais os principais sintomas irritativos?
Os sintomas irritativos incluem urgência, frequência, noctúria e urgeincontinência.
79
Qual o objetivo do IPSS? E sua importância?
Objetivo de avaliar e acompanhar os sintomas dos pacientes. Importante para determinação da conduta.
80
O que o IPSS avalia?
Avalia a presença de 4 sintomas obstrutivos (jato fraco, incontinência, esforço miccional e esvaziamento incompleto) e 3 sintomas irritativos (urgência, frequência e noctúria), classificados, cada um, em escores de 1 a 5, além do impacto desses sintomas na qualidade de vida do paciente
81
Qual a classificação dos sintomas com base no IPSS?
A partir da realização do teste, os sintomas podem ser classificados em leves (0 a 7 pontos), moderados (8 a 19 pontos) ou graves (20 a 35 pontos).
82
Quais as principais complicações da HPB?
As principais complicações de HPB incluem retenção urinária aguda (podendo ser favorecida pelo uso de anticolinérgicos ou distensão aguda da bexiga a partir da retenção urinária consciente), infecção urinária e prostatite (associada a retenção crônica de urina), litíase vesical, insuficiência renal, hematúria macroscópica e falência do detrusor (ou descompensação vesical, com possibilidade de desenvolvimento de divertículos de bexiga).
83
Como é realizado o diagnóstico de HPB na maioria dos casos?
O diagnóstico de HPB é realizado com base em história clínica (incluindo IPSS e, possivelmente, diário miccional), toque retal (para avaliação, sobretudo, do tamanho da próstata) e exames laboratoriais básicos, sendo que em alguns casos há necessidade de investigação complementar de imagem.
84
Quais exames laboratoriais básicos devem ser solicitados na investigação de HPB?
Os exames laboratoriais incluem, principalmente, creatinina (para avaliar nefropatia obstrutiva como complicação de HPB), EAS, citologia urinária em fumantes e PSA (com valores normais abaixo de 4ng/dL; é importante destacar que aumentos de 1g da próstata tendem a aumentar o PSA em 0,15 nos processos benignos).
85
O que fazer nos casos de dúvida diagnóstica na investigação de HPB?
Em casos de dúvida diagnóstica, é possível realizar exames complementares, como USG e cistoscopia.
86
Quais as vias de realização de USG na investigação de HPB e o que esse exame avalia?
A USG pode ser realizada por via abdominal ou via transretal (preferencial), valendo-se sobretudo à avaliação de resíduo pós-miccional (normal se inferior a 20 a 30 mL) e volume prostático, além de litíase e hematúria.
87
Quais as indicações de cistoscopia na investigação de HPB?
A cistoscopia, por sua vez, apresenta indicação limitada, sendo usada principalmente para exclusão de outros diagnósticos diferenciais, como câncer de bexiga, em pacientes com hematúria macroscópica.
88
Como deve ser guiado o tratamento de HPB?
O tratamento de HPB deve ser guiado pelos resultados de IPSS, de modo que, em pacientes com sintomas leves, há conduta expectante, com observação e acompanhamento anual; pacientes com sintomas moderados ou graves (IPSS ≥ 8), por sua vez, devem receber terapia farmacológica; sendo que, nos casos de sintomas graves, há indicação de reavaliação em 4 meses (tempo necessário para efeito da medicação), com consideração de intervenção cirúrgica na ausência de melhora clínica.
89
Qual o tratamento farmacológico inicial da HPB?
A terapia farmacológica inicial é realizada por bloqueadores alfa1, os quais promovem relaxamento do tônus prostático, entre os quais se destacam a tamsulosina (urosseletiva) e a doxazosina (não-seletiva). Além disso, os inibidores da 5-alfa-redutase, como a finasterida e a dutasterida, podem ser utilizados também no tratamento da HPB, atuando na redução do tamanho da próstata, embora cause diminuição da libido.
90
Qual o mecanismo de ação dos alfa1-bloqueadores e dos inibidores de 5-alfa-redutase no tratamento do HPB? Em quanto tempo seus efeitos se iniciam?
Os alfa-bloqueadores atuam sobretudo sobre o componente dinâmico da obstrução uretral, enquanto os inibidores da 5-alfa-redutase têm ação primordial sobre o componente estático dessa obstrução, sendo indicados em paciente com próstata de tamanho aumentado. Ainda, é importante destacar que os alfa-bloqueadores, em geral, têm efeito quase imediato, enquanto os efeitos dos inibidores de 5-alfa-redutase são observados somente após 4 a 6 meses de início de seu uso.
91
Quando está indicada terapia combinada na HPB? Qual seu principal representante?
Terapia combinada indicada sobretudo em pacientes com sintomas graves de prostatismo e próstatas de tamanho aumentado (IPSS ≥ 20 e próstata > 40g ou quadros refratários ao alfa-bloqueador). O principal representante da terapia combinada corresponde ao combodart.
92
Quando usar anticolinérgicos no tratamento da HPB?
Além disso, está indicado ainda o uso de anticolinérgicos (oxibutina ou tolterodina) em pacientes com sintomas de armazenamento graves.
93
Quais as indicações de tratamento cirúrgico na HPB?
O tratamento cirúrgico, por sua vez, está indicado em situações específicas, como: (a) IPSS moderado ou grave sem resposta ao tratamento medicamentoso; (b) história de retenção urinária aguda; (c) infecção urinária de repetição; (d) hematúria recorrente; (e) litíase vesical; (f) lesão de trato urinário superior (hidronefrose e insuficiência renal).
94
Quando a ressecção transuretral (RTU) da próstata está indicada?
O método cirúrgico de escolha corresponde a ressecção transuretral da próstata (RTUp) em próstatas pequenas, de tamanho inferior a 80g.
95
Qual o principal risco associado a RTU da próstata e como preveni-lo?
Esta cirurgia cursa com risco de síndrome de absorção hídrica, marcada por uma condição de hiponatremia dilucional, podendo ser prevenida a partir de ressecção com eletrocautério bipolar ou laser e redução do tempo operatório para valores inferiores a 90 minutos. Por essa razão, em casos de próstatas grandes, que levariam a um aumento do tempo operatório, esta cirurgia não está indicada.
96
Como é feito o tratamento de síndrome da intoxicação hídrica?
O tratamento dos quadros de síndrome da absorção (ou intoxicação) hídrica é realizado com diuréticos de alça e reposição de NaCl 3%.
97
Quando está indicada a prostatectomia subtotal?
A prostatectomia subtotal, em contrapartida, deve ser realizada em pacientes com próstatas > 80g ou na vigência de cálculos vesicais ou divertículos vesicais.
98
Quais as principais causas de orquiepididimite em jovens e idosos?
Em jovens, a orquiepididimite é causada, principalmente, por DSTs. Todavia, em pacientes mais idosos, esse quadro pode ser decorrente de prostatites ou outras formas de acúmulo de bactéria no trato urinário.
99
Qual a epidemiologia do CA de próstata entre os cânceres no sexo masculino?
O câncer de próstata é a segunda causa de câncer no homem, atrás apenas do câncer de pele não melanoma, e a segunda maior causa de morte por câncer no homem, atrás das neoplasias de pulmão.
100
Qual o tipo histológico mais comum de CA de próstata?
Em 95% dos casos, o CA de próstata é do tipo adenocarcinoma acinar
101
Qual o local da próstata a doença neoplásica acomete mais comumente? Qual seu padrão de distribuição?
A zona periférica da glândula (em mais de 70% dos casos). Além disso, na grande maioria dos casos, a doença neoplásica é multifocal.
102
Quais os principais fatores de risco para o CA de próstata?
Os principais fatores de risco do CA de próstata incluem idade (acima de 65 anos), etnia (mais comum em afrodescendentes), história familiar, mutações BRCA-1 e BRCA-2, obesidade e dieta rica em gorduras. Destaca-se, nesse contexto, que o tabagismo, o etilismo e a HPB não são considerados fatores de risco para CA de próstata, embora o primeiro possa aumentar a morbimortalidade de pacientes com esse diagnóstico.
103
O que é o escore de Gleason e como é calculado?
O escore de Gleason corresponde a uma avalição do grau de diferenciação histopatológico das neoplasias de próstata, sendo calculado a partir da soma entre os dois tipos histológicos mais comuns observados à lâmina.
104
Qual a classificação dos tumores de próstata com base no escore de Gleason?
Assim, escores Gleason ≤ 6 indicam tumor diferenciado, de baixo risco; escores 7 indicam tumor intermediário, de médio risco; e, por fim, escores de 8 a 10 apontam tumores indiferenciados, de alto risco (com elevada chance de doença mestastática).
105
Qual o padrão histológico de gleason 4?
Como informação adicional, é importante destacar que padrão histopatológico papilar-cribiforme indica sinal do mau-prognóstico, sendo categorizado com Gleason 4.
106
Qual a principal limitação do escore de Gleason?
O escore de Gleason apresenta algumas limitações, como a classificação semelhante de pacientes com diferentes sobrevidas: o escore 7 pode indicar 4 + 3 ou 3 + 4, sendo o primeiro mais agressivo e de pior prognóstico.
107
Qual alternativa para contornar a principal limitação do escore de Gleason?
Por essa razão, foi desenvolvido o ISUP, uma nova classificação surgida a partir do escore de Gleason.
108
A que corresponde cada classificação de ISUP? Qual sua importância prática?
Assim, pacientes com Gleason 6 são classificados como ISUP 1; pacientes com Gleason 7 (3 + 4) são classificados como ISUP 2; pacientes com Gleason 7 (4 + 3) são classificados como ISUP 3; pacientes com Gleason 8 são classificados como ISUP 4; e, finalmente, pacientes com Gleason 9 ou 10 são classificados como ISUP 5. Essa escala pode ser utilizada, em substituição ao escore de Gleason para guiar o tratamento desses pacientes.
109
Quais as formas de disseminação do CA de próstata?
A disseminação do CA de próstata pode se processar de forma local, para vesículas seminais e base da bexiga (determinando doenças irressecáveis); por via linfática (para linfonodos pélvicos obturadores e para-aórticos – os linfonodos regionais); ou por via hematológica (sobretudo metástases blásticas para ossos e, em menor grau, para vísceras).
110
Quais os órgãos mais comumente acometidos por metástases do CA de próstata?
Os ossos, sobretudo com metástases blásticas.
111
Quais os locais mais comuns de metástases osteoblásticas do CA de próstata?
Destaca-se que as metástases ósseas ocorrem sobretudo para coluna lombar, fêmur e pelve, nessa ordem.
112
Quadro clínico do CA de próstata.
A maioria dos quadros de CA de próstata são assintomáticos, visto que o CA se desenvolve, em geral, na zona periférica da próstata, cursando com sintomas urinários somente nos estágios mais avançados da doença. Assim, quando presentes, os principais sintomas incluem hesitação e jato fraco, que indicam doença localmente avançada. Pode haver ainda hematoespermia (embora este seja um sintoma associado, na maioria dos quadros, a processos benignos) e edema de MMII. A dor óssea também pode estar presente, sendo um indicativo de metástases ósseas à distância.
113
Em que circunstâncias se dá o diagnóstico do CA de próstata, geralmente?
Como o CA de próstata tende a apresentar evolução silenciosa, o diagnóstico, muitas vezes, é realizado a partir de medidas de rastreamento.
114
Quais as ressalvas acerca do rastreamento do CA de próstata?
De fato, há importantes controvérsias associadas ao real benefício do rastreio de CA de próstata, visto que tais medidas não promovem impacto significativo na redução da morbimortalidade. Assim, o rastreio do CA de próstata não é indicado pelo MS e pelo INCA (prova de preventiva!), embora o seja pela Sociedade de Urologia (provas de clínica e de cirurgia!).
115
Quando deve ser realizado o rastreio do CA de próstata?
Quando realizado, o rastreamento está indicado para indivíduos entre 50 e 75 anos ou ainda 45 e 75 anos na vigência de fatores de risco (negros, pacientes com história familiar, entre outros), desde que a expectativa de vida seja superior a 10 anos. Todavia, a Sociedade Americana de Urologia (SAU) recomenda rastreio entre 55 e 69 anos para todos os homens, sendo que naqueles com alto risco, o rastreio deve ser iniciado aos 40 anos.
116
Como deve ser realizado o rastreio do CA de próstata?
O rastreamento deve ser realizado a partir de toque retal e avaliação de PSA
117
Quais as principais indicações de biópsia de próstata?
Exame de toque suspeito (nodulações ou endurecimentos) indica a realização de biópsia guiada por USG transretal, a qual também está indicada em contextos de PSA ≥ 4ng/mL (ou ≥ 3ng/mL, conforme a SAL); para homens abaixo de 60 anos, a indicação de biópsia passa a ser PSA > 2,5ng/mL. Nos casos duvidosos, pode-se recorrer a exames derivativos do PSA, os quais indicam a realização de biópsia nas seguintes condições: velocidade de aumento do PSA > 0,75ng/mL/ano; densidade do PSA > 0,15; e fração livre de PSA < 25%
118
Como deve ser feita a biópsia de próstata?
Guiada por USG transretal.
119
Por que a fração livre de PSA tende a ser menor no CA de próstata em relação ao normal?
Nos processos malignos, a maior parte do PSA presente na circulação sanguínea está ligada a proteínas
120
Com que frequência deve-se realizar as medidas de rastreamento do CA de próstata?
No rastreamento, o toque retal faz parte do exame urológico de rotina, estando indicada sua realização em todas as consultas. Por outro lado, a dosagem do PSA deve ser realizada a cada dois anos, segundo a AAU.
121
Como é feita a confirmação do diagnóstico de CA de próstata?
Biópsia e avaliação histopatológica.
122
Como é feito o estadiamento do CA de próstata?
Caso a biópsia confirme o diagnóstico de adenocarcinoma de próstata, é necessário o estadiamento do tumor, o que é realizado a partir de três fatores principais: níveis de PSA, estadiamento TNM e escore de Gleason.
123
Como é feito o estadiamento TNM no CA de próstata?
No estadiamento TNM, o componente T avalia o tamanho do tumor e, portanto, é melhor investigado a partir de RM da próstata. Por outro lado, o N indica o comprometimento de linfonodos, sendo avaliado sobretudo a partir de TC de abdome e de pelve ou linfadenectomia pélvica, indicadas se Gleason ≥ 8, PSA > 10ng/mL e tumores T3 ou T4. Por fim, o componente M avalia a presença de metástases à distância, sobretudo metástases osteoblásticas, investigadas por cintilografia óssea, indicada se Gleason ≥ 8, PSA > 20ng/mL, tumores T3 ou T4 e sintomas de metástases ósseas.
124
Qual a importância do estadiamento TNM do CA de próstata para o tratamento do quadro?
Assim, o estadiamento dos tumores é de suma importância para guiar seu tratamento. Nesse sentido, tumores de estádios I e II (com até T2c, N0 e M0) indicam doença localizada, enquanto estádios III e IV (T3 ou T4, N1 ou M1) apontam para doença avançada.
125
Como é feito o tratamento da doença localizada no CA de próstata?
A conduta deve ter intenção curativa a partir de prostatectomia radical. Pode ser realizada ainda radioterapia isolada ou vigilância ativa.
126
Como é feita a prostatectomia radical no tratamento da doença localizada no CA de próstata?
Prostatectomia radical pode ser realizada por técnicas robóticas (RALP), laparoscopia manual (atualmente em desuso) ou via aberta tradicional. Destaca-se que a linfadenectomia pélvica pode ser indicada, em associação à prostatectomia radical, em casos de tumores T3 ou T4, com PSA > 10ng/mL ou Gleason ≥ 8)
127
Quais as indicações de linfadenectomia pélvica?
casos de tumores T3 ou T4, com PSA > 10ng/mL ou Gleason ≥ 8
128
Como é feito o acompanhamento pós-operatório do PSA? Quando se considera a ocorrência de recidiva bioquímica?
Quanto ao acompanhamento pós-cirúrgico do PSA, espera-se níveis indetectáveis (< 0,04ng/mL) após os dois primeiros meses pós-cirurgia. Após esse período, deve haver repetição da dosagem do PSA a cada 3 meses, no primeiro ano, a cada 6 meses no segundo ano e, então a cada ano, até o quinto ano após a cirurgia. A recidiva bioquímica é considerada caso PSA > 0,2ng/mL.
129
Quando é feita a vigilância ativa na doença localizada do CA de próstata?
Em alguns casos selecionados, pode haver abordagem expectante (vigilância ativa), indicada sobretudo em casos de expectativa de vida < 10 anos, Gleason ≤ 6 e PSA < 10ng/mL.
130
Quando é indicado e como é feito o tratamento radioterápico isolado no CA de próstata? Quais seus principais efeitos adversos?
O tratamento radioterápico, por sua vez, está indicado para pacientes com doença localizada que apresentam alto risco cirúrgico, podendo ser realizada de forma externa ou por braquiterapia. Os principais efeitos adversos associados a essas técnicas incluem proctopatia e cistopatia induzidas por radiação, mais frequentes na radioterapia externa.
131
Quando é feita a radioterapia adjuvante no CA de próstata?
Além disso, há ainda indicações de radioterapia adjuvante em pacientes com recidiva bioquímica ou com margens cirúrgicas positivas.
132
Como é feito o acompanhamento pós-radioterápico do PSA? Quando se considera a ocorrência de recidiva bioquímica?
Após radioterapia, o acompanhamento do PSA tem valor apenas a partir de dois meses do término da terapia, atingindo nadir (< 0,5ng/mL) com 6 meses. De fato, o PSA deve ser dosado a cada 3 meses no primeiro ano, indicando a ocorrência de recidiva bioquímica se se elevar acima de 0,2 pontos em relação ao nadir.
133
Como é feito o tratamento das doenças avançadas de CA de próstata?
Nas doenças avançadas, não há possibilidade curativa, havendo tratamento de deprivação androgênica, seja por orquiectomia bilateral (castração cirúrgica) ou por terapia hormonal (castração química). A terapia hormonal deve ser realizada, preferencialmente, com agonistas do GnRH (goserelina ou leuprolida); em casos não responsivos a esse tratamento, pode-se indicar associação a bloqueadores do receptor de androgênio (como flutamida), os quais não são superiores aos agonistas de GnRH e não devem ser utilizados em monoterapia. A quimioterapia, por sua vez, pode estar indicada ainda em casos refratários.
134
Quais os principais tipos de doenças císticas renais?
Existem diversos tipos de doenças císticas renais, sendo as mais importantes o cisto simples e a doença renal policística (esta dividida em autossômica recessiva e autossômica dominante).
135
Como é identificado o cisto renal simples?
O cisto simples pode ser identificado por USG, sendo evidenciado como lesão arredondada, de limites bem definidos e paredes lisas, com conteúdo anecóico e sombra acústica posterior. À TC, os cistos simples têm paredes lisas e finas, com fluido homogêneo de densidade similar à da água (< 20HU) e sem realce de sua parede após contraste.
136
Qual o padrão ouro para avaliação de cistos renais? Quais outros exames, em geral, podem ser usados?
TC. Pode usar USG ou RM.
137
Quais os sinais sugestivos de malignidade à TC para cistos renais?
Nos exames de TC (padrão-ouro para avaliação dos cistos renais), sugestões de malignidade incluem massa multiloculada com septações espessas ou grosseiras, realce pelo contraste e calcificações espessas.
138
Através de que classificação os cistos renais podem ser divididos após exames de imagem?
Classificação de Bosniak
139
Descreva a classificação de Bosniak.
Segundo essa classificação, os cistos podem ser categorias I (cisto simples benignos, sem sinais de malignidade – risco de malignidade < 1%), II (cistos simples com poucos sinais de malignidade, como septos ou calcificações finas – risco de malignidade de 20%), IIF (cistos simples com múltiplos septos ou espessamento leve das paredes – risco de malignidade de 30% a 40%), III (cistos simples indeterminados, com espessamento de paredes e septos e calcificações – risco de malignidade de 60%) e IV (cistos com características malignas e com realce ao contraste – risco de malignidade de 90%).
140
Qual a conduta para cistos renais de acordo com a classificação de Bosniak?
Assim, nas categorias I e II, não é necessário acompanhamento da lesão, enquanto os cistos IIF indicam follow-up. Já os cistos III e IV requerem nefrectomia. Todavia, o grau de Bosniak não influencia se a intervenção cirúrgica será por nefrectomia total ou parcial.
141
Quais as principais complicações associadas a cistos simples?
As principais complicações de cisto simples, em geral raras, incluem ruptura, infecção ou compressão do parênquima renal (com desenvolvimento de HAS associado).
142
Doença renal policística autossômica dominante. Epidemiologia, causas genéticas, manifestações clínicas.
A doença renal policística autossômica dominante é rara, sendo que apenas metade dos casos apenas são diagnosticados em vida. Esse quadro está associado a mutações nos genes PKD1 e PKD2. As manifestações clínicas podem ser comuns, incluindo dor abdominal (na vigência de nefromegalia), hematúria e proteinúria, ITU de repetição, nefrolitíase, perda progressiva da função renal com evolução para DRC e HAS. Ainda, alguns achados podem estar relacionados ao quadro, como cistos hepáticos, aneurisma sacular em polígono de Willis, valvopatias e doença diverticular do cólon.
143
Doença renal policística autossômica dominante. Diagnóstico
O diagnóstico é baseado na identificação de múltiplos cistos renais, sendo confirmado pela presença de pelo menos 3 cistos em um ou em ambos os rins, entre 40 e 59 anos, pelos menos 2 cistos em cada rim entre 15 e 39 anos e pelo menos 4 cistos em cada rim em indivíduos ≥ 60 anos.
144
Doença renal policística autossômica dominante. Tratamento.
O tratamento envolve controle rigoroso da PA, com metas inferiores a 110x75mmHg, uso de estatinas e antagonistas dos receptores V2 da vasopressina (como o talvaptan), ingesta hídrica > 3L/dia e terapia de substituição renal.
145
Doença renal policística autossômica recessiva. Epidemiologia, causas genéticas, quadro clínico.
A doença renal policística autossômica recessiva, por sua vez, é muito mais rara, sendo decorrente de gene PKHD-1 defeituoso. Nesses casos, os cistos tendem a ser bilaterais, associados a nefromegalia (com dor abdominal) e DRC, além de HAS, hipoplasia pulmonar e dilatação biliar com fibrose hepática.
146
Diferença entre hematúria e uretrorragia.
Destaca-se, inicialmente, a importância de diferenciar hematúria e uretrorragia, sendo a segunda entendida como a eliminação de sangue do meato uretral mesma na ausência de micção, como ocorre em traumas (fraturas pélvicas e quedas à cavaleiro) e algumas DSTs.
147
Como é definida a hematúria?
A hematúria, por sua vez, deve ser definida pela presença de hemácias ≥ 3/ campo em adultos e ≥ 5/campo.
148
Qual a principal classificação de hematúria?
Os quadros de hematúria podem ser macroscópica (quando visíveis pela alteração da cor da urina) ou microscópicas (quando não visíveis, sendo apenas identificadas ao EAS).
149
Quais causas benignas de hematúria?
A hematúria pode se associar a condições benignas, como febre, exercício físico extenuante, infecção viral e contaminações inadvertidas.
150
Como se apresentam as hematúrias decorrentes de afecções externas ao TU?
Além disso, a hematúria pode ser decorrente de afecções externas ao TU, contexto em que se manifesta, frequentemente, na forma microscópica.
151
Como se define uma hematúria patológica?
Assim, as hematúrias são consideradas patológicas quando persistentes (em 2 a 3 amostras), quando > 100 hemácias/campo (em 1 amostra) ou quando macroscópica (em 1 episódio).
152
Quanto a suas causas, como os quadros de hematúria podem ser divididos?
É importante dividirmos os quadros de hematúria em dois tipos principais: hematúria nefrológica e hematúria urológica.
153
Quais as principais causas de hematúria nefrológica?
As principais causas de hematúria nefrológica envolvem glomerulopatias, doenças tubulointersticiais renais, tumores renais, necrose de papila renal e doença renal policística.
154
Quais as principais causas de hematúria urológica?
As hematúrias urológicas, por sua vez, podem ser decorrentes de nefrolitíase e ITU baixa (cistite ou prostatite), tumor de bexiga e outros tumores uroteliais, HPB e câncer de próstata (estas duas últimas pouco comuns).
155
Quais as principais causas de hematúria?
Nefrolitíase e ITU baixa são as principais causas de hematúria.
156
Como, em geral, se manifestam as hematúrias urológicas?
A hematúria urológica frequentemente se manifesta com urina avermelhada ou rósea, com coágulos. Tais coágulos podem levar, até mesmo, à retenção urinária aguda.
157
Como, em geral, é o diagnóstico das hematúrias urológicas?
O diagnóstico pode ser relativamente fácil, sobretudo em casos de infecções genitourinárias (quadro clinico e fatores de risco típicos), litíase, doença renal policística e necrose de papila (frequentemente associada a quadros de anemia falciforme ou diabetes).
158
Quais os diagnósticos diferenciais de pior prognóstico das hematúrias?
Os diagnósticos diferenciais de pior prognóstico em casos de hematúria incluem: (1) CA de bexiga; (2) outros tumores uroteliais; e (3) CA de rim, em ordem de prevalência.
159
Qual a relação entre o CA de bexiga e outros carcinomas uroteliais?
Destaca-se que CA primário de bexiga guarda pouca relação com outros tumores uroteliais. Todavia, neoplasias em pelve renal e ureter podem estar frequentemente associadas a tumores uroteliais em outros sítios.
160
Como é feita a investigação de hematúria patológica em pacientes acima de 40 anos?
A investigação de hematúria urológica macroscópica, em pacientes acima de 40 anos, requer realização de URO-TC (ou USG e urografia excretora, alternativamente). A cistoscopia também pode ser indicada, sobretudo em suspeitas de tumores de bexiga; porém, não deve ser entendido como exame de primeira linha, uma vez que não garante avaliação de ureter e pelve renal. Dessa forma, as principais indicações de cistoscopia, nesse contexto, incluem ausência de nefrolitíase, ausência de infecções e ausência de lesões renais à TC que justifiquem o quadro.
161
Como é feita a investigação de hematúria em pacientes abaixo de 40 anos?
Nos pacientes com hematúria urológica com menos de 40 anos, suspeita-se, sobretudo, de processos benignos, como nefrolitíase, de modo que a investigação se baseia na solicitação de urina de 24 horas (para avaliação de cálcio e ácido úrico), além de possível USG.
162
```
O que significa:
urina clara
urina escura
urina roxa
urina vermelha
urina verde ou laranja
```
É importante ressaltar que urina clara se associa a paciente bem hidratado, enquanto urina roxa está relacionado a ITU por bactérias produtoras de urease (como Proteus, Providencia e Klebsiella). A urina escurecida pode evidenciar quadros de desidratação ou presença de sangue “antigo”. A urina verde ou laranja, por sua vez, pode ser decorrente do uso de determinados medicamentos, como pyridium e sepurin. Por fim, quadros de urina vermelha se associam à presença de sangue.
163
Quais os principais tipos histológicos de CA de bexiga?
O principal tipo de CA de bexiga é o carcinoma de células transicionais (ou carcinoma urotelial), que ocorre em 90 a 95% dos casos. O segundo tipo mais comum, por sua vez, é o carcinoma escamoso, seguido então pelo adenocarcinoma.
164
Qual particularidade importante da epidemiologia associada ao CA de bexiga em algumas regiões do planeta? Que regiões são essas?
Destaca-se que o carcinoma escamoso é o tipo histológico mais comum em algumas regiões do Norte da África e do Oriente Médio, devido à alta prevalência de infecções por S. haematobium.
165
Quais os principais fatores de risco para CA de bexiga?
Os principais fatores de risco do CA de bexiga incluem idade avançada (superior a 60 anos), sexo masculino, raça branca, tabagismo (principal fator de risco!), uso de ciclofosfamida, exposição industrial a animas aromáticas, infecção pelo HPV 16, uso de sonda por longo período (este fator de risco apenas para o tipo histológico de carcinoma escamoso), água clorada, radioterapia (sobretudo por causas ginecológicas), cistite recorrente ou crônica (este fator de risco sobretudo para adenocarcinoma), infestação por S. haematobium, dieta rica em carne e gordura e alterações genéticas. Alguns estudos demonstraram suspeita de associação do CA de bexiga com analgésicos e adoçantes superficiais.
166
Quais os dois grandes tipos de CA de bexiga?
O CA de bexiga pode ser dividido em dois grandes grupos: neoplasia urotelial não invasiva (restrita ao epitélio – 75% dos casos) e neoplasia urotelial invasiva (25% dos casos).
167
Quais os dois grandes tipos de neoplasia urotelial não invasiva?
O primeiro pode apresentar crescimento papilar (formando vegetações sobre o epitélio vesical) ou crescimento plano (carcinoma in situ).
168
Quais os três grandes tipos de neoplasia urotelial não invasiva de crescimento papilar?
A neoplasia urotelial não invasiva de crescimento papilar, por sua vez, pode ser dividida em neoplasia urotelial papilar de baixo potencial maligno (Grau I), carcinoma urotelial papilar baixo grau (Grau II) e carcinoma urotelial papilar de alto grau (Grau III).
169
Como se divide, por sua vez, a neoplasia urotelial invasiva?
A neoplasia urotelial invasiva, por sua vez, pode envolver a invasão da lâmina própria (estádio T1) ou a camada muscular própria (estádio T2).
170
Qual o principal fator determinante para direcionar a conduta no CA de bexiga e que indica mau prognóstico?
De fato, a invasão da camada muscular é um grande determinante na conduta de tumores de bexiga, sendo marcadora de pior prognóstico.
171
Quadro clínico de CA de bexiga.
O quadro clínico do CA de bexiga é marcado, principalmente, por hematúria macroscópica indolor isolada, possivelmente com coágulos. Em 20% dos casos, pode haver sintomas irritativos vesicais (sobretudo em casos de carcinoma in situ – não invasivo plano). Outros achados sugestivos de CA de bexiga, porém raros, incluem massa pélvica e obstrução urinária, edema de MMII (indicando envolvimento linfonodal). Em alguns casos, a doença pode ser diagnosticada de forma incidental.
172
Qual é a origem mais comum de hematúria macroscópica?
A origem mais comum de hematúria macroscópica é a bexiga.
173
Como é feita a avaliação de pacientes acima de 40 anos com hematúria macroscópica?
Todos os pacientes acima de 40 anos com hematúria macroscópica persistente devem ser investigados para CA de bexiga, inicialmente a partir de exames de imagem, como URO-TC ou, alternativamente, USG de vias urinárias. Na suspeita de neoplasias vesicais, a cistoscopia é ainda um exame mandatório, por ser capaz de detectar tumores superficiais não visualizados aos exames de imagem convencionais; nesse exame, deve-se realizar biópsias para avaliação histopatológica e confirmação do diagnóstico, todas de modo a alcançar a camada muscular. Por fim, a citologia oncótica urinária também deve ser realizada de forma rotineira, sendo positiva sobretudo em tumores de alto grau.
174
Como é feito o estadiamento das neoplasias de bexiga?
Com base no sistema TNM
175
Quais exames são úteis para estadiamento TNM do câncer de bexiga?
O estadiamento das neoplasias de bexiga é realizado com base no sistema TNM, sendo necessário, para tal, a solicitação de exames complementares, como TC ou RM de abdome e pelve (avalia o T e o N), radiografia de tórax e cintilografia óssea (avaliam o M).
176
Qual o principal fator determinante do prognóstico de pacientes com CA de bexiga?
Destaca-se que o principal fator determinante do prognóstico de pacientes com CA de bexiga consiste na invasão ou não da camada muscular.
177
Como é feito o estadiamento T do CA de bexiga?
Assim, tumores estádios Ta (papilar não invasivo), Tis (plano não invasivo) e T1 (invasão da lâmina própria) têm melhor prognóstico, enquanto tumores T2a (invasão muscular superficial), T2b (invasão muscular profunda), T3 (invasão de gordura peri-vesical) e T4 (invasão de órgãos e estruturas adjacentes) cursam com pior prognóstico.
178
Quais tumores de bexiga cursam com altas taxas de recidiva?
Tumores Ta (papilar não invasivo)
179
Como são feitos o estadiamento N e M do CA de bexiga?
Quanto ao componente N do estadiamento, N0 se refere a ausência de comprometimento linfonodal, N1 a comprometimento de um único linfonodo, N2 a comprometimento de múltiplos linfonodos em cadeias pélvicas e N3 a envolvimento de linfonodos de cadeia ilíaca comum. Por fim, o componente M pode indicar M0 (ausência de mestástases) ou M1 (presença de metástases).
180
Quais os principais sítios de metástases do CA de bexiga?
Os principais sítios de metástases do CA de bexiga incluem fígado, pulmão, ossos e cérebro, nessa ordem.
181
Como é feito o tratamento de tumores superficiais vesicais (Ta, Tis e T1)?
O tratamento, no caso dos tumores superficiais (Ta, Tis e T1), é feito com ressecção transuretral (RTU), possivelmente associada a quimioterapia intravesical após a cirurgia.
182
Como é feita a terapia intravesical de tumores superficiais de bexiga?
Tal QT é feita com mitomicina C (até 6 horas após RTU) em tumores Ta solitários de baixo grau ou com BCG (após 6 semanas de RTU) em tumores Ta múltiplos ou recorrentes, tumores Tis ou tumores T1.
183
Como é feito o controle de cura após tratamento de neoplasias superficiais de bexiga? Como devem ser tratadas as recidivas?
O controle de cura é realizado de forma rigorosa com cistoscopia a cada três meses no primeiro ano, devido às altas taxas de recidiva. De fato, as recidivas devem ser tratadas com resseção endoscópica e terapia intravesical.
184
Como devem ser tratados os tumores vesicais localmente invasivos (T2 ou T3)?
Os tumores localmente invasivos (T2 e T3) devem ser tratados com cistectomia radical (com complicação quase universal de impotência sexual em homens), com reconstrução da bexiga. Pode-se instituir ainda QT neoajuvante e adjuvante, sobretudo em tumores T3.
185
Como devem ser tratados os tumores vesicais metastáticos (T4, N1-3 e M1)?
Nos tumores metastáticos (T4, N1-3 e M1), há indicação de QT sistêmica isolada, preferencialmente com esquema GC (gencitabina e cisplatina).
186
Quais os tipos histológicos mais comuns de câncer renal?
O carcinoma de células renais (CCR) é o tipo histopatológico mais comum de câncer renal, originado no TCP, seguido de longe, então, pelo carcinoma urotelia, pelo tumor de Wilms (nefroblastoma) e, finalmente, pelos sarcomas.
187
Quais os tipos mais comuns de tumores renais?
Adenomas, angiomiolipomas e oncocitomas, todos benignos.
188
Fatores de risco para carcinoma de células renais?
Os fatores de risco mais comuns para CCR incluem tabagismo (incluindo o tabagismo passivo), obesidade, exposição ocupacional, doença renal cística adquirida, síndromes genéticas (sobretudo Von-Hippel-Lindau e esclerose tuberosa) e uso prolongado de AINES.
189
Quadro clínico de carcinoma de células renais?
O quadro clínico é marcado por uma tríade clássica de hematúria, massa abdominal palpável e dor em flanco, embora a maioria dos pacientes com CCR sejam assintomáticos. Outro importante achado associado a tumores renais é a varicocele aguda que não reverte com decúbito (sobretudo em lado esquerdo, por obstrução da veia gonadal esquerda, que drena para a veia renal esquerda); em alguns casos, pode ocorrer trombose da veia renal ou, ainda, oclusão de veias supra-hepáticas (com desenvolvimento da síndrome de Budd-Chiari, marcada por hepatomegalia dolorosa, hipertensão portal e ascite).
190
Quadros de síndromes paraneoplásicas associadas ao carcinoma de células renais?
O CCR também pode cursar com síndromes paraneoplásicas, as quais podem ser representadas por anemia (padrão característicos de doença crônica), febre e perda ponderal, policitemia, hipercalcemia, síndrome de Stauffer e amiloidose.
191
Achados laboratoriais associados ao carcinoma de células renais?
Os achados laboratoriais principais do quadro incluem anemia e aumento de VHS, policitemia e hipercalcemia, embora possa ocorrer também aumento da fosfatase alcalina (indicativa de tumores ósseos) e de LDH.
192
Qual o principal tipo de metástases ósseas no câncer renal?
As principais metástases ósseas dos tumores renais são do tipo líticas.
193
Uma vez suspeitado pela tríade clássica, como é feita a investigação diagnóstica do carcinoma de células renais?
O diagnóstico de tumores renais, suspeitado a partir da tríade clássica, deve ser confirmado por exames de imagem. Padroniza-se uma avaliação com TC de abdome e pelve, radiografia de tórax, EAS e citologia urinária para todos os pacientes suspeitos, havendo indicação de TC de tórax somente diante de imagens sugestivas à radiografia.
194
Uma vez suspeitado por hematúria isolada em pacientes com mais de 40 anos, como é feita a investigação diagnóstica do carcinoma de células renais?
O diagnóstico de CCR também pode ser feito a partir da investigação de hematúria em pacientes com mais de 40 anos de idade, contexto em que deve ser realizada uro-TC (ou USG e urografia excretora), além de cistoscopia na vigência de fatores de risco para carcinoma urotelial.
195
Qual a conduta diante de lesões sólidas ou císticas renais sugestivas de malignidade a exames de avaliação de pacientes com hematúria isolada?
De fato, diante de lesões sólidas ou lesões císticas sugestivas de malignidade no rim, todos os pacientes devem ser submetidos à TC de abdome
196
Qual o principal critério sugestivo de malignidade de lesões renais à TC de abdome?
Captação de contraste.
197
Como é feito o estadiamento do câncer renal? Qual exame é utilizado?
Além disso, a TC é um ótimo exame para estadiamento do câncer renal, o qual é realizado com base no sistema TNM tradicional
198
O envolvimento de veia cava inferior ou veia renal é um importante marcador de pior prognóstico no carcinoma de células renais. V ou F?
Falso! Tal envolvimento impacta minimamente no prognóstico do paciente, diferentemente do envolvimento linfonodal.
199
O envolvimento de veia cava inferior ou veia renal contraindica o tratamento cirúrgico curativo no carcinoma de células renais. V ou F?
Falso! Na ausência de doença metastática, a cirurgia para ressecção do tumor está indicada mesmo em invasão de veia cava e veia renal.
200
Como e quando investigar metástases à distância no estadiamento no carcinoma de células renais?
Diante da presença de sintomas sugestivos, pode-se realizar ainda cintilografia óssea e TC ou RM de crânio para investigar metástases ósseas e cerebrais, respectivamente.
201
Como é feito o estadiamento do componente T no carcinoma de células renais?
T se refere à extensão do tumor, sendo que tumores abaixo de 7cm são T1 e acima desse valor T2. Os tumores T4 são aqueles que invadem adrenal ipsilateral ou se estendem além cápsula renal.
202
Qual a principal modalidade terapêutica do câncer renal? Como ela é feita?
A principal modalidade terapêutica do câncer renal corresponde à nefrectomia radical, possivelmente laparoscópica, associada a ressecção de linfonodos hilares. Todavia, as indicações de linfadenectomia estendida (com retirada das cadeias retroperitoneais do pilar diafragmático até a bifurcação da aorta) são controversas; alguns cirurgiões a realizam se tumores T3 ou N1.
203
A ressecção de glândula adrenal é rotineira no tratamento cirúrgico do câncer renal? Quando é indicada?
Destaca-se que, atualmente, a ressecção de glândula adrenal ipsilateral não é realizada de rotina nesses contextos, sendo suas principais indicações: tumores com mais de 7cm; tumores em polo renal superior; e suspeita de acometimento da glândula por exames de imagem.
204
Como deve ser feito o tratamento de tumores renais associados ao envolvimento de veia cava inferior ou veia renal?
O envolvimento de veia cava ou de veia renal não torna o tumor irressecável, de modo que, em tais casos, deve haver trombectomia associada.
205
Quando está indicada a nefrectomia parcial no tratamento do carcinoma de células renais?
A nefrectomia parcial está indicada nos quadros de tumores inferiores a 4cm, na vigência de insuficiência renal, em casos de tumores bilaterais ou na presença de rim único.
206
Quais os principais sítios de metástase no carcinoma de células renais?
As metástases de tumores renais, ocorrem, principalmente, para pulmões, ossos, pele, fígado e cérebro, nessa ordem.
207
Como é feito o tratamento do câncer renal na vigência de metástase pulmonar isolada associada?
Na vigência de metástase pulmonar isolada, é possível sua ressecção com segmentectomia pulmonar, associada a nefrectomia radical e linfadenectomia estendida.
208
Como é definida a doença avançada no caso dos carcinomas de células renais?
tumores localmente irressecáveis e doença metastática (estádio IV – T4 ou M1)
209
Como é feito o tratamento na doença avançada de carcinomas de células renais?
Por outro lado, na vigência de doença avançada, com tumores localmente irressecáveis e doença metastática (estádio IV – T4 ou M1), o tratamento envolve nefrectomia citorredutora (debulking) e imunoterapia, preferencialmente com interferon-alfa ou IL-2.
210
O carcinoma de células renais apresenta baixa sensibilidade à quimio e radioterapia. V ou F?
Verdadeiro!
211
Como é feito o seguimento de pacientes pós-tratamento de carcinoma de células renais?
O seguimento dos pacientes pós tratamento de CCR é feito com radiografia de tórax, dosagem de fosfatase alcalina, cintilografia óssea e exames de imagem anuais (idealmente TC ou RM).
