Sangramentos 1º metade da Gravidez Flashcards
Sinais e sintomas que sugerem quadro de MOLA completa:
@ Sangramento indolor. @ Útero amolecido e maior para idade gestacional. @ útero em sanfona @ Hiperêmese gravídica @ DHEG precoce @ Cistos ovarianos USG com tempestade de neve @ Hipertireoidismo
Qual a conduta frente Mola completa?
Esvaziamento uterino por vácuo-aspiração preferencialmente, seguido de seguimento com beta-hCG
Paciente de 42 anos, sem desejo de ter filho, com Gestação Molar Incompleta. Ql conduta?
Indicar a histerectomia profilática, a vista de proteger a paciente devido risco de evolução para Mola invasora e coriocarcinoma.
Solicitar Beta-hCG, RX de tórax, USG, avaliação tireoideana e exame ginecológico.
Na suspeita de gestação ectópica sem usg disponível, o q faze?
Repetir dosagem de beta-hCG. Se a elevação for maior que 66% em 48h. o diagnóstico de ectópica se torna pouco provável.
Dosar tbm progesterona. Se maior que 25 ng/ml, o diagnóstico de ectópica se torna pouco provável
Como o tabagismo leva a DPP?
Por má perfusão placentária com necrose e infartos de decídua basal
Como a HAS leva a DPP?
Obstrução das artérias deciduais e infartos nos sítios placentários
Até 20 semanas de gestação pensar em sangramento é pensar em:
- Abortamento
- Doença trofoblástica gestacional
- Gravidez ectópica
8 semanas, sangramento vaginal moderado, útero globoso, colo dilatado, membrana amniótica herniada (saco gestacional intrauterino). Que tipo de aborto sugere:
Inevitável
Quais abortos tem colo fechado?
- Ameaça (BCE+)
- Completo (útero vazio)
- Retido (BCE-)
Quais abortos tem colo aberto?
- Inevitável (até 2 cm; BCE +/-)
- Incompleto (restos)
- Infectado (restos e febre)
Conduta no aborto em ameaça ou completo?
Repouso, Sintomático e acompanhamento
Defina aborto:
Interrupção da gestação antes de atingir sua viabilidade com feto pesando menos de 500 gramas ou com idade gestacional inferior a 20-22 semanas
Quando o aborto é precoce e qdo é tardio?
@ Abortamento precoce – interrupção da gestação até a 12ª semana gestacional.
@ Abortamento tardio – quando ocorre após a 12ª semana gestacional.
Qual a causa mais comum de abortamento espontâneo?
Alterações cromossômicas ou aneuploidias, mana
Considera-se causa de abortamento tardio com tendência à repetição:
incompetência ístimocervical
Aborto com útero menor que o esperado para a IG
Retido, Incompleto ou completo
O abortamento infectado pode ser ainda subdividido
de acordo com a extensão da infecção:
- Grau 1: A infecção está limitada ao conteúdo
da cavidade uterina.
É o mais frequente. - Grau 2: A infecção já se expande à pelve
(pelviperitonite). - Grau 3: Peritonite generalizada e infecção sistêmica
com grave comprometimento do estado
geral com CIVD, insuficiência renal, falência de
múltiplos órgãos e choque séptico.
Gestante 18 semanas, com leve sangramento percebe há 4 semans regressão dos sintomas
da gravidez inicial, como náuseas e vômitos,
sonolência, sialorreia, polaciúria e ingurgitamento
mamário. O volume uterino regride. Colo fechado. Qual o provável diagnóstico
Aborto Retido
Conduta Abortamento Inevitável / Incompleto / Retido
Esvaziamento uterino
@ Até 12 semanas: AMIU (alternativa é curetagem com ou sem misoprostol)
@ Após 12: Expulsão fetal (com ocitocina e/ou misoprostol seguida de curetagem)
Conduta Abortamento Infectado
Esvaziamento uterino e antibioticoterapia (Genta e clinda)
Conduta Aborto Completo
acompanhamento ambulatorial
Colo uterino
dilatado e o produto da concepção não
eliminado caracterizam:
E ql o tto:
Aborto inevitável. @ Até 12 AMIU. Alternativa: semanas curetagem (com ou sem misoprostol) @ Após 12: Expulsão fetal (com semanas* ocitocina e/ou misoprostol) seguida de curetagem
As contraindicações
absolutas ao uso de misoprostol são:
• Gravidez ectópica suspeita ou confirmada.
• Doença trofoblástica gestacional.
• Alto risco de rotura uterina (por exemplo,
indução no segundo ou terceiro trimestre
em mulheres com mais de uma histerotomia
anterior; incisão uterina clássica ou em
“T” anterior).
• Presença de Dispositivo Intrauterino (nestes
casos, o DIU deve ser removido antes
da administração do misoprostol).
• Alergia a prostaglandinas.
Ocitocina para expulsão fetal funciona melhor a partir de qual semana?
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Contraindicações a cerclagem de McDonald
• dilatação do colo maior que 4 cm;
• malformações fetais incompatíveis com a vida;
• infecção cervical ou vaginal purulenta;
• RPMO;
• atividade uterina;
• membranas protusas (contraindicação relativa
pelo risco de amniotomia durante o
procedimento);
• idade gestacional maior que 24 semanas.
O melhor período para sua realização da cerclagem
é entre 12 e 16 semanas de gestação, idealmente
com dilatação cervical inferior a 3 cm e sem
herniação da bolsa das águas.
A circlagem deve ser removida em:
36 semanas. E
em caso de rotura prematura das membranas
ovulares, deve ser imediatamente removida.
Dados clínicos sugestivos de SAF
• Perda fetal recorrente.
• Perda fetal inexplicável no 2º ou 3º trimestre.
• Início precoce de pré-eclâmpsia grave.
• Trombose arterial ou venosa em paciente
jovem.
• CIUR inexplicável.
• História prévia de colagenoses.
Não há necessidade de autorização
judicial para realização de
interrupção da gravidez em casos
de:
risco de vida da gestante, anencefalia ou gravidez decorrente de violência sexual.
Em caso de aborto provocado por anencefalia é necessário:
É necessário um único laudo ultrassonográfico,
assinado por dois médicos, na 12ª semana de gestação ou posterior, contendo duas fotos datadas que demostrem ausência de calota craniana e tecido cerebral para antecipação do nascimento.
Qual lei garante aborto em caso de estupro?
Lei (artigo 128 do Código Penal) e deve ser garantido a todas as mulheres vítimas deviolência sexual.
Local mais comum de gravidez ectópica:
Trompa, especificamente ampola tubária.
Fatores de risco para gravidez ectópica:
- DIP (principal causa).
- Cirurgia tubária anterior.
- Gravidez ectópica anterior.
- Reprodução assistida.
- Endometriose.
- Raça negra.
- Fumo.
- Primeiro intercurso sexual com menos de 18 anos.
- Falha anticoncepcional.
- Exposição intrauterina ao dietilestilbestrol.
- Uso de anticoncepção oral contendo progestágenos exclusivamente.
- Idade maior que 35 anos.
- Alterações anatômicas da trompa.
- DIU (aumento do risco relativo).
- Múltiplos parceiros sexuais.
- Cirurgias abdominais prévias.
- Uso frequente de duchas vaginais.
Diagnóstico de gravidez ectópica?
Clínica (dor pélvica + atraso menstrual +
sangramento vaginal discreto) + Beta-hCG (> 1.500 mU/ml) + USG sem evidência de
gravidez tópica.
Quando de faz tto expectante pra grvidez ectópica?
Beta-hCG < 1.000 mUI/ml (e declinante),
estabilidade hemodinâmica + SG ≤ 3,5 cm.
Tto Medicamentoso p gravidez ectópica:
• Metotrexate IM dose única 50 mg/m2.
• Metotrexate IM 1 mg/kg em dias alternados + ácido folínico.
• Metotrexate injeção direta no ovo guiada por USG ou laparoscopia.
@ Indicações: SG ≤ 3,5 cm, atividade cardíaca ausente e beta-hCG < 5.000 mUI/ml.
Contraindicações ao Metotrexate para gravidez ectópica:
Aleitamento, imunodeficiência, alcoolismo, doença
renal ou hepática, discrasias sanguíneas,
doenças pulmonares ativas, úlcera péptica
(além da hemorragia intra-abdominal ativa já
mencionada), hipersensibilidade à droga e pacientes
com indicação de conduta expectante.
Quais as opções de tto cirúrgico para gestação ectópica:
Laparotomia x Laparoscopia.
- Laparotomia – Gestação ectópica rota com instabilidade hemodinâmica.
- Laparoscopia – Gestação ectópica íntegra ou ectópica rota com estabilidade hemodinâmica (se não houver indicação de tratamento clínico com MTX).
Sintomas apresentados na gravidez ectópica
- Atraso menstrual
- Sangramento vaginal discreto
- Dor abdominal (mais frequente)
- Útero menor que a idade gestacional esperada
- Massa anexial palpável
- Defesa abdominal
- Grito de Douglas (sinal de Proust)
A gravidez ectópica associa-se a abundante hemorragia intraperitoneal, dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou no hipogástrio e choque. Quais sinais semiológicos pode apresentar?
Sinal de Laffon - dor no ombro devido à irritação do nervo frênico.
Sinal de Blumberg – descompressão dolorosa do abdome.
Sinal de Cullen – equimose periumbilical.
Sinal de Proust – dor à mobilização do colo uterino e abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas, decorrente do acúmulo de sangue no fundo de saco.
- Apendicite
- Doença inflamatória pélvica
- Torção de cisto ovariano
- Mioma subseroso torcido
- Infecção urinária aguda
- Endometriose
- Abortamento
- Ovulação dolorosa
São diagnósticos diferenciais de:
Gravidez ectópica
Em quantas semanas é possível visualizar o saco gestacional por ultrassonografia transvaginal?
4 semanas
o saco vitelínico é por 5 s
Em quantas semanas é possível visualizar o embrião e o BCF por ultrassonografia transvaginal?
6 a 7 semanas
O que são anel tubário e sinal do halo?
Um anel apresentando centro anecoico e periferia com ecogenicidade aumentada. O sinal do halo consiste em halo anecoico ao redor do anel tubário, que representa edema da subserosa da tuba uterina.
O que a dopplefluxometria pode mostrar na gravidez ectópica?
Aumento do fluxo à artéria tubária, causado pela implantação do trofoblasto na trompa uterina.
O que é reação de Arias-Stella?
Reação de Arias-Stella é aumento da espessura consequente à hipertrofia das glândulas secretoras endometriais, decorrente dos estímulos hormonais da gestação ctópica.
Em gestações tópicas, os níveis de progesterona devem ser superiores a
25 ng/ml.
Valores inferiores a 10 ng/ml são sugestivos de gestações anormais
O que é Culdocentese?
A aspiração de líquido sanguinolento, não coagulado, pelo fundo de saco de Douglas não é sinal específico de gestação ectópica, podendo estar presente em abortamentos tubários ou cisto lúteo hemorrágico.
A cirurgia laparoscópica não deve ser indicada p tto de g ectópica nas situações:
casos de obesidade, instabilidade hemodinâmica, gravidez ectópica intersticial, massa acima de 5 cm e beta-hCG superior a 20.000 mUI/ml.
Quais são os tipo de doença Trofoblástica Gestacional (DTG)
- Mola hidatiforme: completa x incompleta
- Mola invasora
- Coriocarcinoma
- Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário (TTSP)
Fatores de risco para DTG
- Idade > 40 anos
- Intervalo interpartal curto
- Síndrome de ovários policísticos
- Abortamentos prévios
- Mola hidatiforme anterior
- Inseminação artificial
- Tabagismo
- Uso de contraceptivos orais
- Exposição a radiação ionizante
fundo de útero maior que IG, útero
em sanfona, Ultrassonografia evidenciando cistos anexiais bilaterais (cistos tecaluteínicos) e imagem em “tempestade de neve” – ecos uterinos amorfos é sugestivo de:
Mola Hidatiforme (completa)
Pct apresenta desenvolvimento de hipotireoidismo, hiperêmese gravídica, sangramento em aspecto de ameixa e formação de vesículas em “cacho de uva” é sugestivo de:
Mola Hidatiforme (COMPLETA)
Tto de Mola Hidatiforme
- Esvaziamento uterino: vacuoaspiração preferencialmente
* Histerectomia: em mulheres com mais de 40 anos com prole completa
TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL
(NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL) – FORMA MALIGNA
• Mais comum: mola invasora
• Mais rara: TTSP
- Elevação de beta-hCG por duas dosagens consecutivas
- Estabilização de beta-hCG por três dosagens consecutivas
- Surgimento de metástases
- Ausência de negativação do beta-hCG após seis meses de seguimento
Qual tipo de TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONA é mais raro, produtor de lactogênio placentário e mais agressivo:
Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário (TTSP)
Lembre-se que desenvolvimento
de toxemia gravídica antes da
24ª semana de gestação sugere:
MOLA
mola parcial tem cariótipo…
geralmente triploide.
2 sptz fecundaram 1 óvulo
Na mola completa a carga genética
é totalmente de origem paterna ou materna?
Paterna
Por que ocorrem elevados níveis de hCG
na DTG?
Porque estamos diante de um tumor do trofoblasto e o hCG é produzido no trofoblasto, especificamente no sinciciotrofoblasto.
Níveis de beta-hCG acima de 200.000 UI/
ml sugerem fortemente …
doença trofoblástica gestacional.
Quanto à abordagem de DTG, alguns passos são fundamentais:
1) Avaliar complicações como anemia, hipertireoidismo, pré-eclâmpsia e insuficiência respiratória (existe um risco de cerca de 2% de embolização trofoblástica na doença).
2) Realizar profilaxia para isoimunização Rh nas pacientes Rh negativo.
3) Proceder ao esvaziamento uterino.
4) Envio do material para análise histopatológica.
Quanto aos cistos tecaluteínicos da moléstia trofoblástica gestacional, no momento do tratamento, se deve:
Ignorar a presença dos cistos, pois eles regridem espontaneamente após a curetagem uterina.
Após o esvaziamento do útero em DTG é importante o acompanhamento com dosagem seriada semanal de…
beta-hCG, devido à possibilidade de
malignização da doença.
DTG com lactogênio placentário aumentado e com baixos níveis de
beta-hCG é sugestivo de:
CORIOCARCINOMA
