Urogineco Flashcards
Ligamentos do aparelho de suspensão da pelve
@ Anteriores: Pubovesicouterinos
@ Laterais: Mackenrodt, Cardinais ou paramétrios
@ Posteriores: Uterossacros
Aparelhos de sustentação possui 2 diafragmas e são:
- diafragma pélvico
- diafragma urogenital
Músculos do diafragma pélvico:
@ Elevador do ânus (ileococcígea, pubococcígea e puborretal)
@ Coccígeo
Musc. do diafragma urogenital:
@ Transverso Superficial e T. Profundo do Períneo
@ Esfíncter uretral externo e anal; e musc. isquio e bulbocavernoso
Ao se fazer uma epsiotomia médio-lateral quais os músculos seccionados:
Bulbocavernoso e Transverso Superficial. # Se a epsio se expandir pode acometer o puborretal.
A epsiotomia mediana somente deve ser usada em
Nunca, mas a literatura antiga diz:
para mulheres com corpo perineal longo
Tratamento para Cistocele:
Colporrafia anterior.
TTo para Prolapso de cúpula vaginal
Fixação da cúpula vaginal ao promontório do sacro, na aponeurose do músculo retoabdominal ou ao ligamento sacroespinhoso; ou obliteração vaginal (colpocleise – cirurgia de LeFort - somente pct que não tem vida sexual ativa).
Tto Retocele
Colporrafia posterior com plicatura da fáscia retovaginal
Tto Prolapso uterino estágio I e II:
Cirurgia de Manchester - amputação parcial do colo uterino e cervicofixação anterior dos ligamentos de Mackenrodt (fixação dos ligamentos cardinais na face anterior do coto de colo). Pode ser indicada em:
- pacientes com comorbidades que elevem o risco cirúrgico;
- pacientes que desejem fertilidade futura;
- pacientes com alongamento hipertrófico do colo sem prolapso uterino avançado associado, que almejem a manutenção da função reprodutiva.
Tto Prolapso uterino estágio III e IV:
Histerectomia
Tto Prolapso uterino com elevado risco cirúrgico:
colpocleise - obliteração da vagina (reservada para mulheres sem vida sexual ativa).
Tto para alongamento hipertrófico do colo
Cirurgia de Manchester
A artéria uterina é ramo
da
Artéria ilíaca interna (e não externa)
O corpo perineal é composto pelos músculos
Bulboesponjosos, transversos superficiais
do períneo e esfíncter externo do ânus
O nervo pudendo se origina da
Segunda, terceira e quarta raízes sacrais e seus ramos são responsáveis pela inervação motora e sensitiva dos músculos e da pele do períneo.
O suporte dos órgãos pélvicos é mantido em parte pelo músculo elevador do ânus, que é composto pelos feixes musculares do
@ pubococcígeo.
@ puborretal.
@ iliococcígeo.
Classificação de prolapso pelo Sistema
de Baden-Walker
0) Sem prolapso
1) Prolapso até metade da vagina (acima de -1 )
2) Prolapso até o hímen (-1 cm e +1 cm, ou seja, entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen).
3) Prolapso até o meio do caminho entre o hímen e o prolapso completo (mais que +1, menor que 2 cm do cvt)
4) Prolapso completo (diferença de menos que 2 cm da cvt)
Urodinâmica evidenciando uma VLPP menor que 60 cm de H2O sugere:
- E ql o tto cirúrgico?
Incontinência urinária de esforço por provável defeito esfincteriano intrínseco.
-> Sling retropúbico ou TVT
Urodinâmica evidenciando uma VLPP maior que 60/90 cm de H2O sugere:
- E ql o tto cirúrgico?
IUE por hipermobilidade do colo vesical.
-> Sling Transobturatório
Segundo o POP-Q, o hiato genital é medido como?
Do meio do meato uretral externo até a linha média da parte posterior do hímen.
Em paciente muito idosa, com alto risco cirúrgico (hipertensa, diabética e nefropata), que não deseja cirurgia como abordagem terapêutica, com prolapso genital de parede anterior redutível à pressão digital, sem menção à presença de resíduo pós-miccional, QUAL o melhor tto?
A utilização de pessário vaginal é o melhor tratamento conservador para esta paciente.
Tto para bexiga hiperativa
Os anticolinérgicos (tolterodina - agonista muscarinico não seletivo - M1 a M5, oxibutinina - M3) e a toxina botulínica intravesical são medidas terapêuticas conservadoras empregadas em pacientes com bexiga hiperativa.
Paciente de 34 anos, gesta 4 para 4, chegou ao
ambulatório de ginecologia com queixa de
“bola” na vagina. Ao exame, foi observado prolapso de parede vaginal anterior. Qual a provável etiologia?
A cistocele de deslocamento ou lateral é responsável por 80% dos casos de cistocele. Pensando no
defeito anatômico mais comum, a etiologia
consiste no defeito do arco tendíneo da fáscia pélvica.
A prevenção do prolapso uterino depende da
integridade dos ligamentos
Pubovesicuterinos, Cardinais e uterossacros.
Qual ação do reflexo simpático no M. detrusor
Inibir sua contração durante o enchimento e ativa os receptores alfa-adrenérgicos da uretra, aumentando sua pressão
O que investigar na anamnese sobre a queixa de perda de urina?
@ Frequência @ Noctúria @ Enurese noturna @ incontinência @ Dificuldades para urinar @ Sintomas pós-miccional @ dor vesical @ disúria @ hematúria @ comorbidades ( DM mal controlada piora os sintomas urinários; medicações q podem alterar a função normal da bexiga; diuréticos...) @ Hábitos (chás, café, tabagismo...) @ Diário Miccional (freq miccional, vol de ingesta hídrica e relato de perdas) @ Avaliação do qto isso prejudica sua qualidade de vida
Como avaliar a mobilidade da uretra no exame físico?
Teste do cotonete. Em posição ginecológica, cotonete estéril pela uretra até o colo vesical, compara-se o ângulo de inclinação sobre repouso e depois sobre Valsalva. Se a inclinação for maior que 30 graus, sugere hipermobilidade. Porém esse teste não serve de diagnóstico.
TTO não medicamentoso para IUE
@ Mudanças no estilo de vida:
- Não beber chás, café, bebidas gaseificadas, evitar álcool e líquidos 4hs antes de deitar
@ Checar medicações e fazer trocas (ex. diuréticos e antipsicóticos)
@ Retreinamento da bexiga (aumentar intervalo de micções)
@ Tto de tosse crônica e constipação
@ Fisioterapia
- exercícios perineais de Kegel,
- Biofeedback,
- cones vaginais,
- eletroestimulação
Tto cirúrgico para IUE
@ Sling ou faixas suburetrais sintéticos (2 vias transobturatória e retropúbica): Eleva a uretra
@ Faixa vaginal livre de tensão - TVT (tension free vaginal tape): em que uma fita de polipropileno é colocada trascutâneamente ao redor e abaixo da uretra média. Não eleva a uretra, mas forma uma plataforma resistente contra pressão intrabdominal
@Cirurgia de Burch (colpouretrocistopexia retropúbica no ligamento ileopectineo (cooper) = colpofixação retropubica para hipermobilidade do colo vesical é cada vez menos usada)
@ Cirurgia de Kelly-Kennedy - altos índices de recorrência - Não é mais recomendada
O que configura a clínica da síndrome da bexiga hiperativa?
Urgência miccional com ou sem incontinência. Geralmente com aumento da freq ou noctúria
Como estudo o Urodinâmico sugere BHiperativa
Contrações involuntárias do detrusor, mesmo com baixo volume de urina na bexiga
Principais medicamentos para Bhiperativa
@ Anticolinérgicos (oxibutinina) - bloqueiam o parassimpático
@ Beta-adrenérgicos (mirabegrona)
@ AINE (inibir contrações do detrusor)
@ Tricíclicos (imipramina)
@Bloqueadores do canal de cálcio
@Toxina botulínica (injetada por cistoscopia no detrusor em casos refratários)
+ Estrogênio Vaginal (para tec. conjuntivo periuretral)
O que caracteriza uma incontinência mista?
Perda involuntária por esforço + tbm por urgência
O que caracteriza uma Incontinência por transbordamento?
Perda de urina intermitente e em pequena quantidade. Dia e noite. Pode ter queixa de pelvic fullness. A bexiga nunca se esvazia por completo. Pode ter exame neurológico com sensibilidade do nervo pudendo.
A bexiga torna-se grande e flácda e perde tônus/ função do detrusor. Pressão vesical supera a uretral e há escape.
O que pode causar a Incontinência por transbordamento?
Neuropatia diabética, esclerose múltipla ou medicações (anticolinérgicos, bloqueadores ganglionares)
O que a cistometria mostra na Incontinência por transbordamento?
Volume residual intermitente. Sem contrações involuntárias do detrusor.
Ql tto para incontinência por transbordamento?
Sondagem vesical intermitente + parar medicações que pioram o quadro
Qual a fístula mais comum que causa incontinência urinária? e ql tto?
Vesico-vaginal.
Correção cirúrgica.
Teste utilizado para suspeita de fístula vesico-vaginal?
Teste do corante azul de metileno
Neuropatia que comumente cursa com Bexiga hiperativa ainda na infância
mielomeningocele
Inversão Uterina Aguda -> Manobra para correção manual
Manobra de Taxe.
Caso não seja eficaz, está indicada a laparotomia e correção da inversão através da técnica de Huntington + Oxcitocina
A rotura perineal pode ser classificada em
quatro graus, da seguinte forma:
1º grau – laceração da pele e mucosa vaginal posterior, porém sem atingir fáscia e músculo.
2º grau – laceração mais profunda, comprometendo
fáscia e musculatura, porém não atingindo o esfíncter anal; inclui lesão do músculo transverso profundo e superficial e fibras do pubococcígeo e bulbocavernoso;
3º grau – laceração que atinge também o
esfíncter anal.
4º grau – laceração que lesa a mucosa
retal, expondo a luz do reto.
Durante o esvaziamento vesical, ocorre qual estímulo?
Estímulo do sistema parassimpático e inibição do parassimpático
Porque o Captopril pode causar IUE
o captopril é um inibidor da enzima conversora de angiotensina que está associado à ocorrência da tosse crônica, como efeito colateral. Desse modo, se associa indiretamente à ocorrência da IUE.
Porque a Prozosina pode causar IUE
um bloqueador alfa-adrenérgico, que provoca relaxamento do esfincter uretral interno e, com isso, perda involuntária de urina.
Na Incontinência Urinária de Esforço, consideramos
Hipermobilidade da JUV quando os valores de mobilidade são maiores que:
um deslocamento do colo vesical em relação à borda superior da sínfise púbica de 10 mm ou mais
Estudo urodinâmico evidenciou fase de esvaziamento
normal e fase de enchimento apenas com
algumas contrações involuntárias do detrusor
associadas com perdas urinárias:
Bexiga Hiperativa
