Doenças Glomerulares Flashcards
As agressões renais podem causar quais tipos de síndromes?
Síndromes glomerulares Síndromes tubulares Síndromes vasculares Síndromes dos distúrbios AB e HE Síndromes urêmicas (falência renal)
Quais os tipos de síndromes glomerulares?
Síndrome nefrítica Síndrome nefrótica Glomerulonefrite rapidamente progressiva Trombose glomerular (SHU) Alterações urinárias assintomáticas (doença de Berger)
Quais os sinônimos de síndrome nefrítica?
Glomerulonefrite difusa aguda ou glomerulite
Qual a fisiopatologia da GNDA?
Processo inflamatório agudo e generalizado dos glomérulos, com infiltração de leucócitos no glomérulo
Qual a manifestação inicial de GNDA e por que ela ocorre?
Oligúria (< 400ml/dia em adultos ou 0,5ml/kg/h em crianças) decorrente de edema glomerular e obstrução da membrana de filtração pelas células de defesa
Quais manifestações da GNDA são consequência da oligúria?
HAS volume dependente e edema pressórico generalizado, devido a congestão volêmica. Eles podem ser sinais de gravidade pelo risco de desenvolvimento de encefalopatia hipertensiva e EAP, respectivamente
Qual a tétrade característica da GNDA? Quais outros achados relevantes?
Oligúria, hematúria, HAS e edema pressórico generalizado. Ainda pode ser encontrado proteinúria subnefrótica, piúria, cilindros leucocitários e cilindros hemáticos (patognomônico de síndrome nefrítica) e azotemia
Como se explica a hematúria na GNDA? Quais suas características?
A hematúria decorre de lesões a membrana de filtração, o que permite a passagem de elementos figurados do sangue para o lúmen tubular, resultando em hematúria microscópica ou macroscópica. A hematúria de origem glomerular é marcada por dismorfismo eritrocitário (hemácias deformadas e hipocrômicas pela passagem pela membrana de filtração)
Como se identifica hematúria microscópica e macroscópica?
Microscópica: + 3 hemácias/campo
Macroscópica: urina de coloração acastanhada ou cor de coca cola
Quais os achados ao EAS da GNDA?
Hematúria dismórfica (deve-se solicitar pesquisa de dismorfismo eritrocitário), cilindros hematicos, piuria, proteinúria nefrítica e cilindros leucocitários. As duas primeiras manifestações são características de GNDA
Como se caracteriza a proteinúria subnefrótica?
Entre 150mg e 3,5g/dia em adultos
Abaixo de 50mg/kg/dia em crianças
O que pode ocorrer em casos de oligúria intensa na GNDA?
Azotemia (elevação dos níveis de Cr e Ur no plasma sanguíneo), indicando queda da TFG (abaixo de 40% do normal)
Como se formam os cilindros na urina?
Decorrem de mucoproteínas Tamm-Horsfall secretadas por células epiteliais da alça de henle. Essas proteínas viajam pelo sistema tubular e se prendem à superfície dos túbulos renais mais distais para proteção das células da região. Essas proteínas adquirem então formato cilíndrico e podem ser eliminadas na urina
Quais os tipos de cilindros?
Acelulares (hialinos, cereos, largos e graxos) e celulares (sempre patológicos: epiteliais, granulares, hemáticos e leucocitários)
O que são cilindros hialinos? São fisiológicos?
Cilindros constituídos exclusivamente por mucoproteinas de Tamm-Horsfall. Fisiologicamente, são encontradas em pequenas quantidades na urina. Porém, em grandes concentrações podem estar associadas a quadros de desidratação, febre, exercícios físicos intensos ou uso de DIU
O que significa cilindros leucocitários? E cilindros hematicos?
Cilindros leucocitários podem estar associados a doenças glomerulares, mas são mais característicos de doenças tubulointersticiais (juntamente com cilindros epiteliais e granulares). Cilindros hematicos são característicos de doenças glomerulares, sobretudo GNDA
Quais as principais causas de GNDA?
Doenças infecciosas (GNPE) e glomerulonefrite não pós estreptococica (viral, bacteriana ou parasitária)
Doenças sistêmicas, em geral, auto imunes (LES, síndrome de Henoch-schoulein, síndrome de Goodpasture)
Doenças primárias dos glomérulos (doença de berger e glomerulonefrite membranoproliferativa)
O que é a GNPE?
Glomerulonefrite pós-estreptocócica, corresponde a uma complicação tardia não supurativa de infecções por estreptococos beta hemolíticos do grupo A (S. pyogens) cepas nefritogênicas
Quais os tipos de infecção estreptococica podem causar GNPE?
Piodermite ou faringoamigdalite
Qual a epidemiologia da GNPE?
Homens (2:1)
Crianças entre 2 e 15 anos
Por que a GNPE é uma complicação tardia?
Porque envolve a produção de autoanticorpos que atacam erroneamente os rins
Qual o período de incubação da GNPE?
Para faringoamigdalite: 7 a 14 dias (10 dias)
Para piodermite: 15 a 28 dias (21 dias)
É importante tratar quadros de suspeita de infecção estreptocócica? Por que?
Sim, para reduzir transmissão do patógeno, diminuir período de evolução do quadro e prevenir complicações não supurativas, como febre reumática. Não previne complicações supurativas
Qual o quadro clínico da GNPE?
Síndrome nefrítica clássica (hematúria dismorfica, oligúria, edema pressórico e HAS com risco de evolução para encefalopatia hipertensiva). Se houver outras manifestações, como artrite e rash cutâneo, deve-se pensar em outras causas de síndrome nefrítica, como LES
Quais os passos para diagnóstico de GNPE?
Verificar infecção recente de piodermite ou faringoamigdalite
Verificar se período de incubação é condizente
Documentar infecção estreptocócica por meio de pesquisa de anticorpos anti-estreptocócicos
Demonstrar redução temporária de via alternativa do complemento (C3 e CH50) por no máximo 8 semanas
Qual o melhor anticorpo para documentar infecção estreptocócica? Qual o melhor exame a ser realizado nesses casos?
Piodermite: anti-DNAse B
Faringoamigdalite: ASO
Essas são as exoenzimas com maior sensibilidade para cada via. Entretanto, preferencialmente deve-se solicitar todas as 5 exoenzimas ou o estreptozyme test (teste moderno que avalia as 4 exoenzimas)
O que ocorre com o complemento na GNPE?
Há queda temporária da via alternativa (C3 e CH50) por no máximo 8 semanas, enquanto a via clássica (C4 e C1q) encontra-se normal ou levemente diminuída
Qual o prognóstico de GNPE?
Condição autolimitada com prognóstico bom
Quais as principais complicações associadas a GNPE?
Encefalopatia hipertensiva (por evolução da HAS) e EAP (por evolução do edema generalizado)
Qual grupo tem maior risco de desenvolvimento desfavorável na GNPE?
Adultos, com risco de desenvolvimento de DRC
Já história natural da GNPE, qual a duração da oligúria?
72h ou 7 dias (adultos)
Na história natural da GNPE, qual a duração da hipocomplementemia?
Até 8 semanas
Na história natural da GNPE, qual a duração da hematúria microscópica?
1 a 2 anos
Na história natural da GNPE, qual a duração da proteinúria leve?
2 a 5 anos
Na história natural da GNPE, qual a duração da hematúria macroscópica?
6 semanas
Na história natural da GNPE, qual a duração da HAS?
6 semanas
Qual a importância de se conhecer a história natural da GNPE?
Quadros de pior prognóstico em relação a sua história natural, como azotemia progressiva, oligúria persistente, hematúria e proteinúria intensas, levam a investigação voltada para outros diagnósticos diferenciais
Qual a história natural da azotemia na GNPE?
Elevação leve e não progressiva dos níveis séricos de Cr e Ur
Como se investiga quadros de história natural estranha de GNPE?
Biópsia renal
A biópsia renal é necessária para confirmar o diagnóstico de GNPE. V ou F?
Falso! A biópsia renal não se presta ao diagnóstico rotineiro de GNPE
Quais as indicações formais de biópsia renal em investigação de GNPE?
Oligúria persistente a mais de 72 (ou 7 dias para adultos)
Hipocomplementemia persistente a mais de 8 semanas ou complemento normal
Proteinúria nefrótica a mais de 4 semanas
Hematúria macroscópica a mais de 6 semanas
Azotemia acentuada ou progressiva (evidência de IR acelerada)
Evidência clínica ou sorológica de doença sistêmica
Quais os achados de GNPE à biópsia renal?
Microscopia óptica: glomerulite proliferativa difusa e global
Imunofluorescência: agressão granulosa (padrão granular) aos glomérulos
Microscopia eletrônica: humps ou GIBAS subepiteliais (achado patognomônico!)
Tratamento da GNPE
Suporte clínico, visto que não há medidas capazes de acelerar a resolução do quadro. Deve-se ter atenção sobretudo às complicações decorrentes de hipervolemia. Assim, quadros de congestão volêmica grave, com HAS e edema, devem ser abordados com restrição hídrica, dieta hipossódica, furosemida e anti-hipertensivos (hidralazina). Nos casos de azotemia progressiva, indica-se terapia dialítica.
Há indicação de antibioticoterapia
Por que se faz antibioticoterapia na GNPE?
Para reduzir o risco de transmissão de cepas nefritogênicas de S. pyogens. Antibióticos não alteram a história natural ou o risco de ocorrência da complicação quando administrados precocemente
Qual a porcentagem de pacientes com GNPE que se recuperam completamente?
95%
Quais os principais diagnósticos diferenciais de GNPE?
Glomerulonefrite membranoproliferativa (hipocomplementemia persistente) e nefropatia por IgA (complemento normal)
Qual o principal representante das alterações urinárias assintomáticas?
Nefropatia por IgA ou doença de Berger
Quais as principais manifestações de doença de Berger?
Hematúria macroscópica intermitente (50%), com episódios autolimitados e recorrentes desencadeados por fatores precipitantes, como exercícios físicos intensos, estresse psicológico, IVAS, medicamentos e infecções estreptocócicas
Hematúria microscópica persistente (40%)
Síndrome nefrítica (10%), com risco de perda da função renal
Quais as caracteristicas da síndrome nefrítica por doença de Berger?
Complemento normal e incompatibilidade de período de incubação em relação a infecções estreptocócicas. A nefropatia por IgA é uma importante causa de síndrome nefrítica sinfaringítica
Qual a epidemiologia de doença de Berger?
É a principal glomerulopatia primária do mundo, acometendo sobretudo homens (2:1) entre 10 e 40 anos. A hematúria microscópica persistente de doença de Berger é a principal causa de hematúria glomerular na prática clínica
Qual a fisiopatologia da doença de berger?
Nefropatia relacionada e deposição de anticorpos IgA no mensângio glomerular, causando glomerulite mesangial proliferativa
Qual o laboratório da síndrome de berger?
Normocomplementemia
Níveis séricos aumentados de IgA
Depósitos cutâneos de IgA
Quais as principais condições relacionadas à nefropatia por IgA?
Cirrose hepática
Doença celíaca e dermatite herpetiforme
Infecções por HIV
Qual a relação entre doença de Berger e púrpura de Henoch-Schönlein?
Muitos autores acreditam que a doença der berger é uma forma restrita aos rins de púrpura de Henoch-Schönlein
O que é a púrpura de Henoch-schönlein?
Uma síndrome vasculítica importante na infância marcada pela deposição miltissistêmica de IgA, com clínica de tétrade: vasculite cutânea com púrpura palpável (sobretudo em MMII), glomerulite mesangial proliferativa, dor abdominal, artrite ou artralgia
Como é feito o diagnóstico de doença de Berger?
Clínica (hematúria macroscópica intermitente, hematúria microscópica persistente ou síndrome nefrítica) + complemento normal sérico + IgA aumentada no sangue ou na pele (biópsia cutânea)
Como é feito o diagnóstico de certeza da doença de berger?
Biópsia renal com evidência de depósitos de IgA no mesângio dos glomérulos (achado patognomônico)
Como é o prognóstico de doença de Berger?
60%: evolução benigna
5%: remissão completa dos sintomas
30%: evolução para DRC em 20 anos
5%: rápida disfunção renal
Quais os fatores de mau prognóstico na doença de Berger?
Idade avançada Sexo masculino Proteinúria > 1g/dia HAS Cr > 1,5mg/dL Crescentes glomerulares ou depósitos subendoteliais de IgA à biópsia renal
Qual o tratamento dos quadros assintomáticos de doença de berger?
Quadros assintomáticos (hematúria macroscópica ou microscópica) devem ser acompanhados ambulatorialmente com observação de fatores de mau prognóstico que podem indicar medidas nefroprotetoras
Qual o tratamento dos pacientes com HAS ou proteinúria > 1g/dia?
IECA ou BRA para nefroproteção e controle da PA
Como tratar quadros raros de retenção azotêmica progressiva e crescentes glomerulares à biópsia renal em doença de berger?
IECA ou BRA e imunossupressão agressiva com corticoterapia (pulso de metilprednisolona 1g IV por 3 a 5 dias), possivelmente associada a ciclofosfamida e plasmaférese
O que é a GNRP?
Glomerulonefrite rapidamente progressiva, uma forma grave de síndrome nefrítica com evolução rápida e progressiva para falência renal, resultando em perda da função renal em semanas a meses se não tratada de forma imediata e adequada
Como se distingue a GNRP da síndrome nefrítica habitual à histopatologia?
A GNRP apresenta crescentes glomerulares ou proliferação extracapilar glomerular em mais de 50% dos glomérulos, marco de extrema gravidade nas glomerulopatias
Quais doenças podem causar GNRP?
Todas as doenças (sistêmicas ou primárias do glomérulo) capazes de causar insulto ao glomérulo desde que em grande intensidade (inclusive doenças de bom prognóstico, como GNPE)
A divisão das causas de GNRP é realizada de que forma? Quais são os 3 grupos dessa divisão?
De modo geral, as causas de GNRP podem ser divididas em três grandes grupos, em função dos resultados de imunofluorescência:
• Depósitos de anticorpo anti-MBG (10% dos casos): depósitos de padrão linear, como síndrome de Goodpasture
• Depósitos de imunocomplexos (45% dos casos): depósitos de padrão granular, como doença de Berger, GNPE e LES
• Pauci-imunes (45% dos casos): pouco ou nenhum depósito, como a glomerulomatose de Wegener (c-ANCA positivo) e poliarterite nodosa microscópica (p-ANCA positivo)
Epidemiologia da síndrome de Goodpasture.
A síndrome de Goodpasture, o tipo mais raro de GNRP, acomete sobretudo homens jovens, entre 20 e 30 anos.
Qual a fisiopatologia da síndrome de Goodpasture?
Essa síndrome é marcada pela presença de autoanticorpo anti-MB, específico para estruturas encontradas na membrana basal dos glomérulos e dos alvéolos pulmonares. Por essa razão, a síndrome de Goodpasture é a principal representante da síndrome pulmão-rim, caracterizada pela ocorrência de pneumonite hemorrágica e glomerulonefrite aguda grave, levando a insuficiência respiratória e renal agudas.
O que é a doença anti-membrana basal glomerular primária? Qual sua epidemiologia?
A doença anti-membrana basal glomerular primária é uma variação da síndrome de Goodpasture, na qual há acomentimento exclusivamente renal, sem que haja hemorragia pulmonar; esses quadros ocorrem principalmente em indivíduos do sexo feminino, entre 50 e 70 anos.
Qual o quadro clínico da síndrome de Goodpasture?
Hemoptise (com infiltrados hemorrágicos bilaterais)
Hematúria (decorrente da glomerulonefrite)
Febre
Dispneia
O que se observa à histopatologia da síndrome de Goodpasture?
crescentes glomerulares em mais de 50% dos glomérulos (caracterizando a GNRP) e imunofluorescência de padrão linear (evidenciando os depósitos de anti-MBG)
Quais os diagnósticos diferenciais principais da síndrome de Goodpasture?
outras causas de síndrome pulmão-rim, como leptospirose e algumas vasculites sistêmicas
Quais as principais condições associadas à síndrome de Goodpasture?
relação nítida com:
História de tabagismo
IVAS recente
Exposição a hidrocarbonetos voláteis (solventes)
Qual o tratamento da síndrome de Goodpasture?
imunossupressão agressiva, a partir de corticoterapia (pulsos de metilprednisolona 1g IV por 3 a 5 dias) e ciclofosfamida, além de plasmaférese
Qual o prognó´stico da síndrome de Goodpasture?
O prognóstico é variável nessa síndrome, sendo considerado reservado sobretudo nos casos de necessidade dialítica e azotemia grave (com Cr > 5 a 6mg/dL)
Como fica o complemento nas principais causas de síndrome nefrítica?
Queda transitória (até 8 semanas): GNPE Queda persistente (até resolução do quadro): GN não PE, GN do LES e GN membranoproliferativa Complemento normal: doença de Berger, síndrome de Goodpasture e vasculites em geral (GN pauci-imune)
