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Cirurgia do Aparelho Digestivo Flashcards

1
Q

Quais as camadas histológicas do esôfago?

A

Mucosa
Submucosa
Muscular

NÃO TEM SEROSA!

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2
Q

Como é a musculatura do 1/3 proximal e dos 2/3 distais do esôfago?

A

1/3 proximal = mm. esquelética
2/3 distais = mm. lisa

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3
Q

O fato do esôfago não ter serosa, faz com que suas neoplasias tenham menor ou maior disseminação linfática?

A

Maior

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4
Q

Qual a utilidade da ligadura da crossa da veia ázigos numa esofagectomia?

A

Maior exposição do esôfago, permitindo melhor dissecção linfonodal (útil em doenças neoplásicas, não necessário em doenças benignas)

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5
Q

Quais os fatores de risco para câncer de esôfago CEC vs Adenocarcinoma

A

CEC: tabagismo, etilismo, consumo de bebidas quentes, acalasia, HPV 16 e 18, tilose
Adenocarcinoma: DRGE, uso de bifosfonados, acalasia

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6
Q

Quais os sintomas que devem chamar a atenção para câncer de esôfago?

A

Perda ponderal, geralmente rápida, disfagia, melena

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7
Q

Quais os principais diagnósticos diferenciais de câncer de esôfago?

A

Síndromes motoras do esôfago, esclerodermia, membranas e anéis, acalásia, estenose péptica, divertículos esofágicos

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8
Q

Qual exame confirma o diagnóstico de CEC esofágico e qual a conduta quando suspeita?

A

EDA com cromoscopia com Lugol.
Áreas iodonegativas (não coradas) devem levantar a suspeita para CEC de esôfago e deve ser realizada a biópsia de todas as áreas suspeitas

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9
Q

Qual exame deve ser realizado para diagnóstico de adenocarcinoma de esôfago?

A

EDA

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10
Q

Como é realizado o estadiamento do CEC e do adenocarcinoma de esôfago?

A

Ambos: TC de pescoço, tórax, abdome e pelve + ECOEDA + PET-CT
CEC - lembrar da cancerização de campo e solicitar também fibrolaringobroncoscopia para avaliação de acometimento de vias aéreas.

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11
Q

Qual a topografia típica de CEC e adenocarcinoma de esôfago?

A

CEC: 2/3 superiores do esôfago (esôfago alto)
Adenocarcinoma 1/3 inferior do esôfago (esôfago baixo)

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12
Q

Qual desses paciente com câncer de esôfago se beneficiará com uma ecoendoscopia?

A

Segundo paciente, que pode ser restrito à mucosa. ECOEDA indicada para avaliação de lesões precoces que pode confirmar se pode ser realizado o tratamento endoscópico sem precisar de cirurgia

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13
Q

Quais os critérios para ressecção endoscópica dos tumores de esôfago?

A

Restritos à mucosa (T1a N0)
Sem acometimento linfonodal ou à distância
Bem diferenciados, sem ulceração
Ausência de invasão linfovascular ou perineural

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14
Q

Numa cirurgia de reconstrução de esôfago com tubo gástrico, qual a artéria irrigará o tubo gástrico?

A

Artéria gastromental direita

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15
Q

Quais as três técnicas de esofagectomia?

A

1) McKeown - esofagectomia em 3 campos
Toracotomia direita + laparotomia supraumbilical + cervicotomia esquerda

2) Esofagectomia transhiatal
Apenas laparotomia ou laparoscopia

3) Ivor-Lewis - esofagectomia transtorácica
Laparotomia + toracotomia direita + anastomose intratorácica

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16
Q

Os adenocarcinomas de transição esofagogástrica são classificados em Siewert tipo I, II e III, conforme a localização do seu epicentro. Quais os limites de cada tipo (em cm)?

A

Siewert I - 5 a 1 cm acima da transição esofagogástrica (TEG)
Siewert II - 1 cm acima até 2 cm abaixo da TEG
Siewert III - 2 a 5 cm abaixo da TEG

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17
Q

Cite 4 complicações da esofagectomia

A

Fístulas
Mediastinite
Respiratórios (TEP, pneumonia, broncoespasmo, derrame pleural
Paralisia de cordas vocais

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18
Q

Qual a inervação do esôfago intratorácico e intraabdominal?

A

Nervo vago, sendo:
Intratorácico DIREITO // ESQUERDO
Intraabdominal SUPERIOR // INFERIOR

Roda direito vira superior (consoantes) e esquerdo via inferior (vogais)

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19
Q

V ou F
Após neoadjuvância em câncer de esôfago a cirurgia será realizada conforme a resposta ao tratamento.

A

Falso.
A esofagectomia está sempre indicada após neoadjuvância.

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20
Q

Qual a etiologia do divertículo de Zenker? É um falso ou verdadeiro divertículo?

A

É um falso divertículo ocasionado pela hipertonia do músculo cricofaríngeo e classificado como de pulsão pois é decorrente do aumento da pressão endoluminal

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21
Q

Qual o tratamento do divertículo epifrênico e divertículo de Zenker?

A

Epifrênico: diverticulotomia + miotomia distal + fundoplicatura

Zenker:
se < 2cm e assintomático só seguimento
se > 5cm ou sintomático fazer cirurgia (diverticulectomia + miotomia do m.cricofaríngeo) ou tratamento endoscópico

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22
Q

Qual a região que ocorre herniação da mucosa e submucosa esofágica na formação do divertículo de Zenker?

A

No trígono de Killian

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23
Q

Qual o aspecto endoscópico típico da esofagite eosinofílica (cite 2 achados).
Se EDA normal, exclui a doença?

A

Achados: traqueização e micropústulas
EDA normal não exclui (diagnóstico é histopatológico)

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24
Q

A síndrome de (1) é marcada pelas membranas esofágicas (que geram disfagia), associadas à distrofia ungueal, anemia ferropriva e queilite angular. Esta síndrome está associada a um maior risco para (2).

A

(1) Síndrome de Plummer-Vinson
(2) Risco para câncer de esôfago

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25
O que são os anéis de Schatzki? Como tratá-los?
Anéis que se formam na transição esôfago-gástrica secundários à DRGE não tratada. Tratamento é feito através de dilatação endoscópica + tratamento da DRGE
26
Qual a fisiopatologia da acalásia?
Degeneração progressiva do plexo mioentérico de Auerbach, levando à dismotilidade de dilatação esofágica
27
Qual a principal etiologia de acalásia nos EUA e no Brasil?
Idiopática nos EUA, Chagas no Brasil
28
Cite 5 sintomas da acalásia
1) Disfagia 2) Coluna d'água 3) Sensação de entalamento - globus 4) Halitose 5) Regurgitação 6) Emagrecimento lento
29
Qual o principal câncer associado à acalásia? Como excluí-lo no início da investigação?
CEC de esôfago EDA com cromoscopia com lugol e biópsia das áreas iodonegativas
30
Achados no EED dos pacientes com acalásia
Dilatação esofágica Estreitamento do esôfago terminal (Bico de pássado ou cauda de rato) Ondas terciárias (contrações não peristálticas) Estase de contraste (retardo de esvaziamento) Ausência de bolha gástrica Dolicomegaesôfago
31
Como é a classificação de Resende-Mascarenhas para acalásia? (I - IV)
I) Dilatação < 4 cm II) Dilatação 4 a 7 cm III) Dilatação de 7 a 10 cm IV) Dolicomegaesôfago, dilatação > 10 cm
32
Cite 2 achados manométricos na acalásia
Relaxamento incompleto do EEI Aperistalse do corpo esofágico Pode haver hipertonia do EEI
33
Essa manometria está normal?
Sim. Ondas peristálticas efetivas
34
Qual o tratamento para formas incipientes (grau I) de acalásia? Qual o seu maior risco?
Dilatações endoscópicas sucessivas, com ou sem injeção de botox (duração de 6 meses). Risco de laceração esofágica
35
POEM (miotomia endoscópica per-oral): trata acalásia, mas é um procedimento que tem complicações. Quais são elas e qual a principal?
Principal é refluxo Outras: perfuração esofágica, pneumotórax, pneumoperitôneo, mediastinite
36
Classifique estes sintomas de refluxo em típicos ou atípicos 1. Tosse 2. Globus 3. Regurgitação 4. Rouquidão 5. Halitose 6. Desgaste do esmalte dentário 7. Pirose
Típicos: regurgitação, pirose Atípicos: tosse, globus, rouquidão, halitose, desgaste do esmalte
37
Paciente com sintomas típicos de DRGE, sem sinais de alarme. Posso fazer diagnóstico clínico? Qual a conduta a seguir?
Diagnóstico é clínico. Teste terapêutico com IBP por 4 a 8 semanas.
38
Quais os sinais de alarme para pedir EDA no início da investigação de DRGE?
Idade > 40 anos Hematêmese / melena Emagrecimento, disfagia, vômitos, massa palpável HMF positiva em familiar de 1º grau de CA TGI alto Refratariedade ao tratamento clínico
39
Cite 4 achados confirmatórios de DRGE na EDA
Esofagite C e D de Los Angeles (grau B é discutível) Estenose péptica Esôfago de Barrett (longo > 3 cm) Úlcera (acomete a muscular)
40
Quando há diagnóstico de certeza de DRGE pela pHmetria?
pH < 4 em mais de 70% do tempo ou Demeester > 14,7 (escala logarítmica)
41
Manometria diagnostica DRGE? Quando devemos solicitá-la?
Não. Solicitar antes da cirurgia para descartar distúrbio motor do esôfago.
42
Quais os achados na EDA com erosões classificadas como Los Angeles A, B, C e D?
A - Uma ou mais erosões < 5mm B - Uma ou mais erosões > 5mm não contíguas C - Erosões contíguas, acomentendo pelo menos 2 pregas, envolvendo < 75% da luz do esôfago D - Erosões contíguas ocupando > 75% da luz do esôfago
43
Cite indicações de cirurgia para tratamento de DRGE
Refratariedade ao tratamento clínico e dependência de IBP Complicações de DRGE (Barrett, estenose, úlcera) Hérnia de hiato (com alterações estruturais importantes) + DRGE sem melhora
44
Cite 3 parâmetros preditivos de bom resultado cirúrgico para tratamento de DRGE
Refluxo ácido patológico (Demeester alterado) Sintomas típicos Boa resposta ao tratamento com IBP Alterações anatômicas importantes com hipotonia do EEI
45
Qual o tratamento para migração aguda de válvula no pós-op do tratamento de DRGE? Qual sintoma deve lembrar esse diagnóstico?
Reabordagem cirúrgica para correção Vômitos e disfagia precoce no pós-op (ou qualquer aumento súbito da pressão intraabdominal - ex.tosse)
46
Definição de Esôfago de Barrett, e qual seu principal risco / complicação?
Substituição do epitélio escamoso do esôfago por colunar / intestinal (metaplasia intestinal) Predispõe ao desenvolvimento de adenocarcinoma
47
Cite 2 ou 3 fatores de risco para esôfago de Barrett
DRGE Obesidade central HMF de esôfago de Barrett (genético) Tabagismo
48
Quais fatores são considerados "protetores" contra o desenvolvimento do esôfago de Barrett?
Infecção por H.pylori Consumo moderado de vinho Raça negra
49
Qual o nome dessa alteração endoscópica?
Mucosa cor de salmão
50
Como fazer diagnóstico de esôfago de Barrett?
EDA + biópsia EDA = mucosa cor de salmão Biópsia = metaplasia intestinal
51
Como classificar Esôfago de Barrett em ultracurto, curto e longo? Qual tem maior risco neoplásico?
Ultracurto < 1cm Curto 1 a 3 cm Longo > 3cm Quando mais longo, maior risco neoplásico
52
V ou F Todos os pacientes com esôfago de Barrett devem receber IBP indefinidamente. Todos os pacientes com esôfago de Barrett devem receber seguimento com EDA indefinidamente.
Ambas verdadeiras
53
Indicação de cirurgia no esôfago de Barrett
Pacientes refratários ao tratamento com IBP, com aumento do tamanho, manutenção dos sintomas em vigência do tratamento.
54
Duas opções terapêuticas para esôfago de Barrett com displasia de baixo ou alto grau
Tratamento endoscópico com mucosectomia ou ablação por radiofrequência
55
Qual é a complicação mais frequente da mucosectomia e da ablação por radiofrequência no tratamento do esôfago de Barrett?
Estenose esofágica
56
Cite 2 fatores fisiopatológicos associados à formação de hérnia de hiato.
Aumento da pressão intra-abdominal Alargamento do hiato esofágico Encurtamento esofágico (discutível)
57
Qual o padrão ouro para diagnóstico de hérnia de hiato?
Esofagograma baritado (EED)
58
Hérnia de hiato pode: 1) Ser assintomática 2) Predispor DRGE 3) Cursar com disfagia
1) V 2) V 3) V
59
O que é indicação mais certeira de cirurgia: hérnia de hiato com sintomas de DRGE ou hérnia de hiato com sintomas disfágicos?
Hérnia de hiato com sintomas disfágicos
60
Quais os 4 tipos de hérnia de hiato?
Tipo 1 - Deslizamento: TEG >2cm acima do pinçamento diafragmático Tipo 2 - Paraesofágica: fundo gástrico se desloca para o tórax, TEG normal Tipo 3 - Mista: deslizamento + paraesofágica Tipo 4 - Mista: presença de outras vísceras atravessando para o tórax
61
O que é úlcera de Cameron?
Úlcera vascular, pode ser causa de hemorragia digestiva alta, que está associada à hérnia de hiato
62
Indicações cirúrgicas de hérnia de hiato
Casos com complicação como úlcera de Cameron ou volvo gástrico Sintomas disfágicos / obstrutivos DRGE + hérnia de hiato com falha no tratamento clínico
63
Hérnia hiatal tipo IV mas assintomático. Tratamento é cirúrgico?
Não. Expectante.
64
Quais são as 3 indicações básicas atuais para cirurgia bariátrica?
IMC >= 40 IMC 35 - 40 + comobidades IMC 30 - 35 + DM2 refratário
65
Quais as condições iniciais necessárias para indicar cirurgia bariátrica num paciente que teoricamente tem indicação, pensando apenas no IMC e comorbidades?
Ausência de doenças psiquiátricas Ausência de doenças endocrinológicas Sem uso de drogas ilícitas Tratamento clínico prévio por pelo menos 2 anos Idade > 18 anos Idade > 16 anos apenas se epífises consolidadas e avaliação pediátrica
66
Qual a novidade da atualização de 2022 da ASMBS (Associação Americana de Cirurgia Bariátrica) acerca da indicação dessa cirurgia?
Está indicada se: IMC > 35 independente das comorbidades IMC > 30 + doença metabólica *** não é consenso mundial
67
Cite 6 contraindicações de cirurgia bariátrica
Psicose grava Etilismo e uso de drogas ilícitas Impossibilidade de compreender o procedimento Cirrose + hipertensão portal com varizes gastroesofágicas Depressão grave Doença pulmonar em estágio avançado
68
Quais são os 3 hormônios principais envolvidos na fisiopatologia que explica o emagrecimento após cirurgia bariátrica? Onde são produzidos e qual seu efeito?
Grelina: produzida no fundo gástrico - céls oxínticas, sensação de fome - hiperoxígeno GLP-1: produzido pelo íleo - efeito incretínico. Diminui resistência à insulina e aumenta sua produção. Aumenta saciedade. Diminui produção de glicose no fígado e produção de glucagon Peptídeo Y: produzido no íleo e cólon - céls L, diminui o esvaziamento gástrico, promove saciedade e diminui grelina
69
Após a cirurgia bariátrica, o que ocorre com o nível sérico de grelina, GLP-1 e peptídeo Y?
Grelina diminui, demais aumentam.
70
Que exames pedir no pré-operatório da cirurgia bariátrica que normalmente não pedimos no pré-op de outras cirurgias?
EDA USG de abd superior (avaliar esteatose e colelitíase) Espirometria (se sinais de pneumopatia) Densitometria óssea (se > 60 anos) pHmetria (se sintomas de DRGE e pensamos em indicar gastrectomia vertical)
71
Paciente tem colelitíase e indicação de cirurgia bariátrica. Quando fazer a colecistectomia: antes, durante ou após a cirurgia bariátrica?
Antes
72
Classifique os seguintes procedimentos em disabsortivos / restritivos / mistos: - Bypass Y de Roux - Scopinaro - Duodenal Switch - Cirurgia de Santoro - Gastrectomia vertical - Banda gástrica
- Bypass Y de Roux - misto - Scopinaro - disabsortivo - Duodenal Switch - disabsortivo - Cirurgia de Santoro - misto - Gastrectomia vertical - restritivo - Banda gástrica - restritivo
73
Atualmente, qual a indicação de balão gástrico para o tratamento da obesidade? Qual o tempo máximo de uso?
Tratamento ponte antes de outro procedimento Máximo 6 meses
74
Cite 2 complicações da cirurgia de banda gástrica que são motivo para que ela esteja em desuso atualmente para tratamento da obesidade
Pseudoacalásia Extrusão da banda gástrica
75
Qual o nome do procedimento ilustrado?
Sleeve ou gastrectomia vertical
76
Qual o nome do procedimento ilustrado?
Cirurgia de Mason ou gastroplastia vertical anelada. Está em desuso.
77
O que é a cirurgia de Scopinaro e quais as suas 3 principais complicações?
Gastrectomia distal + anastomose em Y de Roux, com alça comum pequena (50cm) Complicações: desnutrição, hiperproliferação bacteriana, diarreia crônica
78
Qual o nome do procedimento ilustrado e qual a medida das alças alimentar e biliopancreática?
Bypass gástrico 100cm cada alça e ~3m de alça comum
79
Na cirurgia de bypass gástrico Y de Roux, devemos suturar o espaço de (1) para evitar ocorrência de (2) pela brecha entre as porções de mesentério
(1) Petersen (2) hérnia interna
80
Qual o nome da cirurgia para obesidade na qual se faz uma gastrectomia vertical com bipartição do trânsito intestinal? Qual a sua vantagem?
Cirurgia de Santoro Menor risco de deficiência vitamínica
81
Bypass gástrico x Sleeve gástrico Qual é mais fácil? Qual dá mais refluxo? Qual controla melhor o metabolismo? Qual tem mais risco de disabsorção? Qual tem risco de hérnia interna?
Mais fácil - Sleeve Mais refluxo - Sleeve Melhor controle do metabolismo - Bypass Maior risco de disabsorção - Bypass Risco de hérnia interna - Bypass
82
Qual a definição de sucesso de uma cirurgia bariátrica?
Perda de 50% do excesso de peso e manutenção por 2 anos
83
Qual a definição de reganho de peso maciço pós bariátrica?
Reganho de 50% do excesso de peso perdido.
84
Após uma cirurgia bariátrica pode haver reganho de peso por causas funcionais. Cite o tratamento para reganho de peso por causa metabólica e por causa de compulsão alimentar.
Metabólica: análogos de GLP-1 Compulsão: topiramato
85
Cite 4 causas anatômicas de reganho de peso após cirurgia bariátrica
Tubo gástrico com excesso de fundo gástrico Pouch muito grande Fístula gastro-gástrica Alça comum longa
86
Que 4 exames devemos pedir para investigar reganho de peso após cirurgia bariátrica?
EDA EED TC com volumetria gástrica Cintilografia de esvaziamento gástrico
87
Exame pedido para investigar reganho de peso após cirurgia bariátrica. Qual o diagnóstico e como tratar?
Fístula gastro-gástrica Tratamento com correção de fístula (seção e rafia ou EDA)
88
Após qual cirurgia bariátrica costuma ocorrer fístula/deiscência? Em qual dia após cirurgia mais ocorre? Como reconhecer este quadro?
Bypass Gástrico Y de Roux 3º ao 7º PO - 5ºPO mais frequentemente Taquicardia, distensão abdominal, derrame pleural unilateral, alteração do aspecto do dreno
89
Paciente com dor abdominal, alteração no dreno e taquicardia no 5ºPO de Bypass Gástrico Y de Roux. Qual o diagnóstico?
Fístula/deiscência da anostomose gastrojejunal
90
Como tratar fístulas pós Bypass gástrico em paciente estável ou paciente com piora hemodinâmica?
Instável: cirurgia + Jejum + NPT ou enteral pós fístula, hidratação, antibiótico, drenagem Estável: Jejum + NPT ou enteral pós fístula, hidratação, antibiótico, drenagem, vácuo endocópico
91
Paciente pós bariátrica com sintomas obstrutivos intermitentes. Qual o diagnóstico provável?
Hérnia interna
92
Paciente pós bariátrica com suspeita de hérnia interna, mas com exame de tomografia normal. Qual a próxima conduta?
Laparoscopia diagnóstica
93
Qual a complicação que mais causa disfagia após uma gastrectomia vertical? Como tratar casos graves?
Estenose na incisura angular / antro (estômago em ampulheta) Conversão da gastrectomia para Bypass gástrico Y de Roux
94
Qual a cirurgia de obesidade está mais associada à trombose de veia porta?
Gastrectomia vertical
95
Quais as reposições a serem feitas após cirurgia bariátrica?
Vitamina A Vitamina B12 Carbonato de Cálcio Vitamina D Ácido Fólico Sulfato ferroso
96
Qual é o mecanismo fisiopatológico do dumping precoce (<30 min) e do tardio (>30 min) nos pacientes pós bariátrica?
Precoce: sintomas vasovagais pela hiperosmolaridade do conteúdo alimentar Tardio: hipoglicemia pela hiperinsulinemia
97

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