Urologia Flashcards
Faixa etária e sexo mais acometido por litíase renal.
40 - 60 anos
Homens = mulheres
Quantos % dos pacientes com litíase renal terão recorrência em 5 anos?
50%
Quais os 3 pontos de estreitamento da via urinária?
- Junção ureteropiélica (JUP)
- Cruzamento do ureter com vasos ilíacos
- Junção ureterovesical (JUV)
Onde são formados os cálculos e por que há dor na urolitíase?
São formados nos cálices renais.
Dor ocorre quando os cálculos se movem pelo ureter
Quais sintomas sugerem que o cálculo urinário está gerando obstrução ou infecção?
Obstrução: redução do volume urinário, hematúria, urinomas
Infecção: hematúria, sintomas sistêmicos como febre, mal estar, taquicardia, sepse
Qual o melhor exame de imagem para urolitíase?
TC de abdome e pelve sem contraste
O que é necessário para fechar diagnóstico de pielonefrite obstrutiva?
Clínica de ITU alta + obstrução em exame de imagem
Qual o sinal radiológico neste rim e qual o diagnóstico?
Sinal da pata de urso
Diagnóstico de pielonefrite xantogranulomatosa
Tratamento de pielonefrite obstrutiva
Atb, hidratação, analgesia, monitorização, desobstrução imediata
Cateter Duplo J ou Nefrostomia percutânea
Quando podemos indicar terapia expulsiva para cálculos renais?
Ausência de sinais de alarme
Sem sinais de infecção
Cálculo < 10mm (em geral 5mm)
Controle álgico adequado
Por quanto tempo e qual a droga de escolha para terapia expulsiva de cálculos urinários?
4 a 6 semanas de alfa bloqueador (tansulosina ou doxazosina)
Quais são os sinais de alarme que indicam cirurgia de urgência na vigência de cálculos urinários?
Rim único
Imunossupressão
Pielonefrite obstrutiva
Obstrução bilateral
DM
DRC
Qual o tratamento da pielonefrite xantogranulomatosa?
Nefrectomia
Cite 3 fatores protetores contra a formação de cálculos urinários
Ingesta hídrica adequada
Citrato
Proteína de Tamm Horsfall
Três etiologias de hipercalciúria, no contexto da investigação metabólica da urolitíase
Absortiva: aumento da absorção intestinal de cálcio
Hipercalciúria renal: cálcio não é reabsorvido
Reabsortiva: hiperparatireoidismo primário (hipercalciúria e hipercalcemia)
No contexto da investigação metabólica da urolitíase, qual distúrbio devo pensar nos pacientes com síndromes intestinais, disabsorção, desnutrição e pós bariátrica?
Hiperoxalúria
Conduta sobre ingesta de sódio e ingesta de cálcio para pacientes com urolitíase e cálculo de sais de cálcio
Restrição do sódio da dieta - 3 a 5 g/dia
Manter ingesta de cálcio em 1000 a 1200mg/dia
Qual o papel do ácido úrico aumentado na urina para formação de cálculo?
Diminui fatores inibidores
É substrato para formação de cristais de ácido úrico
Pode ser centro de nucleação para formação de cristais de oxalato de cálcio
Indicação de alopurinol para pacientes com urolitíase
Cálculos de cálcio com hiperuricosúria + cálcio normal
Não é primeira linha para tratamento de cálculos de ácido úrico.
2 condutas possíveis para pacientes com cálculo de cálcio e hipocitratúria
Aumentar ingesta de frutas cítricas
Citrato de potássio VO
As bactérias PPK (1,2,3), são produtoras da enzima (4), que aumenta amônia, gerando um pH (5) e propiciando a formação de cálculos de (6).
- Protheus
- Pseudomonas
- Klebsiella
- Urease
- alto / alcalino
- Estruvita
Três condutas para pacientes com cálculo de estruvita
Atb para esterelizar a urina
Remover os cálculos - stone free
Ácido aceto hidroxâmico (AHA)
Cálculos de cistina são causados por doença (1), é uma das formas mais recidivantes de litíase. A orientação dietética para esses cálculos é limitar (2). A prescrição de (3) visa alcalinizar a urina e pode ajudar. O medicamento quelante de cistina específico para estes pacientes é a (4).
- Genética
- Limitar a ingesta de sódio e proteína
- Citrato de potássio
- Tiopronina
Os medicamentos tiazídicos estão indicados no tratamento de urolitíase se
Hipercalciúria
Como tratar cálculo ureterais a depender de serem proximais ou distais, a depender de serem > ou < que 10mm
Proximais:
> 10mm = ureterolitotripsia flexível
< 10mm = ureterolitotripsia flexível ou LECO
Distais:
> 10mm = ureterolitotripsia semirrígida
< 10mm = ureterolitotripsia semirrígida ou LECO
Quais os passos de uma ureterolitotripsia semirrígida?
Cistoscopia e identificação dos meatos ureterais
Pielografia
Passagem do fio guia
Passagem do ureteroscópio
Captura do cálculo com basket
Se necessário, quebra do cálculo com laser
O que significa a classificação PULS (0-5) para lesões ureterais pós endoscópicas?
Grau 0 - sem lesão
Grau 1 - lesão restrita à mucosa
Grau 2 - lesão restrita à submucosa
Grau 3 - perfuração (<50% transecção parcial)
Grau 4 - perfuração (>50% transecção parcial)
Grau 5 - transecção completa
Qual a vantagem e desvantagem no método DUSTING e no método FRAGMENTAÇÃO para terapia com laser nos casos de ureteroscopia para o tratamento de cálculos ureterais?
DUSTING: baixa energia, alta frequência. Melhor para cálculos mais moles, precisa de laser de alta potência.
FRAGMENTAÇÃO: alta energia, baixa frequência. Melhora para cálculos mais duros, maior risco de lesão ureteral. Pode deixar fragmentos grandes e ser necessário novo procedimento para retirada.
Quais as indicações de cirurgia percutânea para tratamento de nefrolitíase?
Cálculos renais > 2cm
Cálculos múltiplos ou coraliformes
Falha terapêutica de outros métodos
Grandes cálculos em ureter proximal
Quais as complicações de cirurgia percutânea para o tratamento de nefrolitíase?
Sangramento importante
Perfuração de cólon
Hidro/pneumotórax
Qual o nome da classificação ilustrada?
Guy´s score
Qual a vantagem de mini nefrolitotripsia percutânea quando comparada à forma convencional?
Menor calibre do aparelho, menos dilatação renal, menor chance de complicações como sangramento.
O que é ECIRS?
Cirurgia endoscópica Intrarrenal Combinada
Abordagem por nefrolitotripsia percutânea + ureterolitotripsia flexível.
Bom resultado para cálculos grandes e complexos
Qual o princípio físico da Litotripsia extracorpórea?
Ondas mecânicas que são transmitidas até o cálculo gerando sua fragmentação em pedações expelíveis
Cálculos de até quantos mm podem ser tratados com LECO?
Até 2cm ou 1cm se cálice inferior.
A LECO é um procedimento que requer internação hospitalar?
Não. É um procedimento ambulatorial.
Pode ser realizado com sedação ou anestesia geral.
Vantagens da LECO?
Não invasivo
Ambulatorial
Baixo custo
Desvantagens da LECO
Menor taxa livre de cálculos (65 a 90%)
Múltiplos procedimentos
Serviço especializado
Quais os critérios do cálculo renal para que possa ser tratado com LECO?
Pequeno - cálculo até 2cm, se cálice inferior < 1cm
Mole - < 1000 UH
Perto - distância pele-cálculo < 10cm
Contraindicações da LECO
Obesidade mórbida
ITU
Gestantes
Uso de anticoagulantes / coagulopatia
Aneurisma de aorta
Malformações
Obstrução de vias urinárias
HAS grave
Cite 3 complicações leves e 2 complicações importantes da LECO
Leves: dor, equimose, hematúria
Importantes: hematoma, rua de cálculos
Qual o achado deste exame? Pode ser complicação de qual procedimento?
Rua de cálculos
Pode ser complicação de LECO
Como é a irrigação e drenagem dos testículos?
Arterial: artéria testicular (ramo da aorta) e deferencial
Venosa: plexo panpiliforme > veias testiculares (direita drena para v.cava inferior, esquerda drena para v.renal esquerda)
Como é a epidemiologia da torção testicular intra e extravaginal?
Acomete mais crianças e adolescentes pré-púberes
Intravaginal é mais comum
Extravaginal pensar em RN ou torção pré-natal (geralmente testículo já não é viável)
Ao que está associado etiologicamente orquiepididimite em crianças, adultos e idosos?
Crianças - infecção viral
Adultos - DST
Idosos - ITU
Compare o quadro sintomatológico da orquite e da torção testicular.
Torção testicular: dor súbita, forte intensidade, geralmente à noite, sem fator de melhora, pode ter náuseas e vômitos associados
Orquite: dor insidiosa, leve a moderada, progressiva, melhora com elevação do testículo, pode ter sintomas sistêmicos associados, como febre
Reflexo cremastérico abolido é mais sugestivo de torção testicular ou orquite?
Torção testicular
O que é o sinal de Prehn e quando positivo, qual etiologia de escroto agudo sugere?
Alívio da dor à elevação do testículo.
Sugere orquiepididimite
Como o USG ajuda a diferenciar etiologias de escroto agudo? Esse exame deve ser sempre solicitado?
O USG com doppler auxilia no diagnóstico.
Sem fluxo ao doppler sugere torção testicular, enquanto aumento do fluxo testicular sugere orquite.
Solicitar se disponível rapidamente, não deve atrasar a abordagem em caso de suspeita de torção testicular.
O que é o Blue-dot-sign? Qual a conduta para a doença que se apresenta com este sinal?
Torção de apêndice testicular.
Conduta expectante, cirurgia apenas se refratário.
Como tratar torção testicular?
Cirurgia
1. Escrototomia (inguinotomia se colocação de prótese no mesmo tempo)
2. Abordagem do testículo acometido (destorcer, aquecer, avaliar viabilidade)
3. Orquidopexia x Orquiectomia
4. Orquidopexia contralateral
O que é o sinal de Brunzel e o sinal de Angell e que causa de escroto agudo sugerem?
Brunzel: testículo torcico elevado à inspeção comparado com o testículo contralateral
Angell: testículo torcido horizontalizado à inspeção
Sugerem torção testicular
Qual a definição de priapismo?
Ereção peniana indesejada por mais 2-3h
Quais as diferenças entre priapismo isquêmico e não isquêmico?
Isquêmico: veno-oclusivo, anemia falciforme, doloroso, emergência
Não isquêmico: fístulo arterio-venoso, trauma perineal prévio, meia bomba, não urgente
Quais as características do sangue da gasometria do priapismo isquêmico?
Sangue escuro
PaO2 < 30 mmHg
PaCO2 > 60 mmHg
pH < 7,25
Quais as caracteristicas do sangue da gasometria do priapismo não isquêmico?
Sangue vermelho vivo
PaO2 > 90 mmHg
PaCO2 < 40 mmHg
pH > 7,35
Quais as condutas no priapismo isquêmico?
1ª linha: irrigação e lavagem
2ª linha: injeção intracavernosa de solução com nora/adrenalina
3ª linha: shunt distal
4ª linha: shunt proximal
Qual a conduta no priapismo não isquêmico?
Observação clínica, resolução espontânea em 24 - 48hrs.
Embolização da fístula em casos refratários
Qual a principal complicação do priapismo isquêmico?
Disfunção erétil
Quais os 2 exames que ajudam a diferenciar priapismo isquêmico de não isquêmico?
Gasometria de corpos cavernosos
USG com doppler
Define-se fratura peniana a ruptura (1) da túnica (2) do pênis.
1) traumática
2) albugínea
Qual a manifestação clínica mais comum de trauma peniano?
Hematoma peniano - sinal da beringela
Edema, hematoma e desvio do pênis para o lado oposto ao da fratura
O que a presença de uretrorragia e bexigoma podem indicar perante paciente com fratura peniana?
Lesão de uretra
Presente em até 40% dos casos de fratura peniana
Qual exame solicitar perante suspeita de fratura de pênis? E se tiver suspeita de trauma uretral associado?
USG
Uretrocistografia retrógrada
Como tratar fratura peniana?
Cirúrgico, independentemente do tamanho da ruptura
Realizada a sutura da túnica albugínea
Quais as complicações de fratura peniana?
Infecção
Disfunção erétil
Fístula arteriovenosa e priapismo
Curvatura anormal
Como são os 5 graus do trauma renal?
Grau 1 - hematoma subcapsular ou hematúria não justificada por outra causa
Grau 2 - hematoma perirrenal contido e laceração < 1cm do parênquima
Grau 3 - laceração > 1cm do parênquina renal, sem afetar o sistema coletor
Grau 4 - laceração do parênquima renal até o sistema coletor e/ou lesão vascular do hilo renal contida e/ou trombose de a. renal
Grau 5 - estilhaçamento renal com parênquima fragmentado ou avulsão do hilo renal
Qual o tipo de tomografia e detalhe que é necessário para avaliação de trauma renal?
Tomografia com contraste EV e fase excretora tardia
Atualmente há tendência de tratametno conservador para trauma renal. Quais as indicações de cirurgia no tratamento do trauma renal?
Lesão grau 5
Instabilidade hemodinâmica mantida
Trombose arterial
Trauma penetrante
Hematoma pulsátil ou em expansão
Quando fazer embolização nos casos de trauma renal?
Sangramento ativo renal (blush na TC) e ausência de outras condições que indiquem cirurgia imediata
Fístula arteriovenosa
Pseudoaneurisma traumático
Qual a conduta perante diagnóstico de urinoma após trauma renal?
Conservador - atb e repetir a TC e 7 dias
Se mantiver o urinoma e/ou apresentar sinais infecciosos, duplo J ou nefrostomia
Qual a causa mais comum de trauma de ureter?
Iatrogênica
Como tratar um trauma de ureter?
Paciente instável: não suporta anastomose, passar duplo J ou nefrostomia, após estabilidade e evolução com estenose fazer a reconstrução
Paciente estável: reconstrução imediata
Como fazer a reconstrução de um ureter lesado?
Se lesão parcial -> rafia
Se ureter proximal -> anastomose
Se ureter distal -> reimplante
V ou F
I) Trauma vesical é comum em traumas de baixa e de alta energia
II) Pode haver ruptura espontânea de bexiga em neuropatas
III) Iatrogenia é causa importante de trauma vesical
I) F - alta energia, geralmente associado a fratura de pelve
II) V
III) V
Qual o principal sintoma de trauma vesical?
Hematúria macroscópica
Qual o sinal presente nesta cistografia retrógrada? Qual o diagnóstico?
Sinal da chama de vela
Trauma vesical extraperitoneal
Qual o exame realizado e qual o diagnóstico?
Uretrocistografia retrógrada
Trauma vesical intraperitoneal
Como tratar trauma vesical extraperitoneal?
Sondagem vesical de demora
Antibióticos
Repetir cistografia em 14 dias, se não extravasar, pode remover a sonda
Quais as indicações de cirurgia no trauma vesical extraperitoneal?
Laparotomia há indicada por outro motivo
Lesão de reto associada
Fragmento ósseo
Lesão de colo vesical
Como tratar lesões intraperitoneais de bexiga?
Cirurgia imediata com rafia em 2 planos
Antibiótico
Sonda vesical de demora por 7-10 dias e repetir exame de imagem antes de retirar
Cite as complicações de trauma vesical
Fístulas
Sepse
Lesões neurológicas com bexiga neurogênica
Quais são as 4 porções da uretra?
Posterior: prostática e membranosa
Anterior: bulbar e peniana
Qual associação que devemos lembrar no trauma quando há lesão de uretra posterior? E lesão de uretra anterior?
Posterior: associada a fratura de pelve
Anterior: trauma a cavaleiro ou sondagem vesical traumática
Qual o exame complementar padrão ouro na suspeita de trauma uretral?
Que informação ele dá ao médico?
Uretrocistografia retrógrada e miccional
Mostra a topografia da lesão (anterior ou posterior) e se é completa ou parcial
Qual o tratamento para trauma uretral contuso ou penetrante?
Contuso: cistostomia ou realinhamento endocópico e posterior avaliação para tratamento definitivo
Penetrante ou fratura peniana: reparo primário
Quais as etiologias de estenose de uretra?
Traumáticas (iatrogênica ou trauma direto)
Inflamatórias pós uretrites (DST)
Balanite Xerótica Obliterante (autoimune)
No trauma testicular, qual o tratamento nas seguintes condições:
A) Hematocele com hematoma > 3x volume testicular
B) Hematocele com hematoma < 3x volume testicular
C) Ruptura testicular
D) Deslocamento testicular
A) Cirurgia para drenagem
B) Conservador
C) Cirurgia para remover coágulos e túbulos inviáveis e fechar túnica albugínea
D) Cirurgia - orquidopexia imediata
Como tratar estenoses de uretra em nível de meato, peniano, bulbar e uretra posterior?
Meato: meatotomia
Peniano: técnicas substitutivas
Bulbar: uretrotomia interna se <1cm, anastomose término-terminal <2,5cm, enxerto de mucosa oral estenoses maiores
Uretra posterior: técnicas anastomóticas com ou sem manobras de Webster
Principal causa de trauma de uretra anterior
Iatrogênica (SVD)
Outras: trauma a cavaleiro
A fratura de uretra posterior está mais associada a qual tipo de fratura
Fratura de pélvica com disjunção do anel anterior ou diastáse púbica
Conduta no trauma de uretra com base nos achados de uretrocistografia retrógrada
Penetrante ou fratura peniana: reparo primário
Contuso: cistostomia ou realinhamento endoscópico seguido de reavaliação para tratamento definitivo
Condutas típicas na estenose de uretra com base na topografia da lesão
Meato uretral e fossa navicular: meatotomia / meatoplastia
Uretra peniana: uretroplastia substitutiva (anastomótica pode encurtar o pênis)
Uretra bulbar: uretroplastia anastomótica (se <2,5cm)
Uretra posterior: uretroplastia anastomótica
Conduta de trauma de ureter com base na topografia da lesão (proximal, distal e parcial)
Distal: reimplante direto na bexiga
Proximal: uretero-uretero ou uretero-cálico ou transuretero
Parcial: duplo J por período maior ou rafia primária
Modalidades de trauma testicular e seus manejos
Deslocamento testicular: reposicionamento manual ou orquidopexia imediata
Hematocele: observar ou operar se > 3x o volume testicular
Ruptura testicular: remover coágulos e ressecar os túbulos inviáveis e suturar albugínea
