Terapia de substituição renal

Question 1

O que tem ocorrido com o número da pacientes em diálise. Por quê?

Answer 1

O número de pacientes em terapia dialítica tem crescido consideravelmente, tanto no Brasil quanto no mundo inteiro. Tal tendência pode ser explicada pelo fenômeno de transição epidemiológica, com aumento da expectativa de vida da população e da população de idosos, bem como elevação no uso de fármacos nefrotóxicos.

Question 2

Quais as principais causas de DRC em fase terminal?

Answer 2

As duas principais etiologias de DRC em fase terminal com necessidade de diálise são a HAS e a DM, sendo que a primeira é a maior causa no Brasil e a segunda a principal causa no mundo.

Question 3

Qual o prognóstico e sobrevida de pacientes dialíticos crônicos?

Answer 3

Em relação ao prognóstico de pacientes dialíticos, a sobrevida em 5 anos é de apenas 35 a 40%, o que indica um prognóstico ruim

Question 4

Quais as principais causas de morte em pacientes dialíticos crônicos? Como se explica sua ocorrência?

Answer 4

As principais causas de morte nesses pacientes são doenças CV (40%) e infecções (10%). A grande mortalidade relacionada a complicações cardiovasculares decorre não apenas diretamente da DRC, como também da existência de diversos fatores de risco compartilhados entre DRC e doenças CV. Por outro lado, as infecções se associam sobretudo à imunossupressão de pacientes dialíticos e a possibilidade de exposição a microrganismos durante a diálise ou em ambiente hospitalar.

Question 5

Quais as principais causas de morte em pacientes dialíticos agudos? Por quê?

Answer 5

Nos quadros dialíticos por condições agudas, a mortalidade por infecções tende a superar aquela por DCV, visto que, em geral, tais pacientes tendem a ser mais graves, em ambiente de terapia intensiva, e são submetidos a procedimentos mais invasivos.

Question 6

Quais os preditores de mortalidade que justificam a baixa sobrevida da maioria dos pacientes em terapia dialítica?

Answer 6

Sexo masculino, idade avançada, raça não-negra, DM, desnutrição e cardiopatias

Question 7

O que ocorre com o prognóstico de pacientes sem fatores preditores de mortalidade?

Answer 7

Os indivíduos que não apresentam tais preditores tendem a apresentar maior sobrevida.

Question 8

Qual a terapia dialítica mais utilizada em todo o mundo?

Answer 8

Em todo o mundo, inclusive no Brasil, a terapia dialítica mais utilizada corresponde à hemodiálise, sobretudo realizada fora do ambiente domiciliar.

Question 9

Qual a tendência da terapia dialítica em países ricos? E em países pobres?

Answer 9

. Em países mais ricos, o número de pacientes em hemodiálise domiciliar tende a ser maior, enquanto os países mais pobres, em geral, apresentam um número maior de pacientes em diálise peritoneal (terapia mais barata).

Question 10

Quais as formas de hemodiálise e como elas são realizadas?

Answer 10

A hemodiálise pode ser feita cronicamente (em geral, 3 vezes por semana, em períodos de 3 a 4 horas) ou de forma aguda. A hemodiálise aguda, por sua vez, pode ser convencional (semelhante à hemodiálise crônica, porém com maior frequência – diariamente ou em dias alternados) ou lenta (por métodos CCRT com duração de 24 horas ou SLED com duração de 6 a 12 horas)

Question 11

Quais as formas de diálise peritoneal?

Answer 11

A diálise peritoneal, por sua vez, pode ser executada ainda por duas formas: a diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) e a diálise peritoneal com ciclômetro (CCPD).

Question 12

Como se dá a escolha de terapia dialítica em pacientes nefropatas crônicos? Há alguma forma preferencial?

Answer 12

Nos pacientes nefropatas crônicos, a escolha entre as formas de terapia dialítica (hemodiálise ou diálise peritoneal) deve se pautar na experiência dos médicos profissionais e na preferência do paciente, não havendo evidências definitivas de superioridade de nenhum dos métodos, embora a maioria dos estudos sugira desfechos semelhantes em ambos os casos. Para a escolha do método, o paciente deve ser devidamente educado sobre as vantagens e desvantagens de cada esquema por nefrologista habilitado.

Question 13

Como se dá a escolha de terapia dialítica em pacientes nefropatas agudos? Há alguma forma preferencial?

Answer 13

Já nos doentes agudos, a diálise peritoneal deve ser evitada, sobretudo em adultos, sendo a hemodiálise o método de escolha pela maior capacidade de remoção rápida de toxinas, escórias e outras substâncias não desejadas; em crianças, todavia, a diálise peritoneal pode ser considerada

Question 14

Há diferenças de efetividade entre os subtipos de hemodiálise?

Answer 14

Entre os subtipos de hemodiálise, os estudos não demonstram diferenças marcantes, havendo preferência pelo método lento, na prática, em casos de instabilidade hemodinâmica, edema cerebral e hipervolemia grave (pela maior facilidade de manejo da ultrafiltração).

Question 15

Quais as indicações de terapia dialítica em pacientes nefropatas crônicos?

Answer 15

(a) sintomas urêmicos; (b) diátese hemorrágica (com aumento do tempo de sangramento e disfunção plaquetária); (c) clearence de Cr < 10mL/min, mesmo em pacientes assintomáticos; (d) quadros refratários de hipercalemia, hipervolemia ou acidose; e (e) clearence de creatinina < 10mL/min.

Question 16

Quais as indicações de terapia dialítica em pacientes nefropatas agudos?

Answer 16

(a) hipercalemia, hipervolemia ou acidose refratárias; (b) sintomas urêmicos agudos; e (c) intoxicações exógenas com toxinas dialisável.

Question 17

Quando pode-se indicar diálise mesmo na ausência de suas indicações formais, segundo algumas referências?

Answer 17

Recentemente, algumas referências têm indicado a realização de diálise diante de quadros agudos potencialmente graves com piora progressiva e sinais de falência renal, mesmo na ausência de uma das indicações clássicas de terapia dialítica, desde que haja ureia > 200mg/dL na ausência de sinais de melhora.

Question 18

Quais os princípios físico-químicos relacionados à hemodiálise?

Answer 18

O método da diálise, a ultrafiltração e a convecção.

Question 19

O que é o método da diálise?

Answer 19

A diálise consiste na difusão de solutos através de membrana semipermeável a favor de um gradiente de concentração, garantindo que toxinas e outras substâncias presentes no plasma sanguíneo sejam conduzidos para a solução dialítica.

Question 20

Quais os determinantes da TFG na hemodiálise?

Answer 20

Nos processos de hemodiálise, os principais determinantes da taxa de difusão incluem a magnitude do gradiente, a área de superfície de membrana e o coeficiente de transferência de massa.

Question 21

O que é o coeficiente de transferência de massa?

Answer 21

É uma característica intrínseca da membrana dialítica, variando conforme sua porosidade e sua espessura, o tamanho das moléculas a serem removidas e a intensidade do fluxo em ambos os lados.

Question 22

Quem é mais facilmente dialisável: ureia ou creatinina? Por quê?

Answer 22

Destaca-se que, entre as principais escórias nitrogenadas, a ureia apresenta menor peso molecular em relação à creatinina, de modo que constitui uma molécula mais facilmente dialisada.

Question 23

O que é a ultrafiltração? Qual sua importância na terapia dialítica?

Answer 23

A ultrafiltração corresponde ao movimento do solvente (água) a favor de um gradiente de pressão. Tal princípio é importante, principalmente, para evitar acúmulo de água no organismo, o que levaria a condições de hipervolemia.

Question 24

O que é convecção?

Answer 24

Além disso, a presença de gradiente de pressão assegura também o método de convecção (derivado da ultrafiltração), em que o solvente ultrafiltrado carrega consigo solutos (solvente drag).

Question 25

Como ocorre a remoção de solutos no sangue na HD? E de solvente?

Answer 25

Na hemodiálise, as escórias são removidas por difusão e convecção, enquanto o líquido é removido do organismo por ultrafiltração.

Question 26

Para que se processe a hemodiálise, são necessários três componentes principais. Quais?

Answer 26

O dialisador (que atua como um verdadeiro filtro), a solução de diálise e o circuito do sangue.

Question 27

O que é o dialisador? Qual sua importância para a hemodiálise?

Answer 27

O dialisador é o local onde ocorrem as trocas entre o sangue do paciente e a solução dialítica; em seu interior, existe o sistema de membranas semipermeáveis, constituídos por inúmeras fibras ocas capilares embebidas na solução de diálise; o sangue do paciente percorre o lúmen das fibras ocas, sendo exposto a uma enorme área de superfície para trocas com a solução ao redor.

Question 28

Os dialisadores atuais são, em geral, biocompatíveis e reutilizáveis. V ou F?

Answer 28

Falso. Os dialisadores atuais, são, em sua grande maioria, biocompatíveis (formados por polissulfona) e descartáveis, embora possam ser reutilizáveis desde que adequadamente higienizados entre as sessões de hemodiálise.

Question 29

Como é composta a solução dialítica?

Answer 29

A solução de diálise, ou dialisado, é composta basicamente por água supertratada (para remover microorganismos e contaminantes químicos) e contém concentrações variáveis de solutos

Question 30

Qual a importância da concentração de solutos na solução dialítica para os processos de diálise?

Answer 30

quanto menor é a concentração de solutos na solução de diálise, maior o gradiente de concentração para a remoção do soluto em questão do corpo do paciente

Question 31

Como ocorre o supertratamento da água na HD? Qual seu objetivo?

Answer 31

O supertratamento da água é feito pelos processos de filtração (remoção de partícula), desmineralização (remoção de metais, como Ca e Mg), deionização (remoção de sais) e osmose reversa (ultrafiltração da água para remoção de substâncias remanescentes). Objetivo de remover microorganismos e contaminantes químicos

Question 32

Qual o principal DHE pós-diálise e por que ele ocorre? Como evitá-lo?

Answer 32

O principal distúrbio hidroeletrolítico pós-diálise corresponde à hipocalemia, visto que a solução padrão de diálise contém baixa concentração de potássio, favorecendo a perda desse eletrólito pelo organismo. Tal complicação pode ser evitada pela manipulação dos níveis de potássio na solução dialítica.

Question 33

Quantos litros de água são utilizados para cada paciente em cada sessão de hemodiálise?

Answer 33

Para cada paciente, são utilizados cerca de 120 litros de água por sessão

Question 34

Quando pode ser realizado o modelamento de sódio e como é feito?

Answer 34

possibilidade de modelamento do sódio nos aparelhos mais modernos, nas diálises crônicas. Tal modelamento consiste em uma redução progressiva dos níveis de sódio durante as sessões de diálise, até níveis normais desse eletrólito

Question 35

Qual o objetivo do modelamento de sódio na hemodiálise?

Answer 35

prevenção de hipotensão arterial

Question 36

O que fazer na solução dialítica em casos de acidose?

Answer 36

 Nos quadros de acidose, deve-se introduzir à solução dialítica bicarbonato. Todavia, tal administração deve ser garantida por microprocessadores especializados que separação essa substância do cálcio infundido, devido ao risco de deposição de bicarbonato de cálcio no dialisador quando administrados conjuntamente.

Question 37

Como é assegurado o fluxo de sangue na máquina de diálise?

Answer 37

por uma bomba de rolete

Question 38

O que os monitores da máquina de HD avaliam?

Answer 38

fluxo e pressão do sistema e presença de eventuais bolhas

Question 39

Como se previne a coagulação do sangue no circuito de diálise?

Answer 39

administração de heparina

Question 40

Qual o fluxo de sangue no dialisador? E o fluxo do dialisado? Qual o sentido desses fluxos?

Answer 40

De fato, o fluxo de sangue, no dialisador, é de 250 a 500ml/min, em um fluxo contracorrente com o fluxo do dialisado (de 500 a 800ml/min), o que garante otimização das trocas.

Question 41

Qual a principal forma de acesso vascular para realização de hemodiálise, considerada a de escolha em pacientes nefropatas crônicos?

Answer 41

Fístula artério-venosa (FAV)

Question 42

Quais outras alternativas de acesso vascular para hemodiálise?

Answer 42

Há ainda a possibilidade de estabelecimento de fístulas interpondo enxertos de PTFE (uso de material sintético para estabelecimento de fístulas) ou punção de veia central com cateter (simples ou tunelizado)

Question 43

Qual objetivo das FAVs na hemodiálise? Qual seu período de maturação? Como é avaliada sua patência?

Answer 43

As FAV, em geral, objetivam hipertrofia e dilatação da veia fistulizada (processo de arterialização da veia) para favorecer a punção de tal veia com cateter de grosso calibre nas sessões de hemodiálise. O período de maturação das fístulas varia entre 1 e 3 meses, sendo a patência da fístula garantida pela presença de frêmito intenso (cuja avaliação é fundamental antes da realização de punções locais).

Question 44

Por que as FAV são o acesso de escolha em casos de hemodiálise?

Answer 44

Assim, as FAV são o acesso de escolha em casos de hemodiálise por apresentarem patência mais duradoura e menor risco de infecções.

Question 45

Quais são as FAV de primeira-linha, mais comumente utilizadas? O que fazer se não se puder estabelecê-las?

Answer 45

Em geral, as FAV de primeira linha são fístulas distais, sobretudo entre a veia cefálica e a artéria radial (término-lateral), chamada de fístula de Brescia Cimino, com tentativas sucessivas de FAV mais proximais diante do insucesso de se estabelecer tal fístula.

Question 46

Quais as indicações do enxerto de PTFE para estabelecimento de fístulas?

Answer 46

Indicado em casos da presença de veias muito finas ou danificadas (com muitas venóclises)

Question 47

Quais as vantagens, desvantagens e riscos do enxerto de PTFE para estabelecimento de fístulas?

Answer 47

Como vantagem desse método, há um período de maturação menor, inferior a 1 semana. Contudo, há risco de estenose venosa do enxerto por hiperplasia da camada íntima, a qual pode ser tratada com angioplastia transluminal percutânea com balão; tal complicação resulta em um menor período de patência do método.

Question 48

O acesso vascular por cateter venoso central pode ser estabelecido por quais métodos para hemodiálise?

Answer 48

O acesso vascular por cateter venoso central, por sua vez, pode ser estabelecido por métodos simples (cateter duplo-lúmen simples) ou por métodos tunelizados

Question 49

Em que consiste o método tunelizado de acesso vascular por cateter venoso central na hemodiálise?

Answer 49

Uso de cateter duplo-lúmen simples com criação de um túnel subcutâneo por onde o cateter percorre antes de alcançar a circulação sanguínea.

Question 50

Quais as vantagens e riscos do acesso vascular por cateter venoso central para hemodiálise?

Answer 50

A principal vantagem do acesso por cateter venoso central corresponde à possibilidade de início imediato da diálise, sendo uma importante alternativa em casos de falência ou impossibilidade de outros acessos; todavia, tais métodos cursam com risco aumentado de infecção

Question 51

Quais sítios de punção venosos devem ser evitados no estabelecimento de acesso vascular por cateter venoso central para hemodiálise? Por quê? Qual o sítio de escolha?

Answer 51

Entre os sítios de punção venosos, deve-se evitar a veia subclávia e a veia femoral, devido ao risco de estenose e infecção, respectivamente, dando-se preferência, então, pela veia jugular interna.

Question 52

Qual a última alternativa para acesso vascular em pacientes dialíticos com falha ou impossibilidade dos métodos tradicionais?

Answer 52

Destaca-se em pacientes com falência ou impossibilidade de realização de qualquer um desses métodos de acesso (com trombose de veia cava superior, por exemplo), há ainda uma última alternativa: o acesso translombar ou transhepático para veia cava inferior.

Question 53

Qual a vantagem do cateter duplo lúmen tunelizado?

Answer 53

 O cateter duplo lúmen tunelizado (Permcath) tem como vantagem reduzir o risco de infecção em relação aos cateteres simples, podendo permanecer em uso por um período maior de tempo.

Question 54

Como é chamado o cateter duplo lúmen tunelizado?

Answer 54

Permcath

Question 55

Como se estabelece a dose ideal de hemodiálise?

Answer 55

O estabelecimento de dose ideal de hemodiálise é um assunto controverso na literatura, mas, em geral, a eficácia da diálise pode ser medida, indiretamente, pelo clearence fracional de ureia, idealmente mantido entre 65 e 70% (indexando à ACT do paciente, pelo método KT/V, idealmente mantido ente 1,2 e 1,3); níveis inferiores a esses valores estão associados a aumento da morbimortalidade, enquanto níveis superiores a esses valores não se associam a benefícios significativos.

Question 56

Como deve ser a frequência e duração das sessões de hemodiálise?

Answer 56

Na diálise crônica, a maioria dos pacientes requer cerca de 9 a 12 horas semanais de hemodiálise, divididas entre 3 sessões, para alcançar níveis adequados de KT/V. Por outro lado, na diálise aguda, a dose deve ser individualizada, geralmente realizada diariamente ou em dias alternados. Nos métodos agudos contínuos, por sua vez, a hemodiálise deve ser mantida enquanto durar o estado crítico.

Question 57

Quais as principais complicações associadas à hemodiálise?

Answer 57

As principais complicações relacionadas à hemodiálise correspondem às câimbras, à hipotensão e a reações anafilactoides.

Question 58

Qual a principal complicação aguda da hemodiálise?

Answer 58

Hipotensão

Question 59

Em que pacientes a hipotensão é mais grave durante a hemodiálise? Como deve ser feito seu tratamento? E sua prevenção?

Answer 59

Essa complicação é, em geral, mais frequente e mais grave em pacientes diabéticos (pela associação com disautonomia), em uso de anti-hipertensivos, com baixa reversa cardíaca (caradiopatas) e em casos de excesso de ultrafiltração. O tratamento, nesses casos, envolve interrupção da ultrafiltração e infusão de 100 a 250mL de SF0,9%. A prevenção da complicação, por sua vez, consiste em estimar o peso seco e comparação com o peso real do paciente para cálculo da ultrafiltração, realizar modelagem da ultrafiltração, resfriar o dialisado, evitar grandes refeições durante o procedimento e adoção de métodos contínuos nos casos de IRA.

Question 60

Qual a causa das cãibras associadas à hemodiálise? Como é feita sua prevenção?

Answer 60

As cãibras decorrem da isquemia da musculatura esquelética pela retirada rápida e/ou excessiva de líquido, resultando em estados de tetania. A prevenção envolve redução da ultrafiltração de modelagem de sódio.

Question 61

Como ocorrem as reações anafilactoides associadas à hemodiálise?

Answer 61

* Tipo A: reação imediata, mediada por IgE que se volta contra óxido etileno, resultando em franca anafilaxia. A conduta, nesses casos, consiste em interromper a diálise e administrar epinefrina e corticoide. * Tipo B: reação imediata, decorrente da ativação do sistema complemento diante de materiais não biocompatíveis. As principais manifestações incluem dor torácica e lombar. A conduta, por sua vez, envolve manutenção da terapia dialítica, uma vez que tende a ocorrer melhora espontânea.

Question 62

Quais os princípios físico-químicos da diálise peritoneal?

Answer 62

Os princípios físico-químicos da diálise peritoneal são semelhantes aos da hemodiálise, porém se processam de forma distinta.

Question 63

Como se dá a diálise peritoneal?

Answer 63

infusão de 1,5 a 3L de solução de dextrose ou icodextrina na cavidade peritoneal, as quais atuam como osmólitos efetivos.

Question 64

A solução dialítica, na diálise peritoneal, deve ser hipertônica ou hipotônica? Por quê?

Answer 64

Assim, a solução dialítica deve ser hipertônica para garantir ultrafiltração de solvente, resultando em grande volume de banho de diálise

Question 65

Por quanto tempo a solução dialítica deve ser mantida na cavidade peritoneal, na diálise peritoneal?

Answer 65

A solução dialítica é mantida na cavidade peritoneal por cerca de 2 a 4 horas, até que se alcance o equilíbrio osmótico e de concentração entre tal solução e o sangue do paciente, a partir dos processos de clearence difusivo e convectivo.

Question 66

Qual estrutura atua como filtro dialítico na diálise peritoneal?

Answer 66

Destaca-se que o filtro de diálise corresponde à própria membrana peritoneal.

Question 67

Qual a contraindicação absoluta à diálise peritoneal? Por quê?

Answer 67

A contraindicação absoluta à diálise peritoneal corresponde ao aneurisma de aorta abdominal, devido ao risco de sua ruptura pelo aumento da pressão intra-abdominal.

Question 68

Quais os tipos de diálise peritoneal? Quais as características principais de cada uma?

Answer 68

A diálise peritoneal pode ser dividida em dois tipos principais: CAPD ou diálise peritoneal ambulatorial contínua e a CCPD ou diálise peritoneal contínua do ciclômetro. Na CAPD, deve haver troca manual dos banhos de diálise, pelo próprio paciente, cerca de 3 a 5 vezes ao dia, de modo que, caso haja manipulação indevida do aparelho, há aumento do risco de peritonite. Na CCPD, por sua vez, há a presença de um ciclador automático que realizada as trocas de banhos durante a noite, reduzindo o risco de infecções. Por fim, existem ainda métodos híbridos que combinam ambas as técnicas, em geral utilizados em casos de intensificação da terapia dialítica, quando apenas um dos métodos não for suficiente.

Question 69

Como é feito o acesso peritoneal para diálise?

Answer 69

com o cateter permanente de Tenckoff, que garante a possibilidade de diálise de manutenção.

Question 70

Quantos cuffs o cateter permanente de Tenckoff possui? Qual a função de cada um deles?

Answer 70

. Tal cateter apresenta dois cuffs, ao redor dos quais ocorre intensa reação fibrótica; assim, o objetivo principal do cuff mais distal consiste em evitar o vazamento da solução dialítica para fora da cavidade abdominal, enquanto o cuff mais proximal atua evitando a translocação de bactérias cutâneas em direção à cavidade peritoneal através da parede do cateter.

Question 71

O cateter de Tenckoff possui apenas um orifício em sua extremidade. V ou F?

Answer 71

Falso. O cateter contém também fenestrações laterais em sua extremidade, o que leva a uma otimização da área de troca entre o sangue e a solução dialítica.

Question 72

O que é importante avaliar antes do início da terapia de diálise peritoneal? Como isso é feito?

Answer 72

De fato, antes do início da diálise peritoneal, é importante avaliar as características da membrana peritoneal e a sua capacidade de atuar como filtro de diálise. Para tanto, deve-se realizar o teste de equilíbrio peritoneal, o qual avalia a taxa de transferência de glicose e creatinina pela membrana peritoneal.

Question 73

O teste de equilíbrio osmótico permite dividir os pacientes em quatro grupos. Quais? O que significa cada um desses grupos?

Answer 73

A partir de tal teste, o paciente pode ser classificado em quatro categorias principais: transportador baixo, transportador médio-baixo, transportador médio-alto e transportador alto. Os transportadores baixo e médio-baixo garantem um equilíbrio mais devagar entre o plasma sanguíneo e a solução infundida, enquanto os transportadores médio-alto e alto tendem a equilibrar de forma mais rápida tais solução.

Question 74

Qual a particularidade de transporte nos transportadores médio-altos e altos?

Answer 74

particularidades de perder mais proteínas e absorver mais glicose e outros carboidratos

Question 75

Qual o tipo de diálise peritoneal mais indicado para os transportadores médio-baixo e baixo? E para os médio-altos e altos?

Answer 75

Assim, em pacientes com equilíbrio devagar há indicação para realização de CAPD, enquanto nos pacientes transportadores alto e médio-alto, deve-se evitar a CAPD, recomendando-se assim a CCPD (sobretudo para evitar a hipoproteinemia).

Question 76

Como se calcula a dose ideal de diálise peritoneal?

Answer 76

A dose ideal de diálise peritoneal, assim como na hemodiálise, também é um assunto controverso, podendo ser avaliada a partir da KT/V “semanal” da ureia, idealmente de pelo menos 1,7 (valores inferiores a esse estão associados à maior mortalidade). Além disso, a dose ideal também pode ser avaliada pelo clearence de creatinina, idealmente mantido entre 50 e 60L/semana.

Question 77

Por que há facilidade para atingir os objetivos de KT/V e clearence semanal de creatinina nas fases iniciais de diálise peritoneal?

Answer 77

Devido à presença de função renal residual

Question 78

Qual o fator mais importante para a ineficiência da terapia dialítica com a evolução do quadro?

Answer 78

Com a evolução do quadro, a perda de função renal é o fator mais importante para a ineficiência da terapia dialítica, mais do que alterações evolutivas de degeneração da membrana peritoneal.

Question 79

Quais as principais complicações de terapia dialítica peritoneal?

Answer 79

As principais complicações de diálise peritoneal incluem: peritonite, infecção do cateter sem peritonite, distúrbios metabólicos e uremia residual.

Question 80

Qual a principal complicação da diálise peritoneal?

Answer 80

Peritonite

Question 81

Como é definida a peritonite na diálise peritoneal? Qual sua principal causa, seus principais agentes etiológicos e seu quadro clínico geral?

Answer 81

A peritonite, a principal complicação da diálise peritoneal, decorre, sobretudo de uma quebra da técnica asséptica na troca de banho, sendo definida pela presença de ≥ 100 leucócitos/microL (≥ 50% PMN). O quadro clínico, não decisivo para diagnóstico, pode incluir dor abdominal, frequentemente associado a febre e queda do estado geral, e dialisado turvo. O principal agente etiológico de peritonite, nesses casos, é o S. aureus, sendo comuns também infecções por microorganismos gram-negativos (sobretudo em ambiente hospitalar); peritonite por fungos ou micobactérias ocorrem principalmente em caso de uso prévio de antibióticos.

Question 82

Qual a propedeutica e o tratamento de quadros de peritonite na diálise peritoneal?

Answer 82

Diante de casos de peritonite, deve realizar cultura e antibiograma do líquido para definição do agente etiológico. O tratamento é realizado com antibioticoterapia domiciliar no banho de diálise, em geral com vancomicina; nos casos de infecções fúngicas e por bactérias gram-negativas, é necessária a retirada do cateter e frequentemente antibioticoterapia sistêmica.

Question 83

O que são as infecções do cateter sem peritonite na diálise peritoneal? Qual o principal agente etiológico, e qual o tratamento?

Answer 83

A infecções do cateter sem peritonite, por sua vez, correspondem a uma infecção do túnel subcutâneo, tendo como principal agente etiológico o S. aureus. O quadro clínico é, em geral, leve, sendo tratado com antibioticoterapia tópica e nitrato de prata; os quadros graves requerem antibióticos sistêmicos e remoção do cateter.

Question 84

Qual o principal distúrbio metabólico associado a diálise peritoneal? Em quais pacientes ocorre mais frequentemente? Como se dá seu diagnóstico e seu tratamento?

Answer 84

Além disso, existem diversos distúrbios metabólicos que podem estar associados a diálise peritoneal, entre os quais se destaca a perda de proteínas (sobretudo albumina) pela membrana, principalmente em pacientes transportadores médio-altos e altos. O diagnóstico, nesses casos, é feito com hipoproteinemia progressiva aos exames de rotina e o tratamento envolve otimização do método de diálise (CCPD) e aumento da ingesta proteica (buscando manter os níveis de nitrogênio)

Question 85

Quais outros distúrbios metabólicos associados a diálise peritoneal? (4) Como devem ser tratados

Answer 85

Ainda, podem ocorrer hiperglicemia e ganho ponderal (pela absorção de calorias durante a diálise); o tratamento, nesses casos, inclui ajustes de dieta e administração de insulina no banho de diálise. Por fim, pode ocorrer também dislipidemia e hipertrigliceridemia, manejadas com estatinas e fibrato, respectivamente.

Question 86

Como ocorre a uremia residual na diálise peritoneal? Qual seu tratamento?

Answer 86

A uremia residual, por sua vez, tende a ocorrer em estágios mais avançados de diálise peritoneal, a partir da perda evolutiva da função renal residual. O tratamento nesses casos envolve intensificação de terapia dialítica (procedimento híbrido), substituição por hemodiálise ou realização de transplante renal.

Question 87

Entre as terapias de substituição renal, qual é superior: transplante renal ou diálise?

Answer 87

Transplante renal

Question 88

Qual uma importante vantagem do transplante renal sobre a terapia dialítica?

Answer 88

O transplante renal é superior à terapia dialítica, garantindo a correção de distúrbios renais não responsivos à diálise, como a perda da função renal endócrina.