Distúrbios Acidobásicos Flashcards
Principal produto do metabolismo celular?
H+
Principal sistema tampão do organismo?
Sistema extracelular de bicarbonato/CO2
Qual a base do sistema tampão Hco3/co2?
Bicarbonato
Qual o ácido do sistema tampão de hco3/co2?
CO2
VR de pH?
Entre 7,35 e 7,45
VR de bicarbonato e pco2?
Bicarbonato: 22 - 26
Pco2: 35 a 45
O que é e para que serve BB e BE?
Total de bases circulantes e excesso de bases circulantes. Serve para definir se há fase aguda (normal) ou crônica (alterados)
VR de bb e be?
Bb: 45 - 51 (48)
Be: -3 a +3
Quanto tempo demora para haver uma resposta dos rins a distúrbios respiratórios?
3 a 5 dias
Resposta compensatória de acidose metabólica?
Hiperventilação (respiracao de kussmaul)
O que alteração do pH sérico causa?
Ativação e inativação de enzimas por protonacao e desprotonacao
Qual a função dos sistemas tampão?
Manutenção do pH sanguíneo
Equação de Henderson-haselbach?
pH diretamente proporcional a hco3 e inversamente proporcional a pco2
Como são diagnosticados os distúrbios acidobasicos?
Gasometria arterial, pelos níveis de ph, hco3 e pco2
Gasometria tem que ser arterial?
Idealmente sim, pois possui valores mais fidedignos. Mas é aceitável gaso venosa porque os níveis de ph e bicarbonato são semelhantes; os níveis de pco2 tendem a apresentar grandes variações
Como são calculados ph, hco3 e pco2 na gasometria?
Ph e pco2 são medidas diretamente do sangue. Hco3 é calculado pela equação de Henderson-Haselbach
Acidose metabólica?
Ph < 7,35
Hco3 < 22
Alcalose metabólica?
Ph > 7,45
Hco3 > 26
Acidose respiratória?
Ph < 7,35
Pco2 > 45
Alcalose respiratória?
Ph > 7,45
Pco2 < 35
O que é resposta compensatória?
Resposta do órgão normal ao distúrbio sem comprometer sua função e sem levar a exaustão. Assim, um distúrbio metabólico gera resposta respiratória e vice-versa
Resposta à acidose metabólica?
Hiperventilação (respiração de Kussmaul)
Resposta à alcalose metabólica?
Hipoventilacao (retenção de co2)
A resposta compensatória tende a normalizar o pH. V ou F?
Falso!!
A resposta compensatória não normaliza o pH!
Ph normal com pco2 e Hco3 alterados. O que é?
Distúrbio misto
Sinônimos de distúrbio compensado
Simples ou puro
O que é distúrbio compensado?
Distúrbio com resposta compensatória adequada (sem normalização do pH)
O que é distúrbio misto?
Dois ou três distúrbios concomitantes que podem intensificar a variação do ph ou levá-lo à normalidade. Não há resposta compensatoria adequada!!
Fórmula da resposta compensatória na acidose metabólica
Pco2 esperada = 1.5hco3 + 8
Cálculo da resp compensatória na alcalose metabólica
Pco2 esperada = Hco3 + 15
Cálculo da resp compensatória na acidose respiratória crônica
Aumento de 4 de Hco3 para cada aumento de 10 da pco2
Cálculo da resp compensatória na alcalose respiratória crônica
Redução de 5 de Hco3 para cada 10 de redução de pco2
Cálculo da resposta compensatória na acidose e alcalose respiratória agudas
Não há resposta compensatória nesses casos, pois o rim demora de 3 a 5 dias para realizá-la
Qual a diferença entre Hco3 std e act? Qual deve ser avaliado?
O act é calculado a partir da pco2 real e portanto pode apresentar grande variação com pequenas oscilações de pco2. O std é calculado a partir de uma pco2 ideal e é mais fidedigno em mostrar processos patológicos do bicarbonato. Pode avaliar os dois, mas da preferência para o std
O que é anion gap?
Conjunto de outros anions além do bicarbonato e cloreto que contribuem para equilibrar as cargas positivas e negativas do sangue
VR do anion gap.
8 a 12 mEq/L. Média de 10mEq/L
Como se calcula o anion gap?
AG = na - hco3 - cl
VR de sódio, cloreto e bicarbonato no sangue?
Na: 140
Cl: 106
Hco3: 24
O anion gap garante que as cargas negativas sejam maiores que as positivas no sangue. V ou F?
FALSO! Garante que haja equivalência entre essas cargas.
Qual o principal anion que compõe o AG?
Albumina
Uma redução de 1g/dl de albumina varia quanto o AG?
Causa uma queda de 2,5mEq/L
Como corrigir o AG em casos de hipoalbuminemia e por quê?
AG corrigido = AG real + (2,5 x redução total de albumina). Tem que corrigir porque redução de albumina também reduz AG, visto que albumina é o principal ânion que o compõe
Por que é importante avaliar o AG?
Para identificar a etiologia de acidose metabólica
Quais são os dois grandes tipos de acidose metabólica? São caracterizadas por o quê?
AM hiperclorêmica (com consumo de bicarbonato sem novas substâncias ácidas no sangue, o que leva a retenção compensatória de cloreto) e AM com anion gap aumentado (pela produção de ácidos no sangue, que são neutralizados em diversos ânions a partir do consumo de bicarbonato)
O ânion gap não tem relação nenhuma com a gravidade do quadro de acidose metabólica. V ou F?
FALSO! O valor de AG é proporcional à gravidade do distúrbio
Único distúrbio misto impossível de ocorrer?
Alcalose respiratória e acidose respiratória
Quando a correção de Hco3 deve ser feita?
Em acidose metabólica com anion gap aumentado
Como se corrige o Hco3 pelo anion gap?
Delta anion gap é o quanto o anion gap está aumentado (AG normal é de 10). Soma-se esse delta ao Hco3 real para obter o corrigido
Resultado normal de Hco3 corrigido? O que isso significa?
Hco3 corrigido = 24
Isso significa que a redução de bicarbonato foi equivalente ao aumento do AG e se deveu apenas a acidose metabólica com AG aumentado
Achados alterados de Hco3 aumentado.
Hco3 < 24: indica perda de bicarbonato pelos rins, levando a um processo de acidose metabólica hipercloremica associada
Hco3 > 24: indica retenção primária de bicarbonato pelos rins, caracterizando uma alcalose metabólica associada
Quais os passos diagnósticos de distúrbios acidobasicos na avaliação de gasometria?
- Definir o distúrbio predominante
- Calcular a resposta compensatória
- Calcular o anion gap
- Calcular o bicarbonato corrigido (nos casos de AG alto)
- Checar se a clínica é compatível
Tipos de acidose metabólica?
Hipercloremica e com AG alto
O que é AM hipercloremica?
AM de decorre do consumo ou espoliação de Hco3 sem que a haja a formação de ácidos, de modo que observa-se retenção compensatória de cloreto
Quais as causas de AM hipercloremica?
Perdas digestivas abaixo do piloro (diarreia, fístulas GI e uso de laxantes) e acidose tubular renal
Como diferenciar as etiologias de AM hipercloremica?
Geralmente pelo quadro clínico. Se tiver dúvida, usa o anion gap urinário
Qual VR do AGU?
-8 a -12 mEq/l
Porque o AGU é negativo?
Porque representa a perda de um cátion (amônio)
Como calcula AGU?
Na urinário + k urinário - cl urinário
Qual a principal forma de excreção de ácidos pela urina?
Na forma de nh4 (amônio)
Resultados alterados de AGU.
Positivo: indica ATR pela dificuldade de excreção de H+ Muito negativo (-20 a -50): indica perdas digestivas pela secreção intensa de H+
Tipos de ATR?
Tipo I (distal) Tipo II (proximal) Tipo Iv
Fisiopatologia de cada uma delas ATR
Tipo I: alteração da bomba H+ATPase, com dificuldade na secreção de H+ e na acidificação final da urina
Tipo II: redução do limiar de reabsorção de Hco3, levando a uma bicarbonaturia inicial
Tipo IV: hipoaldosteronismo (verdadeiro por queda na secreção de aldosterona ou pseudo por resistência das células principais da porção cortical do túbulo renal e esse hormonio)
Ph urinário em cada ATR
Tipo I: alcalino (> 5,3)
Tipo II: normal ou levemente ácido (não há perda excessiva de Hco3 uma vez que a doença já esteja estabelecida)
Tipo IV: em geral, ácido
Calemia em casa ATR
Tipo I: hipocalemia (secreção aumentada de k+ exclusiva, mediada pela aldosterona, devido à baixa secreção de H+)
Tipo II: hipocalemia (secreção aumentada de k+ para equilibrar a eletronegatividade da urina)
Tipo IV: hipercalemia (ação reduzida da aldosterona, com diminuição da secreção de k+)
Principais doenças associadas
Tipo I: síndrome de sjogren e nefrocalcinose. A ATR TIPO I pode também agravar ou causar nefrocalcinose por urina alcalina, hipercalciuria e hipocitraturia
Tipo II: síndrome de fanconi e mieloma múltiplo
Tipo IV: diabetes mellitus com vasculopatia e ATR por lesão da arteríola aferente (condições hiporreninemicas), além da escleroglomerulopatia.
O que é a acidose metabólica de AG alto?
Consumo de Hco3 pelos ácidos novos formados no organismo para sua neutralização em diferentes anions (aumenta AG)
Principais causas de AM com AG ALTO? Quais anions produzidos?
Acidose láctica (produz lactato), cetoacidose diabética e alcoólica (produz acetato), IRC avançada com uremia (produz sulfatos e fosfatos), intoxicações. As principais intoxicações são por AAS (produz salicilato) e metanol (produz formato, derivado do ácido fórmico)
Como caracteriza intoxicação por AAS? E por metanol?
Aas: ingesta de mais de 3g para crianças e 10-30g para adultos
Metanol: consumo de mais de 15ml
Manifestações agudas de acidose metabólica
Sinais e sintomas da causa base Nos casos graves: Hiperventilação (respiração de kussmaul) Disfunções musculares Vasodilatação periférica Comprometimento miocárdico e arritmias (principal causa de morte súbita nesses pacientes)
Manifestações crônicas de acidose metabólica
Consequências da tentativa de equilíbrio do excesso de ácido no organismo por outros sistemas tampão, como o ósseo.
Há substituição de ca ou h na matriz óssea, levando a raquitismo é déficit de crescimento em crianças (casos hereditários) e osteomalacia em adultos (casos adquiridos)
Nefrolitíase de repetição por hipercalciúria
Tratamento da AM com AG alto
Tratamento da causa base (não há indicação rotineira de reposição de bicarbonato devido ao risco de alcalose rebote)
Reposição de Hco3 somente se ph < 7,2 (risco iminente de vida)
Como determinar a quantidade de Hco3 a repor quando indicada?
Pelo déficit de Hco3, que pode ser calculado por:
0,5 x peso x (bicarbonato esperado - atual), sendo Hco3 esperado = 0,38 x pco2
OU
0,3 x peso x BE, usando inicialmente até 1/3 da dose calculada, com ajustes progressivos
Tratamento da AM Hipercloremica
Reposição rotineira de Hco3
Resposicao de k+ em caso de hipocalemia (ATR I e II) - usa nesse caso o citrato de K, mais palatável e com menos intolerância GI que o bicarbonato de K; o citrato é convertido em bicarbonato no fígado
Em caso de hipoaldosteronismo verdadeiro: fludrocortisona (análogo de aldosterona), indicado também nos casos pseudo refratários ao tratamento convencional
Pseudohipoaldosteronismo: diu tiazidico ou de alça para corrigir hipercalemia
Riscos da reposição de Hco3?
Alcalose rebote (principal), sobretudo diante da produção de anions que respresentam bicarbonato potencial, como acetato e lactato
Hipernatremia
Hipervolemia e EAP
Hipocalcemia funcional aguda (por redução da fração livre de ca e sua maior ligação a albumina, que reduziu ligação com H+ pela alcalose
Acidose intracelular
Acidose liquórica paradoxal
Manifestações da hipocalcemia aguda
Irritabilidade muscular, convulsões e tetania
Qual a principal causa de alcalose metabólica?
Perdas digestivas acima do piloro (vômitos e drenagem externa com SNG), levando à perda de ácido clorídrico
Causas de alcalose metabolica?
Perdas digestivas acima do piloro
Condições de hiperaldosteronismo, como HÁS renovascular, hiperaldo primário, uso excessivo de DIU tiazidicos ou de alça
Adenoma viloso de cólon
A alcalose metabólica sempre cursa com o que?
Hipocalemia, hipocloremia e aciduria paradoxal
Quais as fases de fisiopatologia da alcalose metabólica por perdas digestivas?
Fase de iniciação (perda de H+), que leva a aumento da bicarbonato por alteração do equilíbrio da equação do sistema tampão
Fase de manutenção (reabsorção aumentada de Hco3), por associação com a reabsorção de Na, motivada por hipovolemia e hipocloremia
Como se explica a hipocalemia na alcalose metabólica?
A intensa reabsorção de Na na alcalose metabólica leva a maior ação da aldosterona, com aumento da secreção de K+ sobretudo (visto que H+ encontra-se em depleção). Assim, quadros de alcalose metabólica e hipocalemia sempre coexistem, sendo que um agrava ou gera o outro
Como se explica a acidúria paradoxal na alcalose metabólica?
O aumento de reabsorcao de Hco3 em associação ao sódio resulta em uma urina ácida, paradoxalmente ao sangue alcalino
Quais os dois tipos de alcalose metabólica? Cada uma delas se caracteriza por quê?
AM responsiva a salina ou ao cloreto (quadros de hipovolemia) e AM não responsiva a salina ou volemia (não há hipovolemia)
Caracteristicas da AM responsiva a salina
Hipoclorúria < 20meq/l e dificuldade de identificar Na urinário; por isso, na avaliação urinária desses pacientes, o principal parâmetro é o cloreto urinário e não o sódio urinário (exceto nos casos de uso de DIU). Há hipovolemia e esses pacientes são responsivos a reposição volêmica. Principais causas são perdas digestivas acima do piloro e pós-hipercapnia
O que é a alcalose metabólica pós-hipercapnia?
Disfunção iatrogenica por normalização da pco2 em pacientes com DPOC crônica agudizada, o que leva a um aumento de bicarbonato em comparação com a pco2. A VM nesses pacientes deve ter como alvo a correção da hipoxemia e a normalização do ph sanguíneo alterado
Características da AM não responsiva a salina
NÃO há hipovolemia e o cloreto urinário é alto ( > 20meq/l). Não deve receber reposição volemica. As principais causas incluem reposição de Hco3 em pacientes com IR avançada e situações de hiperaldo (como HÁS renovascular, hiperaldo primário e uso de DIU tiazidico ou de alça)
Por que ocorre hipocalcemia na alcalose metabólica?
Redução da fração ionizada do Ca (biologicamente funcional), por aumento da ligação de Ca à albumina. A alcalose reduz a ligação de H+ à albumina, gerando sítios livres nessa proteína para ligação com Ca.
Manifestações clínicas da alcalose metabólica
Sinais e sintomas das patologias de base
Hipotensão arterial (pela hipovolemia)
Fraqueza muscular (pela hipocalemia)
Parestesias e tetania (por hipocalcemia)
Qual o tratamento da AM responsiva a salina?
Reposição volêmica com infusão de SF 0,9% e reposição de KCl em caso de hipocalemia e hipocloremia
Qual o tratamento da AM não responsiva a salina?
Acetazolamida (DIU osmótico que inibe a reabsorção de Hco3 no TCP, levando a bicarbonaturia) e, nos casos graves e refratários a essa medida, ácidos minerais (ácido clorídrico e monohidrocloreto de arginina)
Cuidados especiais no paciente com DRC avançada dialitico? E nos pacientes com necessidade de drenagem externa com SNG?
Diálise com Hco3 baixo
Administração de antagonista de h2 ou IBP
Medida especial nos casos de AM com hiperaldosteronismo? E se o hiperaldo for primário?
Espironolactona para bloquear aldosterona. Em caso de aldosteronoma, indica-se resseccao cirúrgica da lesão
Causas de acidose respiratória aguda?
Síndrome da insuficiência ventilatoria aguda ou insuficiência respiratória tipo II, uma hipoventilação alveolar que retém co2
Causa da acidose respiratória crônica?
DPOC avançada, que retém co2 cronicamente
Como é a resposta compensatória renal na acidose respiratória aguda e na crônica?
Na aguda não há resposta renal compensatória (por isso, o quadro é mais grave), enquanto na crônica há tal resposta que se inicia após 3 a 5 dias de distúrbio
Tratamento da Acidose respiratória aguda?
Tratamento imediato com medidas de suporte, IOT e VM
Tratamento da acid resp crônica?
Não há tratamento específico, mas apenas controle da causa de base
O que é acid resp crônica agudizada? Qual o tratamento?
Trata-se de um quadro de descompensação de uma acid resp crônica (por fatores de descompensam DPOC), exigindo abordagem semelhante aos quadros agudos (suporte, IOT e VM), com alvo de correção da hipoxemia e normalização do ph
É importante corrigir a pCO2 com VM na acid resp crônica agudizada. V ou F?
FALSO!! A pco2 não deve ser corrigida pela presença de compensação crônica, sob risco de desenvolvimento de alcalose metabólica pós hipercapnia
Causa básica da alcalose resp?
Hiperventilação com espoliação de co2
Causas da alcalose resp aguda? Manifestações clínicas
sepse ou ataque de pânico com síndrome da hiperventilação. Pode haver quadro de irritabilidade neuromuscular, tetania, parestesias de extremidades devido a hipocalcemia
A alcalose resp aguda não representa risco de vida para o paciente. V ou F?
VERDADEIRO! O paciente pode morrer somente pela causa de base
Causas da alcalose respiratória crônica?
Gestação e cirrose hepática com hiperventilação
Tratamento da alcalose resp crônica?
Não há tratamento específico, sendo importante controle da causa base quando necessário
Qual o disturbio acidobasico menos comum na prática clínica ?
Alcalose resp crônica
Qual distúrbio acidobasico pode estar frequentemente associado a sepse?
Distúrbio misto com alcalose resp aguda e acidose metabólica com AG aumentado
Como quadros de hemorragia, hipoxemia e choque levam à distúrbios acidobasicos?
Eles causam baixa perfusão tecidual, levando a acidose latica que se caracteriza como acidose metabólica com AG elevado
